Thigh

aclee 2006-06-24

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Lower Limb - Thigh

(updated : 93.05.19, 5th revised)

Bones

Coxal bone
- Ileum、Ischium
  1. body, ramus
  2. tuberosity, lesser sciatic notch, ischial spine
- (說明)
  - 骨盆通往後方臀部的主要進出口即是 Greater/Lesser sciatic foramen，故此 2孔洞的相關名稱、位置變為相當重要：
    - 2 ligaments：Sacrospinous ligament、Sacrotuberous ligament
    - 2 notchs for 2 foramen：
      - Greater sciatic notch -->Greater sciatic foramen
      - Lesser sciatic notch -->Lesser sciatic foramen
- Pubis
- (說明)
  - 骨盆的前傾會影響恥骨上、下枝的相對位置：
    - Sup. ramus較前、Inf. ramus較後
    - 上枝較前、下枝較後的關係會影響內收肌群肌肉間的前、後排列(Add. longus前、Add. brevis中、Add. magnus後)
Femur
1. Head, Neck
2. linea aspera粗線( medial lip內唇；lateral lip 外唇)、adductor tubercle(內收肌結節 -->add. magnus)
- (說明)(plate 475) (plate459)

Joints

Knee Joint
- 一般所謂的膝關節是指股骨-脛骨間的關節，它和腓骨無關。
  - patella會參與膝關節的形成和動作，但我們將之視為股四頭肌通過膝關節處所形成的肌腱內種子骨。亦即，雖然髕骨和股骨相關節，但是通常我們只將膝關節認為是股骨、脛骨"兩個"骨頭間的關節 -->hinge joint only
- Hinge Joint -->Flexion/Extension，圍繞橫軸進行。
  - modified Hinge joint -->med. + lat. rotation if the joint is flexed
  - Knee joint容許角度極小的 ABD/ADD。
- Terms of bone
  - Femur：
    - med. & lat. Epicondyle(內、外上髁)(肌肉附著點)；med. & lat. Condyle(內、外髁)(形成關節的骨頭突出部)
    - Patellar surface(與髕骨相接的關節面), Intercondylar fossa(髁間窩)(通常是指前、後十字韌帶的附著點)
  - Tibia：
    - med. & lat. Condyle；med. & lat. sup. articular surface；Intercondylar eminenece(髁間隆起)(前、後十字韌帶起點)
  - patella：med. & lat. Articular surface
    - Patella只和 fumur相接，但不與 Tibia相接觸。
- Ligaments
  - Fibular collateral lig.(腓側副韌帶;FCL)、Tibial collateral lig.(脛側副韌帶;TCL)
    - 脛側副韌帶直接貼附於內側半月板
    - 腓側副韌帶不和外側半月板相連 -->中間有 popliteus tendon(膕肌肌腱)通過隔開
      - 臨床上，內側的TCL受傷會連帶造成內側半月板受傷，但外側的 MCL就不會造成外側半月板受傷，Why？
    - collateral lig.一定是位於兩側，因其防止橫向脫位、及限制ABD/ADD動作角度
  - Med. meniscus(內側半月板)、Transvers lig. of knee(膝橫韌帶)(位於前方)；Lat. meniscus(則側半月板)、post. meniscofemoral lig.(後半月板股韌帶)(位於後方)
    - 半月板可增加脛骨邊緣弧度，加強關節結合度
    - 內側半月板較大(外側是圓形、內側是卵圓形)
      - -->它使膝蓋在屈、伸過程中產生旋轉現象
      - (說明：)伸直膝關節過程中，股骨 Lat. condyle只有夾角變大、但Med. condyle除了夾角變大且關節面向後移，因而使股骨體相對脛骨產生內旋。
  - Ant. & Post. cruciate lig.(前、後十字韌帶；ACL、PCL) -->前朝外、後朝內
    - 防止股骨過度前後移動(主要功能)
      - -->前十字防止前移、後十字防止後移 -->前防前、後防後
    - 防止股骨過度(左右)橫向移動(次要功能)
      - -->前十字防止向內移、後十字防止向外移 -->(前朝外，故拉住脛骨防止內移)
  - Q1：knee joint關節內出現半月板、十字韌帶的主要意義為何？
  - Q2：十字韌帶的方向和其功能有何關連？
  - Q3：Collateral ligament對膝關節的影響(功能)為何？
- Tendons
  - 正前方有：patellar lig.、前外側有：iliotibial tract
  - 內側有：tibial collateral lig.
    - pes anserinus(鵝狀腱)
      - 由前往後三條連續的肌腱併排在一起
      - sartorius tendon、gracilis tendon、semitendinosus tendon
  - 外側有：fibular collateral lig.、popliteus tendon
  - 後外側有：biceps femoris tendon；後內側有：semimembranosus tendon
- msucle
  - Articularis genus(膝關節肌)：在膝關節伸直時將 suprapatellar bursa(髕上滑液囊)向上拉，防止它被捲入髕骨內夾住。
膝蓋後方 -->Popliteal fossa(膕窩)

膕窩是指膝蓋後方的菱形凹陷區
菱形邊界：
- 上方：
  - 外側斜邊是 biceps femoris tendon
  - 內側斜邊是 semimembranosus tendon
- 下方：
  - 兩斜邊都是 gastrocnemius
Joint capsule：oblique popliteal ligament(膕斜韌帶)、arcuate popliteal ligament(膕弓韌帶)
Muscles：
- Popliteus(膕肌)：
  - 肌肉起自脛骨 med. condyle後方下緣，止於股骨 lat. condyle。
  - 這條肌肉收縮時向內下方拉，因而可以外旋股骨，解除膝蓋直立時的"鎖定"狀態
- Plantaris(蹠肌)：
  - 起自股骨 lat. epicondyle
Nerves
- sciatic nerve可能低到在膕窩才分枝為 common peroneal n.和 tibial n.
- 腓總神經向腓骨頸外側前行離開膕窩；脛神經則垂直向下穿過腓腸肌
- 腓總神經、脛神經都會發出分枝，用以形成小腿外側的 sural nerve(腓腸神經)
- tibial n.支配後方屈肌群，所以膕肌、蹠肌都由其支配
Arteries
- 大腿"前方"的 femoral a.經過 Adductor canal來到"後方"的膕窩，改名為 popliteal artery(膕動脈)。
- popliteal artery
  - muscular br.
  - 5 genicular aa.(膝枝)
    - 上外、上內、下外、下內膝枝都是吻合動脈(anastomosing aa.)
    - 中膝動脈是關節動脈
  - 膕動脈發出 ant. tibial a.後即改名為 Post. tibial a.

Anterior & Medial Sides

Muscles

anterior side --> Femoral n.支配的肌群
- Iliopsoas(髂腰肌) --> Atlas plate.466
  - 事實上它是由 Iliacus(髂肌)及 Psoas major(腰大肌)所共同形成的。它們來自腰椎及骨盆，下行接近 femur時形成共同肌腱，終止於 lesser trochanter of femur。
  - 它由 hip joint前方通過，因此是髖關節的 flexor或是大腿的屈肌。另外，當雙腿直立時它使軀幹彎屈前傾 or 側彎(lateral flexion)。最後，它也有使腿部 lat. rotation的功能(這和它附著在小轉子的位置有關)
  - psoas major前方有60%的人另有 psoas minor(腰小肌)同時存在。(若沒有腰小肌的人，則腰大肌改稱 psoas腰肌即可)
  - 神經支配是 femoral n.(事實上 femoral n.就從這兩條肌肉中穿出，直接支配是相當合理自然的)
- Rectus femoris(股直肌)
  - 它是 Quadrus femoris中位於前方最淺層的肌肉。Origin在 AIIS(髂前下棘)，終止於 tibial tuberosity。
  - 彎屈大腿(針對 hip joint)、伸直小腿(--> knee joint)
  - femoral n.支配
  - 股四頭肌中此處只針對股直肌來討論，原因是只有它跨過 hip joint，其餘三個頭皆只能算是 knee joint相關肌肉。
    - Rectus femoris是雙關節肌，同時影響 hip joint、knee joint。相對其餘三頭肌是單關節肌，只能影響膝關節而已。
- Sartorius(縫匠肌)
  - 大腿前方最淺層肌肉，也是分隔前方肌群、內收肌群的分界指標。Origin在 ASIS(髂前上棘)，insertion在 tibia上端內側(plate.477, pes anserinus)
  - 針對大腿有 flexion、lat. rotation；對小腿則也有 flexion(注意其終止點位置在小腿內側)
    - Tibia上端內側有三肌建附著點，形成如同鵝掌般的形狀，稱為 Pes anserinus。
  - femoral n.支配
- Pectineus(恥骨肌) -->plate.462
  - 這塊肌肉需要細心觀看其位置：它在 iliopsoas內側，而恥骨肌內側就是內收肌群的 adductor longus。Origin在恥骨上枝(sup. ramus of Pubis)的恥骨線(pectineal line)(-->plate.457)，終止點在 femus後方小轉子下緣近 medial lip處。(plate.461)
  - 恥骨肌構成了 femoral triangle的底板(floor)(-->plate.470)
  - Pectineus的拉力方向是 hip joint橫軸的前方、與前後軸的內側，因此它具有大腿 flexion及adduction作用。
  - femoral n.支配。或是 ant. br. of obturator n.支配，或是兩者共同支配。
medial side --> Obturator n.支配的肌群
- Gracilis(股薄肌)
  - Origin在 inf. pubic ramus近 symphysis pubis處，insertion在 tibia上端內側(plate.477, pes anserinus)，非常靠近 sartorius。
  - adductor of大腿，由 ant. br. of Obturator n.支配。
- Adductor longus(內收長肌)
  - 它就在 pectineus內側，在長肌深層還有 brevis, magnus。Origin在 body of Pubis，insertion在後方的 linea aspera。
  - 主要作用是大腿的flexion、adduction，支配神經是 ant. br. of Obturator n.。
- Adductor brevis(內收短肌)
  - 這是一條指標性肌肉，因為 Obturator n.的 ant. br.在其前方、post. br.在其後方通過。此外，它夾在 longus、magnus之間。
  - Origin在 inf. pubic ramus，insertion在 femur後方 linea asper。
  - 主要作用是大腿的flexion、adduction，支配神經是 ant. br. of Obturator n.，和內收長肌是相同的。
- Adductor magnus(內收大肌)
  - Origin在 ischial ramus並延伸到 inf. pubic ramus。終止於 linea apera, supracondylar line,及 adductor tubercle。
  - 主要作用是大腿的 adduction，由 post. br. of Obturator n.支配。
- Obturator externus(閉孔外肌)
  - 這塊肌肉已在 gluteal region介紹過。不過，因為它就貼在閉孔的前表面，而此處正是 Obturator n.穿出之處。你會發現 post. br. of Obturator n.就穿過這條肌肉，因此就支配這肌肉。

Nerve

Lumbar plexus(腰神經叢)

由 T12、L1~3及部份L4的 ventral rami所組成。其餘的L4+L5形成 lumboscaral trunk，它是 sacral plexus的組成神經而非腰神經叢了。
它們都起源於 Psoas major、Quadratus lumborum附近，其中閉孔神經由腰大肌內發出、生殖股神經穿出腰大肌，其餘都從腰大肌外側及腰方肌表面發出。(plate.466)

Iliohypogastric n.(髂下腹神經)(L1) (plate.384)

走在腹橫肌、腹內斜肌之間，然後在約男性精索穿出處(腹股溝淺環)上方穿出成為皮枝。

Ilioinguinal n.(髂腹股溝神經)(L1)

它和 iliohypogastric n.一樣是從 L1分出的神經，但它的位置比較低。而當它走在腹橫肌、腹內斜肌間時，它會直接進 inguinal canal(腹股溝管)(plate.245)，最後由男性陰囊(在女性是大陰唇)穿出成為皮枝，並同時分枝到附近大腿皮膚。
它和 iliohypigastric n.一起協同參與前腹壁肌肉控制(腹外斜、內斜、橫肌、直肌)

Genitofemoral n.(生殖股神經)(L1~2)

它過 Psoas major，由前方發出。
分枝為 genital br.(生殖枝)及 femoral br.(股皮枝)。genital br.進入 inguinal canal(plate.244)支配男性提睪肌(plate.384)(女性是子宮圓韌帶)。femoral br.走在 saphenous opening外側到大腿前方皮膚。(plate.384, 244)

Lateral femoral cutaneous n.(股外側皮神經)(L2~3)

由腰大肌外側發出，走在 iliacus表面。鑽過 inguinal lig.後到達大腿外側皮膚。

Femoral n.(股神經)(L2~4)

由腰大肌和髂肌間鑽出(plate.466, 471)，穿過腹股溝韌帶後進入大腿(plate.506)

Obturator n.(閉孔神經)(L2~4)

唯一由腰大肌內側發出的神經(plate.466, 469, 507)。在穿出 obturator foramen後立即分 Ant. & Post. branches進入大腿內側，控制內側內收肌群。

Femoral n. (股神經)
- medial cutaneous n.(內側皮神經)
- intermediate cutaneous n.(中間皮神經)
- saphenous n.(隱神經)
- muscular br.(股肉枝)
- 股神經自骨盆中 Psoas major和 iliacus間穿出時就會順便支配這兩條肌肉。而當它自 inguinal ligament中央處深層穿出進大腿時，它分出：
  - lat. & med. cutaneous n.共同負責大腿前、內側皮膚感覺(plate.506)
  - Saphenous n.下行進入 adductor canal(內收肌管)(和 femoral a. & v.走在一起)。當它從膝蓋內側鑽出成為皮枝時就和 greater saphenous v.走在一起直達腳踝內側為止(plate.506)。
  - femoral n.另發出數條 muscular br.支配 pectineus, quadriceps femoris, sartorius
- femoral n.最主要功能是屈大腿而伸小腿。

Lateral femoral cutaneous n. (股外側皮神經)
- ant. & post. br.(前、後枝)
- 股外側皮神經由 inguinal lig.外緣下方鑽出到大腿後，走過 sartorius表面下行。
- post. br.負責大腿外側皮膚感覺，ant. br.負責前方直到膝蓋的皮膚感覺。

Obturator n. (閉孔神經)
- ant. br. (前枝)
- post. br.(後枝)
- 閉孔神經一穿出閉孔隨即分枝為前、後枝。(plate.507)
- Ant. br.馬上分枝出一 articular br.到 Hip joint，然後走在 pectineus、adductor longus深層下行。它支配 adductor longus, brevis, gracilis。有時它也支配 pectineus。
- Post. br.會穿過 obturator externus，然後走在 bevis深層下行，最後進入 knee joint。它支配 obturator externus, adductor magnus。
  - obturator n.受傷會導致大腿內收功能喪失，以及 hip & knee joint的感覺喪失。

Artery

Femoral a.(股動脈)
- superficial circumflex iliac a.(旋髂淺動脈)
- superficial epigastric a.(上腹淺動脈)
- superficial external pudendal a.(陰部外淺動脈)
- deep external pudendal a.(陰部外深動脈)
- deep femoral a. (股深動脈 = profunda femoris a. )
  - lateral femoral circumflex a.(旋股外側動脈)
    - ascending br.(上行枝)、transverse br.(橫枝)、descending br.(下行枝)
  - medial femoral cimcumflex a.(旋股內側動脈)
  - muscular br.(肌肉枝)
  - perforating a.(穿通動脈)
- muscular br.
- descending genicular a.(膝降動脈)
- --> popliteal a.(膕動脈)
- 股動脈源自 ext. iliac a.穿過 inguinal lig.後即改名為 femoral a.。它鑽出時被腹膜的 femoral sheath(股鞘)包住，然後在 femoral triangle(股三角)內的 saphenous opening(隱靜脈開口)進入肌肉深層的 adductor canal(內收肌管)下行，最後穿過內收大肌肌腱，進入膝蓋後方的 popliteal fossa(膕窩)，改名成為 popliteal a.。
- 在 adductor canal中，動脈的：
  - 前方：有 Sartorius + Saphenous n.
  - 外側：有 Vastus medialis + 支配股內側肌的神經
  - 後方：有 femoral v. + 內收長、短、大肌。
    
    -->請你複習 plate.475的大腿橫斷面圖。同樣地，看中間的那張就好。
- 前4條動脈是剛形成股動脈時所發出的體壁動脈。旋髂及上腹淺動脈向上迴返供應前腹壁下方(plate.238)；陰部動脈則供應男性陰囊、陰莖(女性大陰唇)。
- Deep femoral a.是大腿最重要的血管，在 femoral triangle內從股動脈後方分出(plate.470)。它繞自後下方，非常靠近 femur，介於內收長肌和短肌、大肌之間。它的末端成為 4th perforating aa.(第4穿通動脈)
  
  -->複習 plate.475的大腿橫斷面圖，中間的那張。
  - 在股深動脈分枝處不遠隨即向大腿外側分出 Lateral femoral cirmcumflex a.。它位於 Sartorius, rectus femoris深層(plate.471)，而在 iliopsoas表面(plate.474)。它會分出3條分枝：
    - Ascending branch(上行枝)、Transverse branch(橫枝)：
      - 向後繞過股骨結節、頸部，參與大腿後方供應肌肉的脈十字交會
    - Descending branch(下行枝)：
      - 是股動脈直正的下行替代路徑。會進入膝蓋，與該處吻合動脈、膕動脈相通
- Perforating artery(穿通動脈)
  - (起因)由於下肢的主要供應動脈 femoral a.位於前方大腿表淺層，故距離後方肌群(Hamstrings mm.)遙遠，血液供應有困難。
  - 故，在下肢中原本做為替代下行路徑的 deep femoral a.及其分枝，只保留一條下行外，其餘動脈分枝向集中向後方流動，供應後方肌肉群之需
  - Deep femoral a.由上而下形成 4條穿通動脈，其中股深動脈自己的終末枝成為第四穿動動脈。
- Cruciate anastomosis(十字交會)
  - 除了上述的穿通動脈供應後方大腿肌群外，鄰近的區域(尤指上方的臀區)動脈亦會於後方大腿上緣形成動脈聯會
  - 動脈交會來源分為：
    - 橫向(外側)：
      - Ascending br.及Transverse br. of Deep femoral a.圍繞 neck of femur
    - 橫向(內側)：
      - Medial femoral circumflex a.
    - 上方：
      - inf. gluteal a.
    - 下方：
      - 1st perforating a.共同形成髖關節的。

Obturator a.(閉孔動脈)
- 源自骨盆內部的 int. iliac a.，經由 obturator canal和 obturator n.伴行，一起進入大腿內側(plate.377)
- 基本上閉孔動脈供應附著在恥骨、坐骨處的肌肉，包括大腿前、內側和後方肌群。

Vein

Deep acompany vein(深層伴行靜脈)(請複習系統解剖下肢靜脈回流)

Popliteal v. --> Femoral v. --> Ext. iliac v.

Superficial vein(淺層回流靜脈)

Greater saphenous v.

Regional review:

Thigh

deep fascia(深筋膜，連結脂肪深層和肌肉的結締組織)
- --> superficial fascia(淺筋膜，即皮膚加上皮下層的脂肪)
- fascia lata(闊筋膜)：包圍大腿和臀部肌肉的deep fascia。在大腿內側很薄，外側卻相當厚實形成帶狀的iliotibial tract(髂脛徑)。gluteus maximus的終止點(gluteal tuberosity of femur)也在此帶上；另tensor fascia lata的終止點就是iliotibial tract。

Saphenous opening(隱靜脈開口)
- 在大腿根部 inguinal lig.下緣處可見到當 greater saphenous vein(大隱靜脈)進入大腿深部匯入 femoral vein(股靜脈)處有一由 fascia lata形成的圓形開口稱為 saphenous opening。在這開口內部有往來下肢最重要的動、靜脈及淋巴管、結(-->femoral a. & v.及 )
- 位於開口內靠外側的是 femoral a.、中間的是 femoral v.、內側的是由淋巴管構成的 femoral canal(股管)。它們都被來自腹腔內的腹膜所覆蓋。
- femoral n.不在 opnening內，而是在其外側
- femoral canal是容易產生女性 femoral hernia(股疝氣)的地方。男性則因精索進入睪丸之故，另會形成 inguinal hernia(腹股溝疝氣)

Femoral triangle(股三角)
- 邊界：
  - 上：Inguinal ligament
  - 外：Sartorius
  - 內：Adductor longus的外側緣 (or Gracilis)
- 最外側角落有 lateral femoral cutaneous n.，中間靠外側有 femoral n.及其分枝、femoral a.及其3條分枝、femoral v.及其分枝 greater saphenous v.。
- 另外 fomoral sheath包住 femoral a. & v.；femoral canal(內部是 lymphatic ducts & nodes)
- 在所有構造的表層有 ilioinguinal n.及 femoral br. of genitofemoral n.的感覺皮分枝。

Posterior Side

Muscles

Hamstring mm.(膕旁肌群)

Biceps femoris(股二頭肌)
- 肌肉有兩起點：
  - Long head：Origin為 Ishchial tuberosity、Short head：Origing為 Femur後方骨幹
- 肌肉止點為 Fibular head
- 神經支配是 Sciatic nerve(的 Common fibular nerve)
Semitendinosus(半腱肌)
Semimembranosus(半膜肌)

Nerves innervation

Posterior femoral cutaneous n.(股後側皮神經)
- 它是皮神經，意即不支配肌肉、只負責皮膚 GSA。-->大腿後方
Sciatic n.(坐骨神經 = Ischiadic n.)
- L4~S4。由 greater sciatic foramen經 piriformis下緣進入 gluteal region。在臀區，它在 gluteus maximus深層而在其餘 lateral rotators表面。在 post. thigh，它在 adductor magnus和 hamstring mm.間下行。
- sciatic n.由 Common fibular(= peroneal) n.及 tibial n.共同組合而成，不過分枝點可在大腿後側任何高度。
  - 通常在進入 popliteal fossa前會分開來。
- sciatic n.直接支配 semimembranosus、semitendinosus、及 long head of biceps femoris。此外，脛神經支配 adductor magnus、腓總神經支配 short head of biceps femoris
  - 通常，Biceps femoris的 Long head由 Tibial n.支配、Short head由 Common fibular n.支配

Arteries supply

Medial femoral circumflex a.(旋股內側動脈)
Perforating aa.(穿通動脈)
Cruciate anastomosis(動脈十字交會)
- 1st perforating a.和 inf. gluteal a.會合，形成垂直走向管道
- med. & lat. femoral circumflex a.形成水平管道