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北京中医药大学(100029) 刘渡舟
摘要 发汗解表要根据具体病因性质辨证论治, 或用辛温发汗, 或用辛凉解热, 而不可局限于或温或凉的一个侧面陷入片面性。本文从在学术上的先入为主、“矫枉”与“过正”、要从历史上找原因、伤寒的“寒”是什么、夏天也有伤寒5个方面, 全面分析了长期以来临床使用发汗解表法中存在的罢黜辛温麻桂, 独崇辛凉银翘的片面性倾向, 强调一定要遵循辨证论治的原则。 关键词 发汗解表法 辛温发汗 辛凉解热 片面性 辨证论治 发汗是为邪气在表而设的一种治法。《内经》中说:“善治者, 治皮毛。”又说:“其在皮者, 汗而发之。” 然而,“发汗解表”要先辨出风、寒、暑、湿、温等的具体情况, 然后选用辛温发汗, 或辛凉解热的相应方剂。这样做叫“辨证论治”,乃是克服主观片面的一个关键措施。 如果医者不从客观的辨证出发, 而是从自己的主观愿望, 以及思想感情的喜恶出发,把发汗**** , 不能一分为二, 而是局限于或温或凉的一个侧面, 这就深深陷入“片面性”的泥潭。 以上这种情况古时有, 现在也有。因为他们是搞主观主义, 偏离了辨证论治的要求, 在临床上给病人带来了无穷无尽的危害。同时也限制了《伤寒论》的健康发展, 所以, 才有讨论研究之必要。 那么, 为什么产生了“片面性”的问题?为什么犯了“片面性”的人, 又很固执地难以改正? 提起此话, 一言难尽。今不揣肤浅, 作以下的讨论与分析, 希望同道们不吝赐教。 1 在学术上的先入为主 人的知识来于学问, 学问能使人眼界扩大, 但也能使人心胸狭小而产生自我与主观。一般来讲, 凡学伤寒者, 惯用辛温发汗;而习温病之学, 则动手便用辛凉发汗。他们师徒授受, 先入为主, 门户之见, 积习日深, 成其自然, 而自以为是。天长日久, 于不知不觉中, 产生了“片面性”的思想, 并且还用“片面性”攻击对方, 让他们俯首称臣, 纳入自己的一派。 2“矫枉”与“过正” 崇寒与崇温两派, 意见相左, 而各是其说, 互相争鸣。 论战之下, 不是东风压倒西风, 就是西风压倒东风。况且, 学术之争, 必有“矫枉”之论。由于意气用事, 在真理面前, 又多迈了一步,从一个极端又走到另一个极端, 就会出现“矫枉过正”的毛病。 我认为,“矫枉”是对的, 因为它把主观片面的思想, 纠正到恰如其分的程度, 所以属于“实事求是”的一种客观态度。至于“过正”, 则就离了谱, 也就发生了错误, 因为它从客观上“开倒车”, 用偏激过分的思想, 又把问题拉到主观片面的上头。 儒家讲:“致中和, 天地位焉, 万物育然。”凡属搞过了头的思想, 就必然没有生机, 也就不能欣欣向荣地向前发展。 3 要从历史上找原因 自从《伤寒论》问世以来, 被誉为“方书之祖”, 影响极为深广。随之而来的就产生了辛温发汗的片面性。 辛温发汗的习惯与思潮, 一直到了金、元时期, 出现刘完素遵《内经》之旨, 阐发火热病机, 才开始扭转了这种情况。 刘完素说:“余自制‘双解’、‘通圣’辛凉之剂, 不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药, 非余自炫, 理在其中矣。故此一时, 彼一时。奈五运六气有所更, 世态居民有所变。天以常火,人亦常动, 动则属阳, 静则属阴, 内外皆扰, 故不可峻用辛温大热之剂。”刘完素本着“五运六气有所更, 世态居民有所变”的天人相应之理, 以及阳动过极, 表里内外皆扰的理由, 他成为公开反对张仲景用辛温发汗的翘楚。《火热论》的学说, 又经其门人穆大黄、马宗素、荆山浮屠等人的大肆宣扬, 其声势所及, 也就在所难免地产生了“矫枉过正”的片面性思想。 把辛温发汗压下去, 把辛凉解表提上来。到了明末清初之际, 又有叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大师相继出现。他们著书立说, 多所创新, 至此, 才有系统的温病学派产生。 叶香岩擅用古方, 又能创立卫气营血辨治温病, 而没有烟火之气。一经指点, 便别有洞天, 而光彩射人; 王孟英才气横溢, 对湿、温、疟、痢织出古“经”今“纬”而灿烂夺目; 吴鞠通服膺叶氏之学, 创用三焦分证, 别开生面, 又有所前进。 以上的几位医家, 他们跳出刘完素的热药与凉药搭配的模式, 而能改进创新, 另辟蹊径, 形成了一种自己的风格, 同时也批判地纠正了动手不离麻桂的思潮。 对比之下, 犯了辛温与辛凉的片面性而各有其徒, 但其中的辛凉派却占了上风, 大有包打天下之势。 这是因为温病学在历史长河中, 经历了金、元、明、清四个朝代, 时间跨越甚长, 故其影响极深。况且, 温病学说多出自南方, 具有清新蕴藉的才气, 很能吸引广大医务人员的钟爱, 在思想上逐渐形成了统治的地位。 古人说“冰冻三尺, 而非一日之寒”, 普天之下造成罢黜辛温麻桂, 独崇辛凉银翘, 习而不察, 蔚然成风, 长此以往, 伊于胡底?故不能坐视而不加评论。 4 伤寒的“寒”是什么? 温病学派滥用辛凉以治风寒邪气, 他们认为“寒”就是“温”, 寒与温的界限, 他们往往混为一谈。 其实, 寒是寒, 温是温, 两气各异, 岂能混为一谈。 为了说明问题, 请看张仲景所引的《阴阳大论》所云:“春气温和, 夏气暑热, 秋气清凉,冬气冰冽, 此则四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏, 君子固密, 则不伤于寒, 触冒之者,乃名伤寒耳。”又说:“中而即病者, 名曰伤寒,不即病者, 寒毒藏于肌肤, 至春变为温病, 至夏变为暑病。” 由此可见,《伤寒论》所说的正局, 乃是寒邪所伤, 而居于六淫之先; 至于温病、暑热等病, 乃是《伤寒论》的变局, 为继发之病, 是伏邪所生, 而居于伤寒之末。 我认为学习伤寒, 首先要抓住正局, 要确切地承认伤寒的“寒”, 就是寒冷之“寒”, 不要把它当作温病来对待。 <<伤寒论>>的文章, 有其独特的内涵, 它能用“误治”造成的“变证”, 在论伤寒的同时而又论“杂病”, 它又将“不即病”的伤寒, 而统论各种温病的发生, 这种借舟抵岸的过渡文法,从文字上看, 真真假假, 虚虚实实, 皆有可能,我们不要死抠字眼, 斤斤计较, 而难于自拔,只能从中吸收它的辨证论治的内核, 才能得到海阔天空的大自在。 <<阴阳大论>>又说“其伤于四时之气, 皆能为病, 以伤寒为毒者, 以其最成杀厉之气也。”指出六淫之中, 惟有“寒”邪伤人为最重要, 所以称之为“寒毒”。故其为病也超出其它邪气之上。所以从历史唯物主义的眼光来看, 伤寒在我国也曾有过大的流行。 我们再观《原序》所说的“其死亡者三分有二, 伤寒十居其七”, 便能心领神会地对这个寒毒肃杀之邪, 在我国发生发展的具体情况,“一锤定音”地确知是“寒”非温。 古往今来, 许多医家对寒邪伤人的重要性心无定见, 忽而指为温, 忽而指为疫, 缺少“画龙点睛”之举。虽笔下千言, 总不知“寒”为何物也。 也有人能够认识到“寒”, 但又不知寒邪为病的严重程度与它的历史存在, 轻描淡写而不及仲景之心法亦良可憾也。 伤寒既然是“寒”, 而不是温, 就应当用辛温之法, 而不能用辛凉之法, 可是在片面性的支配下, 反用凉药治伤寒。这岂不是咄咄怪事。 孙思邈曾说过“尝见太医疗伤寒, 惟大青、知母诸冷物投之, 极与仲景本意相反。汤药虽行, 百无一效。”反映了在唐代就发生过以凉治寒的这一活生生的事实。现在还有人对我说过“你还给学生讲麻黄汤么?你用过麻黄汤吗?”其言外之意, 真让人啼笑皆非。 5 夏天也有伤寒 友人赵君对余曰:“古人说的冬令肃杀之寒邪, 到了今天, 气候变暖, 地气北移, 水冰地坼之严寒已不复存在, 君何苦执古人书不放,而大讲伤寒与麻、桂辛温发汗之法也? 我说, 看问题不能只看一面, 要看两面,《伤寒例》叫做“临病之工, 宜须两审也。”因为北京的暑热难捱, 君不见“制冷设备”应运而生吗? 最时髦的则属其中的“空调机”了。空调机一开, 则飒飒冷气扑面而来, 沁人肌肤, 一身暑汗, 马上顿消。在贪凉取冷之时, 则就不免造成“非其时而有其气”。虽在夏天就得了“空调病”, 也可以称之为“伤寒”吧? 老子云:“福兮祸所伏”, 你能说北京的夏天没有伤寒病吗? “空调病”据我临床观察, 它有恶寒、发热、身痛、气喘、无汗等证。其脉则见浮弦, 或者浮紧。其舌苔则白润不干。所以, 它同伤寒表实的“麻黄八证”极为相似, 我称它为“空调伤寒”, 以资与正令伤寒互相区别。 对于这个病, 西医见有高热气喘, 痰声漉漉, 湿性罗音, 多按“肺炎”治疗。然而打针输液等治法, 临床收效甚微。 转请中医会诊, 因有畏惧麻、桂之片面性, 对患者在体表束缚的一层寒邪, 得不到及时的温散之法。其惯用辛凉之银翘、桑菊等方, 则必然郁遏阳气, 冰伏寒邪, 始终得不到外出的机会。 张仲景说:“不汗出而烦躁”, 这仅是其中的一例。推广其义而言, 则有“不汗出而喘”;不汗出而“发热不退”; 不汗出而“头痛不解”等等。 江西的万有生教授说过:“不少人以为流感是热性病, 所以要用凉药治疗。初时还以辛凉为主, 银翘、桑菊广为运用, 后来渐至苦咸大寒(如板蓝根) 等, 理由是它们可以抑制病毒生长。至今国内感冒药市场为寒凉药占领,结果是, 大量的可用辛温解表的麻黄汤一、二剂治愈的风寒感冒患者, 却随意用寒凉药, 令表寒闭郁, 久久不解, 酿成久咳不已, 或低热不退, 或咽喉不利等等后果。临床屡见不鲜,而医者、患者竟不知反省。”以上万老之言, 是由衷而发, 反映了他对只知用辛凉, 而不知用辛温的片面性, 有一种焦急不安的心绪。 如果老年人患了“空调病”, 因其抵抗力下降,“老怕伤寒”, 虽然出现发热, 而脉来不浮反沉, 浮为阳, 沉为阴, 阳证见阴脉者为逆,此证危机四伏, 死人最速。 此证往往伴见痰鸣气喘、指凉不温、精神不振、侧头欲睡, 这些证候叫做“少阴伤寒”。必须当机立断, 而急用温经补阳之法: 附子12g, 炙甘草10g, 麻黄3g 急煎与服。方名叫麻黄附子甘草汤。使其外散太阳之寒, 内温少阴之阳, 附子力大气雄, 助正匡邪, 两治表里,既监麻黄之迅, 又增甘草之补, 服后多可转危为安。 如果出现心悸、头眩、气喘、背寒、小便不利、身肿腿沉、脉来沉弦、舌胖而苔水滑等证,这是寒伤少阴, 心、肾阳虚, 不能化气行水之过。可用苓桂术甘汤与真武汤合方(附子、桂枝、白芍、茯苓、生姜、白术、炙甘草) 温补心肾阳气, 以化水寒之阴邪。 发汗解表医之大事也。《伤寒论》辛温发汗仲景之**** 也。由于以寒训温, 以温统寒, 造成发汗解表的片面性, 而使仲景辨证论治之学受挫。读斯文如能鉴吾用心之苦则幸甚矣。 |
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