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少阴病概要 病变部位 成因 1外寒直中少阴，起病之初，就表现了手脚发凉，血压下降，精神不振这样一个周围循环衰竭，从中医的角度来看，就叫少阴伤寒。 “老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人” 太阴之邪传少阴
少阴病的证候特点 1心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候 2有寒化和热化两大类 ：心是主火的，肾是主水的，水和火就是阴阳相对的两种变化。 4少阴阳郁证，主证是四肢发凉，四肢觉冷，但是它不是肾阳虚衰所造成的，而是少阴阳气内郁，不能外达所造成的，把它叫做少阴阳郁证，治疗用四逆散。 少阴病的兼证 少阴病的预后 对少阴热化证来说，主要看阴液的存亡，但是《伤寒论》主要是讲寒邪伤人阳气的病变，对于寒盛伤阳的 证候描述的比较多，而于热盛伤阴的证候描述的很少，所以对于少阴热化证的预后，在《伤寒论》原文中几乎没有涉及到，后世的温病学家就给它作了充分的补充。 少阴病的提纲 寒化证 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。[281] 以脉微细这样的脉象，但欲寐这样的精神症状来提示少阴病是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的这样一个证候的病机。 “少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引 水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”（282） 少阴寒化证形成过程，“欲吐不吐，心烦”，这是真阳被阴寒所郁，阳气欲受不甘，欲却不能，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，所以想吐又吐不出来，这个时候出现了心里头难受。“但欲寐”，阴精阳气已经虚衰，精神失养，所以精神出现了萎靡不振，甚至意识朦胧的状态。 “五六日自利而渴者， 属少阴也”，少阴寒化证的典型症状，“自利而渴”，这个自利，应当是下利清谷。 “自利而渴”，这个口渴是肾阳虚衰，气化失司，津液不化的表现；“虚故引水自救”，肾阳虚，气化失司，津液不能化生，津液也不足，所以内有所缺，必外有所求，人的生理需要；“若小便色白者，少阴病形悉具”，看小便，如果是小便短赤的，是个热证，小便清长，小便色白，这才判定是少阴病。小便清长，是因为肾阳虚，不能够制约水饮，不能够温化水饮，所以渴的是白水，排出来的还是白水当。肾阳虚，可以是小便清长，也 可以是小便不利，小便少。出现小便不利的，那是阳虚气化失司，使水液不能外排，它就会出现尿少 邪盛为主的少阴寒化证 “病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”（283） 脉阴阳俱紧，少阴阳衰阴盛来说，有的是以正虚为主的。正虚为主的征候应该是脉微细，但欲寐的，自利而渴小便白。还有是以寒盛为主，这叫寒盛伤阳。寒盛伤阳的证候，以邪气盛为主。所以它的脉象不是脉微细的而是脉阴阳俱紧。 在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的脉象见于太阳病和少阴病，当寒邪伤表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺三部脉都紧。 “法当咽痛 而复吐利”，理应当出现咽痛，这是寒伤少阴之经，因为少阴的经脉循喉咙挟舌本；“而复吐利”这是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导致脾胃升降失调，于是乎出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。 少阴病的治疗禁忌 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。[285] 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。[286] “少阴病，脉细沉数，病位在里，不可发汗”，脉细，一般情况下主阴伤，脉沉主病在里，脉数主有热，那完全把它看成是个阴虚有热的少阴热化证。少阴热化病在里当然不可发汗，发汗是治疗表证的。 “少阴病，脉微”，真阳衰微，鼓动无力的脉象，“不可发汗”，仲景自己就说了，“亡阳故也”，因为脉微提示了人体的阳气已伤，“阳已虚，尺脉若涩者”，那在阳虚的基础上伴有了阴虚，弱是阳虚，涩是阴血不足，阴阳两虚，“复不可下”，又不可以泻下阴阳两虚当然不能泻下。 少阴寒化证的证治 阳衰阴盛证 少阴阳衰阴盛证，从全身的症状的表现上是畏寒蜷卧，冷汗自出，肾阳虚衰，肌肤四末失温，阳不摄阴，冷汗自出。这是第一组症状；第二组症状表现在消化系统上，下利清谷，完谷不化。肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权；从泌尿系统的表现来看，小便清长这是阳不摄阴的表现，或者小便少，小便不利，当肾阳虚衰、气化失司的表现，因为人体的水液代谢要靠阳气的温煦和推动，当肾阳虚衰的时候，温煦的功能，推动的功能失调，于是乎人体的水液代谢失调，废水不能及时的通过代谢排出体外，就出现了小便不利，小便少； 精神症状，但欲寐，阴精阳气虚衰，精神失养。阴阳是互根的，当真阳衰微的时候，人体的阴精也不能够化生，所以我们才说少阴病是阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主；脉象，少阴阳虚最轻的是脉沉，阳气虚不能够温通四周，所以阳气闭在体内，其次是脉微细，再重的是脉微欲绝。最重的是脉沉伏不出，或者说脉不出，摸不到脉，这是阳气虚，鼓动无力的表现。 上述全身的症状，消化系统的症状，泌尿系统的症状，精神症状和这样的脉象，我们就把它叫做少阴阳衰阴盛证。 治用四逆汤，回阳救逆。干姜，附子，甘草可以治疗四肢厥逆，因此叫四逆汤。 阴盛格阳证 阴盛格阳证是在少阴阳衰阴盛的基础上加上身热反不恶寒 在治疗上用通脉四逆汤，迫阴回阳，交通内外。阴寒太盛，所以要破阴，阳气衰亡，所以要回阳。阴盛于内格阳于外，阴阳不协调，阴阳相阻隔，所以要交通内外，通脉四逆汤的药物组成和四逆汤的组成是一样的，也是干姜、生附子和甘草。只不过是把干姜和生附子的量加大了，所以它叫通脉四逆汤。 阴盛戴阳证 阴盛戴阳证是在阴盛阳衰这一系列证候的基础上加上一个其人面色赤。这是阴盛于内，戴阳于上的表现。这种面色赤主要表现在人体的颧骨出现一种浮红，就像喝醉酒的那个样子，面红如妆；它和那个阳明经脉受邪，缘缘面赤相比较，那个缘缘面赤从里到外都红，而阴盛戴阳的面赤是一种浮红。治疗用白通汤，迫阴回阳，交通上下。 “少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（323） 脉沉，少阴肾阳轻度的虚衰，还没有发展到脉微欲绝，脉沉伏不出的严重程度，这只是少阴阳虚的一个苗头，也没有发展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷卧的严重程度。尽管如此，仲景还是要“急温之”，要积极的救治，这叫见微知 著，防患于未然。少阴病是一个心肾阴阳俱衰而以肾阳虚衰为主的全身性正气衰弱的证候，这个病见到苗头就要积极的救治，如果等它少阴证的全部症状都出现了，人体的正气已经衰亡，你再救治就困难的多。“少温急温如救逆然，阳明急下如救焚然” 在《伤寒论》中凡是与干姜同用的都是用生附子。在回阳救逆的时候用生附子，在温里散寒的情况下用炮附子。不过有个方子是例外，乌梅丸里既有干姜又有附子，但这个附子是炮附子而不是生附子。 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。二十三。方依上法。]（324） 这里所说的证候不是真正的少阴病，而是少阴病的类似证。饮食入口即吐，一种是胃热，还有可能是有形邪气的阻滞。“心中温温欲吐，复不能吐”，这是指平常，温温同愠愠，就是心中郁闷不舒服，这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。因为有气机的郁闷，正气就想驱邪外出，人就想吐，但实邪阻遏，气机不畅，正气又无力驱邪外出，所以又吐不出来，这就是平常总觉得胸口 心下郁闷，想吐又吐不出来。“始得之，手足寒”，刚开始得的时候手足手脚发冷，这个时候手脚发冷不是阳虚四末失温而是寒阻胸阳，阳气不能外达。脉弦主饮主痰，迟主阳虚有寒，伤寒论中的脉迟可以主阴血虚也可以主阳虚有寒。 “若膈上有寒饮”，寒饮犯胃，可见干呕，这个寒饮和有形的痰浊邪气不同，这是饮气，也就是水气，这是少阴阳虚，气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，这种情况下用温通的方法，不可吐也。胸中膈上有寒饮的时候可以用四逆汤来温，也可以用理中汤来温，也可以中吴茱萸汤来温 无论是胃阳，脾阳还是肾阳的不足，都可导致胸中膈上有寒饮之气的上逆。 通脉四逆汤证（阴盛戴阳证） 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。方十六。[317] 甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两，强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱 九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。 “少阴病，下利清谷，里寒外热”，里有真寒的表现是下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，这是阳衰阴盛证的临床表现。“身热反不恶寒”， “或腹痛，或干呕，或咽痛”，腹部和咽部都是足少阴肾经所通过的部 位，足少阴肾经从足走喉，足少阴肾经循喉咙挟舌本，这是由于肾阳虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是出现腹痛，出现了咽痛。肾阳虚衰，寒邪上逆犯胃，所以出现干呕。“或利止、脉不出者”，现在下利停止了，脉都摸不到了，这是下利伤阴，利无可利，真阴的耗竭。 “通脉四逆汤主之”，用通脉四逆汤来治疗。通脉四逆汤是迫阴回阳，通达内外的一张方子。药物组成，甘草二两（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），通脉四逆汤就是加重附子和干姜的用量，干姜三两（强人可四两）， “腹中痛者，去葱，加芍药二两”，腹中痛那是寒凝肾经，经脉拘挛，所以要加芍药养血柔筋，缓急止痛。 “呕者，加生姜二两”，温胃散寒，降逆止呕；“咽痛者，去芍药，加桔梗一两”，我们说这个咽痛是寒伤少阴经脉，“少阴经 循喉咙挟舌本”，所以这个时候加个桔梗来开喉痹，去咽痛，“利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”，利止脉不出是真阴耗伤。 上三味，等分，各别捣散已，合治之。白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。 少阴病，下利，白通汤主之。方十三。[314] 葱白四茎干姜一两附子一枚，生，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升，去滓。分温再服。 少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者，死，微续者，生。白通加猪胆汤。方十四。白通汤用上方。[315] 白通汤的药物组成是以葱白为主药，葱白四茎，干姜一两，附子一 枚。葱白，“面色赤者加葱九茎”， 由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。 用上白通汤以后，出现了“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤，脉暴出者死，微续者生”。阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的下利出现了利不止，由原来的脉微，出现了厥逆无脉，这是病重药轻，激惹了邪气的势力，也就后世医家所说的“格拒”现象。热药凉服，冷药热服，这是防止格拒的方法之一，当然也可以加反佐的药。 “利不止，厥逆无脉”，是正邪相争，邪气占优势的一种表现，这里的“干呕，烦”，是正气抗邪的一种特征。在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这就叫白通加猪胆汁汤。 白通加猪胆汁汤方药组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）这正是白通汤，人尿五合，人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。 “服汤，脉暴出者死，微续者生”。吃了汤药以后注意观察他的脉象，如果发现他的脉突然跳了那么两下，这常常是人体残存的能量发露无遗、回光返归的现象，所以“暴出者死”，这必然要死亡的。“微续者生”，慢慢的脉出来了，这是真阳恢复的表现，那他的生命就可以得到挽救。 阳虚水泛证（真武汤） “太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”（82） “少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人 或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”（316） 阳虚水泛证的成因有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚不能制水；成因之二来自于少阴，素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。水邪是变动不居的，它常常随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就比较多，我们把这些临床表现综合起来看 一个是四肢沉重疼痛， 四肢沉重疼痛，可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然四肢沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。 第二个症状，心下悸，这是水气凌心的表现。 第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。 第四组，或吐，或 利，这是水邪浸渍胃肠。 第五组症状，是太阳病篇提到的“头眩，身瞤动，振振欲擗地”，我这用“眩动”这两个字来代表。这是水邪上冒清阳， 水邪浸渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清 阳。“身瞤动，振振欲擗地”不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走 起路来颤颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济失调，他的这些表现，都可以看成是，“身瞤动，振振欲擗地”。 第六个症状：小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。 这样归纳真武汤的主要适应证为肿、悸、咳、吐、利、眩、动，尿不利。阳虚身痛证(阳附子汤证) “少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者， 附子汤主之”(305) “少阴病，得之一二日，口中和其背恶寒者，当灸之，附子汤主之” (304) 主证有两个痛，有两个寒:一个是身体痛，一是骨节痛;这两个寒，一个是手足寒，一个是背恶寒。这两个痛是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节,导致了身体痛，骨节痛。手足寒和背恶寒是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充，督脉中的阳气不能充盈，所以就表现了背恶寒。手足和后背是反映阳气盛衰，最敏感的两个部位。所以说“四肢为诸阳之本”，“背为阳之府”。肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证，治疗用附子汤。 附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤在药物组成上特别相近。芍、姜、苓、猪、附是真武汤，芍、参、苓、猪、附是附子汤。附子汤，人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳、益元气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组成，要区别开，实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有寒湿。 “身疼痛”证候 附子汤证有，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节 麻黄汤证有，寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，寒伤肌表以后，它便肌肤的气血凝滞，气血涩滞，筋脉拘挛，因此造成 了身疼痛。 新加汤，“发汗后， 身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛的证候。 利尿的方子 五苓散，气化不利，它的这个“水”既不偏寒也不偏热。 猪苓汤，阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水，小便不利，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿频、尿急、尿痛。 真武汤，它所治疗的是冷水，是阳虚水泛，是寒水。 寒逆剧吐证 “少阴病，吐利，手足逆冷烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（309） 吐利，是胃寒气逆出现了剧烈的呕吐，胃寒气逆、升降逆乱。升降逆乱以后，胃气不能降浊，脾气就不能升清，所以以呕吐为主，才导致的下利。“烦躁欲死”就是指的剧烈呕吐，升降逆乱，病人痛苦难耐的一种表现。少阴类证，而不是属于少阴自身的病。 少阴病有吐利，而吴茱萸汤适应证突出的症状是吐利，吐利类似于少阴病，手足厥冷，类似于少阴病； “烦躁欲死”也类似于少阴病。 大青龙汤，桂枝二越婢一汤，干姜附子汤证，吴茱萸的适应证，有烦躁欲死。 下利滑脱证 “少阴病，下利，便脓血者、桃花汤主之”。（306） “少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”（307） 肾气虚、关门不固、下利滑脱，同时又有脾气虚，脾阳虚，不能摄血，于是出现了大便脓血。里急后重，一有便意， 就控制不住，必须要去解大便，这是里急。这是有热的表现，火性急，暴注下迫，所以里急，等真到了卫 生间，坐在马桶上，让你好好的解大便了，他又解的不痛快，有下重难通，攒着拳头，憋着气，静坐努责，就解不出来，这是因为有湿邪的存在，湿邪为阴邪，它重浊粘滞，所以真正让他拉的时候，他就下重难通。里急后重是湿热盛的表现，而下利滑脱是关门不固的表现。“有一分里急，就有一分热”、“有一分后重，就有一分湿” 下利滑脱、大便脓血、小便不利、腹中疼痛，这是个纯虚无邪的证候。 温涩固脱法，方 子是用桃花汤。桃花汤由赤石脂、干姜和粳米所组成，用赤石脂来涩肠固脱。 少阴寒化证的主要方证我们就谈完了。剩下的一些条文就比较零散： 少阴病，下利便脓血者，可刺。[308] 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，至一作足。灸少阴七壮。[292] 少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣反少者，当温其上，灸之。《脉经》云, 炙厥阴可五十壮。[325] “必数更衣”，这是阳虚气陷，大便次数多。“反少者”，每次他拉的很少，总有便意，每次拉的很少，总有便意是阳虚气陷。“反少者”这是阴血不足，无物可下，没有东西可下，所以这是个阳虚气陷的证候。“当温其上，灸之”，应当用灸法，灸上面的百会。百会有升阳举陷的效果，所以对于下利滑脱，脱肛，子宫脱垂，都可以用针剌百会的方法，或者艾灸百会的方法来治疗。 少阴寒化证的预后 “少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自 愈”（287） “脉暴微”，脉由紧 （这是邪气盛）突然转得不紧了。这个“微”是和“紧” 相对的。突然转得不紧了，这提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出体外的表现。这是少阴寒化的一种自愈证。 三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解，它通过自利。 “少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治”（288） “少阴病，下利，恶寒而踡卧”，这是个寒盛的表现。“若利自止，手足温”，这是阳气恢复的表现 少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。[289] “少阴病，恶寒而踡卧”，这是寒邪盛的表现。“时自烦”，一阵一阵的感到烦热。“欲去衣被者”，这是阳气恢复的表现。 “少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”（295） 一派阴寒内盛的表现，而没有阳气恢复的征兆，纯阴无阳的危候 “少阴病，吐、利、躁烦，四逆者，死”（296） “吐，利”是肾阳虚衰，火不暖土所造成的，这里是“躁烦”，“上阴 病，吐、利、躁烦”，阴盛则躁，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候肢体出现的躁扰不宁，甚至正气衰亡之前那种撮空理线，循衣摸床，这种躁动是不自知的。 “少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”（297） “下利” 指的是阴竭于下，没有东西可拉了，所以它下利止。“头眩”是阳脱于上，虚阳上脱，一阵一阵头晕，所以时时自冒。 “少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死”（298） “少阴病，六七日，息高者，死。”（298） “息”就是呼吸，“高” 就是表浅，呼吸表浅，这部正是肾气虚于下，肺气脱于上。中医认为肺是主吸气的，肾是主纳气的。 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。[300] “少阴病，脉微”，这是阳虚，“细”，这是阴虚，“沉”主 病在里，当然“沉”也主阳虚，所以阴阳两虚，这是真阳衰微，阴阳两虚。“但欲卧”和那个“但欲寐”差不多，阴精阳气虚衰，精神失养，意识朦胧，意识淡漠。“汗出”是阳不摄阴，“不烦，自欲吐”，这个“不烦” 是真阳衰微，无力和阴相争，不争则静， “自欲吐”是阴邪上逆的一种表现。“至五六日，自利，复烦 躁不得卧寐者，死”，又过了几天以后出现了虚寒的下利，这个烦躁实际上就是躁烦，又出现了“烦躁不得卧寐”，这是正不胜邪，病人临终前的一种表现。 热化证 形成少阴热化证的原因，是当病人素体少阴阴虚而阳盛的时候，外邪从阳化热，这就容易出现少阴的热化证。 黄连阿胶汤证 “少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”（303） “心中烦，不得卧”，这主要是阴虚火旺，心肾不交，是肾阴虚于下，心火亢于上，阳入于阴谓之寐。该睡觉 的时候，该阳入于阴的时候，由于阴虚不能敛阳，由于阳亢不入于阴， “心中烦，不得卧”，不是说不得眠，不得寐，而是不得卧。典型的阴虚火旺，心肾不交的表现，治疗用黄连阿胶汤。 黄连阿胶汤有滋阴清火，泻南补北的作用。黄连和黄芩这是清心火的，鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、滋肾水的。芍药是养阴的酸味的药，它和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心血。芍药和阿胶这样的甘味药相配，可以养肾阴，更好地养肾中的津液 黄连阿胶汤的适应证有心中烦，不得卧。栀子豉汤的适应证有虚烦不得眠， 若剧者，必反复颠倒，心中懊恼。这两个证候，我们在临床上应当注意 区别。栀子豉汤的适应证只有火，它是热郁胸膈，郁热扰心，它只有火没有阴虚。而黄连阿胶汤的适应证，它是阴虚火旺，既有火，又有阴虚。 阴虚水热互结证 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之。方十八。[319] 猪苓汤适应证的三大主证，小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠。除此之外还可以见到一些或见证。因为它是一个水证，水热互结，那么水邪逆流横溢，无 处不到。水邪犯肺可以出现咳，咳嗽是水邪犯肺所造成的。可以出现吐利，这是由于水邪浸渍胃肠所造成的。 小青龙汤适应证，它是水饮犯肺，出现了咳喘，而水邪是变动不居的，所以它可以或渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹满。 真武汤适应证，阳虚水泛，水邪逆流横溢，无处不到，它可以有咳嗽、有吐利、肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利。 猪苓汤的适应证，它也是水，这个水是水热邪气，它可以逆流横溢，犯肺就出现咳，犯肠胃就可以出现吐利。 少阴病的兼变证 太少两感 太少两感，就是太阳和少阴同时感寒而发病 “少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”（301） 脉沉，这是里阳虚无力鼓动气血，是阳虚最轻的表现。少阴病不应当出现发热，尤其是少阴病刚开始得的时候。当然少阴病发展到最后出现阴盛格阳的时候，它可以有身热反不恶寒，但是少阴病是始得之，出现发热就是反常现象。它是太阳表证。 所提供的症状，太阳表证有发热，少阴里阳虚有脉沉，它并没有手足厥冷、畏寒踡卧、下利清谷、但欲寐。这个时候就属于我们在讲表里同病的时候，表里证病机关系密切，而里证非大实大虚证，这个时候可以表里同治。 麻黄细辛附子汤，温经发汗。药物组成上非常精炼，用麻黄一味解太阳表寒，用附子一味温少阴里阳，加上细辛，细辛辛温，散少阴寒，止痛开窍，镇咳祛痰。所以细辛这个药既可以散少阴里寒，也可以解太阳表寒，所以它是温经发汗的，很有典型性的一张方子。 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。方二。[302] 麻黄二两，去节甘草二两，炙附子一枚，炮，去皮，破八片 上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日 三服。 太少两感，有脉沉，又有太阳表证的发热，两三天以后这个病没有好，这个时候仲景就不敢再用麻黄细辛附子汤了，而用麻黄附子甘草汤微发汗。把细辛去掉，怕它辛温燥烈，容易动阳，容易伤阴。“以二三日无证”，“无证”这个话是不通的，通过校勘，“无证”应当 “无里证”。 少阴急下三证 “少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。” （320） 少阴亡阴失水证， 来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，“因阳明燥热内盛，下伤真阴所致”。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。 “急下阳明以救少阴”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭。 当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。 “阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病 “少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”（322） 阳明燥热已伤 肝肾之阴。 “少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。（321） 这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现，在治疗上，用大柴胡汤。 这样的话，导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”， 一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”。 少阴阳郁证 “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。（318） “少阴病，四逆”没有提到“脉微细”，没有提到“下利清谷，畏寒蜷卧，冷汗自出，四肢厥”，也没有提到“但欲寐”，所以他不是“真阳衰微”所造成的四肢厥冷，而是 “少阴阳气内郁，不能外达四末”， 因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做“少阴阳郁证”，而不是把它叫“少阴阳虚证”。阳气郁在体内，会有心烦，会有急躁，气有余便是火，阳郁也会化火，所以里边烦，外面凉。 “阳气内郁”，所以就可能出现各种各样的“或见证”。“或咳”，就是咳嗽，这是阳郁气滞以后，气行则血行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调，就容易生痰，容易生饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽；“或悸”，心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的。所以遇到有心慌心跳的时候，仲景加桂枝来温通心阳；“或小便不利”，这是阳郁气滞，水道不调的表现，所以要加茯苓来利水，畅达三焦。“或腹中痛”，这是阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞于腹部，阳郁寒凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时候仲景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁寒凝， 所以他用炮附子来温里祛寒；“或泄利下重”，这个泄利从加五味子和干姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮常用的一 对药。这个下重，他加薤白，薤白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而应当是阳气不能通达，是气郁的表现，气机不畅的表现。 “ 四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实，甘草。枳，甘，柴，芍，这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的 基础上，加减化裁而来的。肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄 的功能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以“少阴阳郁”也要疏肝。 学疏肝的方法 的话，这个方子是个很好的方子。 热移膀胱证 “少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”（293） 少阴能够出现热移膀胱，这是寒化证不能够做到的，“少阴寒化证”如果不用药物治疗，尤其是那个阳衰、真阳不足的那种寒化证，不去用温热的药物治疗，他很难自愈。所以这里的少阴病，能够外出膀胱，应当是个“少阴热化证”。少阴阴虚有热，当少阴的正气恢复的时候，就移热于膀胱，出现了尿血。膀胱是一个太阳，大阳，如果热在膀胱的话，他可以见到身手足尽热，就出现了“阳热证”的表现，这正是“阴病出阳，脏邪还腑”的临床特征。 用猪苓汤加凉血止血的药：白茅根、仙鹤草、三七粉。 “少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。”（284） 有咳嗽，有下利，这可以是“寒化证”的真武汤证；阳虚水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵渍肠道就下利，也可以是“少阴热化证”的猪苓汤证，水热互结，水邪犯肺，水热邪气犯肺就可以出现咳嗽，水热邪气下侵肠道可以有下利。但是这两个证候，无论是“寒化”或“热化”，都不可能出现“谵语”， “被火气劫故也”， 是被医生误用火疗，强迫发汗所造成的，然后火热入内，伤津化燥，燥热上饶心神，而出现了“谵语”，在这个病程中，它必然出现了小便难，小便难就是没有尿，尿少。 “以强责少阴汗也”，这是因为用火疗的方法，来强迫这个少阴病来发汗，不管是少阴寒化还是热化，你都不能用汗法，因为他本身阴液不足，你用了汗法强迫发汗，汗血同源，发不出汗来就要伤阴，这是伤津证。 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。[294] “少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。”，“但厥”是阳虚，这个“无汗”是阴亏，别的医生看到病人没有汗，而用发汗的方法，本来他津亏，化源不足，就没有汗，这样就必动其血，就容易动血，“未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。”，这叫“下厥上竭”，阳气虚下，而见到厥冷，阴血脱于上，而见到阴血的枯竭。 咽痛证 少阴经证。 “少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”（310） 没有提到“脉微细”， “但欲寐”， “手足厥冷”，这就是一个一般的下利。“下利日久，真阴耗伤”，真阴耗伤就会生虚火，虚火上炎，于是乎就出现了咽痛的证候。 猪肤汤，猪肤就是猪皮，我们用这个猪肤汤的时候，一定要告诉病人把猪皮里面的那个脂肪那个肥肉要刮干净，本来这个病人就有下利，你给他吃上猪油的汤，他拉的会更厉害。 “少阴病，二三日，咽痛者，可以甘草汤，不差者，与桔梗汤。”（311） 甘草汤这个方子只有一味甘草，一味生甘草，在伤寒论中，其他方子用的都是炙甘草，只有甘草汤和我们下面所说的桔梗汤用的是生甘草。 生甘草有清热解毒的作用，它是“清解阴经毒热”。 “不差者，与桔梗汤。”如果吃了一味生甘草，咽痛没有缓解，再加一味桔梗来开喉痹，这叫桔梗汤。 生甘草有清解阴经毒热的功效，从其他书中来看，凡是“毒热聚于阴经”的，差不多都会用到生甘草。比方说，会阴部的脓肿，会阴部是诸多阴经所过的部位，这个部位的脓肿，中医把它叫做“海底发”， 用一味生甘草浓缩、熬膏，叫“国老膏”，用“国老膏”治疗“海底发”， 就是取一味生甘草，“清解阴经毒热”的功效。又比方说，有人用李东垣的升阳散火汤，来治疗牙髓炎，中医把牙髓炎叫作“骨槽风”，升阳散火汤 里头是生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草来“调和诸药，保护中焦”， 他用生甘草来“清解阴分的毒热，阴经的毒热”。 “少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”（312） “咽中伤，生疮”，有溃疡，有溃烂； “声不出”，所以这是咽和喉都出现了病变，只有声带受到影响，他才会出现不能语言，“声不出”。苦酒汤用了米醋，用了半夏，用了鸡子白，所以它有清热涤痰，敛疮消肿的作用，它是一个“痰热闭阻少阴经脉”的证候，鸡子白有清热的作用，半夏有化痰的作用，苦酒也有清热的作用，那就是“痰热闭阻少阴经脉” 而造成的，“咽中伤，生疮”造成了咽喉疼痛。 苦酒汤这张方子，在服用方法上非常特殊。 “少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。（323） 这个方子用了半夏是化痰的，用了桂枝是散风寒的，用了甘草，还是炙甘草，是调和这两味药的，保护中气的，因此应当说这是一个“风寒引动痰涎”，外有风寒，内有痰涎，风寒引动痰涎，客于咽喉的，或者说是“客于少阴经脉”的证候，风寒引动痰涎，客于少阴经脉而造成的 咽痛。所以才用了散寒的、通阳的、涤痰的这些药物。 四逆来命名的方子 四逆汤， 通脉四逆汤，茯苓四逆汤，四逆散，当归四逆汤。 四逆汤和通脉四逆汤，在药物组成上是一样的，都是附子、干姜、甘草，只不过通脉四逆汤中的干姜和附子的用量要比四逆汤的干姜和附子的用量要大。茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上，加了茯苓和人参，这三个方子在药物组成上有关联。四逆散和四逆汤在药物组成上毫无关联，它用的是枳、甘、柴、芍，疏肝和脾解郁。 当归四逆汤的药物组成是桂枝汤的加减，和四逆汤毫无关系。 |
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