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摘要：探讨经方在肝癌病中的临床运用，根据病情发展变化的不同阶段，分别采用四逆散、小柴胡汤、茵陈蒿汤、大柴胡汤、桂枝加葛根汤等，辨证论治用药，效果良好。
关键词：经方；肝癌；应用 中图分类号：R273 文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2007)09－1954－03 肝癌，是临床的难治病、常见病。具进展快、易转移、预后差等特点。属于中医学的“痞满”、“黄胆”、“胁痛”等范围。在仲景的《伤寒杂病论》中，已有很多条文述及，散见于各篇中。现把经方治肝癌结合临床辨证应用，归纳整理如下。 1、四逆散合小柴胡汤加减 本方由柴胡、枳实、白芍、炙甘草、制半夏、黄芩、人参、生姜、大枣组成。《伤寒论》318条“少阴病，四逆，……或腹中痛，…四逆散主之”，为肝气郁结，气机不利，疏泄功能失常，木横侮土导致腹痛。又如《伤寒论》98条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，……或腹中痛，或胁下痞硬，……小柴胡汤主之”。为邪在少阳、肝胆郁热犯胃，故见胸胁苦满，腹中痛等证。以上二条文，都是肝气郁结的证治。由于肝癌的生长导致肝包膜胀大，故见右胁部持续性隐痛或刺痛，以中医的理论来说，那是肝气郁滞使然。其辨证要点是胸腹胀闷，腹中隐痛，善太息，神情忧郁，面色青，纳呆，舌质淡，苔微黄腻，脉弦。虽是重症的肝癌，依然能出现肝脾不和的少阳证，故治用和解法。正如《伤寒论》102条曰：“伤寒，阴脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。伤寒，脉浮取而涩为气血不足，沉取而弦主病在少阳，又主痛证，虽是肝癌，却病在少阳经，既有胸胁胀满，又有腹中痛，故用小柴胡汤治之。 由于肝气郁结，导致气机失调，肝脾不和，人们不难看出，这是患病的主要原因之一，也是本病病机变化的主要关键肝气郁结使人体内脏腑气机失调，脏腑之间的协调和谐出，紊乱，疾病就发生。针对病机变化的关键，不管是平日常见的脾胃病，或是病情严重的肝癌，只要见到相同的病机，都可采用符合病机变化的治法和方药。方中的小柴胡汤，《中医主剂的药理与应用》中说：“小柴胡汤有一定抗癌作用，如对小鼠艾氏腹中癌，小柴胡汤可显著延长其生存时间，此作用与本方能激活巨噬细胞有关”。而《肿瘤科专病中医临床诊治》又载：“小柴胡汤有抗肝损伤，抗炎解热增强免疫功能，抗肿瘤等作用”。 从方药配伍上分析，患者经过手术，电疗化疗，体质明显虚弱，虽然虚弱，但邪气留连，故治疗要分清标本虚实。本证属肝郁脾虚，宜用本方健脾行气，疏肝解郁。方中柴胡、枳实同用，调理气机，升降相宜，纠正气血失衡，调和气血。而柴胡，不但能疏肝解郁，还“对化学性肝损害有明显的抑制作用，明显减轻肝组织的损害及促进肝功能的恢复”(《中药现代研究与临床应用》)；枳实与芍药同用，枳实破气滞，消积滞，除胸腹胀满，而芍药人肝经，养血柔肝而止痛，一气一血，调节气血之和谐；芍药甘草同用，能弛缓肌肉紧张而缓急止痛；半夏与黄芩同用，半夏入脾胃经，健脾燥湿，散结消痞满，而黄芩清热祛湿，泻火解毒，二药合用，寒温并调，辛升苦降，使肝脾调和；人参、生姜、大枣合用，既可调和脾胃，又能健脾益气，提高机体对肝癌的抗病力。人参的作用，正如《癌症扶正培本治疗学》所云：“凡是体内太过或不足所产生的疾病，人参都能够起到调节和平衡，能明显提高机体免疫力，增强内分泌功能和各种细胞的活力，同时有抗癌活性，服用之后，能调节神经内分泌的失衡，增强机体抗癌能力”，诸药合用，共奏疏肝理气，健脾和胃而使机体内环境平衡和谐而达到抗癌的目的。 若口干渴者，人参换花旗参，效果亦佳。若经济稍差，人参换党参，但作用不可同日而语。值得注意的是，肝气郁结既是肝癌的主要病机之一，又贯穿于始终，常随情绪的波动而影响病情，故肝癌的治疗，除了对证治疗外，适当地加上疏肝理气药实属必要。在四逆散、小柴胡汤的基础上，恰当地选用佛手、制香附等。佛手的功用，《本草便读》载：“理气快膈，惟肝脾气滞者宜之”，临床验证，确实如此，肝脾调和，气机舒畅。此外，还可加入丹参、龙葵，使癌毒清除，血行畅顺。 曾治郑某，男，46岁，2003年12月12日初诊。肝癌术后2个月，再经化疗7天。患者在香港某医院经CT、BUS等详细检查后，确诊为“原发性肝癌，Ⅱ期”。手术后2个月再加静脉化疗。由于患者右胁隐痛和纳呆欲呕，前来求诊。刻诊：患者面色黯黑如蒙灰，头发全脱光，眉毛亦脱得一丝不见，清瘦，语声低沉，右胁隐痛，脘腹胀满，欲呕，疲倦乏力，纳呆，口淡。舌质淡而紫，舌边瘀黑，苔薄腻，脉弦细。证属脾虚肝郁，气滞血瘀。治宜疏肝健脾，行气活血。方用四逆散合小柴胡汤加减：柴胡10g，枳壳log，制半夏10g，生姜10g，红花10g，丹参12g，当归12g，白芍15g，半枝莲15g，龙葵15g，党参30g，生薏苡仁30g。水煎服。3剂后，症状稍缓。照上方加减调理，体质逐渐改善。 2、茵陈蓠汤合大柴胡汤化裁 茵陈、栀子、生大黄、柴胡、黄芩、半夏、芍药、枳实、生姜、大枣组成。《伤寒论》238条“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。肝癌病因复杂，多与急、慢性肝炎及肝硬化有关，而机体脏腑功能障碍，神经体液与代谢紊乱，免疫监视作用的低下以及遗传因素诱发。当肝癌出现黄疸时，病情较重，常由于肿瘤压迫或侵入胆管；肝门淋巴结肿大而压迫胆管；胆总管被坏死的癌组织阻塞；癌组织广泛浸润肝组织而产生肝细胞性黄疸。而中医学认为邪毒内侵，邪毒瘀久缠绵，阻塞胆道，胆汁外溢而成。又如《伤寒论》170条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。这是邪在少阳，胸胁不利，气机阻滞，故心中痞硬。以上两条文都是论述肝胆脾胃的病变。其辨证要点是胸腹满闷，右胁胀痛，身目泛黄，心烦不安，口干渴，大便秘结，证属湿热内蕴。湿热既是肝癌黄疸的致病原因之一，也是黄疸发生变化的关键因素。湿热内蕴浸淫肝经，肝经受湿热煎熬，上不得发越，下不得疏泄，气机郁滞，胆汁失正常的运作而横溢，随血液上行于目则出现眼睛发黄，这正如《灵枢·五阅五使篇》所言：“目者，肝之官也”，肝受湿热之邪所伤，必然在目上有所显露。胆汁又随血液的循行广泛地浸润肌肤则皮肤发黄。肝癌出现黄疸，病情较重，因此，疏肝利胆，清热祛湿为当务之急，采用茵陈蒿汤合大柴胡汤加减为治。 方中的茵陈蒿汤合大柴胡汤化裁，经现代药理分析，“大黄对实验性肝损伤有明显的保护作用，大黄有抑制癌细胞的氧化和脱氢作用；栀子有利胆退黄作用；茵陈有利胆保肝作用，其抗肿瘤作用直接阻碍肿瘤细胞的增殖所致；黄芩有利胆与解痉，抗肿瘤的作用；柴胡、半夏有抗肿瘤作用；生姜有保肝利胆作用；大枣有抑制癌细胞的增殖作用，还有保肝作用”(《中药现代研究与临床应用》)。从方药配伍上看，方中茵陈、栀子同用，两者皆人肝、胆、胃等经，是清利肝胆湿热、利胆退黄的要药。而茵陈的用途更广泛，凡是出现黄疸症状，不论是湿热盛的黄疸型肝炎，或是肝癌引起的黄疸症状，也不论寒热虚实，皆可采用；大黄与枳实同用，大黄一方面清热解毒，利胆退黄，荡涤肝胆之湿热积滞，另一方面又可攻其瘀血恶血，正如《本经》所载“下瘀血……破癥瘕积聚推陈致新”。而枳实，善于行气降逆，破除肝癌引起的右胁胀满疼痛，还可协助大黄使湿热之邪从大便排出；柴胡、枳实、白芍同用，柴胡归肝胆经，既是引经药，又是条达肝气，疏肝解郁的要药，善于疏泄肝胆之郁结。枳实破郁结而消胀满。白芍养血敛阴，既可防止柴胡、枳实疏泄太过，又可柔肝止痛；黄芩与半夏合用，黄芩，《本经》云：“主诸热黄疸”，能清热燥湿，泻火解毒。而半夏，《别录》载：“消痈肿”，能燥湿化痰，对湿热之黄疸，与黄芩合用，则辛升苦降，消痞散结；生姜、大枣同用，调和脾胃，缓和药性。诸药合用，疏肝利胆退黄，清湿热而抗肝癌。 若湿热重者，是湿困脾胃，胶结难解，可加七叶一枝花、半枝莲、蛇舌草、生薏苡仁清热祛湿，抗肿瘤邪毒；黄疸重者，是胆道阻塞，胆汁外溢，可加龙胆草、鸡骨草、郁金疏肝利胆以退黄；脘腹胀满者，是脾不健运，气机失畅，可加莱菔于、厚朴、陈皮、鸡内金行气导滞消胀满；暖气而口气臭者，是宿食难化兼有热，可加竹茹、生谷芽、神曲消食和胃，清热导滞；右胁痛甚，加元胡、川楝子行气活止痛；体虚者，可加太子参，但量要重一些才显效。此外，在清除湿热的同时，还要活血祛瘀。临床用药，主次分明，既要守方，又要活用。 3、桂枝加葛根汤合膈下逐瘀汤加减 本方由桂枝、白芍、炙甘草、葛根、当归、川芎、桃仁、红花、元胡、制香附、莪术、蜈蚣、龙葵、黄芪组成。《伤寒论》14条“太阳病，项背强几几……桂枝加葛根汤主之”。此为风邪侵入项背，经气不舒，经脉失去濡养而致项背强急，采用桂枝加葛根汤疗效肯定。而桂枝加葛根汤是不能治肝癌的，只有扩张体表血管、镇痉、镇痛的作用。当肝癌发展变化至一定时期，假若肿瘤位于肝右叶膈顶部的话，其疼痛放射至右肩背部。此时，按照中医理论辨证施治，桂枝加葛根汤化裁才可应用。其机理，正如《素问·痿论》所曰：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。肝癌日久可传筋，筋受邪侵，气机郁滞，筋脉血行阻滞，不通则痛。再者足少阳胆经起于目外眦，……沿颈部侧面下行到达肩部……。肝藏血，主疏泄，若气机郁滞于肝胆经，使肝胆气血阻滞不畅，血行受阻，而肝经布于两胁，经脉瘀阻不通，发为肿满闷胀，血流滞涩，不通则痛，故见右胁和右肩背疼痛。气滞加重血瘀，血瘀又加重气滞，血行受阻而缓慢，血液黏稠度偏高，肝癌细胞混合于高凝状态的血液中，而高凝状态的血液在无意中为肝癌细胞创造了良好的生长环境，一方面瘀血逐渐增多，另一方面肝癌细胞几何级增长，故在临床上见到肝癌患者舌两边瘀黑。若病情恶化加重，瘀血亦会加重，患者除了舌两边瘀斑加重外，口唇电会出现瘀斑。其辨证要点是脘腹胀痛，右肩部疼痛，痛处固定，入夜尤甚，疲倦乏力，纳差，舌质紫黯有瘀班，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀，治用活血化瘀，通络止痛的桂枝加葛根汤合膈下逐渐汤加减治疗。方中桂枝加葛根汤解肌祛风，舒经活络；膈下逐瘀汤活血化瘀，行气止痛，改善血液黏稠度，改善血小板聚集，抑制血栓形成，散瘀消癥。 方中桂枝和葛根合用，能温经通脉，宣通闭阻，缓解肌肉之痉挛，最适宜肩部疼痛；白芍、炙甘草同用，能弛缓肌肉紧张而缓急止痛，治肩部疼痛恰到好处；黄芪、当归、川芎相伍，补气活血。黄芪补中益气，增强体质以治其本，除了健脾补气之外，“还有保护肝脏，防止肝糖原减少作用，可促进肿瘤病人的淋巴细胞转化率，促进机体细胞免疫功能”(《中药现代研究与临床应用》)。与当归合用，－补气－补血，双管齐下。当归除了补血，还可活血，如《景岳全书·本草正》所云：“补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之经药也”。川芎辛散温通，活血行气，祛瘀止痛。三者合用，静中有动，柔中带刚，气血兼顾，瘀祛肿自消；桃仁、红花配元胡活血祛瘀而止痛。桃仁破血祛瘀力强，且归肝经，善治癥积痞块。而红花不仅能活血通络，而且能祛瘀止痛，凡血脉闭塞之肿块皆能开之，肿块消除，血脉畅顺。元胡能行血中气滞，由于其辛散温通，凡气血瘀滞之疼痛皆可调之，对肝癌之疼痛尤为适宜；制香附与莪术合用，制香附疏肝解郁，行气散结而止痛。莪术破血行气，消癥积而止痛，而且还有抗癌作用。气为阳，是动力；血为阴，是物质。一气一血，既相辅相成，又相互影响，故治血必须要治气。在治肝癌血瘀时，不要忘记加入行气破血药。蜈蚣配龙葵，是治肝癌的妙药之一。蜈蚣“走窜之力最速……凡气血凝聚之处皆能开之”(《医学衷中参西录》)。还能攻毒散结，通络止痛。龙葵清热解毒，消肿散结，有抗肿瘤作用。而《毒药本草》又载：“蜈蚣对肿瘤细胞有抑制作用；龙葵对动物移植肿瘤及艾氏腹水癌转实体有明显抑制作用，具有高效抗癌作用”。二者合用既可清肝癌毒，消肿散结，又可通络止痛。诸药合用，标本兼顾，攻补兼施，邪祛正自安。 随着采用疏肝理气，活血化瘀和抗肝癌药的治疗，症状慢慢地改善。中医在治疗气滞血瘀型的肝癌时，既要攻其邪实，又要顾护正虚。在组方选药时，除了选用桂枝加葛根汤合膈下逐瘀汤外，还要随症施治。肝气郁结较重，体质较好的，可加青皮、郁金以疏肝解，行气上痛。而青皮的功用，《本草图经》曰：“主气滞，下食，破积结及膈气”。若右肩背痛甚，且以夜晚多见时，是血瘀严重，因肝血为阴，夜也为阴，瘀血阻滞，故人夜痛剧。可加鸡血藤、姜黄、制乳香活血行气，通络止痛。若纳差，是脾胃薄弱，可加扁豆、白术、山楂，既健脾开胃，又有抗肿瘤作用。若有湿热，可加蚤休、半枝莲、蜂房以清热祛湿，消毒止痛。蚤休、蜂房除了以上功用外，《有毒中草药大辞典》还曰：“蚤体，对鼠艾氏腹水瘤及鼠肝癌细胞具有抑制作用；蜂房，体外实验，能抑制人肝癌细胞”。著右发热，口渴，便秘者，可加栀子柏皮汤清热利湿。若腹胀满而恶心呕吐，纳呆，口渴，尿少，是脾胃湿热，胃肠机能障碍，可加茵陈五苓散清肝利胆，清热利湿，缓解胃肠机能障碍。若失眠烦躁，是心神不宁，可加炒枣仁、茯神、柏子仁、牡蛎宁心安神。若疲倦乏力，可加重黄芪的用量。临床治病，精选药物，既对病亦对症。 在临床上，面对的病人既有体质虚弱的一面，又有肝癌毒邪隐伏难除的一面，医者若无定见，不辨清邪正虚实主次缓急，见一症而加一药，药物庞杂，即使偶然有点疗效，也茫然不知哪些药物在起主导作用，药物的增损了无定见，怎能起沉疴呢?因此，对肝癌的整个发展变化过程要熟悉，在那个阶段会出现什么症状都要了如指掌。例如肝癌导致的肩背疼痛，若误以为是肩周炎或颈椎病就相去甚远。自古以来的名医能治愈重病大病，主要是辨证准，用药准。 经过辨证施治，肝癌引发的右肩背疼痛消除了，右胁痛亦消失了，临床症状也缓解了，但并不意味着病已痊愈，病的根并未拔除，当患者雄心勃勃全情投入工作，若工作过劳，或七情刺激，旧病又再复发，而且比以前更严重，疼痛得更厉害。因此，要嘱患者节喜怒，调饮食，勿过劳。 |
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