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肝病的致病原因不外乎病毒感染，药物损伤，炎症，肿瘤等因素，肝病的诊断现代医学从实验室检查、及其病理特点或致病原因将肝病分类， 常见的肝病如病毒感染引发的病毒性肝炎、药物损伤导致的药物性肝炎、营养过剩所致的脂肪肝、以及胆道蛔虫或结石梗阻诱发的感染性肝炎、以及原发性或继发性的肝脏肿瘤，等等，肝病诊断名目繁多，十分细致，千方百计为临床治疗提供确切的证据。现代医学的发展日新月异，治疗手段精益求精，但总的疗效目前尚难如人意，故肝病患者大多仍寻求传统中医或寄希望于中西医结合治疗，实际上，传统中医或中西医结合的肝病治疗若运用得当，也确实比单纯的西医药治疗更有优势。然而，传统中医理论与现代医学理论如何结合运用？如何以方统病？我认为归纳其规律，对于肝病治疗疗效的提高至关重要，兹此简要介绍两点看法以供大家参考：
一、中医肝病理论如何以中统西？ 中医以宏观性、整体性偏重于机体的反应，强调辨证论治，注重症候表象，以象推理，方药的应用亦采用比类取象的方式居多，尤其是唐以后受所谓“儒医”文化的影响，玄学的成分比比皆是。现代西医则偏重于微观、局部的认识，重点在致病原如病毒、细菌、物理或化学损伤等，治疗以药物的靶向作用为主，忽略了生理活动、病理变化的整体性。 中西医优势互补是中医实现辨证辩病论治优化组合的最佳方式。现代医学的病因诊断和病理特质研究拓展了现代中医的辩证论治的内容，为辨病论治的研究起了切实可行的借鉴作用。现代中医必须掌握中西医结合的主导权，在继承传统的基础上， 即用中医理论武装自己，把现代科学的技术手段、现代医学的理论精华为我所用，开发用中医理论归纳、分析西医病理的能力，丰富辨证论治的内涵，采西医病理分析的长处以补中医诊断上模糊、治疗上靶向不明的短处。如果中医能够像西医般针对不同病症形成一个个最佳的治疗方案，疗效又优于西医，学习简便易于掌握，不必皓首穷经就可以学以致用，那中医才真正算是发展了。 肝脏是个复杂的消化器官，中医将肝脏主要的生理机能归位于脾主运化，所以肝病在中医的脾病范围。 中医肝病理论如何以中统西？我认为有以下特点： 1、肝脏血液供应丰富，肝病必定导致血液流变学改变，中医认为血不循经，可辨证为瘀滞。 2、肝组织炎性充血水肿，中医认为血不利则为水，可辨证为湿浊。凡中医辨证为湿病者，皆与现代病理学的组织水肿、体液潴留有关。 3、肝胆管阻塞引致的黄疸，中医认为是湿毒淤积，可辨证为湿病。 4、病毒侵入肝脏，引发的传染性肝病，中医认为是湿热疫毒，而湿热疫毒因病程或病变的轻重、或深浅，区分为气分、营分或血分的不同。 5、重症肝病的抽搐震颤属肝风内动、肝性脑病、肝昏迷属痰迷心窍。 6、脂肪肝归结于痰浊结滞。 7、肝脏肿瘤的实质性肿块，中医归类于痰毒结滞，属积聚范畴。等等。 传统中医从病变的外在症候表现予以归纳、归类，笼统而模糊，概念即为一个范畴。如黄疸的命名，中医仅归类于湿病，在现代西医则涵义广泛，引发黄疸的原因众多，肝胆炎症、结石、肿瘤、药物甚至寄生虫等都可能是引发黄疸的原因。但这种整体性的认识，通过表象推理，结合生理、病理特点，以中统西，可避免以偏概全，并能够以点带面，通过寻找疾病的共性特点，找到方证对应的切入点，为辨证施治提供尖刀服务。 二、中医肝病治疗如何以方统病？ 以方统病即从方药的主治功效确定关联病症，也即方、证、病相对应之义。方药的应用源于远古，传说黄帝的伊尹发明了汤方，从那时开始，流传至今的方剂何止千万首？！孔老夫子教导读书人“立功、立德、立言，三不朽之事也”，于是从古至今有多少医者著书立说，纷纷希望自己流芳百世名垂千古，如此作为当然传承了文明、繁荣了学术，却也令后之学者莫可适从，因为此中间也不免有“伪科学”之嫌，所以先贤认为应当以“六经钦百病”,我以为毫不为过，并且，可以用伤寒六经传变规律推演肝病的病理变化机制 ,为选取经方用药提供依据，甚至可以以方统病。经方最显著的特点在于以方定证，方证对应，如小柴胡汤证、大柴胡汤证等， 方药主治的相关症状相互对应，见证即知方，有是证有是方，见是方知是证。 以乙肝为例，将乙肝从伤寒六经辩证论治的一般规律大致可析分如下： 病毒携带者，大多有轻微的咽喉症状，可理解为太阳表证，治疗主方可选用麻黄连翘赤小豆汤或葛根芩连汤。 经常便秘者，体质壮实，小便必黄，可理解为阳明病腑实，治疗主方可选用泻心汤 。 久病体弱，胃虚纳差，病情迁延，可理解为太阴病脾虚，治疗主方可选用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤、理中汤，薯蓣丸对肿瘤化疗后的虚劳状态效好。 转氨酶居高不降，可理解为厥阴病寒热错杂，治疗主方可选用乌梅丸。 炎性活动期症状表现呈复杂性，或静止期无证可辨，均可理解为少阳病，治疗主方可选用小柴胡汤。 脘腹胀满，伴寒热，大便难，可理解为三阳合病，治疗主方可选用大柴胡汤。 而黄疸、脾肿大、肝硬化、肿瘤等从杂病论治的一般规律析分如下： 黄疸为肝病最常见的症状，黄疸的成因，张仲景谓之“伤寒瘀热在里，身必黄”，属阳明病，在《金匮要略》中专列“黄疸病脉证治”篇，从病因及症候表现别类为“谷疸”、 “女劳疸” 、“酒疸”，“黑疸”等，其病理为“脾色必黄，瘀热以行”、 “太阴病，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。”，病性为“然黄家所得，从湿得之”，所以治疗上强调“诸病黄家，但利其小便”。 “谷疸”：身体尽黄，寒热不食，食则头眩，心胸不安，久久发黄，头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆（即饮不止渴）者，是湿热并重，治疗方主以茵陈蒿汤。 “女劳疸”：日晡所发热，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，腹胀如水状，大便溏黑，是肾虚夹湿，治疗方主以硝石矾石散，或大黄硝石汤。 “酒疸”：一身黄，心中懊热，足下热，小便不利，是郁热发黄，治疗方主以栀子大黄汤。 凡黄疸，皆可配以茵陈五苓散。 黄疸伴发热，主以栀子柏皮汤， 黄疸伴身痒，主以麻黄连翘赤小豆汤 黄疸伴腹痛而呕，主以小柴胡汤或大柴胡汤 黄疸兼哕，主以小半夏汤 黄疸久久不除，余症不显但体弱易汗出，主以桂枝加黄芪汤或小建中汤。 肝癌早期，可理解为太阳少阳合病，治疗主方可选用柴胡桂枝汤。肝癌随着肿块的逐渐加大，可伴有明显的“心下支结”症状，及早截断、预防性用药是十分重要的。 鼓胀，腹水肢肿，可理解为少阴病，治疗主方可选用真武汤或大黄甘遂汤。 脾肿大、肝硬化、肿瘤，属杂病中的癥积范畴，为血不利则为水，并非单纯气滞血瘀，治当行气活血利水为主导，破瘀散结为辅助，从病情轻重缓急可选取枳实芍药散、当归芍药散、桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散以斟酌配伍，下瘀血汤、抵当汤、抵当丸、大黄蛰虫丸等含有虫类药的方药需谨慎运用。 以方统病，必须熟谙经方。所谓经方即久经考验之效方，乃汉代以前有人类历史以来的医学经验精华，为方剂学之始祖，用之得当必有其效。张仲景自我介绍他“勤求古训，博采众方”，谦虚地认为“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”其后两千余年来中医学科的发展均离不开伤寒之学的元素，经方的有效性一直被众多医家的努力所证明，所以张仲景被尊崇为“医圣”。对于经方的应用，张仲景强调了以下三原则： 1. 治未病。“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”（《金匮要略• 脏腑经络先后病脉证第一》），强调了“脾旺”的重要性，未病先防、既病防变的治未病思想是传统中医的预防医学模式。现代认为“脾旺”与免疫功能相关。现代医学的肝病属消化系统疾病，其病毒感染的预后与免疫调控有关，所以病毒性肝炎的治疗取效的关键在于免疫治疗，尤其是自身免疫功能的恢复。实践证明乙肝病毒的清除从太阴脾论治是最有效的方法。 疾病的发生发展是一个循序渐进的过程，肝病恶化进展的因果关系尤其明显，所以，充分认识肝病的病理变化特点，及时阻断传变与嬗变，是肝病治疗预后的关键。如对于乙肝治疗，从上世纪六七十年代单纯的护肝治疗发展到如今的以抗病毒为主的综合治疗和侧重疫苗预防，有着显著的进步，但传统中医“治未病”理念与之相比，仍然毫不逊色。对现代中医而言，最重要的问题是如何传承这种理念，并能够吸取现代医学的精华，使自己的技术达到传承这种理念的水平。 2．对证治疗。“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤，余皆仿此”（《金匮要略》）。从病脉证三者的鉴别而见病知源，“而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病者陨没，自谓其分”（《伤寒论•伤寒例》）的行径，张仲景是深恶痛绝的，他强调“ 观其脉证，知犯何逆，随证治之”（《伤寒论》）。肝胆病变的相应脉象呈现为两关弦，或弦兼滑，弦主气滞、主饮，滑主痰热，此脉象与肝细胞炎性水肿相符。肝癌的脉象也对应于两关，随着肝癌程度的由轻趋重，呈现的脉象也由最初的细涩似无，渐次演变为细弦→弦细→弦滑→弦硬，脉象变化与癌变程度呈正相关。 3．方证对应。“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（《伤寒论》）。有是证用是方，方证相符，药证对应，强调了经方应用必须抓主证的特点。肝病复杂多变，症候表现虚虚实实，虚中夹实，实中有虚，主证辨识不明确，更易犯方药堆砌的错误。一般而言，方证的对应取决于症候群的适应范围，为辨证论治的主要内容，如大柴胡汤的主治为热结在里，凡症见往来寒热，自汗出，胸胁苦满，呕吐不止，郁郁微烦，心下痞硬或满痛，大便秘结或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力者均可应用。相关资料记载：大柴胡汤具有利胆排石，扩张奥狄氏括约肌，抗胆石形成，降低转氨酶，保护肝脏，抗胃溃疡形成，增强肾上腺功能，抗炎症反应，抗动脉硬化，抗血小板聚集，抑制子宫、肠管平滑肌张力，增加肠蠕动，促进免疫功能。药证相符则指单味药或具有协同增效的药味组合，能够针对病灶或病症的专治，为辨病论治的主要内容，如茵陈五苓散专治黄疸病，《金匮要略•。黄疸病脉证并治》说：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”功效专一，疗效显著。 经方的运用除了方证与药证的对应，尚与药味的炮制、药味的剂量相关。中药的效用在于植物药的生物碱成分或动物药的生物活性物质，炮制不当，效能大为折扣，所以我主张用原生药材，但肝病用药尤须注意药物成分的肝毒性。经方配伍自有法度，把握好经方药味的配伍剂量，是应用得效的前提。以大柴胡汤的柴胡剂量为例，作如下分析： 经文中应用大柴胡汤的条文有五： 1.《伤寒论﹒辨太阳病脉证并治中》：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先为小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤,下之则愈。” 2.《伤寒论﹒辨太阳病脉证并治下》：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。” 3.《伤寒论﹒辨发汗后病脉证并治》：“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，属大柴胡汤。” 4.《金匮要略﹒腹满寒疝宿食病脉证治》： “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” 5.《伤寒论﹒辨可下病脉证治》：“阳明病，发热，汗多者，宜大柴胡汤。” 上述经文第1、2、3、4条下的方药配伍及用法为： “柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升，洗、生姜五两，切、枳实四枚，炙、大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄。若不加，恐不为大柴胡汤。” 而经文第5条下的方药配伍及用法除柴胡剂量改为“八两”之外，其余皆未变。分析其原因，不外乎是主治有异，故剂量不等。太阳病与阳明病有轻重缓急之别，太阳病腑实当下可缓，柴胡取常用剂量（小柴胡汤中的柴胡剂量也是半斤）；阳明病腑实必须急下存阴，且此时发热，故柴胡用量当重，剂量加大几近一倍。从大柴胡汤中柴胡的用量变化，我们可以推出一个结论，柴胡大剂量可以退热，所以，退热应该算作柴胡的一个药证，再推而广之，柴胡倍量加大的大柴胡汤是可以是肝胆疾病的专治退热方。与张仲景年代相近的《神农本草经》记载：“柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。”由此可见，柴胡的效用不仅仅是退热。 经方的剂量历来见智见仁，李时珍认为：“古之一两，今用一钱可也。”而现在考古发现，汉代度量衡与现代差异巨大，有证据证明：汉制一斤十六两，一两相当于如今公制15.625克。按“一两约等于15克”换算，经方中柴胡的常用量为“半斤”即达120克，如此剂量我们可以怀疑张仲景所用是未加工的新鲜药材，但据李时珍倡导的“一钱约等于3克”换算来运用经方，疗效不佳也就不奇怪了，因此，近几年兴起的扶阳学派的医家们都主张大剂量应用经方。实际上，药效与血药浓度相关，经方用法大多是“日三服”，或大剂量顿服一剂得效“止后服”，可以有效地提高血药浓度，值得效法。 伤寒学派与温病学派的用药风格迥异，伤寒派崇温热，温病派崇清凉，孰优孰劣，疗效是硬道理。毋庸置疑，温病派的治疗方法在乙肝病程的一定阶段具有不可替代性，如急性重症肝炎的凉血解毒法、肝性脑病的豁痰开窍法等皆卓有疗效。然而在温病派一统天下的今天，炎症不分寒热，乙肝的治疗现状毫不例外慨以清热解毒为主，是乙肝治疗后慢性迁延化的主要原因，反观用经方治疗者，见效快，治愈率也高。为提高临床疗效，我认为以经方为基础，确立方规，辨以方证、药证，以方统病是完全可能的 |
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