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孔维萍 王 昊 罗 薇
100029 中日友好医院
咳喘是老年人常见的肺系病症,症见咳嗽、咳痰、伴有呼吸困难、张口抬肩,甚则不能平卧、口唇青紫等。老年人中阳虚衰,运化失司,而至水谷不化,湿从内生,湿聚成痰,痰壅气滞,阻于肺道,若感受外邪,内外之邪客肺,肺失宣肃,气逆于上,而见咳嗽喘逆,痰多胸闷等症。若肺病日久,气虚无力推动血行不畅,可致心血瘀阻,可见心悸、胸闷、紫绀等症。若病久正衰,肾不纳气,水气凌心,又可见咳逆气促,不能平卧,动则喘甚。
治咳喘首当辩虚实;重在“宣”(宣畅气机)、“降”(顺降肺气)、“化”(化痰祛湿);治在肺、脾、肾。麻杏四子汤方药组成:炙麻黄5~9g杏仁9~12g紫苏子6~10g莱菔子10~12g葶苈子6~10g白芥子5~9g。功能:宣肺降气,止咳平喘,祛痰利水。主治:咳喘气逆,痰多壅盛,胸痞不畅,纳呆食少,小便不利,肢体水肿,舌淡红或淡暗,苔白或白腻,脉沉弦或弦滑等症。方药加减:①若见咳痰黄稠、舌苔黄腻、脉象滑数者,酌可加黄连6~9g、半夏6~9g、全瓜蒌20~30g;②若见痰多色白易咯出、胸膈痞闷、口粘纳呆、恶心呕吐者,加半夏6~10g、化橘红10~12g、茯苓12~15g、砂仁6~10g;③若见恶寒,皮肤蒸热,日晡尤甚者可加桑白皮9~12g、地骨皮9~12g;④若见小便不利、肢体浮肿者,加猪苓9~12g、泽泻10~20g、白术10g、茯苓10~20g、桂枝5~10g、冬瓜皮10~30g;⑤若见唇色青紫、舌暗有瘀斑者,加丹参10~15g、红花10g、赤芍6~10g、白芍6~10g。
本方用于咳、喘、痰、逆、水之偏实证者,至于虚证者亦用之则差矣。年老之人中气虚衰,饮食不化精微,反化为痰,痰壅则气滞,气滞则肺失宣肃之令,痰湿水邪泄之无门,故咳喘痰逆水邪生矣!病急则须治标,故宜本方治之。但老人中衰,实为生痰致病之根,一俟症状稍解当转为调理,否则过事理气消导则更伤中气。
病案举隅:王某,女,83岁,有慢性支气管炎病史30余年。患者于就诊前6天因受寒后开始恶寒发热、咳嗽、咯痰、喘憋胸闷,体温38℃,于家中自服阿莫仙、痰咳净等药症状无明显缓解。入院时见:微恶寒、发热、咳嗽、咯痰量多、色白质粘、易咯出、喘息胸闷、纳呆、口干、小便量少、大便干、夜眠不安、高枕卧位。查体:体温37•8℃,血压120/80mmHg,咽部充血,双扁桃体I°肿大,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,双肺呼吸音粗、可闻干鸣音、双下肺可闻湿音,剑突下可见明显心脏搏动,心率:75次/分、律不齐、早搏4~6次/分,三尖瓣听诊区可闻Ⅲ级吹风样收缩期杂音,P2>A2,肝脏剑下可及一指,质软、有压痛,双足部轻度指凹性水肿,舌质略红、苔白、脉弦细略数。检查:血常规:WBC 10•0×109/l,胸片示:双下肺支气管炎、肺气肿。心电图:窦性心律、偶发室性早搏、肺性P波。超声心动:右心大、肺动脉宽、主动脉及主动脉瓣钙化、提示肺心病。入院诊断:慢性支气管炎急性发作、肺源性心脏病、心功能不全、心功能Ⅲ级,心律失常偶发室性早搏。辨证为:年老中虚,痰湿内盛,风寒外袭,邪从热化,痰与热结,肺失宣降,而致咳喘之证。治法:宣肺平喘、清化痰热、健脾利水。方用麻杏四子汤加减,处方:炙麻黄5g、杏仁10g、炒苏子9g、炒莱菔子10g、炒葶苈子10g、炒白芥子5g、天竺黄10g、全瓜蒌30g、川黄连9g、半夏9g、霜桑叶15g、芦根30g、知母10g、炒黄芩10g、蜜桑皮15g、地骨皮10g、泽泻15g、茯苓15g。服上方10剂后,微恶寒、发热缓解,咳嗽、咯痰、喘憋明显减轻,足部水肿消失,夜间可平卧,复查血常规:WBC7•8×109/L,心电图室性早搏消失。于原方中去炒黄芩、蜜桑皮、地骨皮、天竺黄等清热化痰之品及利泄之泽泻,加入陈皮10g、焦白术10g、生山药12g以增强健脾祛湿之力,再服7剂后,患者症状缓解,病情好转出院。
按:患者高龄,中虚不足,健运失司,痰湿内蕴,外袭之邪从而热化,热与痰结,内阻于肺,而致咳喘、54(总118)《中国临床医生》2002年第30卷第2期痰盛、水肿之证。方予麻杏四子汤宣肺降气、止咳平喘、祛痰利水。加用小陷胸汤,配知母、炒黄芩清热化痰散结除满;霜桑叶、桑白皮、地骨皮疏散在肺在表之邪;泽泻、茯苓配葶苈子泻肺使水湿之邪有出路。服10剂后寒热退,水肿消,咳、喘、痰症均减,故于方中去黄芩、桑皮、地骨皮、天竺黄等清热化痰利水之品,而加入陈皮、生山药、焦白术等健脾益肾祛湿之剂,再服7剂以达收功之效。妙在加用补益脾肾之山药,以除年老咳喘日久,肺脾之痰殃及于肾之弊。
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