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入院记录 【内容与要求】 1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。 2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。 3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。 4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。 5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。 6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。 （1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。 （2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。 若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。 若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。 若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。 7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。 8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历） 9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。 10．专科情况：根据专科需要记录。 11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。 12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。 13．签名：由书写入院记录的医师签名。 【格式】 姓名 出生地 性别 民 族 年龄 职 业 婚姻 住 址 入院时间 记录日期 病史陈述者 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚姻生育史 家族史 体格检查 专科情况 与本病有关的辅助检查结果 入院诊断： 1． 2． 3． 医师签名：××× 【示例】 姓名：陈×× 出生地：湖南长沙 性别：男 民 族：汉 年龄：２３岁 职 业：工人 婚姻：未婚 住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼 入院时间： 病史陈述者：患者本人 主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。 现病史： 患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。 既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。 个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。 家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。 体查：T 外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。 门诊化验结果： 血常规：Hb BT及CT：BT30″，CT 2′3″。 尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。 入院诊断：急性化脓性阑尾炎 医师签名：杨某某 |
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