"热入血室"治案(李可、刘力红）

"热入血室"治案(李可、刘力红）

成都空军医院医师于某，女，33岁，13岁适值经期，突患外感，寒热如疟，耳后淋巴结红肿。经治，寒热虽退，而尿频、尿急、尿痛、血尿诸症蜂起，20年不愈。经膀胱镜检，诊为"间质性膀胱炎"。行电切除术治疗10次，病势日重。

一诊（李可治）：2004年9月13日。面色灰滞、苍黄，整日小腹痛如锥刺，常需吗啡方止。近来外感风寒半月，缠绵不愈。气温30℃左右仍觉畏寒，手脚如冰，口苦而干，小便艰涩、灼热，时常尿血，大便难不能自排，依赖开塞露。小腹痛作欲饮冰水，饮冷后痛更剧。上症20年来每逢经期尤重。舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细两尺弱。由于正虚，恰逢经期，经水适来适断，外邪趁虚而入，由浅入深，由表及里，步步深陷，伏匿三阴，累及奇经八脉，故呈现定期加重之特点。乃因正邪交战，正虚无力鼓邪外透，外邪欲出无路，遂成痼疾。刻下，太阳表邪由经入腑，深陷少阴之里，少阳经邪深陷厥阴血分。所幸饮食如常，胃气尚强，乃有邪正交战20年相持不下之局面。当知邪之来路即邪之去路，太阳经主营卫，外合皮毛，内连脏腑，为人身抵御外邪的第一道防线。《内经》明示："善治者治皮毛......"，前贤亦主张："诸症当先解表"，开门逐盗。喻昌创"逆流挽舟"法，更谓："......邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表。若但从里去，不死不休！"所论虽为痢疾兼表湿者立法，而万病一理，凡沉寒痼冷诸症，外邪深陷入里，冰伏难出者，非汗法不能解。患者半月来感冒发热无汗，脉反沉细，正是太、少两感的据。是宜因势利导，扶正托透，使深陷在阴之邪，渐渐由表而出，由阴转阳为幸。

麻黄30克（先煎） 附子30克 细辛30克 红参（另炖兑汁） 吴茱萸30克 炙甘草30克 黑芥穗10克 柴胡125克 生姜45克 大枣25枚

加水1600ml，文火煮取600ml，日分3次服，消息进退，得汗则止。

二诊（李可治）：9月15日。上药服尽一剂，得汗，畏寒已罢，口干反重，余症如前，舌脉未变。虽20年痼疾，而病机明朗。既见口干饮冷溲灼痛之热象，又见畏寒肢厥夜重诸寒象。寒热错杂为厥阴的据，厥阴又为三阴之里，拟乌梅丸增损，力求厥阴之里透达少阳。

乌梅30克 川椒10克 黄连10克 干姜10克 黄柏45克 细辛45克 炙甘草45克 红参10克（另炖兑汁） 柴胡125克 生姜10片 大枣12枚

三诊（李可治）：9月17日。得畅汗，口苦，口干，渴欲饮冷，十减七八，脚冷渐温，今晨未用开塞露大便自通。乃正气渐复，表气通，里气和，津液敷布之象。惟小腹、阴道疼痛不见缓解，小便滴沥不畅。久病耗伤，阴阳俱损。师芍药甘草意，拟重加白芍，酸甘、苦甘化阴，以助肝体，止痉缓痛而利小便。复加吴茱萸辛热雄厚破冰冻之力，以助肝用。更加虫类药入络搜剔、穿透攻破，直达病巢，期能克荡厥阴沉痼之寒。

守方加白芍90克 吴茱萸30克 红枣25枚 全虫3克 蜈蚣4条 炮甲珠6克（后三药研末分冲）

四诊（李可治）：9月19日。药后病势反剧，头面肿胀，周身困乏，食纳不佳，腰困如折。病情突变，乃因辨证不的，用药有误。其一，厥阴证虽是寒热错杂之邪，然其病机微妙，寒热之轻重多寡，阴阳之消长进退，不易辨识入微，恰到好处。次症本属沉寒痼冷，两阴交尽，观其剧痛发作之时，多在午后、夜半，可证寒重热轻，一点真阳难以突破重重阴霾。温阳、养阳、助阳、救阳，尤恐不及，而前方重用白芍酸寒收敛纯阴之品，反助阴凝，是为一错。其二，虫类药穿透攻破，损伤中气。中气者脾胃之气，乃人生后天之本，五脏之根。有胃气则生，无胃气则死。故医者治病，不可见病治病，当以顾护中气为第一要义。为图速效，妄用攻伐，是为二错。病机既明，救误之法，当重用附子破阴救阳，侧重温化，以待正气来复。守方去虫类药，加附子100克、当归30克。

五诊（李可治）：9月20日。六脉略起，痛大减，上午八个小时痛未发。神色灰暗略退，食纳渐佳，今日整日阴雨，亦未见畏寒。效不更方，守方再服3剂。

六诊（李可治）：9月23日。药进3剂，全天痛止两日，多年之耳鸣渐轻，足跟及耳后反应点疼痛亦少。惟昨日酉亥痛又作，小腹胀大如孕，气短不足以息，乃久病耗伤，正气下陷所致。观耳后乃大椎穴上方发出密集红疹。脉象中取有力，舌色红润。阳气渐旺，但还不足以破除阴凝，伏邪虽有从太少外透之机，但力尤未逮。守方附子加足200克，加生芪30克、升麻6克、红参10克（研末吞服）。

七诊（李可治）：药进2剂，面色灰暗尽退，渐显红润，精神食纳均佳，脉有数意，舌尖赤。耳后灼热胀痛，溲赤灼痛短涩，心烦不寐，口苦。正气复则邪从热化，阴证转阳，大是佳兆。少阴热化已著，当因势利导，予黄连阿胶汤。

黄连60克 黄芩30克 白芍45克 柴胡45克 川牛膝30克 乳香3克 阿胶30克（化入） 鸡子黄2枚

加水1200ml，先煮六味取400ml，内胶烊尽，少冷入鸡子黄搅匀，3次温服。

八诊（李可治）：9月27日。诸症十退七八，惟小腹稍有鼓凸，中气仍虚。原方芩、连减半，柴胡改为6克，加生芪30克、升麻6克、红参10（另炖）、油桂10克。

九诊（李可治）：9月30日。诸症退，拟返成都，嘱慎寒温，戒房事，愉悦情怀。长服培元固本散以复脾肾元气。

十诊（刘力红治）：返乡调适，病已向愈。然因劳复发，腹痛又作，手足厥冷，小便黄涩，大便艰难，脉微细。《伤寒论》云："手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。"即予当归四逆加吴茱萸生姜汤原方合通灵散（牛膝30克、乳香3克）。其中吴茱萸用120克。以6碗水、6碗酒各半煎煮。

十一诊（刘力红治）：服药一剂，疼痛稍减。次日聚会饮酒又剧，再服效不显。电话告知每痛剧则耳后淋巴肿，腮腺亦起。此虽病在厥阴，然少阳之路径不开，寒邪郁滞于内而不得外散，终属关门缉盗。尚有小便滴沥难下，是病涉膀胱之府。当开少阳、太阳门户，予柴胡桂枝干姜汤（柴胡120克、桂枝45克、干姜30克、黄芩45克、花粉60克、牡蛎30克、炙甘草30克）合五苓散、失笑散、当归贝母苦参丸。且重用仙灵脾120克鼓动厥阴、少阴阳弱之气。加水2500ml，煎至1200ml，去滓再浓煎600ml。

十二诊（刘力红治）：服一剂后疼痛缓解，可停吗啡。其它改善不著。效不更方，在原方川贝15克基础上增加浙贝15克、夏枯草30克。

十三诊(刘力红治)：药后疼痛大减，大便自排，不需开塞露，小便亦畅。继进上方，浙贝增至30克。

十四诊（刘力红治）：疼痛基本消除，二便通利。继续守法善后调治。