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大熊猫老师玩转伤寒系列20090702
我们继续玩伤寒，今天我们说脾虚证。脾虚证一共三条。高天先把六十六条发上来。 一 厚朴生姜半夏甘草人参汤 1 条文: 六六、发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 2 提要：脾虚气滞腹胀的证治。 3 解释：成无己是这样说的“发汗后，外已解也，腹胀满，知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满。与此汤和脾胃以降气。”说的比较绕嘴，用我们现在的话说就是不当发汗而发汗，或发汗太过，脾胃津液不足损伤脾气，脾司运化转输而主腹，脾虚则运输无权，气机壅滞，脾为湿土，气机不畅，易生湿痰，故腹胀满。若单用补益剂则有助满生湿之弊。若单用行气之剂，又恐更伤脾气，不利转输，故易消补兼施。用厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 4 治法：去湿除满，健脾宽中。 5 方药和方义： 厚朴生姜半夏甘草人参汤方 厚朴半斤（炙，去皮） 生姜半斤（切） 半夏半升（洗） 甘草二两（炙） 人参一两 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 厚朴苦温，下气除湿，宽中消隔，生姜辛温，散饮和胃，半夏辛温，降逆开结涤痰，人参甘草，甘温，补益脾气而助运化，诸药配合，补而不滞，消而不伤，为消补兼施之剂。 6 玩法: ① 就是辩腹胀满之虚实，成无己说吐后腹胀与下后腹胀皆为实，在张仲景的金匮上面说“病者腹满按之不痛为虚，痛者为实。”金匮又言：“腹满不减，减不足言，当需下之。”这个“当需下之”也是一个实证。“减不足言”就是这个胀满没有减退的时候或是减的很少，不值得去说。然后金匮的第三句话“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。” 从我们说的这几条呢，大概就可以辩腹满的病人是虚证还是实证。一是从病程上面，吐后的或是下后的都是实证。再有金匮上面说的你按一下腹部，虚证是喜按不痛的；如果拒按疼痛的就是实证。再有就是“腹满不减，减不足言，当需下之”这是实证，是持续性的腹胀满。第三句话“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”就是时而胀满时而不胀的，是脾阳的不足。 从第一个玩法当中呢，我们能够体会到的条文是放到伤寒当中说的，是发汗后用这个方子。但是我们说伤寒之书不是单为伤寒而写，尤其是在杂病当中伤寒非常有用。这条条文我们搞明白以后知道是发汗后造成脾胃的津液不足，导致脾气的损伤，出现的腹胀满。也就是说用这个方子它的病机是因为脾气的损伤。那么在临床的现实当中不一定非要有伤寒的过程，也不一定非要有发汗的过程，只要在临床当中出现胀满，我们辩证为脾虚损伤的所导致的胀满，这个方子就可以放心地用。这个方子应用范围非常广，在我们这个地区脾胃虚寒的人还是比较多的，尤其是女性更多见。而且脾胃虚寒的人病程较长，十年二十年，时好时坏。分析这种情况，脾胃为后天之本，气血化生之源，脾虚损伤造成气血生化的不足，所以出现全身各个地方都是不足的。这种证型还是比较多见的。出现这种病人就看你对病机的理解，对方子的理解程度。这种人可以用后世的四君子汤，六君子，香砂六君子，都可以。尤其是脾胃虚寒胀满的，用香砂六君子还是不错的。但是张仲景的这个方子很小就这么几味药，对于脾胃虚寒的人，一个是消胀满，一个是缓解脾胃的虚寒，这个不单是胀满，还有食欲的不好，大便的稀薄，消除这些症状，这个方子更好。这就看我们对病机和方子理解的程度。 ② 本方行气消满之药大于健脾益气之药，对脾虚气滞而言寓有治标宜急治本宜缓之意。方中厚朴、半夏、生姜行气消满的用了半斤，补益脾气的人参用二两，药量上差的太多了，因为古时候十六两一斤的，半斤就是八两。用行气消满的药比较多就是赶快把这个满消下去，急则治标。人参甘草用的比较少，因为脾气损伤时治本宜缓。从这个意思当中我们要玩出什么别的东西呢？比如说他的腹满不是很重或者用上这个方子用上一剂两剂以后胀得不是很重了，但是还有。这时候药物的量要及时地作出调整。腹胀减轻以后就要减少消胀的药，补益脾气的药多加一些。方子是死的，但是在临床上怎么用那是活的。假如再用上两三剂以后他基本上不胀了，那么这个方子你就不用也行，或者把补益脾气的药再调整一下，即药量根据具体调整变化。临床中，个体差异较大，年轻的和老年人不一样。虚寒体质的和痰湿体质的又不一样。就是同一个人这次的腹胀满和上次的腹胀满也不是完全一样。 在临床当中选方是个很困难的事情。我们可以说假定我们非常用功看书的话，那么可能说起什么情况我们会很快地回答出来。但是临床当中是使用原方还是做加减化裁的组方，这个需要是在实践当中反复地分析思考比较才能够达到这个程度。这个东西不是说坐在屋子里边就能想得出来的。所以我就反复地说学中医是很困难的，看书很困难，把书看明白了很困难，看什么书也很重要。我们中医的第一本经典就是《黄帝内经》，第二本就应该是《伤寒论》，第三本就应该是《金匮要略》，第四本就是《神农本草经》，还是温病虽有争议，但是你前三本是必须要看的。《内经》是基础的方向性的东西，它是在说理的。虽然在《灵枢》上是针灸为主，但是其中讲道理也非常多。《素问》基本上全是讲理的。中医第一本治病的书那肯定是《伤寒》，它是第一本系统的有病、有脉、有方子、有加减变化的书。如果想学点中医，不想当一个糊涂的中医的话起码前三本是必须要看的。在这前三本的基础上再看别的。 我觉得说几句也是应该说的话吧，对于我们初学的或是基础不稳固的，现在不要急着当什么大医，真的。这句话算是苦口婆心也好，语重心长也好，算是泼冷水也好，真的不要急着去当大医。大医实在是不好当。从伤寒成书将近两千年了。两千年的历史，中国这么大，虽然说历代都有名医出来，但是有多少人成了大医？我们还是学而知之吧！在这儿下点功夫把基础的东西先看明白了，这就是在讲堂讲伤寒的一个初衷吧！虽然讲伤寒讲得比较费劲，因为我就是一个普通的临床大夫，不是老师，不知道这东西怎么讲。但是尽管自己讲得很费劲但是不断地坚持讲，虽然到现在才讲了四分之一。意图就是希望有共同兴趣共同爱好的朋友，能够踏踏实实坐下来把基础的东西先学好。这些东西学好以后再去涉猎别的东西。还是那句话，基础没学好的话千万别去做什么大医。你看很多什么“如何成就大医，如何学好中医......”其实是介绍经验的人未必是什么什么医了，恐怕勉强算个医吧！那样说好像更能吸引眼球，但是实际上不是那么回事的。这是说点不该说的吧！ 说这话好像是给大家泼冷水，但是说的是实话，学中医真的是非常苦、难。因为我们在座的恐怕没有年岁比较大的。就像我这个年代的都说“生在新中国，长在红旗下”。像这个从七十年代以后的，应该说这些人很少接触中国传统文化。从上学以后接触的全是西方的文化，思维方式全是西方。大家也不要一提西医就好像垃圾一样，实际我们的教育我们目前的思维方式都是西方的方式，没有几个人转变成我们中国的传统文化的思维方式。因为这种固有的思维，我们学中医真的比较困难。一方面是古汉语不好学，再一方面，古汉语的东西就是传统文化的东西。它和这个西方的现代科学体系根本不是一回事。所以学中医首先遇到的就是思维方式的障碍。第二个就是中医的方式是讲的这种关联的、动态的、整体的、变化的体系，它跟现代科学不是一回事。正因为中医它显出一个关联的、动态的、整体的、变化的，所以这个过程很难把握。所以我就反复强调要把基础学好，基础学好以后会不会晕头转向还很难说。假定说要是基础没搞好呢，那么你肯定一上来就晕，一到临床肯定要晕。所以还是强调这个基础的重要。我们继续吧！ 二 小建中汤证
1 条文: 一O二、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 在讲堂上还有别的地方我没少提到这个方子，这个小建中汤就是一个救命的方子、保命的方子。但是一直没有讲过这个方子。教材上把小建中放在脾气虚证当中，也不是不行，但是这种分法不是很合适。其实放在哪里都不是很合适。还是按教材的布局说吧。 2 提要：里虚伤寒，心悸而烦的证治。 前人曾经说过这样的话“治伤寒何难”。就是说一个伤寒病有什么难治的。其实像我们在临床当中碰到的也确实如此。比如说一个伤寒，就一个麻黄汤证，假定这个人体质平和，年龄又不很大，得了一个伤寒，你不治疗也能好。过去像我们小的时候，六十年代初的时候感冒了到哪里去买药？家庭条件好的就喝点姜糖水，盖上被子捂点汗就好了。像这种现在的小孩感冒以后这种平和体质的，他的这种伤寒发烧比较高，但是体质平和的，没有明显的阴阳的偏颇，这种伤寒非常好治。所以前人说“治伤寒何难”。但是后面又说伤寒不好治。为什么不好治？是因为伤寒有这个变证、有坏证、有兼证。对于变证还好办一点，假定我们把条文搞熟以后对于变证认识得非常清楚也好办。对于坏证、兼证，像我们今天讲的这个小建中汤，这就是一个兼证，就是一个里虚的伤寒。上一条的厚朴生姜半夏人参甘草汤那个平常就是一个虚寒的体质，肯定不是阳盛的体质的。反正是偏重于虚寒体质的人。才会发汗后损伤脾气出现腹胀满的情况。现在我们讲的小建中汤证就是一个夹虚的，这个人本身就是很虚。这时候伤寒了，就麻烦一点。比如说这种脾胃虚寒的人，一般比较瘦，饮食也不好，经常腹泻，四肢不温，尤其冬天手脚挺凉的，平时吃点凉东西就要闹肚子。这种人假定也是一个伤寒的表实证，就是麻黄汤证，在这时候你就不能单纯用麻黄汤去发汗。因为我们在讲汗法禁忌的时候说过了，这种虚寒的人本身阳气不足，津液也不足。这时候如果用麻黄发汗，一方面是伤阳，一方面是伤阴。这时候这个人他肯定受不了的，吃一剂麻黄汤他都受不了。吃完以后心悸、心跳、疲乏、这些就都出来了。这时候需要变通的是什么，是麻黄汤证，但是麻黄汤不能用。这时候就要考虑到今天所说的小建中汤。临床当中里虚的人不少见，因为我们学伤寒其实要说一个桂枝汤一个麻黄汤的话真的挺简单的方子。太阳病不就是这么三个证型吗，风伤卫、寒伤营、风寒两伤。记住这些方子就可以在临床上畅通无阻了。但是我们临床当中往往碰到的是这种夹证的，夹痰的、夹虚的、夹湿的也好，不管是伤寒夹的什么情况，那么这个桂枝汤、麻黄汤、青龙汤之类的东西都不能照方不动的搬用。 3 解释: 先看前人的解释；《医宗金鉴》是这样说的“伤寒二三日未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表征，也不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调荣卫也。” 就是说伤寒仅仅过了两三天没有经过误治，即出现心中动悸，神烦不宁的症状，必是里气先虚，心脾不足，气血双亏，复被邪扰而成。太阳与少阴为表里，太阳为外防，心为宫城，里虚邪扰，气血不足，心无所主，则悸。神之不宁则烦。治以小建中外和营卫，内调气血，安内攘外，表里兼顾。 4 治法和方药： 建中补脾，调和气血。 方药： 小建中汤方 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 芍药六两 生姜三两（切） 胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 5 方义: 本方有温中健脾之效，故名建中。建中者，建立中气之意。脾胃居中州，为营卫气血生化之源，中气立，则化源足，五藏皆可得养。故用本方，不仅建脾胃，益气血，治悸烦；而且利于驱除外邪。本方就是桂枝汤倍芍药加饴糖，桂枝调脾胃，和阴阳，倍芍药，增益营血，加饴糖，温养脾胃，而与芍药相和，又有酸甘化阴之功。 6 玩法: ①：应用范围，不单用于伤寒二三日心悸而烦者。这个条文说的是伤寒二三日，我刚才解释的这是伤寒夹虚的，其人本虚。所以出现心悸烦，除去这个伤寒以外，临床当中见得最多的心悸而烦的，有人还有睡眠的困难。这些人都是小建中的适应症。杂病中见到气血不足，气血两虚的，凡是这个病机均可用该方。 ②：因为在本方当中有饴糖，所以现在用该方必须注意患者血糖的情况。糖尿病人和血糖高的人，如果病人能主动说的我们能知道，如果没说，仅说了其他症状，我们脉诊又没诊出糖尿病时，在用该方时要问问患者是否血糖正常。尤其是形体肥胖的或是伴有高血压的人。就是说痰湿体质或湿热体质的都容易得糖尿病。我们以后在想用这个方子的时候，碰到三十岁往上的，体型肥胖的，一定要问一下血糖情况。因为这个糖尿病非常麻烦，平时维护得非常好，但是一旦感冒以后血糖就升上去了。在这时候我们注意不要给他用糖。再有现在的药房好像都不准备这个饴糖，如果说没有饴糖又急等着用，那就用点红糖也行。坚决不能用白糖和冰糖，白糖冰糖是寒性的，红糖是温性的。没有饴糖可以用红糖代替。 ③：方子后注，“呕家不可用，甜故也，”有朋友提出一个问题，这里的呕是呕吐还是呕酸？这个问题非常好。这个呕家主要是指呕吐。呕酸呢，不这么提，它叫做泛酸。胃部灼热呢有时候形容烧灼感，有的叫做嘈杂。这些都不叫做呕家。呕吐是一个胃气的上逆，素有胃气上逆。饮食入胃，五味各随所喜而入五脏，酸入肝，甘入脾，因为小建中汤当中有饴糖，它是甜的，入脾胃的，呕家本身胃气上逆，这时候再用甜的东西，只能加重胃气的上逆，使呕吐加重。所以注呕家不可用建中汤。 三 桂枝人参汤 1 条文: 一六三、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 2 词解: 外证不除，就是表证不去。数下之，就是用了几次的泻下的方法。协热而利就是表热不解又出现下利的。心下痞硬，心下指的是胃脘部，剑突下的部位，不是指的心脏这个部位。痞指的气不通而痞塞。 3 提要：误下后脾气虚寒而表邪不解的证治。 4 解释： 先看前人的解释；黄坤载是这样说的“太阳病不解而数下之，外热不退，而内寒已增，随协合外热而下利。利而不止，清阳既陷，则浊阴上逆，填于胃口，而心下痞硬，缘中气虚败，不能分理阴阳，升降倒行，清浊易位，是里证不解而外热不退。是表证亦不解，表里不解，当内外兼医。桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参、术、姜、草甘温补中气以转升降之机也。” 虽然话说的绕嘴但是很明白的。用我们现在的话说就是：太阳病表不解，理应汗法解表，今不用汗法，而屡用攻下，则表邪不去，反伤脾阳，以致脾气虚寒而下利，表邪不去而发热，因屡经泻下脾阳伤重，运化失职，升降失常，清气下陷，故利下不止。气机阻滞不利，故心下痞硬。治宜桂枝人参汤。 5 治法和方药: 温中解表 方药： 桂枝人参汤方 桂枝四两（别切） 甘草四两（炙） 白术三两 人参三两 干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。 方义： 方子就是理中汤加桂枝。理中汤大家可以看一下386条。理中汤为治疗太阴虚寒下利的主方。作用是温运中阳，调理中焦，故名为理中。这个方子用理中汤温中散寒止利，用桂枝后下以解太阳之表，为表里双解之法。 6 玩法 ① 与34条（葛根芩连汤证）的比较。（三四、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。）他们的共同点是均是太阳病用的下法，第二个共同点都是表邪未解。均是太阳病用的下法；都是表邪未解；都是挟热的下利。区别点呢，讲三四条的时候讲的是它有一个清内热的作用的，葛根解阳明之表，然后清内热。这种内热表现是什么呢，一个是脉促，二是喘。是表里的热邪迫肺而出现的喘，汗出也是热邪逼迫汗出。所以三四条是表证未解又有里热，是表里同热的，阳未完全内陷，但是已经出现表里同热，所以用葛根芩连汤。桂枝人参汤是外热，但是里寒的。因为里寒所以出现一个下利不止，心下痞硬。脾阳伤，出现气机的阻滞。所以一六三条和三四条的比较，就是三四条是表里俱热，一六三条是外热里寒。 ② 心下痞硬，无非就是一个虚和实的鉴别，痞一般指的是虚证，但是像刚才我们说这个腹胀满的虚实的鉴别、痞硬的鉴别意思相近，但是痞还需要跟其它的相鉴别，等以后涉及到相关条文的时候再说吧！不早了，今天就到这儿了。 |
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