|
急诊科是医疗工作的前沿阵地。急诊病人的病情往往变化迅速，难以判断，
如处理不当，易发生意外，并易发生医疗纠纷。急诊工作的主要内容及程序是： 迅速识别、稳定生命指征，明确诊断，急诊治疗等。而迅速识别病情位居首位， 并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别是对危重病情的判断经验，只 能在临床工作中积累。北京大学人民医院急诊科主任楼滨城教授根据个人体会， 提出急诊科对危重病情判断的九项注意事项，以为急诊科对危重病的判断与处理 提供了重要的参考。 一、意识及精神障碍不容忽视 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。医生对严重的意识 障碍病人一般能意识到其病情危重，而对病人的轻度意识障碍及精神症状却常常 忽视，而此时病人往往病情严重。楼滨城曾遇到一例不愿留观、行为异常的男性 发热病人。将病人收住院后，楼滨城确诊其为克雷伯杆菌肺炎、败血症、肝脓疡， 而且病情严重。后经治疗，病人痊愈。此类病人还可能患有脑血管病、肝昏迷、 尿毒症、败血症、垂体危象、结核病、酒精戒断综合征、胰性脑病等病症。楼滨 城遇到一例发热病人，仅有清晨短时间精神异常，但后来发现是败血症。所以， 凡是躯体性疾病引起意识或精神异常者，即使症状轻微，亦是病情严重的表现。 二、呼吸异常事关生死 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命 指征中，呼吸常不被重视，原因可能是其量化不如血压、心率、体温明显。 呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从病理生理的角度来 理解。如呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿等均可出现呼吸异常， 而这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。楼滨城就此谈了几点体会。 1.危急的呼吸困难是喉头梗阻。 其病因有喉炎、喉头水肿、声带息肉、误咽。处理方法为气管插管、环夹膜 穿刺。例如，在北大人民医院附近某医院的精神病病房，一位病人在中午吃馒头 时突然误咽，医护人员立即在其环夹膜处插入5根输液排气针，后将其转入北大 人民医院急诊科，经抢救后病人痊愈。 2.端坐呼吸的诊断与处理。 其常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸。气胸是突发性疾病，张力性气胸呈进 行性加重，患者可在短时间内死亡，医护人员应每隔15~30分钟检查一次病人的 呼吸次数。气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓 音，即可诊断；而张力性气胸是浊鼓音。气胸患者有时不宜送放射科及B超室作 特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气。因为，搬运或检查可能导致患者呼吸心跳骤 停。对这类患者最好事先做血气检查，或做床旁血氧饱和度监测。北大人民医院 急诊科曾有一例严重气胸病人，血氧饱和度低于30%，该院立即为患者采取排气 的措施，使患者的血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，患者势必会 发生呼吸心跳骤停。 3.易并发急性肺损伤及ARDS的常见疾病。 肺炎：肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年，北大人民医院急诊科有3 例肺炎患者，均在就诊后24小时内死亡，其中1例尸检为ARDS。糖尿病病人如合 并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症。老年性肺炎如呼吸在 25~30次/分，亦表明病情危重。 急性严重胰腺炎：严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的 器官。据报告，有70%的急性胰腺炎病人合并不同程度的呼吸功能不全。对急性 胰腺炎患者一定要监测呼吸频率，最好做血气检查，如有二氧化碳分压（PaCO2 ）降低，则提示过度通气，应引起重视。反之，急腹症病人如有呼吸急促，也可 推测病人是否患有急性胰腺炎。 严重腹腔感染：楼滨城曾遇到两例以呼吸急促而就诊的严重腹腔感染病人。 1例是就诊时呼吸急促同时伴休克；另一例是先呼吸急促，胸片显示少量双侧胸 腔积液伴有肺部阴影，怀疑是结核性胸膜炎，1小时后患者发生休克。此两例病 人经腹腔穿刺，均被确诊为脓性腹腔积液。 4、对原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗死。 所谓原因不明的呼吸困难是指排除一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病等 原因所致的呼吸困难，此时首先应想到心包疾病。美国某急诊科一年中收治原因 不明呼吸困难103例，其中就有14例是由于心包积液引起的。北大人民医院急诊 科曾遇到1例因吃猪肝后腹泻而就诊的患者。该患者自诉严重气憋，时而平卧， 时而侧卧。患者的第一次心包超声检查结果正常，随即患者又到心内科超声心动 图室检查，结果为典型的心包堵塞。此后该院两次为其做心包穿刺，分别抽出血 性心包积液300毫升和700毫升。 北大人民医院急诊科还遇到1例82岁男性患者，其双下肢水肿2~3天，以右下 肢水肿更明显。患者在床上做俯卧撑，突然感到呼吸困难，遂自用硝酸甘油，约 2~3分钟后呼吸困难缓解。该患者前一天曾有一次类似发作。来就诊后，经做多 次心电图，仅有完全右束支传导阻滞，而肌钙蛋白等检查正常，CT结果为多发性 肺梗死，以右主干为主。因此该院确诊患者为肺梗死，经使用链激酶后患者的肺 栓塞被部分溶解。 三、休克治疗要查原因 休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。对休克应强调病因诊断 和治疗，绝不应局限于提高血压。如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病 因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。 四、抽搐不宜盲目用药 抽搐亦是一个危重急症。楼滨城认为，抽搐如不能被控制，病人几乎都会死 亡。抽搐的病因很多，应积极寻找病因，而不宜盲目用镇静药。抽搐常见的病因 有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高 渗昏迷、颅内高压等。在炎热的夏季，对有高热、昏迷、抽搐者，特别是对有超 高热的病人，应考虑其为中暑。 五、腹胀要分水胀与气胀 腹胀是一个容易让人忽视的症状，通常被分为“气胀”和“水胀”。严重的 基础病或呼吸循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭所致“气胀”。 这是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；“水胀”是指腹腔 积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎、宫外孕、腹膜炎等疾病。 六、时刻警惕脑干征兆 作为神经科专业医师，对此类症状能很快认识其严重性，但急诊科医师或低 年资医师往往忽视其严重性。眩晕是常见的脑干征兆，多数老年病人的此症状是 由椎基底动脉供血不足造成，预后较好，但少数病人的这一症状可能是由椎基底 动脉闭塞，即脑干或小脑梗死造成，它可引起呼吸骤停，是会致命的。 七、血液病危象变化多端 据楼滨城的体会：HB（血红蛋白）＜30克/升，易引起急性左心衰竭；WBC（ 白细胞）＜1.0×109/升，易发生败血症；WBC＞100.0×109/升，如见于急性白 血病，易发生颅内出血；PLT（血小板）＜10.0×109/升,易发生严重出血，特别 是伴有黏膜出血。如果伴有鼻、口腔、眼结膜出血，则病情更为严重，有发生脑 出血的可能。对有皮肤出血倾向者，应熟悉出血点、紫癜和瘀斑的基本概念，前 两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍。后者可分为先天性与后天 性，先天性凝血机制障碍多为血友病，而后天性凝血机能障碍多为肝病或弥漫性 血管内凝血（DIC）。如发热伴瘀斑，多为DIC，病情危重，应考虑发生败血症的 可能。特别应警惕的是流行性脑脊髓膜炎或金黄色葡萄球菌败血症，前者发病急 骤，发热后立即出现瘀斑；后者往往于发热后几天出现瘀斑。 八、认真对待烦躁不安与呻吟不息 呻吟不息是病痛超过病人耐受能力的表现，对此一定要认真对待，详细检查， 一般应请上级医师复查。如果此类病人突然变为安静无声，则是临终表现，可能 是病人极度衰弱，无力呻吟。对烦躁不安的病人必须由主管医师亲自查看，应检 查其有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。楼滨城曾遇到1例病人，第一次就诊烦 躁不安，用镇静剂后病人安静下来，经做CT检查，初步诊断其为脑梗死；第二次 病人以同样躁动不安就诊，用镇静剂后病人却死亡了。所以，急诊科医师不要贸 然使用镇静剂。如果经详细检查后不得不用安定对症治疗，则需严密观察病人的 病情。 九、预防出现序贯性脏器功能衰竭 临床上常见到高龄（＞80岁）病人初来就诊时病情并不严重，但入院后病情 逐步发展，最后死亡的现象。例如，患者初诊时可能仅是肺部感染，但随之发生 心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭。其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦 有诱发因素，则引发全线崩溃。急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点，特别是 目前在较大医院（包括各地、县级中心医院）中，有大量疾病晚期病人滞留于急 诊科，对这些病人做出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰 竭，如患者突然出现满肺干湿罗音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭的可能。 除上述种种之外，还有许多危重病情会在急诊中出现。如紫绀则意味着严重 缺氧，有肢端青紫的病人更为严重，常会导致严重后果。楼滨城曾遇到过4~5例 此类病人，几乎全部死亡，可能是患者患有DIC，但究竟是什么原因还有待今后 总结。 |
|
|
