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【Earls】药物性狼疮?

 360馨醫堂 2010-10-10

药物性狼疮?

由药物诱发的狼疮称为药物性狼疮。最常见的诱发药物有
肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、抗惊厥药物、避孕药及磺胺药
等。药物诱发的狼疮常与用药的剂量及患者的体质有关。其临床
特点是症状较轻,以关节肌肉疼痛、发热、胸膜炎和(或)心包炎为
主,很少有肾损害及重症狼疮表现,起病较缓,预后较好,停药数天
或数周后症状可恢复。实验室检查中,可有ANA阳性,血沉增
快,但无抗双链I)NA抗体、am抗体及低补体血症,有条件者可做
狼疮带检查,药物性狼疮者为阴性。临床中如果患者出现以上表
现,要注意询问是否服过某些药物,以资诊断。目前尚无诊断标
准,对于所有服用相关药物的患者,一旦出现发热、乏力、肌痛、关
节痛、胸膜炎、或心包炎等临床症状,既往并无sLE病史,血清检
查ANA阳性,血沉增快等,要警惕药物狼疮的可能,如停药后,上
述症状消失,再次应用该药,症状又复出现,则高度怀疑药物狼疮。
其治疗原则是及早诊断,及时停用诱发狼疮的药物,对症状较重者
可选择用非甾类药或小剂量激素,预后良好。
第四节  临床物理及实验室检查
一、一般指标检查
    (一)血细胞检查
    SLE初起或活动期时均可出现红细胞、白细胞、血小板减少。
三者同时降低少见,常为白细胞及(或)血小板中度或重度减少,为SLE活动指标之一;红细胞减少常见于溶血性贫血或继发性贫血
患者;也常因使用免疫抑制剂而出现白细胞降低;升高见于并发感
染患者。
  (二)尿沉渣检查
  尿沉渣检查操作简便,可以得到关于肾及尿路疾患的很多资
料,燃点畦爹蹲磬变毒LN勇:动件}弩掺之_。采尿以清晨第一
次尿较好,尿沉渣检查包括以下内容。
    1.细胞:
    (1)上皮细胞:大量出现,常表明有泌尿系感染;
    (2)白细胞:正常尿有少量白细胞,如有大量则是泌尿系感染
表现;
    (3)红细胞:正常尿中无红细胞,显微镜下血尿多见于LN活
动期,尤以早期LN无症状性血尿多见。
    2.管型:正常尿中可见到透明管型,蜡样管型出现常表明严
重肾损害。
  (三)尿蛋白检查
  目前尿蛋白检查有定性和定量两种方法,新出现的蛋白尿是
SLE活动指标之一,常表示着狼疮肾损害。蛋白尿的程度不一定
反应疾病的严重性,在LN肾功能衰竭甚至肾萎缩时,肾小球滤过
功能几乎丧失,蛋白滤过减少,尿蛋白可以是阴性或微量;肾病综
合征期,尿蛋白是大量的。24小时蛋白尿常更准确的反应肾损害
情况。
尿蛋白和尿蛋白定性结果的估计
尿蛋白量(mg/d1)    定性
10
10~50
50~200
200——300

    (四)血沉(ESR)
    正常值(魏氏法):男性0~15mm/h;女性0~20ram/h
    ESR的升高也常表示着狼疮的活动,或伴发感染,或贫血时。
定期复查ESR一可有助乇判断SLE是否好转与控制。

    (五)血清蛋白测定
    0c2和7球蛋白常有增高,纤维蛋白原及冷球蛋白也可增高,
重症患者因营养不良或肾功能衰竭可有白蛋白降低。
  (六)肾功能检查
  肾功能严重损害而陷入肾功能不全状态,在早期可通过代偿
性多尿以防止血中含氮物质增加;但高度肾功能不全时,肾小球滤
过率减少到不能满足机体所必要的程度遂发生失代偿,此时血中
含氮物质增加,因此,含氮物质的增加是判断肾功能不全代偿与失
代偿的重要指标。尿素氮(BUN)是肾功能损害的指标之一,出现
于LN肾功能衰竭期,数值升高表明肾损害的程度。BUN受饮
食、体内蛋白异化等肾外因素的影响较大,不如肌酐的特异性高,
临床诊断时需参考肌酐数值。血肌酐(Cr)因受饮食以外的肾外因
素影响较小,故诊断意义较BUN重要,内生肌酐清除率的降低与
否也是判断肾功能状况的一个重要指标。
  (七)脑脊液检查
  此检查是重要的判断中枢神经狼疮的指标之一。可分为常规
检查、生化检查、免疫学检查。常规检查中主要是看白细胞、葡萄
糖及蛋白的数量,活动性中枢狼疮常表现为白细胞、蛋白水平升高
及葡萄糖水平降低,抗双链DNA抗体阳性,目前认为脑脊液中的
抗神经元抗体水平与中枢狼疮有直接的关系;并发无菌性脑膜炎,
常有压力升高,其他检查均可正常。
二、免疫指标检查
    SL,E的免疫学检查包括自身抗体及非抗体免疫指标,在SLE
的诊断、治疗及判断预后方面起着举足轻重的作用。
    (一)自身抗体
    自身抗体是指自身抗体细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免
疫球蛋白。自身抗体中以抗核抗体谱最为重要,其他还有抗中性
粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体等。
  1.抗核抗体谱
  传统意义上把抗细胞核内的抗体称为抗核抗体(antinuclear•
antibody,ANA),随着分子生物学、细胞生物学、免疫化学的深人
研究,目前对ANA的理解不再只是细胞核成分,而是抗核酸(nu—
cleicacid)和核蛋白(mlcleoprotein)抗体的总称,已衍生出具有不同
意义的二十余种ANA,形成抗核抗体谱(ANAs)。
    (1)抗核抗体(ANA)
    临床意义:
    ANA阳性最常见于弥漫性结缔组织病,如:系统性红斑狼疮、
药物性狼疮、混和性结缔组织病、硬皮病、干燥综合征、类风湿性关
节炎等。SLE活动期的阳性率高达95%~100%,非活动期的阳
性率为80%~100%,在SLE的诊断方面ANA是一个极重要的
筛选指标,一般高滴度时诊断意义更大。
    检测方法:
    目前国内外均应用间接免疫荧光法(简称IIF)检测抗核抗
体,以}tEP一2细胞(人细胞培养底物片)作为ANA的检测底物。
毁≥l:;Q蕴!晦废盔曩&通过荧光染色模型分析,可初步判定特
异性抗体的性质范围,常见的荧光染色模型有以下几种。
    均质型(home geneolJSl H):为最常见的一种核型,此染色型
与抗I)NA抗体、抗组蛋白抗体有关,可提示有SLS活动。
    斑点型(s1~eckled pattem,S):与抗非蛋白抗体(ENA)有关。
    核膜型(menlbranoljs pattern,M):又称周边型。常提示有
【)NA存在,多见于有肾损害者,与疾病活动性有关。
    核仁型(nudeder pattem,N):与抗核仁抗体有关,主要有
RNP多聚酶,原纤维和T/T抗原的抗体,SLE少见,常与硬皮病
有关。
    着丝点型(centromeI.t pattem):可判断抗着丝点抗体阳性,与
硬皮病中的亚型CRIST综合征有关。
    胞浆型(cytoplasrr-ic pttem):细胞胞浆荧光染色阳性,分为线
粒体型、核糖体型、J0—1型、细颗粒型等。
    临床应注意的是,对ANA特异性抗体的判断,不能仅根据荧
光染色模型,还需要进行其他检测,如ELISA.、对流电泳法、免疫
扩散法、免疫印迹法等。
  (2)抗13NA抗体
  抗脱氧核糖核酸抗体(anti—deoxyribonucleicacid antibodies
I)NA抗体)一般分为2类:抗双链DNA(dotJble stranded I)NA,ds—
DNA)抗体、抗单链【)NA(single stranded I)NA,dsDNA)抗体。
    临床意义:
    抗双链DNA抗体主要见于SLE,是sLE的高度特异性抗体,
被列为_SLE诊断标准之一。SLE中阳性率为60%~90%滴度与
sLE的活动性成正相关,常标志着肾损害的程度,并可作为判断
预后的指标之一,活动性sLE(肾型、非肾型)阳性率为80%~
100%;非活动期阳性率<30%,诊断特异性为90%,临床可用于j
监到毋墨囊!重≥醴。袭丝宝朔壅;其滴度的下降或转阴常标志
着疾病的好转或缓解,如果应用激素及免疫抑制剂治疗后滴度仍
持续升高,常预示着肾脏损害加重。  ‘
    检测方法:
    临床常用检测方法有:间接免疫荧光法(IIT)、放射免疫分析
法(肌气)即Farr法、酶联免疫吸附法(ELI,SA)、免疫印迹法(IB)
斑点金免疫渗滤试验(【)IGFA)即金标法。目前国内主要以IIF、
Farr、ELISA、I)IGFA为主。
    间接免疫荧光法(IIT):
    短膜虫间接免疫荧光法(CL—IIF):CL-IIF法是国内最常用的
方法,可半定量检测抗体滴度,当短膜虫动基体出现特异性荧光染
色则为阳性,否则为阴性。
    马疫椎虫间接免疫荧光法(TE.IIF):也是国内常用方法之
一,也可半定量检测抗dsI)NA抗体滴度,该法特异性强,重复性
好,结果稳定可靠。
  陆r法:是检测抗dsDNA的经典方法,可定量,敏感性高,但
特异性略低,≥20%为阳性,在7%正常人可出现假阳性。
    ELISA法:这一检测系统十分敏感,容易出现假阳性,其阳性
结果需与临床症状相结合。
    金标法:本方法是应用斑点金免疫渗滤试验原理进行检测,操
作简便,是一种定性试验,结果易于判断。
    经过临床长期应用实践,大多数学者认为检测抗DNA抗体,
ELISA、Farr法敏感性大于CL—IIF、T】)IIF;CL_IIF、TE—IIF特异
性大于CL-IIF、TE—IIF;TE—IIF特异性大于ELISA、Fa•r法。
各检测方法阳性率比较
  2.抗组蛋白抗体
  组蛋白抗体是染色质的基本结构(核小体)的组成部分。主要
的组蛋白有H1、№A、H2B、H3、H4。抗组蛋白抗体采用ELISA检
测,可用于诊断多种弥漫性结缔组织病,对SLE的诊断无特殊性。
但有报道药物性狼疮阳性率为95%,因此认为对药物诱发的狼疮
有诊断意义。
  3.抗非组蛋白抗体
  愀墓俸
  可提取核抗原ENA(extractable nl~clear antigen)不含组蛋白,
对疾病的诊断。治疗及预后的判断有重要的意义,但与疾病的活动
健默雾霪攒羞。目前国内外主要采用对流免疫电泳、免
疫双扩散、免疫印迹这三种方法检测抗ENA抗体。
    对流免疫电泳:是ENA抗体的筛选试验,阳性的待测血清再
进一步做双扩散试验。
  免疫双扩散法:是检测抗ENA抗体的最经典方法,特异性
高,但缺点是敏感性较差。    •
  ①抗Sm抗体
  以病人的名字(Smith)命名。已知Sm是核内小核糖体蛋白
(S;nRNP)含有除LBRNA外所有u族RNA。该抗体对诊断SLE
有高度特异性,是sLE的标ig,陛抗体。对早期、不典型的或经治
疗后缓解的SLE回顾性诊断有意义。国内外通常采用对流免疫
电泳及免疫双扩散法检测Sm抗体,阳性率为30%,也有学者报道
在急性期SLE患者,阳性率高达75%。目前常用的免疫印迹法测
得SLE蛋白多肽的分子量是B(29kD)、B’(28kD)、D(16kD),具有
较高特异性的为B带和D带。临床需指出的是:测得抗Sm抗体
的同时,应有u1RNP抗体,但抗u1RNP抗体阳性,Sm抗体可为
阴性。北京协和医院用电泳和免疫双扩散法检测15年来,尚未发
现Sm抗体阳性而抗U1RNF•抗体阴性者。
    ②抗u1一核糖核蛋白(RNP)
    U1RNP是U1RNA和9种不同的蛋白质组成,SLE患者阳性
率为30%。高滴度的u1:RNF•抗体对诊断混合性结缔组织病
(MC"m)具有特殊意义,阳性率为95%~100%,为诊断标准之
一。SLE患者伴u1RNP阳性可出现类似硬皮病样症状,如雷诺
现象、双手肿胀、肺间质病变和血管炎,与SLE的活动无明显关
系。
    ③抗SSA/,Ro与抗SSB/La
    SSA.与Ro的抗原性、生化特点一致,Ro是最早检测到的患者
名字,同样也有人将SSB抗体以病人名字La命名。SLE患者中
SSA厂Ro的阳性率为35%,SSB/La抗体的阳性率为15%。,SSA/
Ro和SSB/La抗体对诊断SLE无特异性,但它们的存在与许多临
床症状有关:如血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏、皮损、紫
癜等。抗SSA/Ro和SSB/La抗体阳性的SLE母亲其婴儿患新生
儿期狼疮综合征的危险升高。在临床检测ANA阴性的SLE患
者,大部分有SSA抗体。临床除采用对流免疫电泳及免疫双扩散
法检测外,免疫印迹法因其敏感性较强也广泛应用,SSA的蛋白分
子量是60kI)和52ki),60kD的多肽更常见于SLE;SSB的蛋白分
子量是48kD、47kD、45kD,48kD对诊断干燥综合征更具有特异
性。

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