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北景卫生院大闫分院住院病历 住院号：10151 姓名：王恩定 出生地：临猗县北景乡南庄村 性别：男 职业：农民 年龄：38岁 入院日期： 民族：汉 记录日期： 婚姻状况：已婚 陈述者：患者本人 主诉：胸憋.胸闷一天 现病史：患者一天前因劳累后，出现胸憋胸闷症状，持续时间约3分钟，休息后有所缓解。于本村卫生所做心电图后诊断为“心肌炎”，并给予消心痛5mg每日三次口服，症状基本缓解。于今日来本院门诊就诊，门诊内科以冠状动脉粥样硬化性心脏病收住入院，自发病以来，患者精神较好，饮食正常，大小便正常，睡眠正常。 既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、无输血史、无药物过敏史。 个人史：生于本地，长于本地，无疫区接触史，未到过任何疫源地。有少量饮酒史，每天抽烟20支左右。无放射线、化学物品及毒物接触史。 家族史：父母亲均健在，父亲患“肺心病”10年，其兄长于2009年4月死于心肌梗塞。 体 格 检 查 体温 一般情况：发育正常，营养中等。神志清楚，自动体位，对答切题，体检合作 皮肤粘膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无明显黄染，无水肿，无皮疹、出血点、肝掌及蜘蛛痣，无溃疡.结节及疤痕。毛发分布正常。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发.癣及疤痕。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，活动正常。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大等圆，对光反应良好，调节反应及视力初测正常。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无发绀、无疱疹，。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，无淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部：颈部柔软无抵抗，对称，运动自如，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 胸部：胸廓形状正常无畸形，两侧对称，肋间平坦，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，频率20次/分，节律正常，呼吸运动两侧对称。 触诊：两侧呼吸运动相等，语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强剂 减低现象，未闻及干.湿罗音，未闻胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，，心前区无抬举性搏动.震颤，无心包摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如下图：
听诊：心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。 腹部： 视诊：腹平坦，两侧对称，腹壁静脉无显露，未见肠型、蠕动波及异常搏动。。 触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾未触及 叩诊：呈鼓音，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音 听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。 外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。 神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性 辅助检查： 心电图示：ST----T改变 诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
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