脑卒中偏瘫性肩痛的预防和康复护理

脑卒中偏瘫性肩痛的预防和康复护理

 

偏瘫性肩痛是指肩关节被动范围结束时的锐痛,整个活动范围内出现的剧痛,接触后出现的难以忍受的疼痛,可以发生在脑卒中的早期,也可以发生在后期,甚至发生在数月之后.偏瘫性肩痛是偏瘫成年患者最常见的并发症之一,国外报导CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%～72%,国内报导CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%～84%.

1.肩痛的原因

肩关节由盂肱关节.肩峰下关节，肩锁关节.胸锁关节以及肩胛与胸壁连接组成，,它们之间相互协调,同步运动,保证肩安全无痛的运动,任何影响这种协调的因素都会引起肩痛或运动的改变

1.1.患侧肩部摆放处理不得当

1.1.1体位不正确 脑卒中患者卧床时，其关节的体位往往被忽视，长时间使肩胛下旋，内收或后缩，导致畸形，肌腱受压损伤

1.1.2搬运和转移不正确性  护士或家属在搬运或转移时，或患者在轮椅中下滑时，只扶住患者上肢，同样行走时，家属和帮助者抓住其患侧上肢，迫使肩关节被动外展，患侧手或患肢搭在他人肩上，极易导致肩关节的损伤。

1.1.3被动运动技巧差

1.2.肌张力异常 肌肉痉挛是肩痛的主要原因，肩胛带肌群痉挛导致肩胛后缩和肱骨内收.内旋，因而影响盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨的协调活动，故在被动抬举痉挛时，可造成肩部软组织的受压和疼痛。

1.3.肩关节半脱位  肩关节半脱位对旋转轴及上关节囊产生牵拉，从而可通过非特异性机制产生疼痛。通常与肌肉弛缓有关，当肌肉松弛时，因重力的关系而使关节囊和韧带受到牵拉，最终可导致肱骨的半脱位伴严重肩痛。

1.4.关节囊挛缩  不能正常地移动偏瘫手臂可以导致关节囊的挛缩。由于肌肉的不活动，使得静脉血和淋巴液瘀滞，血液循环缓慢，发生关节囊和肌间粘连和关节僵硬，当与痉挛相反的方向移动手臂时，可因牵拉而引起疼痛。

1.5.肩—手综合征  据统计，脑卒中偏瘫患者肩—手综合征的发病率为12.5%～70%。其特征是患侧肩痛，运动受限（被动活动患肩时尤为剧烈）；患侧肩痛（屈曲患侧手指可引起或加重疼痛），手浮肿，皮温上升，消肿后手部肌肉萎缩畸形。但大多数学者认为，该综合征是由于自主神经系统的功能障碍所引起，肩—手综合征患者偏瘫出现的疼痛主，为持续性。

1.6. 臂丛损伤 臂丛损伤是肩疼的原因之一，且于肌肉弛缓有关。在肌肉松弛状态下，对手臂牵拉可致臂丛损伤，而周围神经的损伤可致疼痛，脑卒中偏瘫患者初期的肌肉弛缓引起臂丛的过度牵拉，导致周围神经损伤和半脱位的发生。而肩关节半脱位又是偏瘫性肩痛的原因之一。

2.预防和康复护理

2.1.消除疼痛的早期症状  患者主诉肩痛时，活动上肢之前，要特别注意使患者达到无痛全范围关节活动度。鼓励患者继续进行上肢自助性锻炼，防止抱住肩部于屈曲状态，不愿意活动肩部。同时要仔细检查被动是否正确，注意患者的转移，检查床上的体位摆放，应尽可能以正确的姿势向偏侧卧，并使肩部充分前伸。

2.2.严重肩痛的处理  患者出现肩关节强直.疼痛时.应停止肩部和患侧上肢的运动治疗，适当选用一些理疗，

2.3.体位疗法 急性期肌张力降低，而痉挛期肌张力增高，患侧肌张力异常，直接影响着关节活动度。在偏瘫的急性期，注意患肢正确的体位，不仅能预防肩关节半脱位，肩胛骨回缩，防止肩痛，还能抑制偏瘫异常的运动模式。因此，偏瘫后，应立即进行体位疗法：

2.3.1仰卧位  患侧肩胛骨下用薄枕高垫，使患侧肩胛骨在仰卧位时处于前伸位。同时，患侧上下臂也应用薄枕垫高，摆放上肢轻微外展，肘关节伸直或屈曲90°交替，前臂伸直。腕关节微背伸，掌心向下。指关节伸直，大拇指外展。

2.3.2侧卧位  在健侧卧位时，患难与共侧上臂应作肩前屈状，胸前放一枕头，把患侧上臂置于枕头上掌心向健侧，使肩胛骨处于前伸位，患侧卧位时，患侧上臂也应作肩前屈状，肘伸直，前臂旋后，掌心向健侧。

2.3.3.坐位  患侧上肢应放在面前的桌子或扶手上。在没有上述撑物时，则应在患者双腿上放一枕头，将患肢置托于枕头上。

2.3.4.立位  对肌张力降低肌肉松弛和肩关节有半脱位的患者，应使用肩部吊带将患肢托起。但长期使用肩吊带，可引起肩关节制动导致肩关节的退行性病变，其本身又可引起肩痛，因而对使用肩吊带有不同的意见。

2.4.被动运动  关节的早期活动，可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动又可引起关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，一般应以被动运动为主，对患者做无痛范围内的关节活动。在被动运动中，要配合按摩肩关节周围软组织，颈肌，放松肌痉挛。在被动运动的同时，应配合意向性运动，以口令鼓励患者做主动肌肉收缩和肢体活动锻炼。患者自己也可以健肢带动患肢活动。早期肩关节的被动运动只限于90°以内，以免因牵拉引起肩胛周围损伤，但视关节的恢复程度，可逐渐加大。

2.5.自然性运动  在痉挛期，患者患侧上肢常表现为肩胛骨回缩，上肢曲屈性痉挛模式，因此，上肢伸肌的主动活动和抗阻训练可降低屈肌的张力，减轻痉挛。患者仰卧，双腿屈曲并拢向两侧摇动，旋转躯干，然后将双腿倒向健侧，一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力下压，通过牵拉患侧，以降低整个患侧的肌痉挛。注意控制双腿摇动的节律，勿快。患者坐位，注意必须使手指伸展开，腕背屈，让屈曲痉挛的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牵拉上臂。用上述手法向肩外展方向牵拉，外展上肢同时注意在尽可能范围内外旋。通过缓慢被动牵伸患者上肢伸肌，，可使上肢屈曲肌张力下降，反之则可使肌张力增高和软组织损伤。

2.6.自助性手臂活动  患者必须学习自己正确地运动肩关节，用健手带动偏瘫臂上举。在康复护士的帮助下，患者首先学习上肢前伸，以保证肩胛骨前伸，然后伸肘，双手掌相握在一下起，最大限度地上举双臂。开始患者可能只上举数厘米，但经过多次重复该运动，肩痛会慢慢地消失。

2.7.正确搬运患者，护理活动中要注意保护肩关节，如穿衣.翻身.体位转换等。

2.8.对肩手综合症的患者，避免腕屈曲，改善静脉回流，防止掌指关节持久地处于伸位，腕关节每天24小时保持背伸很重要；注意床上和椅上的体位摆放，保证患者的手不要受压和悬垂在一边，要适量的输液，不要使用热水袋。

2.9.对患侧手掌水肿，可采用压迫性向心缠绕，并教会家属，向心性缠绕手指或四肢，被证实是一种简单.安全的非常有效的治疗周围性水肿的方法。用直径1—2毫米的线绳由远程向近端缠绕拇指，然后是其它手指，缠绕开始于指甲处做在一小环，然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠绕为止，缠完后，操作者立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳；

2.10.采用冰敷