丙种球蛋白治疗酷似急性心肌梗死的爆发性心肌炎1例
曾勇1 周志兰2 黄超联1 王丽1 尹燕平1 张迅英3 陈明哲
爆发性心肌炎临床少见，部分患者心电图表现为ST段抬高，酷似心肌梗死，常误诊为急性心肌梗死。其病情凶险，病死率高，目前无特殊治疗方法，但经过积极治疗，患者的远期预后相对较好。所以早期诊断及时采取有效治疗措施十分重要，现将我院酷似心肌梗死的爆发性心肌炎成功治愈1例报告如下：
患者女性、57岁，因咳嗽、发热、胸痛15天，加重伴胸闷4小时于2004年12月16日入院。患者于15天前受凉后出现咳嗽、发热，体温最高39.5度，伴畏寒、胸痛，呈钝痛，与呼吸无关。口服抗菌素及退热药物，病情无好转。4小时前胸痛、胸闷、憋气加重，来院就诊，心电图V1-V3导联ST抬高0.2-0.8mv，以“急性心肌梗死”收入院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病史，无吸烟史及早发心血管病家族史。
入院查体：体温39度，脉搏106次/分，呼吸22次/分，血压100/60mmHg。神志清，轻度喘憋貌，平卧位，口唇轻度紫绀，咽部充血，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率106次/分，可闻及舒张期奔马律，未闻及病理性杂音。腹部无异常发现。无双下肢浮肿。
辅助检查：（1）心电图：窦性心率，肢体导联低电压，V1-V3导联ST抬高0.2-0.8mv。（2）心肌酶（距发病4小时）：肌钙蛋白T（TnT）0.93ng/ml，WBC2.4Gpt/L，N63.3%，L19.2%。
诊疗经过：因患者以胸痛4小时入院，心电图表现为ST段抬高，TnT升高，故急性心肌梗死不能除外，入院后行急诊冠状动脉造影，结果示冠状动脉内膜光滑，未见狭窄。超声心动图：房室内径正常，室壁运动普遍减低，LVEF28%；少量心包积液。胸片：双肺纹理增多，心外形饱满。结合病史2周前有上呼吸道感染史，考虑爆发性心肌炎的可能性大。给予高蛋白高维生素饮食，口服辅酶Q10，静脉点滴1、6—二磷酸果糖、极化液、维生素C、琥珀酸氢考100 mg（2天）等药物。患者病情无明显好转并进行性加重，同时出现喘憋不能平卧，双肺底可闻及少量湿罗音，血压偏低波动在70-90/40-60 mmHg。于发病6天心肌酶达最高峰，磷酸肌酶539.6u/L，肌酸激酶73.4u/L，TnT4.15ng/ml。病毒系列：CMV IgM 抗体阴性，CMV IgG 抗体1：6400，单纯疱疹病毒I型Ig M抗体阴性，ECHO2527型病毒Ig M抗体阴性，血清EB病毒IgA/VCA(-)，IgA/EA(-)，IgG/VCA(1:20) IgM/VCA(-)。确诊为爆发性心肌炎。给予口服地高辛0.125 mg，1次/日，静脉点滴多巴胺、多巴酚丁胺，在循环血压维持平稳状况下加用静脉丙种球蛋白（蓉生静丙）20 g/次，1次/日（共2天），1周后患者病情逐渐好转，能平卧，双肺罗音消失，血压波动在90-100/60-70 mmHg。给予口服开搏通、倍他乐克，2周后复查心肌酶：磷酸肌酶24.6u/L，肌酸激酶17.6u/L ，TnT0.01ng/ml。超声心动图：房室内径正常， LVEF51%。病情稳定出院。
讨论
爆发性心肌炎病情凶险，临床表现多样，部分患者的临床症状及心电图改变与急性心肌梗死相似，经常误诊为急性心肌梗死，但前者常常发病2周前有病毒感染的病史，冠状动脉造影正常。
心肌活检对心肌炎的诊断及分类有一定的价值，爆发性心肌炎患者心肌活检均能发现明确的炎性细胞的浸润和心肌细胞坏死1-2。除心肌活检外，判断心肌有无坏死应该是根据血浆中心肌酶谱水平是否升高来诊断的。一般来说，急性心肌炎患者的心肌均有不同程度的损伤，血浆心肌酶谱也有不同程度升高，但爆发性心肌炎如同心肌梗死患者一样血浆酶谱水平明显升高，有的高于正常值几倍甚至10多倍。本例患者除明显心电图变化外，血浆心肌酶明显升高。超声心动图：室壁运动普遍减低；冠状动脉造影正常；CMV-IgGAb1：6400，伴有明显的血流动力学障碍，爆发性心肌炎诊断明确。
尽管爆发性心肌炎患者的病情较重，有严重血流动力学障碍，但如能及早诊断及时给予积极的对证支持治疗，预后相对较好。我们的体会，除临床医生对本病有足够的重视及早期诊断外，抢救的主要措施有：积极的支持治疗，及时使用皮质激素，抑制免疫反应减轻免疫损伤，稳定心肌溶酶体膜，减轻心肌炎性水肿和坏死稳定心肌电活动。对心衰及休克者及早应用多巴胺及多巴酚丁胺等血管活性药物维持必要的血压，保证心肝肾脑等重要器官的灌注。
国外文献报道应用丙种球蛋白治疗爆发性心肌炎可以减低炎性因子，细胞因子，减轻患者症状，改善预后，缩短病程3。我们在常规治疗的基础上，应用丙种球蛋白2天，患者症状明显改善，病情稳定出院，1个月后回访患者，无明显不适，血流动力学稳定。
参考文献
1．Nemickas R，FishmanD，Killip T，et al. Clinical pathologic conference：massive myocardial necrosis in a young woman. Am Heart J 1978;95:766-774.
2．Fenoglio JJ Jr，Ursell PC，Kellogg CF，Dyusin RE，Weiss MB. Diagnosis and classification of myocarditis by endomyocardial biopsy. N Engl J Med 1983;308:12-18.
3．Abe S, Okura Y, Hoyano M, et al. Plasma concentrations of cytokines and neurohumoral factors in a case of fulminate myocarditis successfully treated with intravenous immunoglobulin and percutaneous cardiopulmonary support. Circ J. 2004 Dec;68(12):1223-6.
