留守儿童调查问卷
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内
第一部分 留守儿童生活状况
一、 家庭生活状况：
1、家庭主要收入来源：
A农业 B经商 C外出打工 D其他
二、监护人情况：
1、监护类别：
A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护
C、独立生活 D、其他
2、监护人文化程度：
A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上
3、监护人主要责任：
A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全
D进行思想品德教育 E其他____________________
4、对被监护人的态度：
A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他
三、你的生活环境：
1、现居住卫生状况：
A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导：
A、有 B很少 C无
3、帮监护人干家务情况：
A常做 B偶然做一些 C不做
四、生活上我希望：（可多选）
Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。
Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。
Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。
Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。
Ｈ、摆脱痛苦的世界。
第二部分 留守儿童心理状况
一、 性格：
A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他
二、 情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：
A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上
2、母亲的文化程度：
A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上
3、父亲在外务工时间：
A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上
4、母亲在外务工时间：
A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上
5、父母一般多长时间回来一次?
A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上
6、和外出父母联系方式：
A电话 B书信 C其他 ____________________
7、通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系
8、你多长时间没有见到父母了？
A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次 ?
A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？
A经常想念 B有时想念 C 不想或很少想
12、愿意父母出去打工吗？
A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？
A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友
14、愿意和老师说心里话吗？
A愿意 B 说一点 C不愿意
15、你最希望和谁住在一起？
A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友
16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A时常有 B有时有 C没有或很少有
17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：
A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事
C别人故意挑衅 D其他__________________
18、你喜欢班集体吗？
A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢
19、你内心有压力吗？
A比较大 B一般 C没有或很少
20、你喜欢交朋友吗？
A喜欢 B一般 C不喜欢
21、你喜欢与哪种人交往？
A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往
22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）
A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。
C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。
D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。
E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。
F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。
G、我总是害怕被身边的人欺负。
H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。
三、理想：你将来最想干什么？________________________________________
第三部分 留守儿童学习状况
一、 学习成绩
A 优 B良 C一般 D差
二、学习态度
1、你喜欢上学吗？
A喜欢 B一般 C 不喜欢
2、不喜欢上学的原因是________________________________________
3、父母外出打工对你的学习有什么影响？
A起好作用 B没有影响 C 起坏作用
4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：
A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他
三、学习满意度
1、对自己目前的学习状况：
A满意 B比较满意 C不满意
2、对学习成绩不满意的原因是：
A成绩不理想 B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望
四、学习上的困难及求助对象
1、你在学习方面遇到的最大的困难是____________________
2、家里有人辅导你学习吗？
A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人
3、你对他（她）们的辅导满意吗？
A满意 B比较满意 C不满意
4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人
五、在学习上我希望：（可多选）
A、希望得到更多的指点，辅导。
B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍
C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。
D、希望自己学习好，给父母争光。
E、希望得到老师更多的关注，关心。
F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。
H、不想读书了，想自己去赚钱。
第四部分 留守儿童教育状况
一、 家庭教育：
1、你平均每天看电视时间：
A 1小时以内 B1到 2小时 C 2小时以上
2、有人监管你看电视吗？
A有人管 B有时有人管 C没有
3、家里有人督促你的学习吗？
A有 B没有
4、监护人监管孩子学习情况：
A要求严格 B有时过问 C基本不管
5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：
A坚决反对 B放任自流 C包容支持
6、监护人参加学校家长会情况：
A积极参加 B有时参加 C不参加
7、监护人主动与老师联系情况：
A经常联系 B有时联系 C不联系
8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？
A有 B没有 C不清楚
9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？
A愿意 B无所谓 C不愿意
10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？
________________________________________
11、你的不良道德行为习惯主要有：
A 经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动
D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E其它不良行为_________________
12、你的不良生活行为习惯主要是：
A懒散 B不讲卫生 C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋 Ｆ其他
二、学校教育
１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？
Ａ有 Ｂ没有
２、老师做家访的情况：
A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有
３、学校开家长会的情况：
A每学期1—2次 B每年1次 C不清楚
4、学校有没有留守儿童心理疏导老师
Ａ有 Ｂ没有
5、学校对留守儿童教育管理的对策有_________________
是否有留守儿童花名册： Ａ有 Ｂ没有
