现代根管治疗技术讲座
前几天听了一场根管治疗的讲座，下面是一些个人觉得重要的部分，与朋友们分享。
牙髓病学的发展
1 经过200年的发展，根据技术的进步，每隔50年为一个阶段。现代牙髓病学的主要奠基者是Grossman教授。
2 现在美国的牙髓病治疗诊所，包括根管显微镜，X线机，根管治疗车（超声根管治疗仪，减速手机，热牙胶充填仪，以及普通的根管器械。）。护士需要完成全部根管治疗工作量的80%。
3现代根管治疗的新技术为：
手动器械；橡皮障；牙科显微镜；超声技术；减速手机马达；镍钛旋转锉系统；数字影像成像系统；新一代根尖定位仪；流体牙胶充填；根管充填器械。
4根管显微镜50年代用于耳鼻喉科，后来用于神经科，90年代用于牙科。根管显微镜和镍钛旋转锉是现代根管治疗学的一次革命。根管显微镜在常规的根管治疗中用于诊断，寻找根管入口，去除根管内的钙化物，最后检查，根管封闭，检查使用后的器械。在根管再治疗中用于取出根管内的桩、牙胶等，取出根管内分离的器械，修补侧穿，疏通根管。
5 超声技术：新的超声仪和特殊设计的超声工作尖提供了非手术的根管再治疗和根管外科中最大程度的保留牙体组织。在根管显微镜下，超声仪可以有效地探寻和扩大钙化根管，显微+超声，是根管再治疗的关键。
6 镍钛旋转锉和减速手机马达。
，
镍钛金属具有的超弹性和记忆特性使器械在马达动力的带动下得以顺着原先根管的形状做有效率的切削，并去除感染的牙体组织。在实现根管完全清洁塑形的目的下，使根管治疗变得更加有效快捷。
镍钛旋转锉和手动根管扩大针相结合成为目前全球的标准化操作。
7 1942年Suzuki通过对狗的实验研究发现了位于根管内的器械和粘膜之间的电流阻抗是一恒定的值：1962年Sunada证实了在根尖、粘膜和牙周韧带之间的这一值
基本恒定在39—41mA之间，随后他证实当电流值在40mA时，器械正好位于根尖的位置。根尖定位仪正是根据这一原理设计的。
新一代的电子根尖定位仪(new-generation electronic apex locators EAL5)决定根管工作长度的技术进入了—个新的和更加精细的时代：准确性高，使用方便，能够用以测定侧穿和根分叉。禁忌：佩戴心脏起搏器的患者。
8 现代根管治疗术的概念：
9 临床操作技术：隔离—橡皮障技术；冠的预备；工作长度的确定；根管预备；冲洗和干燥；根管充填；冠的修复。还包括无痛技术；无菌技术；牙体修复，根管治疗并发症的处理；病历书写的完整及保存。
10 根管治疗的水平已经成为科室、牙科治疗技术水平的标志之一。
11 理念的改变：
在开始任何治疗之前，必须考虑到所有学科的治疗选择，包括时间、费用、预后及病人的满意程度，治疗的目的是去除根管内的感染因素，应强调任何可能的失败。非手术的牙髓再治疗与牙科显微镜、超声技术和相关器械的介入，镍钛旋转锉和MTA有着直接的关系，并涉及较高的费用。
“三无”理念的实施：无痛，通过局麻、术中准确的操作和术后良好的医嘱，尽量减少术中和术后的疼痛；无交叉感染，通过术者及术区的消毒隔离，手术器械的消毒灭菌进行；无远期功能障碍，即周密的整体修复设计和治疗方案。
12 临床操作：
开髓：良好的入路能够使下一步的操作更加方便和容易。
干燥根管：用纸尖去除根管内所有的液体，于根管内置入纸尖直至最后一支纸尖尖端显示干燥。
根管预备的标准：形成连续的锥形，保持根管的解剖形态，保持根尖孔的位置，尽可能地保持根尖孔的狭小形态，形成光滑的根管壁。
上图为常见的根管形态。
13 冠向下技术：先去除冠部根管的感染物质，预先敞开根管的中上部后，再进行根尖部分的预备。从治疗角度看，其优点是：获得从根管口到根尖区较直的通路，增加触觉的控制，深入冲洗并有利于碎屑的流出，减少了逐步后退法时根尖的偏移。从生物学的角度看，优点是：可以从根管系统内去除污染和感染的组织；去除冠部污染组织后，减少了其被推入根尖区域的机会；减少了污染组织推出根尖孔后引起的疼痛；有效增加根管冲洗的渗透性。
14 冠的预备技术：遵循G.V.Black提出的洞形预备原则，即建立从髓腔到根尖孔的为器械能够完全无阻力进入的直线通道，以利于对根管进行彻底的清洁与成形。
15 髓腔的预备直接影响到后续治疗的结果。包括 (1)暴露所有的根管口，获得良好的寻找根管口视线和细小器械进入的通道。⑵为根管预备器械可以顺利到达根尖三分之一处或者根管的第一个弯曲处（如果根管弯曲）建立无阻碍的直线通路。(3)去除髓腔顶和所有的冠部的牙髓组织。⑷去除所有的龋坏组织和薄壁弱尖等。并保存牙体的结构组织。此步骤使用锥形金刚砂车针，圆头，130μm，
切记，探寻根管口之前确保去除所有的腐质和原有的充填材料，并在此过程中始终冲洗根管。
16 根管工作长度的确定：也就是根尖位置的确定，工作长度是根管预备时根管器械进入根管内的最大深度，是从牙冠的参考点至根尖孔的距离。确定冠部参考点：
能够重复操作并能够记录，参考点可以选择所测量的根管的牙尖上或者所有根管选定同—牙尖。当所治疗的牙齿无明显的参考点时，可选择牙上任何以突出部分作为参考点。确定根尖部参考点：位于根尖狭窄处牙本质牙骨质交界处。临床上最理想的测量工作长度的方法是在建立了根管口到根尖孔的直线通路后进行的，这样就避免了由于冠部偏斜而造成的工作长度的弯曲改变，更重要的是增加了术者对根尖狭窄处的敏感度，保证根尖部参考点的准确性。确定工作长度的方法为根据解剖研究的平均工作长度，术前X线片，手感，根尖是否出血或病人的反应等。电子根尖定位仪。
根尖孔的位置：根尖狭窄处是根管最狭窄的部分，从根尖孔到根尖狭窄处大约为0.5mm，没有根尖孔与解剖根尖是一致的，从根尖孔至解剖根尖之间约有0.2~3.8mm。根尖孔的直径，在年轻恒牙平均为0.502mm，老年恒牙为0.681mm。随着年龄的增长，从根尖孔到根尖狭窄处的距离在增加，根尖孔的直径也在扩大。在感染根管的处理中，根尖3mm是关键区域。
工作宽度，就是根管应被扩大的程度，主尖锉应比初尖锉达3号。
17 ProTaper系统包括3支成形锉（S1,S2,S3）和3支完成锉(F1,F2,F3)，2007年增加2支精修锉（F4,F5）。有与之相配套的纸尖和牙胶尖。
18 根管冲洗：根管结构的不规则，如根管的峡部和根尖三角区，尤其是与根尖周组织关系密切的根尖部分等难以进行彻底的清洁。只能进行冲洗。
要求：
冲洗液量要足够，每次冲洗液量应在1—2ml以上；次数要足够，每次换锉均应冲洗；深度要足够，冲洗器应能疏松地进入根管的2／3或离根管狭窄处4—6mm。
次氯酸钠+螯合剂：
EDTA没有抗菌活性，通过有效地去除玷污层的无机成分；(液体状17%）安全使用。与镍钛旋转锉同时使用，可以润滑根管壁，减少器械与根管壁之间的摩擦力，确保器械的安全使用。
19 镍钛旋转锉折断：
所有根管治疗器械在根管内的不恰当使用都存在折断的风险。镍钛器械在临床上折断的比例在0.3~1.7%之间，平均为1%。相比之下，手动器械的折断率为0.7~7.4%，平均为1.6%。因为镍钛器械在制造时是使用机器来切割形成特有的锥度、螺纹与沟槽，并非扭转一体成形。
影响旋转镍钛锉折断的主要因素：解剖条件如根管弯曲的半径和角度；器械的设计如锥度、螺旋角的大小；使用的频率；扭力的设定；和操作者的经验。
20 镍钛旋转锉的应用及注意事项：
容易发生器械折断／台阶／阻塞的解剖结构：根管融合；根管急弯；双弯曲根管；报管急剧缩窄；广泛的表面接触—器械与牙本质壁；根管未建立通畅进路便急于使用镍钛器械。
21 断针的原因：扭转疲劳；循环疲劳；医源性因素；设计因素。在废弃的器械中，有大约16%的手用ProTaper器械因扭转疲劳而发生形变或折断，而机用ProTaper器械受扭转疲劳影响的只有5%。
22 镍钛器械使用时应使用扭力控制的马达和恒定的转速，每一个器械都有一个低的或控制的扭力限制，操作者使用时要在它的弹性范围内，这样可以避免折断的风险。
23 切记：所有器械的使用都必须从手动器械开始。
24镍钛旋转锉的使用注意事项：使用冠向下技术；建立直线通道，保持根管通畅；器械使用时保持根管的充分润滑，一定使用螯合剂；每次根管预备时都要冲洗根管，并用手动工具回锉；使用根管马达，恒定转速（150~300rpm）旋转；当使用慢速减速手机时，必须使手机与根管的长轴成一直线，以减少器械的过度弯曲，镍钛旋转锉必须以轻压力施与根尖部，并且绝不能施力；在使用过程中避免突然转变器械的方向；镍钛旋转锉在过渡钙化的根管，有台阶形成、极度弯曲的根管以及根管为Ⅱ型结构和C型根管不适用，不能对器械施力，器械不能过度使用；弯曲的根管对器械的应力比直的根管为大，在困难的根管使用新的器械，在简单的根管可用使用过的器械；操作时动作要轻柔，切忌操之过急；镍钛旋转锉应该平滑、轻柔，旋转进入根管内，每次使用之前应仔细检查（是否有扭曲变形和疲劳的迹象），使用后要登记使用次数；一定使用手动器械探测根管，不能将镍钛旋转锉置入未经用手动器械探测的根管内；每次使用后应清洁干净锉的沟槽，以减轻器械所承担的负重。
25 根管充填的目的：将残余的细菌填塞于根管系统内，防止残余细菌及其代谢产物从根尖孔进入到根尖周组织引起根尖周组织的感染；防止口腔内的病原体再次进入根管，杜绝根管系统的再次感染。
方法：冷牙胶侧方加压技术和热牙胶垂直加压技术。冷牙胶侧方加压技术在临床上已经证明是操作简单、较少的技术要求，花费少。适合于大多数的牙科临床。根管封闭剂是关键部分。GurraFlow是一种用于根管封闭的常温流动的充填系统，由硅基质根管封闭剂和微粒的牙胶共同组成一个充填成分，并加入纳米银附加抗菌。
比较适用于基层，特别适合行动不方便或不能忍受长时间张口的患者。工作时间10~15分钟，固化时间20~30分钟。
26热牙胶垂直加压技术是使用加热器加热牙胶后，借助于垂直加压器，使牙胶与根管壁更好的密合。同时热牙胶具有半流动性，可以充填于根管内的侧枝根管、副根管以及根管内不规则处，达到三维充填的目的。
27 根管封闭剂：Resilon属于树脂类封闭剂；Ahplus属于环氧树脂，x线阻射，可以在有水的条件下凝固，主要用于热牙胶充填技术；
28 根管再治疗。
拍摄3种不同角度的X线片，以能够直观的了解到封闭剂材料与根管的宽度、长度与弯度，然后选择最合适的治疗技术。
ProTaperD1转速500~700rpm轻压旋转进入到牙胶尖产生摩擦力，有效地卷入并去除根管内的封闭材料，频繁移出D1锉，检查刀刃上是否有封闭剂材料，清理凹槽中的残渣，反复使用直到去除根冠三分之一处的牙胶尖。使用D2锉以提拉的方式去除根管壁上的材料。使用D3锉去除根尖三分之一处的封闭材料。选择手动或旋转的ProTape完成根管的预备。
29 冠部的修复。根管治疗后冠部未进行良好的封闭而发生的冠部的微渗漏是持续性根尖病变和根管治疗失败的一个主要原因。根管充填后未进行冠部的封闭时，3天发生微渗漏，19天50%的根管完全发生污染，30天全部根管都被污染，如果采用临时充填物，在28~90天之间才会发生根管的污染。
30 Protaper的操作流程
a.开髓
b.用10# and 15# Kfile or K reamer探查并建立根管通道。
C．如果15#锉能达到工作长度，则直接进行根管成形；如果15#锉不能到达工作长度，须用S1和SX锉建立根管冠1/3的直线通道。
注意：
1．S1不能超过15#锉的深度；
2．当根管口较窄时，建议配合使用S1和SX进行根管口成形；
3．对于长度小于14mm的短根管，应选用SX而不能应用S1(因为S1的工作长度仅为14mm)
d.再次探查根管，确定工作长度。
注意：
1.测量长度时，保持髓腔干燥，根管内保持一定的湿度；
2．患者的舌和唇都不能接触挫针,测量挫针不能与其他器械接触
e.用S1锉进行根管冠1/3的预备
f.用S2锉进行根管中1/3的预备
g.用F1锉进行根管尖1/3的预备
注意：
1．在开始使用NI-TI器械时，每次旋转四分之一到二分之一圈，防止器械折断
2．操作时，如遇阻力，应及时取出，清除锉表面的牙本质碎屑。
3．每次预备必须到达工作长度。
4．每次预备完成后，应做好完善的冲洗。
试20#主牙胶尖，如果20#主牙胶尖能到达工作长度，则根管预备已完成，可进行根管充填。
h. 如果根尖孔较大时，20#牙胶尖超出根尖孔，须选用F2锉进行根尖区预备，使25#牙胶尖能达到恰充填。
i. 如果根尖孔较大时，25#牙胶尖超出根尖孔，须选用F3锉进行根尖区预备，使30#牙胶尖能达到恰充填。
关于protaper渐进式多锥度的说明
每一根锉均实现多种锥度的变化、确保器械良好的弹性、减少转矩力负荷、增加器械使用效率和根管治疗的成功率。
1．SX器械全长仅为 19mm，工作区长度 9mm，从 D0到 D9共有 9个锥度。
2．S1器械工作区长度 14mm，全长共有 12个锥度，从 D1 .02 递增到 D14 .11
3．S2器械工作区长度 14mm，共有 9个锥度。从 D1 .04 递增到 D14 .115
4．F1尖端直径0.20mm,锥度为7%
5．F2尖端直径0.25mm,锥度为8%
6．F3尖端直径0.30mm,锥度为9%
优点：
1．经渐进式多锥度预备的根管形态利于根管冲洗和充填；提高根管治疗的成功率。
2.每一根锉针对根管的不同位置，能达到各尽其责的作用。如，当S1进行根管冠1/3预备时，不会对根管的中、尖部分进行不当的切削，避免根管壁损伤和形成台阶。
3．根管预备全过程仅需用3-5根锉，简化根管预备操作，提高效率。
31手用PROTAPER系统的临床使用
一主要器械:橡皮障,金刚砂圆车针,手用PROTAPER系统,次氯酸钠冲洗液,10#-30#不锈钢K锉.
二、临床操作步骤
(一)开髓和根管冠部的预备
1．开髓:使用金刚砂圆车针或有锥度车针，或特殊根管治疗车针如：endo access bur, diamendo，endo z等。次氯酸钠充分冲洗髓腔。
2．探查根管:使用10#不锈钢k锉，采用往返旋转方式进入根管.次氯酸钠冲洗根管。然后使用15#不锈钢k锉，采用上述同样的步骤。这个步骤形成足够的根管空间，手用PROTAPER能够在可重复的根管通道内工作。
3．冠部扩展:使用S1进行根管冠部扩展。根管加压／顷时针旋转S1，直至切入牙本质不能继续前进；逆时针旋转使其脱离牙本质。取出并彻底清理根管锉。重复上述预备动作，直到理想的根管长度。进入根尖区的深度不应超过15#K锉的深度。必要时(如有三角形牙本质领的存在)，SX应用有助于改善根管口的通道，SX的深度不应超过Sl的深度。GG钻可以替代SX作根管口的修整。
(二)开始冠向下预备步骤
4．建立根管通道和确定工作长度.冲洗.10#K锉再次进入根管，搅碎牙本质碎屑，确定光滑的根管通道的存在。再次冲洗，然后使用15#预弯不锈钢K锉探察和进一步通畅根管，确定根管通畅。用15#不锈钢K锉确定工作长度。
5．根管冠1/3的预备:使用S1正反旋转扩大到根管长度，S1拉出过程中侧向切割根管壁。由于根尖区的弯曲度不同，S1可能需要重复多次才能到达工作长度。根管锉再次进入根管以后，次氯酸钠冲洗根管。
6．根管中1/3预备:采用同样的预备方法，使用S2进入根管全长。次氯酸钠冲洗根管。
(三)根尖区1/3预备
7．根尖区1/3预备:根管内充满冲洗液，Fl预备到工作长度。这个步骤可以使根尖l/3与根中1/3形成平滑的融合。次氯酸钠冲洗根管。
8．根尖区最终预备:使用F2到达工作长度。使用25#不锈钢锉测量根尖孔的直径。
如果25#K锉在工作长度有嘬住感，说明根管预备已经完成并可以根充。
如果25#K锉在工作长度无嘬住感，应采用F3预备到工作长度，然后使用30#不锈钢K锉测量根尖孔的大小。
如果30#K锉在工作长度有嘬住感，说明根管预备已经完成并可以根充。
如果30#K锉在工作长度无嘬住感，应采用大号K锉或手用锉完成根尖孔开放的直根管的预备。
32Protaper使用须知
1. 根尖区预备到F1是否足够？
在使用Protaper的过程中，有很多医生会有这样的疑问：平时做根管预备时，用逐步后退法时主尖锉一般选取25＃器械，其尖端直径是0.25mm。用Protaper预备时，厂家建议多数根管预备到F1，然而，F1的尖端直径仅为0.20mm，这样预备是否足够呢？
下面用一张图进行说明。
图中是Protaper每根锉预备后的根管形态，其中的黄色区域是F1预备后的结果，绿色线提示逐步后退法预备后的结果，由图可见二者相差不大。
为更清晰说明这一问题，将根尖区放大，对数据进行分析，如下图所示：
首先，黄色线表示主尖锉选25＃，采用标准逐步后退法预备后根管形态：逐步后退法常采用25＃主尖锉，每后退1.0mm,换大一号器械，那么预备后的根尖止点处直径0.25mm，每后退1.0mm直径增加0.05mm,则根尖区3.0mm处直径分别是：0.30mm，0.35mm，0.40mm，即通常要求的预备到40＃。
再看红色线表示F1预备后的根管形态。F1尖端是0.20mm,其锥度是0.07，即每后退1.0mm，直径增加0.07mm，则根尖区3.0mm处的直径分别是：0.27mm,0.34mm，0.41mm，可以看出两者的差异很小，而F1的大锥度有利于形成“根充挡”，因此，对于多数根尖孔原始直径不大的根管预备到F1即足够了。
注：大锥度与小锥度相比,充填时，进行垂直方向加压时，根管侧壁会对牙胶尖形成成阻挡，超充的机会相对会降低。如下图所示：
如果根尖区严重破坏，根尖孔原始直径大于0.20mm需用F2，F3进行预备，预备后根尖区的直径比逐步后退法更大，下图所示，经F2，F3预备后的根尖区形态比逐步后退法直径和锥度都更大。
2. 根尖孔测量方法和目的？
根尖区测量的目的:测量根尖止点直径，从而决定根尖区需要用到多大号的器械进行预备。
方法：
用相应K锉探测根尖区，估计其根尖止点处直径大小。
当完成F1预备后，用20＃K锉探测根管，到达工作长度后如果有“啜住感”，说明根管预备已完成，可以进行下一步操作，20＃主胶尖将能恰当充填。如果20＃K锉到达工作长度时，无“啜住感”，说明根尖狭窄处的原始直径大于0.20mm,需要用大一号器械预备。接下来，用F2预备，25＃K锉进行根尖测量；如果根尖孔原始直径超过了0.25mm,需要用到F3，用30＃K锉探测根尖。
注意：当根尖狭窄破坏严重，其原始直径超过0.30mm，而目前Protaper最大的F3的尖端直径仅为0.30mm，显然已不能满足需要。这时，只能选用大号的K锉进行根尖区预备。（Protaper的新一代产品Protaper Universal已针对此种情况设计出了更大号的F4\F5锉，其尖端分别为0.40mm，0.06锥度和0.50mm，0.05锥度。
