|
剩留风险是什么
在欧美发达国家，经过对血脂异常人群长期坚持使用他汀药物进行治疗，患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平明显下降，因而人群心血管疾病风险也明显降低。然而，仍有些患者因甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）异常而面临心血管疾病风险。国外学者开始关注研究这类患者，并将这类心血管风险称为剩留风险。 狭义的剩留心血管风险是指应用他汀后剩留血脂异常的心血管风险，广义的则指心血管疾病的主要危险因素LDL-C、血压及血糖下降达到标准靶目标值后剩留的心血管风险，如糖尿病治疗后剩留心血管风险。 存在剩留风险的患者血脂异常表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，在这些患者中大血管事件和微血管并发症的剩留风险仍持续存在。尤其在2型糖尿病患者中，强化血糖控制也并未进一步减少冠心病事件。 只有LDL-C达标还不够 PROVE IT-22研究提示，尽管予以大剂量他汀，达到了LDL-C <70 mg/dl（1.8 mmol/L）的目标值，但TG≥200 mg/dl（2.3mmol/L）的患者死亡、心肌梗死或急性冠脉综合征（ACS）风险仍增加了56%。TNT研究也显示，在低LDL-C患者中（<70 mg/dl或1.8mmol/L），HDL-C最高组心血管事件的发生率比HDL-C最低组减少39%。PROCAM研究表明，当LDL-C达标时，低HDL-C是冠心病风险的独立预后因素之一，高TG是大血管剩留风险重要原因之一。 另一些研究则表明，高TG是增生性糖尿病视网膜病变的危险因子，升高的TG/HDL比例与微量白蛋白尿的进展独立相关，低水平的HDL-C和升高的空腹TG 水平与自主神经病变相关。 这些研究结论都提示，对于血脂异常的患者，仅仅关注LDL-C是否达标已经不够了，临床医生还要尽可能帮助患者把除LDL-C之外的TG、HDL-C调整到正常范围。 综合防治的新主张 目前降低剩留血管风险的治疗策略主要包括生活方式干预与调脂药物治疗两部分，对于高TG、低HDL-C人群，单纯采用他汀治疗远远不够。现有的研究证据支持以最佳的治疗干预使所有的血脂谱达标，相关指南也越来越主张考虑其他调脂药物与他汀联合应用，如贝特类药物、烟酸等。 贝特类药物属于过氧化物酶体增殖物活化受体-α（PPAR-α）激动剂，可改善几乎所有脂质指标。如非诺贝特对致动脉粥样硬化血脂异常的作用为降低TG30%~50%、增加HDL-C 5%~15%，对其他脂质指标的作用还包括降低载脂蛋白（Apo）C3和LDL-C水平。在既往HHS研究、BIP研究、VA-HIT研究和FIELD研究中，均包括贝特联合他汀降脂的联合应用，结果证实，其在减少终点事件方面起了非常重要的作用。对941名TG≥204 mg/dl、HDL-C≤34 mg/dl的2型糖尿病患者的研究中，联合组较对照组主要心血管事件相对风险降低31%，绝对风险下降4.9%。同时，两类药物联合应用也显示了比较好的安全性。 值得一提的是，现有数据显示美国血脂异常患者LDL-C的达标率已经达到了76%，而我国的这一比例仅仅为10%。国内同行要一边努力帮助更多的血脂异常患者LDL-C达标，一边关注剩留风险。面对血脂异常的患者，首先要想到他汀，同时要知道有时仅有他汀还不够。 |
|
|
