|
肝 脏
肝脏是最适合超声检查的脏器。采用正确的扫查方法，可显示肝脏的形态、轮廓、大小，肝实质的回声能反应肝弥漫性疾病及肝内血管、胆管和韧带结构状况。肝内有无占位性病变，提示病变的大小、部位、性质及肝内外血管受侵的程度，对临床有较高的应用价值。
二维声像图：是最基本和最主要的依据
彩色多普勒技术：是确定诊断与鉴别诊断的重要条件。 超声引导下活检穿刺：是确诊的最佳手段。 超声引导下介入治疗：是肝癌临床治疗的重要方法。是微创外科的又一延伸。 超声造影：可显示微细、低速血，动态观察变血流灌注类型，对肿瘤的定性诊断和较早期诊断小肝癌有一定意义。 腹部的分区 腹部是躯干的一部分，介于胸部与盆部之间，其骨性支架是脊椎的下胸段和腰段、下8对肋骨。 腹部的分区 腹部 体表的上界由剑突-肋弓-第11和12肋下缘、第12胸椎连续构成。 下界由耻骨联合上缘-耻骨嵴-耻骨结节-腹股沟韧带至第5腰椎棘突的连线构成。 腹部的分区 腹部包括腹壁 、腹膜、腹内器官及血管、神经和淋巴结与淋巴管。 腹部的分区 腹腔 由腹壁所围成的内腔。其上界为膈，称穹窿,隆凸向上，与胸腔隔开；下界为小骨盆上口，并于小骨盆相通。所谓固有腹腔，并不包括小骨盆在内。 腹部的分区 经过两侧腹股沟韧带中点作两条垂直线，在左右两侧肋弓最低点（相当于第10肋最低点）和两髂结节的连线，将腹部分为9 个区 肝脏解剖—— 肝脏呈楔形，大部分位于右季肋部和腹上部，小部分位于左季肋部。肝脏是人体最大的腺体，重约1500g。具有分泌胆汁、储存糖原、解毒、吞噬防御及胚胎时造血等功能。 肝脏解剖 膈面 脏面 肝脏 前缘（下缘） 后缘 肝脏解剖 膈面 包括上面、前面、右侧面和后面，无清楚界限，大部分贴于膈。从外形看，肝借镰状韧带分成右叶和左叶，肝右叶后上份有冠状韧带；冠状韧带上下两层之间所围成的三角形区域，无腹膜覆盖，直接与膈贴靠，称为裸区。 肝脏解剖
脏面 与相邻结构邻接的压迹构成左、右两条矢状位的沟，两沟借横位的肝门连成“H”形。肝门又称第一肝门，门静脉、肝动脉和肝管等由此出入。位于肝门前方的是方叶，后方的是尾叶。右纵沟 前方为胆囊窝，内有胆囊；后方为静脉窝，内有下腔静脉通过。左纵沟狭窄，其前部容纳有镰状韧带包裹的肝圆韧带；后部含有静脉韧带，它们分别是胎儿期脐静脉和静脉导管的遗迹。肝左、肝中和肝右静脉出肝后立即汇入下腔静脉，肝静脉出肝处称第二肝门。 肝脏解剖 左右纵沟的内容物可为超声所显示，有助于肝脏的分叶。 肝脏解剖
肝脏的体表投影 从体表看，肝的上界与膈穹一致，自右侧腋中线与第7肋相交处起，突向左上方，至右锁骨中线平达第5肋；前正中线平对胸剑结合。 肝的下界在右侧腋中线达第11肋，继而沿右侧肋弓下缘不超出肋弓；前正中线肝下界低于剑突下方3-5cm;小儿的肝较成人的大，超出右肋弓或剑突下5cm均属正常范围 肝实质的分叶与分段 应用肝血管灌注法研究，发现肝内有若干平面缺少管道，形成肝叶自然的分叶界限，称为肝裂。肝脏有3个主裂、2个段裂和1个背裂。肝裂将肝脏分成许多叶。正中裂是左右半肝的界限；左叶间裂左内叶与左外叶的界限；右叶间裂是右后叶与右前叶的界限；背裂是尾叶与其他肝叶的界限。左段间裂将左外叶分为上、下两段，右段间裂将右后叶分为上、下两段。 左叶 左内叶 左外叶 右前叶 肝脏 右叶 右后叶 尾叶 正中裂 主裂 左叶间裂 右叶间裂 左段间裂
肝裂 段裂 右段间裂 背裂
肝实质的分叶与分段—— 肝实质的分叶与分段
肝静脉主干所处的位置恰在叶间裂或段间裂内行走，最便于进行肝脏分叶、分段的定位，且肝静脉系统又易于为超声所显像。 肝实质的分叶与分段 肝实质的分叶与分段 虽然解剖学上对肝脏的分段早有认识，但直到50年代初期才进一步认识到肝段的划分与肝脏外科的关系。通过表面标志划分的叶段与肝动静脉及肝管的分布不相符和，不能适应外科的需要， Couinand根据肝动脉、门静脉、胆管和肝静脉的解剖关系将肝脏分为Ⅰ~Ⅷ段。肝段有独立的肝血管蒂，允许按照外科的原则进行肝段切除。 肝实质的分叶与分段 肝段的特点是： ①每个肝段均有独立的血液 供应及引 流； ②血管、胆管、神经的关系恒定。 肝实质的分叶与分段
SⅠ ——尾叶 S Ⅴ ——右前叶下段 S Ⅱ ——左外叶上段 S Ⅵ ——右后叶下段 S Ⅲ ——左外叶下段 S Ⅶ ——右后叶上段 S Ⅳ ——左内叶 S Ⅷ——右前叶上段 适应症：
肝脏正常变异：肝尾状叶乳头状突、肝尾状叶肥大、Reidel叶等。 肝脏弥漫性病变：脂肪肝、肝硬化、淤血肝、各种类型肝炎及其它原因所至肝实质病变等。 肝脏囊性占位性病变：肝单纯囊肿、多囊肝、淋巴管囊肿、肝包虫病等。 肝脏实性占位性病变：良性肿瘤和瘤样病变、恶性肿瘤（原发性、转移性）。 适应症：
肝及肝周脓肿：各种肝脓肿、隔下脓肿。
肝血管疾病：门静脉高压症、门脉栓塞、门脉海绵样变性、肝动脉瘤、布加综合征、肝移植术后血管病发症等。 肝脏介入性超声诊断和治疗：超声引导穿刺组织学和细胞学活检、肝囊肿穿刺引流或酒精硬化治疗、肝脓肿穿刺抽脓及引流、恶性肿瘤瘤内酒精硬化治疗和射频治疗。 其他：如肝脏破裂、术中超声等。 检查方法
仪器调节 操作技巧 检查方法：
超声诊断仪的各种键、钮大致可分为三类：控制键、功能键、操作键。 控制键——需要操作者根据实际要求进行适度的调节，以获得最佳图像效果为准。包括对比度、亮度、增益、STC、AGC、动态范围、增强方式、Dopple采样等。
检查方法： 功能键——这些建都是仪器本身具备的功能，只需按下键即可实现该功能，操作者无需调节。包括显示格式、方式选择、冻结、左右倒向、正负反转等。 操作键——包括卡尺测量、体位标记、探头标记、数字输入等
检查方法： 要掌握调节深度增益补偿（DGC），放大器动态范围，总增益、帧平均或机内已设置的不同脏器专用软件，使图像的细微分辩力、对比分辩力与图像均匀度达到最佳状态。 检查方法：
在启用彩色血流成像之前，应预选彩标量程、彩色灵敏度、滤波等参数。 使用多普勒流速曲线显示时，应适当调节流速量程及滤波器。 检查方法：
仪器调节： 调节增益使正常肝实质呈尽可能均匀一致的点状回声，肝静脉、下腔静脉的管腔和胆囊内基本上无回声。 检查方法——聚焦 检查方法： 探头选择： 成人一般用凸阵探头。探头频率：成人一般用3.5 MHz；肥胖者可用2.5 MHz；瘦着、青少年用3.5-5.0 MHz；婴幼儿用5.0-7.5MHz。高档超声设备都采用的是宽频加变频探头，可根据患者的胖瘦调节探头的频率。 检查方法： 检查前准备： 肝脏检查一般无需特殊准备。若同时要检查胆道系统或胆囊疾病。则需空腹8小时以上。 体位：先取仰卧位，根据需要可取左侧卧为45-90度（面向左侧），以便于观察肝门部结构。 检查方法： 肝脏的超声检查，主要应避免肺、胃肠气体及肋骨、肋弓、胸骨对超声的影响，以使肝脏得到较全面地显示。肝脏超声扫查的盲区主要发生在以下区域。 A——右膈顶部，易被肺气遮挡
B——左外叶，易被胃肠气体遮挡 C——右后下叶（SⅥ），易被胃肠气体 遮挡 扫查方法：
扫查步骤：根据先易后难的顺序，一般从左肝开始扫查，原则是要扫查到肝内每一部分。
通常包括以下步骤： 扫查方法：
左肋缘下斜断扫查 左上腹及剑突下纵断扫查 右上腹及剑突下纵断扫查 右肋缘下斜断扫查、肝脏横断扫查 右肋间斜断扫查 冠状扫查 张武——根据竹原靖明方法修改 扫查方法： 左肋缘下斜断扫查 嘱患者深吸气后屏气，探头由矢状断面向患者左肩作侧动扫查，以观察左肝全貌。 扫查方法： 左上腹、右上腹及剑突下纵断扫查 探头自左肋缘下逐渐转为与腹壁垂直，自外侧向内侧移动至右正中旁线，观察肝左叶的连续矢状断面及后方的腹主动脉和下腔静脉。扫查时可将探头沿矢状面朝向患者头部方向倾斜，同时嘱患者深吸气后屏气，可充分显示肝脏膈面。 扫查方法：
右肋缘下斜断扫查： 探头与肋缘平行，声束指向右膈顶，侧动探头扫查。扫查过程中嘱患者深吸气后屏气。可检查肝门部结构如门静脉及胆管（左右肝管及肝总管近端）以及第二肝门、肝中、肝右静脉长轴和近膈顶的肝实质。 扫查方法：
右肋间斜断扫查 仰卧或左侧卧位，沿肋间由上到下扫查，观察门脉和肝外胆管，右肝前叶内的门脉及其上下段分支及肝右静脉等结构。 扫查方法：
冠状扫查 探头位于右腋后线上，重点观察右后叶隔顶部肝实质和肝内血管回声，注意膈肌形态、运动以及有无隔下积液或胸腔积液的表现，观察肝脏和右肾的关系。 扫查方法：
注意在扫查过程中，探头应置于探测区连续滑动扫查，避免作点状跳越探测，影响观察。 亦应避免将探头长时间置于一点观察（计量安全）。 肝脏测量方法及正常值：
肝斜径 嘱患者深吸气后屏气，探头置于右肋缘下平行于肝下缘，声束指向右膈顶部，取肝右静脉长轴最清晰的部位停祯，测量膈顶到对侧肝边缘的最大垂直距离。 正常值（采用1983年中华医学会超声诊断专题学术会议通过的肝脏正常值标准作为参考）为10.0-14.3cm(12.2+1.1cm)。 肝脏测量方法及正常值： 取肝右静脉长轴最清晰的部位停祯，测量膈顶到对侧肝边缘的最大垂直距离。 肝脏测量方法及正常值： 左肝长径和厚径 探头置于腹正中线偏左相当于腹主动脉长轴矢状断面，嘱患者深吸气后屏气，在显示包括膈面在内的完整左肝纵断面上进行测量。左肝长径正常值为4.0-8.3cm(6.2+1.1cm)；前后径为4.1-7.4cm(5.8+0.8cm)。 肝脏测量方法及正常值： 门静脉主干及主要分支的扫查：采用右季肋部斜切，显示肝外段门静脉主干长轴在其前方可见肝外胆管长轴图像，后方可见下腔静脉长轴图像。在第一肝门下方 1-2cm处测量门静脉主干。门静脉内径0.7-1.3cm。 第一肝门----肝动脉
肝脏测量方法及正常值： 门静脉主干内径：仰卧位或左侧卧位，右上腹斜断扫查，同时显示门静脉主干和肝外胆管长轴的切面停祯，在肝门下方1-2cm处测量。正常值为(11.5+1.3cm) A----正确测量方法
B----错误测量方法 肝脏测量方法及正常值： 正常人门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉两支血流汇合而成，流入肝脏。脉冲多普勒显示门静脉血流频谱为首呼吸影响较小的无搏动性单相低速连续波。主干平均流速为15-20cm/s。 肝脏测量方法及正常值： *声束与血流方向夹角应＜60○，取样容积应为管腔直径的1/3并置于中央。在测量门静脉频谱时，应嘱患者屏气3-5秒，以获得一段平稳频谱，但不可长时间憋气，以免造成频谱误差。适当降低彩色多谱勒脉冲重复频率，加大彩色增益、多普勒增益及使用较低的壁滤波，可使图像信号得到充分显示。 检查内容：
肝脏大小、形态是否正常，包膜回声、形态、连续性是否正常；
检查内容： 肝实质回声的强度，实质回声是否均匀，是否有局限性异常回声。 异常回声区的特点：如数目、大小、位置、范围、边界、内部回声情况，与周围组织和器官的关系等；
检查内容
肝内异常回声的测量原则: ①单发：于显示病变最清晰的切面停帧，测量其最大径线及与其相垂直的径线； 检查内容： ②多发：选择性测量能显示清晰的最大病变和最小病变，测量方法同前； 检查内容： ③边界模糊、相互融合的病变：测量融合后的病变大小范围或用文字进行描述——待商榷！！ 检查内容： 肝脏内管道结构管壁回声情况、管腔有无狭或扩张、管腔有无栓子及异常回声、血管内血流方向和频谱是否正常。 与肝脏相关的脏器如脾脏、胆囊、膈肌、肝门及腹腔内淋巴结情况，腹腔内有无积液
正常肝脏声像图特点：
肝脏表面光滑，包膜为线样强回声，厚度均一；肝右叶膈面为弧形，外下缘较钝圆，肝左叶边缘锐利。上腹部纵断扫查，通常左叶小于45○，右叶小于75 ○ 。
正常肝脏声像图特点：
在适当的增益条件下，正常肝实质为点状中等回声，分布均匀。一般而言，肝实质回声比肾实质稍强，而较胰腺稍低或相似。 正常肝脏声像图特点： 肝内管道系统：肝内血管（门静脉、肝静脉）。呈树状分布，其形态和走行自然；血管腔内为无回声。 门静脉周围有Glisson氏膜包绕，多数管道与超声束垂直，因而管壁显示厚而明亮。 正常肝脏声像图特点：
肝静脉系统管壁薄，除较大血管如肝右、中静脉等，一般不能显示明显的管壁回声。 肝内胆管一般与门静脉分支伴行，二级以下胆管一般不易显示；在肝门部的门静脉主干前方，可见肝总管及其延续的的胆总管。 正常肝脏声像图特点：
肝内韧带声像图及临床意义： 正中裂——其内有脂肪和结缔组织，在右肋缘下可很好的显示，为一较粗的连接门静脉右支或门静脉主干至胆囊颈部的强回声带，但胆囊位置异常或畸形时，是识别胆囊的重要标志。 肝正中裂
正常肝脏声像图特点： 肝圆韧带——剑突下纵切面，可见门静脉矢状部前下端条索状强回声向肝左叶前下延伸出肝，闭锁的脐静脉位于其中；横切面时显示为强回声团，可伴有声影，酷似结石。 肝圆韧带 正常肝脏声像图特点： 背裂（肝静脉韧带）——肝圆韧带的肝内延伸部分。细带状强回声，其背侧为肝脏尾叶，是识别尾叶的标志。 肝静脉韧带 报告书写 超声诊断报告书要客观、全面地描述超声检查所见，包括有意义的阳性和阴性结果。内容应规范、简捷，重点突出。结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。内容通常概括为： 报告书写 病人信息 声像图描述 超声诊断提示 报告记录 报告书写 病人信息： 病人姓名、年龄、性别、科别、门诊号、住院号、超声诊断号、临床诊断信息等。 报告书写 声像图描述 记叙检查时的发现，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。 病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，局灶性病变应作定位、测量及其他重点描述。 报告书写 超声诊断提示 根据超声测值和对图像的分析，结合临床提出确切的意见。超声诊断首先要说明病变的位置来源以及物理特性。 超声诊断主要包括那些内容？ （1）定位诊断 （2）定量诊断 物理定性 （3）定性诊断 病理定性。 影像学检查的结论 根据超声检查和对图像的分析，结合临床提出确切的意见。 肯定诊断 有典型的影像学表现，据此可作出与病理学一致的结论，此种情况下可作出肯定诊断。如胆囊结石、妊娠等。 对已有病理诊断的病变，可诊断为“符合肝癌超声诊断”。 影像学检查的结论 可疑诊断 有明显影像学异常，影像学征象可提示或符合某种临床诊断，但又不能作出肯定的诊断结论，此种情况下可作出可疑诊断。如“肝右叶实性占位，肝癌可能性大”。 影像学检查的结论
描述性诊断 影像学上有异常可见，但无法解释或提示为何种病变。应建议定期复查或建议作其他项目的进一步检查。 未能在检查部位发现异常 报告书写 报告记录 注明诊断医师（签字）。 诊断日期。 图像记录
对疾病有关的声像图表现或对临床拟诊不符的声像图表现，应予以记录。 病变声像图特征 病变与周围组织结构间相互关系 图像中病变要点加注释 图像记录 病变处测量标记应删除，避免影响病变的声像图特征。 |
|
|
