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(1、抗生素、抗菌素与抗菌药物指的都是同一类药物吗？ 答：抗生素是放线菌、链丝菌等微生物在代谢中产生的、对细菌和其他微生物以及肿瘤细胞具有抑制和杀灭作用的一类物质。而抗菌素是指对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的一类抗生素。某些抗生素如丝裂霉素、阿霉素具抗肿瘤细胞的作用。抗菌药物所指范围较广，凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质统称为抗菌药物。它包括化学合成药如磺胺药、呋喃类、喹诺酮类药，也包括抗生素中的抗菌素，还包括具有抗菌作用的中草药等。 2、是不是痰里、大便里、尿道中……培养出细菌我们就得使用抗菌药？ 答：痰里、大便里、尿液中培养出细菌只表明上述部位有细菌存在，但究竟是共生菌、正常菌群还是病原菌，必须结合病人的临床表现来判断。例如痰里培养出葡萄球菌，而病人并没有发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音等表现，可能就是口腔中的正常菌污染所致。如尿液中培养出大肠杆菌，应结合病人有无尿路刺激症状，及菌落计数情况加以判断。 3、纸片法药敏试验是怎么一回事？某致病菌对某抗菌药呈耐药，是不是说明不应该选用该抗菌药？ 答：纸片法药敏是将含有一定量抗菌药物的纸片，置于表面涂有细菌的琼脂培养基平板上，过夜培养后，抗菌药物就会向外渗透，抑制平板上细菌的生长，在纸片周围显示出抑菌圈。抑菌圈越大，说明该致病菌对药就越敏感。通常可根据抑菌圈的大小将病原菌分为敏感、中度敏感、耐药。如果致病菌对某种抗菌药呈耐药，一般来说，临床上不选用该抗菌药，这是基于正常剂量给药后，血液中的药物浓度难以达到杀灭该病原菌的水平。但药物在感染部位如能达到较高的浓度，在临床选择抗菌药物时也应加以考虑。如尿路感染，即使纸片法药敏试验时病原菌对某抗菌药物耐药，如果该抗菌药物主要以原形从尿中排出，其在尿液中所能达到的药物浓度仍具有杀灭该病原菌的作用，临床可于选用。 4、药敏试验的报告上标明抗菌药的MIC是什么含义？ 答：如果药敏试验的报告上标明抗菌药的MIC，说明该药敏试验采用的是试管法、琼脂稀释法或微量法，即这些方法都可以定量地测定出药物对某病原菌的最低抑菌浓度。MIC越低说明该药物对相应的病原菌的作用越强。MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱，如果测定的是几十株或几百株甚至上千株的同一种类的细菌，例如测定头孢菌素Ⅰ对大肠杆菌的MIC，可以根据百分位数，来计算MIC50，MIC90，即能抑制50％或90％的大肠杆菌的头孢菌素Ⅰ的浓度是多少。也就可以从总体上反映头孢菌素Ⅰ对大肠杆菌抗菌作用的强弱。 5、什么叫革兰阳性菌？革兰阴性菌？葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌各属于哪一类？ 答：革兰阳性菌、革兰阴性菌是根据对细菌进行革兰氏染色的结果来区分的，如果将细菌作革兰氏染色，凡染后菌体呈紫色的，称“革兰氏阳性菌”，菌体呈伊红色，称“革兰氏阴性菌” 。无论阳性菌还是阴性菌都有杆菌和球菌。葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌是临床最为常见的病原菌，葡萄球菌属于革兰阳性球菌，大肠杆菌属于革兰阴性菌中的肠杆菌科，除大肠杆菌以外，临床较常见的肠杆菌科细菌还有变形杆菌、沙门氏菌、克雷白杆菌；绿脓杆菌属于假单胞菌，为非发酵菌，是临床常见的较耐药革兰阴性杆菌。 6、为什么病人高热，感染很严重，医生还要求在抽血、留尿或留痰，收集标本后才给病人用抗菌药？ 答：对于病人高热，感染很严重的病人，选用对致病菌具有较强抗菌活性的抗菌药物尤为重要，因此应在用抗菌药物前收集相应的临床标本，作细菌培养以明确致病菌。如果病人是尿路感染，应收集中段尿送培养；如果是呼吸道感染，应留深部的痰送培养；如怀疑是血行感染，应抽血送血培养。如果在收集标本前已经应用过抗菌药物，抗菌药物在感染部位已达到一定的浓度，则很难获得真正的致病菌。在应用抗菌药物前收集标本有利于以后针对致病菌调整。在收集好标本后可以依据经验治疗表，根据最可能的病原菌选择合适的抗菌药物。 7、病人得了肺炎需要做痰培养，怎样留痰标本才算正确？ 答：对于肺炎病人，正确的痰培养可以获得真正的致病菌，从而根据药敏结果选择合适的抗菌药物。在收集痰标本时首先应清洁漱口三次，以减少口腔中正常菌群的污染；其次应收集深部的痰，可将收集的痰标本做痰涂片检查，在每低倍镜视野里如上皮细胞〈10个，白细胞〉25个，为较有价值的痰标本；另外，在收集好痰标本后，应及时送检，以防致病菌死亡，培养出污染菌，易误导临床用药。 8、尿路感染的病人常做中段尿培养，有时做菌落计数，为什么得由医务人员收集病人的尿液呢？ 答：尿路感染的病人，如果治疗不彻底，可致感染反复发作，形成慢性尿路感染，病程延长会影响肾功能。对于尿路感染尤其是初发病人，应做尿培养以明确致病菌；为减少正常菌群的污染应收取中段尿，由医务人员消毒尿道口后，收集中段尿，同时作菌落计数，对判断致病菌具有重要价值，如果杆菌菌落计数≥105cfu／ml,有诊断价值，104～105 cfu／ml为可疑，需要重复培养，〈104 cfu／ml或同时出现两种以上细菌应排除污染；球菌分裂慢，菌落计数在102～104 cfu／ml即有诊断价值。为获得正确的致病菌，不能让病人自己收集标本，应由医务人员按操作常规来收集尿液。 9、医生开医嘱血培养х3次，为什么不能一次多抽点血分成三份呢？ 答：需行血培养的病人，通常是感染较严重，可能有血行感染者，医生希望通过连续三次的血培养以明确血行感染的致病菌，如果只抽血一次分成三份送培养，阳性率较低。连续三次的血培养不仅明显地提高检出率，而且提高了准确性。例如，当一次血培养检出凝固酶阴性的葡萄球菌时，可能被认为是污染；但两次连续检出同一菌时，病原菌的可能性就非常大。做血培养时还必须注意以下几点：1、采血时机：应在病人畏寒寒战时或发热高峰时采血；2、三次抽血应选不同部位的血管；3、每个血培养标本应接种10ml血以上；婴幼儿血中含菌量相对较高，每次可采血1-3ml，较大儿童可采5ml；4、如采血前病人已经应用过抗菌药物，采来的血样可在凝血后，抛弃血清，挑取凝血块摇碎后作培养。有条件的情况下，可在培养基中加入病人使用过的抗菌药物的拮抗剂，例如病人使用过青霉素，可在培养基中加入β－内酰胺酶以破坏青霉素；如病人在抽血前应用过氨基糖苷类药物，可在培养基中加入硫酸镁，通过镁离子拮抗氨基糖苷类药物。通过这些方法可以使血液中残留的少许细菌得以在培养基中生长繁殖提高培养阳性率，从而明确致病菌。 10、青霉素用了50多年，为什么至今还非常常用？ 答：青霉素通过抑制细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，人体细胞没有细胞壁，因而青霉素毒副反应少，该药的组织渗透性好，为繁殖期杀菌剂，可与多种抗菌药物联合应用治疗严重感染病例；目前我国社区获得性感染的常见致病菌如：链球菌、葡萄球菌等对青霉素的耐药率仍然不高，青霉素仍这些细菌所致感染时的重要用药。 11、注射青霉素类抗菌素前为什么必须做皮肤过敏试验，而其他抗菌药却不必做呢？ 答：青霉素虽然具有很多的优良特点，但青霉素却有一个突出的不良反应，即可引起过敏反应，严重者可致过敏性休克。以青霉素Ｇ为抗原行皮肤过敏试验，皮试阳性者仍使用青霉素发生过敏性休克的比例远远高于皮试阴性者，因而在注射青霉素类抗菌素前必须做皮肤过敏试验。其他抗菌药物也可引起过敏反应，但对于这些药物，皮肤过敏试验阳性与非，与是否发生过敏反应无明显的相关性，因而不必作皮肤过敏试验． 12、青霉素类、头孢菌素类药物为什么一天的剂量需要分次给药？ 答：由于青霉素类、头孢菌素类药物为繁殖期杀菌剂，投药后能将繁殖期的细菌杀灭，当感染部位的药物浓度下降，原处于静止期的病原菌获得生长繁殖的机会，进入繁殖期，此时，再次投用青霉素、头孢菌素就会将刚刚进入繁殖期的细菌杀灭，如此反复，就能达到较好的抗菌作用。另外，青霉素、头孢菌素类药物的抗菌效应呈时间依赖性杀菌作用，取决于血药浓度高于MIC的时间，时间越长疗效越佳。一天剂量分次给药，可明显延长血药浓度高于MIC的时间，从而获得较佳的疗效。 13、同样是葡萄球菌引起的肺炎、皮肤软组织感染或其他部位感染，为什么有的选用青霉素G，有的选用苯唑青霉素呢？ 答：虽然都是葡萄球菌引起的感染，但不同的葡萄球菌对青霉素Ｇ、苯唑青霉素的敏感性是不同的。我们通常将葡萄球菌分为三类：一类为对青霉素Ｇ敏感，不产生青霉素酶的葡萄球菌，常是社区获得性感染的病原菌，首选青霉素Ｇ治疗；第二类是产青霉素酶的葡萄球菌，对这类葡萄球菌的感染，可选用苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、氟氯青霉素等耐酶青霉素；第三类是对青霉素Ｇ及耐酶青霉素耐药的葡萄球菌，对这类葡萄球菌引起的感染需要用万古霉素或去甲万古霉素。 14、为什么对苯唑青霉素耐药的葡萄球菌的严重感染，需应用万古霉素或去甲万古霉素？如果药敏试验的结果显示某种新型头孢菌素或其他β－内酰胺类抗生素对耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，为什么仍然不选用这些抗生素？ 答：对苯唑青霉素耐药的葡萄球菌（MRS）同时对所有的耐酶青霉素和其他青霉素、所有的头孢菌素和其他β－内酰胺类抗生素均耐药，因而应使用万古霉素或去甲万古霉素。如果药敏试验的结果显示某种新型头孢菌素或其他β－内酰胺类抗生素对耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，仍然不应选用这些抗生素。因为一旦使用这些所谓敏感的抗菌药物，也会很快诱导葡萄球菌对这些抗生素产生耐药性，最后导致治疗失败。因此，对苯唑青霉素耐药的葡萄球菌引起的严重感染，临床医生不能依据药敏试验来选用上述药物，而应选用万古霉素或去甲万古霉素。 15、何谓“青霉素脑病”？哪些患者易发生？ 答：青霉素类特别是青霉素G的全身用量过大或静脉滴注过快时，脑脊液中青霉素浓度超过8ｕ／ml，可对大脑皮层直接产生刺激作用，出现痉挛、惊厥、癫痫甚至昏迷等严重反应，称为“青霉素脑病”，一般在用药后24～72小时内出现。常发生于新生儿、儿童和老年人，由于药物易于透过其血脑屏障。对于有肾功能减退或发生肾功能衰竭，由于药物排泄障碍，也易发生。 16、肌肉注射普鲁卡因青霉素误入血管时，病人出现气促、焦虑，甚至抽搐昏迷等反应，算不算过敏反应？ 答：不算过敏反应。这是由于进入血管中的普鲁卡因青霉素堵塞肺的小血管，形成急性微小肺梗塞，从而出现上述症状。与过敏性休克可通过以下方法来鉴别：1、注射器中有回血，2、病人血压正常。处理也完全不同，对过敏性休克，以抗过敏治疗为主；而对上述症状可采用对症处理。 17、以青霉素治疗梅毒、钩体病或炭疽时，为什么开始的剂量不能太大？ 答 ：在治疗梅毒时，如果开始就以大剂量的青霉素治疗，可以诱发赫氏反应。即在第一次抗梅毒治疗后24小时内，其症状反而加重。这是由于抗梅毒药物杀灭了大量梅毒螺旋体，而释放大量异性蛋白及内毒素，患者吸收后在病损处发生剧烈的反应，约有半数的早期梅毒患者可出现这种反应。出现反应时可有高热，体温达到38—39℃，常伴有头痛、头胀、全身关节酸痛，有的可出现黄疸，局部皮损加重、水肿明显和潮红。治疗钩体病或炭疽时引起的上述反应称为类赫氏反应。 18、苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、氟氯青霉素都属于耐酶青霉素，有何差异？ 答：苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、氟氯青霉素都属于耐酶青霉素，但体外抗菌作用有差异，双氯青霉素抗菌作用最强，其次为氟氯青霉素、邻氯青霉素，苯唑青霉素最差。在以同样剂量肌注时，氟氯青霉素血药浓度最高，双氯青霉素、邻氯青霉素次之，苯唑青霉素最低。因此在选用耐酶青霉素注射时，以氟氯青霉素、双氯青霉素为佳，苯唑青霉素较差。 19、青霉素可供口服吗？青霉素V供口服的指征是什么？ 答：由于青霉素Ｇ易被胃酸破坏，胃肠道吸收差，故不宜口服。青霉素V对胃酸稳定，可口服，但所达到的血药浓度并不高，因而只能用于治疗敏感菌引起的轻症感染，如上呼吸道、皮肤软组织感染。 20、供口服的氨苄青霉素与阿莫西林有什么不同？常用于那些细菌感染？ 答：氨苄青霉素与阿莫西林都属于广谱的氨基青霉素，两者对革兰阳性菌，如青霉素敏感的葡萄球菌、肠球菌有良好的抗菌作用，而且对某些革兰阴性菌也有良好的抗菌作用，如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌和嗜血流感杆菌。在杀菌作用上两者不同，阿莫西林杀菌作用比氨苄青霉素快而强，同样剂量口服，阿莫西林的血药浓度更高；在皮肤过敏反应上，氨苄青霉素发生率更高。两药在临床上主要用于以上敏感菌所致的轻症感染。 21、阿洛西林与美洛西林一般都为进口的广谱青霉素，价格较贵，为什么专家们仍推荐使用价格较便宜的哌拉西林呢？ 答：哌拉西林、阿洛西林与美洛西林都为广谱青霉素，抗菌谱相似，对不产酶的革兰阳性菌和各类革兰阴性菌都具有良好的抗菌作用，由于临床上上述药物主要用于各种革兰阴性菌引起的感染。而对革兰阴性菌，又以哌拉西林的作用为最强，故临床上多选用哌拉西林。 22、羧苄西林与哌拉西林对各种革兰阴性杆菌感染有效，为什么羧苄西林的使用越来越少？ 答：羧苄西林与哌拉西林一样都属于广谱青霉素，但对革兰阴性杆菌的抗菌作用不如哌拉西林，且在治疗时，需要大剂量使用，其制剂含钠较多，心功能不全者不宜使用，本品所致低钾血症的发生率较其他青霉素常见，因而羧苄西林的使用越来越少。 23、美西林属于青霉素类，为什么仍可与其他青霉素联合用药，用于严重的革兰阴性杆菌感染？ 答：美西林的作用机制与其他的青霉素类相同，但该品主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP2），且以对某些肠杆菌科细菌有较强的抗菌活性为特点，对革兰阳性菌的活性差。而大多数青霉素类药主要作用于细菌其他类型的PBP，因而可与其他青霉素联合用药，以用于严重的革兰阴性杆菌感染。 24、头孢菌素与青霉素相比，有什么共同的特点？又有什么独特的药理特点？ 答：头孢菌素与青霉素均为β－内酰胺类抗生素，分子结构中均有一β－内酰胺环，均通过作用于细菌的细胞壁起抗菌作用，毒副作用小，均为繁殖期杀菌剂，抗菌作用呈时间依赖性，有良好的组织渗透性，适用于敏感菌引起的各种组织感染。除了上述共同点外，头孢菌素还有其独特的药力特点：耐胃酸适用于口服的头孢菌素种类较多，头孢菌素对青霉素酶稳定，可用于产青霉素酶的葡萄球菌引起的感染，头孢菌素所致的过敏反应较青霉素显著降低，其抗菌谱较广，覆盖临床上常见的致病菌面较广，实用价值更大。 25、有人说第三、四代头孢菌素比第一、二代新，价格贵，因此第三、四代头孢菌素效果更好。 答；这种说法是错误的。所有的头孢菌素抗菌谱均较广，但各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，对革兰阴性菌来说，二代头孢菌素较一代强，三代较二代强，四代比三代强。但对革兰阳性菌来说，第一代作用最强，其次是二代和四代，三代最差。因此临床上处理阴性菌感染时应选用三代或四代头孢，而对革兰阳性菌来说，一代疗效最佳。在肾毒性上，一代较明显，其他均较低。对β－内酰胺酶，三代、四代较一代和二代稳定。因此不能片面地说第三、四代头孢菌素效果比一代、二代更好。 26、头孢拉定注射剂是不是一代头孢注射剂中的最好品种？ 答：供注射用的一代头孢主要有四个品种，头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢拉定，总体上看，头孢拉定并不是最好的品种。对革兰阳性菌，如耐青霉素的葡萄球菌和某些革兰阴性菌来说，作用最强的是头孢唑啉、头孢噻啶，其次为头孢噻吩，头孢拉定最差。同样剂量注射给药后，血药浓度最高的是头孢拉定，其次为头孢噻啶，最低的是头孢噻吩。蛋白结合率最低的是头孢拉定，因而，其游离的成份较高，发挥作用快，头孢唑啉蛋白结合率最高，因而其作用较慢，但持续时间长。在肾毒性方面，头孢拉定最低，头孢噻啶最高，临床已不用此药。头孢唑啉与头孢噻啶单用时肾毒性不明显，但与强利尿剂或其他肾毒性抗菌药联用时，具有肾毒性。总的来说，一代头孢注射剂中以头孢唑啉为佳。由于目前所用的头孢拉定为精氨酸盐，不含钠离子，因而可安全地用于老人、小孩及心肾功能不全的病人，主要为肺炎和其他轻中度细菌感染。 27、注射用的头孢唑啉、头孢噻吩与哪些药物联用时易引起肾毒性，有哪些临床表现？ 答：头孢唑啉、头孢噻吩与具有肾毒性的其他抗菌药物如氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素、去甲万古霉素联用时，肾毒性有所增加；与强利尿剂如速尿合用时，肾毒性明显加强。肾毒性早期表现为蛋白尿，继而是管型尿，轻者为透明管型，重者出现颗粒管型，接着会引起尿量的变化，增加或减少，血肌酐和尿素氮增高，内生肌酐清除率下降，直至出现无尿，尿毒症。 28、为什么头孢呋辛是比较优良的第二代头孢菌素？临床上主要适用于哪些细菌引起的感染？ 答：头孢呋辛是二代头孢菌素中毒副作用最低、对β－内酰胺酶最稳定的的一个品种，同时是二代头孢菌素中唯一能顺利透过血脑屏障的品种，因而是较好的二代头孢。由于其对产青霉素酶的葡萄球菌的抗菌作用与一代头孢菌素相仿，优于三代头孢菌素，对一代头孢菌素敏感的革兰阴性肠杆菌科细菌对本品更敏感，临床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染，也可用于预防手术后感染。 29、 头孢呋辛酯和头孢克罗都是二代头孢菌素，两者有何不同？ 答：头孢呋辛酯和头孢克罗都是口服的二代头孢菌素，两者的抗菌谱相似，对耐青霉素酶的葡萄球菌以及许多革兰阴性杆菌都具有良好的抗菌活性，包括大肠杆菌、痢疾杆菌、沙门氏杆菌、流感嗜血杆菌、枸橼酸杆菌、奇异变形杆菌等。差别主要在于两者口服后的生物利用度不同，头孢克罗口服后的吸收率超过90％，而头孢呋辛酯口服吸收率为33～52％，空腹时吸收率低，进食后吸收率可增加到50％。本品不宜用于５岁以下的小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降。由于头孢克罗生物利用度高，血药浓度高，在感染部位的浓度较高，因而相应的疗效较满意。但头孢呋辛酯临床用药较为方便，在感染较严重时，可以用其静脉制剂头孢呋辛，一旦感染控制，可改为头孢呋辛酯口服给药，即序贯治疗。 30、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定等三代头孢菌素在抗菌谱、药代动力学和适应证上有哪些不同？ 答：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定是临床上最为常用的三代头孢菌素，抗菌谱均较广，对阴性菌和耐酶的葡萄球菌均有较好的抗菌活性。但各自的侧重点不同，对革兰阴性菌中的肠杆菌科而言，头孢噻肟最强，其次为头孢他定，头孢哌酮最差。对于铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌来说，头孢他定、头孢哌酮较强，而头孢噻肟最差。在药代动力学上，头孢他定和头孢噻肟主要经肾排泄，对复杂的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎的疗效优良。头孢哌酮和头孢曲松经肝胆系排泄的比例较高，70％的头孢哌酮，30～40％的头孢曲松经肝胆排泄，因此，这两药在肝胆中的浓度较高，适用于肝胆系感染；对肾功能不全的病人，这两药在剂量调整上不很严格。但由于经胆道进入肠腔中药物多，易发生消化系统的不良反应及菌群失调，二重感染。除了头孢哌酮外，其余药物对β-内酰胺酶较稳定，头孢噻肟经肝脏代谢后活性下降，在处理严重革兰阴性菌感染时需用较大剂量。头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基团，可抑制肠道细菌合成维生素Ｋ，长期应用可因凝血酶原合成不足，有出血倾向。头孢哌酮难以透过血脑屏障。三代头孢菌素中以头孢曲松半衰期最长(7～8小时)，全日剂量可单次或分两次给药，脑脊液中的浓度较高，特别适用于革兰阴性菌引起的中枢神经系统感染，对淋球菌也有良好的抗菌活性。是治疗淋病的良好药物。头孢噻肟临床用于肠杆菌科细菌感染的治疗。头孢哌酮适用于不发酵杆菌引起的肝胆系感染。头孢曲松适用于各种革兰阴性菌引起的感染，尤其是对肝胆系感染或合并有肾功能不全或肝功能不全的病人。头孢他定临床可用于不发酵杆菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。 31、头孢吡肟等四代头孢菌素对革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌作用都优于三代头孢菌素，四代头孢菌素是否目前可取代三代头孢菌素？其临床适应证是哪些？ 答：四代头孢菌素对革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌作用确实都优于三代头孢菌素，但其最为突出的优点是对广谱β-内酰胺酶稳定，透过细胞膜的能力强，因而适用于产广谱β-内酰胺酶菌株引起的感染。即三代头孢菌素治疗疗效不佳的革兰阴性菌引起的感染。虽然三代头孢菌素临床应用已有多年，但其对临床常见致病菌仍具有较强的抗菌活性，简单地认为，四代头孢菌素可以取代三代头孢菌素，以造成四刀头孢菌素的滥用。 32、对二、三代头孢菌素的滥用，诱导细菌产生了超广谱β-内酰胺酶，如何从药敏试验上判断ESBLs产生菌株？临床上对ESBLs产生菌株的首选药物、次选药物各是什么？ 答：如果临床分离的革兰阴性菌株对氨曲南以及一种三代头孢菌素均耐药，则该菌株基本上可定为ESBL产生株，产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌等引起的感染，尤其是严重感染，首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南，帕尼培南。次选β-内酰酶抑制剂的复合制剂和头霉素类，β-内酰酶抑制剂的复合制剂包括哌拉西林／他唑巴坦（特治星）、头孢哌酮／舒巴坦（舒普深）、替卡西林／克拉维酸（特美汀）等，头霉素包括头孢西、头孢美唑。四代头孢菌素对于ESBL产生株所致的感染疗效并不确切。 33、头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素，头霉素与头孢菌素有何异同？临床上用于哪些感染？两者各有何特点？ 答：头霉素与头孢菌素是两类不同的药物，头孢西丁和头孢美唑两个头霉素具有二代头孢菌素的某些特点，对产酶的葡萄球菌以及某些革兰阴性杆菌（大肠杆菌、沙门氏杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸橼酸杆菌以及肺炎杆菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，头霉素对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）也有较强的抗菌活性。而头孢菌素对厌氧菌尤其是脆弱类杆菌的抗菌活性较低。由于头霉素对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性，临床常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染。混合感染常见于口腔、肠道、女性生殖道。包括齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、颌面术后的感染。肠穿孔；妇产科的盆腔炎、感染性流产等。头孢西丁和头孢美唑两者对需氧菌的作用相似，对于脆弱类杆菌，头孢西丁较强，而对于其他厌氧菌，头孢美唑较强。同等剂量给药，头孢美唑的血药浓度较头孢西丁的高，更易发挥其抗菌作用。但头孢西丁能透过炎性血脑屏障，而头孢美唑则难以透过，因而，头孢西丁可用于中枢神经系统感染，而头孢美唑不宜。 34、亚胺培南的抗菌谱极广，临床是否可用于所有的革兰阴性菌和革兰阳性菌，需氧菌和厌氧菌？主要适应证是什么？ 答：亚胺培南的抗菌谱确实很广，不仅对革兰阴性菌有抗菌活性，而且对革兰阳性菌也有良好的抗菌作用，不但对需氧菌有效，而且对厌氧菌也有效。但如果因为其抗菌谱广，将其定位于病原菌不明性感染的首选用药，势必导致对亚胺培南的滥用。亚胺培南主要适用于产β-内酰酶，特别是产超广谱β-内酰酶的菌株、产氨基糖苷类钝化酶的细菌以及多重耐药菌株引起的严重感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者的感染。对于病原菌不明的较严重感染，已经用过三代头孢菌素、酶抑制剂的复合制剂、氨基糖苷类药或喹诺酮类药等疗效不佳或治疗失败的病例也可选用。 35、亚胺培南最突出的不良反应是什么？易发生于哪些病人、哪些情况？ 答：亚胺培南是产酶菌株、多重耐药菌株及以革兰阴性菌为主的严重感染、院内感染和免疫缺陷者感染时的首选药物之一，其突出的不良反应是中枢神经系统毒性，轻者可表现为面部肌肉抽搐，重者有四肢肌肉抽搐，甚至癫痫样发作。这些不良反应主要发生于用量大或给药过快时，特别是老年人、肾功能不全的病人及有中枢神经系统疾患者，有过癫痫发作史者更易发生。因此在使用该药时应注意剂量及给药速度。对于易发生抽搐的病人，如确实需要应用碳青霉烯类，可选用美罗培南或帕尼培南。 36、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南都是碳青霉烯类抗生素，三者有何异同？ 答：这三种碳青霉烯类抗生素对各类革兰阳性菌和革兰阴性菌，需氧菌和厌氧菌都有良好的抗菌活性，临床上多用于产酶菌株、多重耐药菌株及以革兰阴性菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染。但这三者间也存在差别。1、抗菌作用各有侧重，对厌氧菌的抗菌谱相似，对需氧菌中的不发酵阴性菌，以美罗培南的活性最强，其次为亚胺培南、帕比培南。对革兰阳性菌以帕比培南最强。2、对中枢神经系统的不良反应，以亚胺培南发生率最高，美罗培南和帕尼培南较低。3、亚胺培南对人肾脱氢肽酶不稳定，需加用该酶的抑制剂西司他丁。而美罗培南和帕尼培南对人肾脱氢肽酶稳定。帕尼培南有一定的肾毒性，常加用倍他米松以减轻肾毒性。4、亚胺培南和帕尼培南只可供静脉滴注，美罗培南尚可用于肌注。 37、氨曲南作为窄谱抗生素，有哪些药理特点？临床适应证是什么？ 答：氨曲南是单环类的β-内酰胺抗生素，主要针对革兰阴性菌。对肠杆菌和铜绿假单胞菌有效，但对不动杆菌、产碱杆菌以及革兰阳性菌和厌氧菌无效。该药化学结构特殊，对β-内酰胺酶稳定，毒性低；对青霉素和头孢菌素过敏的病人仍可选用该药。临床适用于革兰阴性菌引起的脑膜炎、严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。以及不能使用青霉素和头孢菌素的病人。如合并有革兰阳性菌感染应加用林可霉素或克林霉素。 38、 β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素联用，表现出何种协同作用？舒巴坦、克拉维酸、和三唑吧坦在透过血脑屏障方面有何差异？ 答：β-内酰胺酶抑制剂可以保护β-内酰胺类抗生素免受细菌产生的β-内酰胺酶的破坏，两者联合应用具有协同作用，表现在两个方面：1.增强了β-内酰胺类抗生素的抗菌作用；2.扩大了β-内酰胺类抗生素的抗菌谱。如原来对产酶葡萄球菌无效的药物，在联用后对产酶葡萄球菌有效。β-内酰胺类抗生素对脆弱类杆菌等厌氧菌的抗菌活性较弱，但联用后的复合制剂对厌氧菌都具有良好的抗菌活性。舒巴坦、克拉维酸和三唑吧坦对β-内酰胺酶都有抑制作用，但以三唑吧坦（他唑巴坦）最强，次为克拉维酸，舒巴坦最差；在透过血脑屏障方面，舒巴坦比三唑吧坦更易透过。而克拉维酸基本不能透过。所以凡含有克拉维酸的复合制剂不宜用于中枢神经系统感染。 39、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、替卡西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦这五种β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂在抗菌谱、临床适应证及不良反应方面有何异同？ 答：在抗菌谱方面，对厌氧菌的差别不大，对需氧菌有所不同。氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸对肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用，但对铜绿假单胞菌和沙雷菌等没有抗菌作用。替卡西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑吧坦不仅对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，而且优于前两者。对铜绿假单胞菌和沙雷菌、不动杆菌等葡萄糖不发酵菌也有良好的抗菌活性。由于抗菌谱不同，临床适应证也就不同；氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸主要应用于肠杆菌科或肠杆菌科与厌氧菌的混合感染。由于克拉维酸的抑酶作用优于舒巴坦，阿莫西林和氨苄西林的抗菌谱相似，阿莫西林的杀菌作用快而强，口服的生物利用度较高，血药浓度高，且皮疹发生率低于氨苄西林，因而两者相比，阿莫西林／克拉维酸比氨苄西林／舒巴坦具更佳的药理特性。替卡西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑吧坦三者主要用于各种革兰阴性菌（包括产酶株）或革兰阴性菌与厌氧菌引起的混合感染。替卡西林／克拉维酸和头孢哌酮／舒巴坦对嗜麦芽窄食假单胞菌有良好的抗菌活性，因而可用于应用过碳青霉烯类后发生的嗜麦芽窄食假单胞菌感染；头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦对不动杆菌也有良好的抗菌作用，因而可用于不动杆菌引起的严重感染。特治星对肠球菌有独特的抗菌作用，临床适用于革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌引起的混合感染，主要指腹腔和盆腔感染。在不良反应方面，氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸易发生皮疹，头孢哌酮／舒巴坦由于头孢哌酮分子中含有一四氮唑基团，长期应用影响肠道细菌合成维生素K，从而有出血倾向。氨苄西林／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦可用于中枢神经系统感染，其他三种药物由于克拉维酸和头孢哌酮难以透过血脑屏障，因而不宜用于中枢神经系统感染。 40、头霉素与二代头孢菌素，氧头孢烯类与三代头孢菌素的抗菌谱有什么不同？对临床适应证有何影响？ 答：头霉素与二代头孢菌素、氧头孢烯类与三代头孢菌素相比，在抗菌谱上的不同在于：头霉素、氧头孢烯类对各种厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有良好的抗菌活性。由于头霉素和氧头孢烯类对需氧和厌氧菌均有良好的抗菌作用，常适用于需氧菌和厌氧菌的混合感染。 41、氟氧头孢与拉氧头孢相比，有哪些更佳的特点？ 答：氟氧头孢和拉氧头孢菌属于氧头孢烯类抗生素，对各种需氧菌尤其是革兰阴性菌中的肠杆菌科和葡萄糖不发酵阴性菌都有良好的抗菌作用，对各种厌氧菌也有良好的抗菌活性。因而，适用于需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。氟氧头孢和拉氧头孢在对酶的稳定性和抗菌谱方面相似，不同点在于：拉氧头孢易引起出血倾向，而氟氧头孢引起的出血少见；给以相同剂量时，氟氧头孢的血浓度更高，比拉氧头孢具更佳的药理特点。因而，临床需使用氧头孢烯类抗生素时，应优先选用氟氧头孢。 42、氨基糖苷类抗生素有哪些药理特点？临床适应证是什么？ 答：氨基糖苷类抗生素有以下良好的药理特点：1，抗菌谱广。不仅对某些革兰阳性菌有效，而且对各种革兰阴性菌具有良好的抗菌作用。某些品种对铜绿假单胞菌也有良好作用；卡那霉素、链霉素对结核分支杆菌有效。但其抗菌谱主要还是针对革兰阴性杆菌。2，静止期杀菌剂。可用于严重感染、免疫缺陷者的感染，对于给严重感染可与繁殖期杀菌剂联用以获得协同作用。3，对不少常见致病菌具有抗生素后效应作用（PAE）。该类药物属于浓度依赖性杀菌剂，故全日剂量可单次给药，以提高疗效，而耳肾毒性并不增加。4，本类药物水溶性好，性质稳定，水溶剂可以保存2～3年的有效期。过敏反应的发生率远比青霉素的要低，临床应用时不需要做皮试，使用方便。尽管具有上述的优点，但氨基糖苷类均有一定的肾毒性。从其抗菌特点来考虑，临床主要适用于：1、革兰阴性菌引起的较重感染。在感染较危重，或感染部位氨基糖苷类药物难以达到较高的药物浓度，可以与β-内酰胺类药或喹诺酮类药联用。2、氨基糖苷类也可用于革兰阳性菌的严重感染，包括草绿色链球菌、肠球菌及葡萄球菌严重感染。3、卡那霉素、链霉素可用于结核分支杆菌感染。4、大观霉素可用于淋球菌感染。5、巴龙霉素可用于隐孢子虫和阿米巴原虫的感染。 43、哪些氨基糖苷类药物对钝化酶稳定？这和适应证有什么关系？ 答：对各类氨基糖苷钝化酶稳定的氨基糖苷类药物有异帕米星、奈替米星以及阿米卡星。异帕米星对钝化酶最为稳定，次为阿米卡星、奈替米星。依替米星对钝化酶的稳定性及抗菌作用与奈替米星相似，以上品种均可用于产酶株引起的感染，即对庆大霉素耐药的革兰阴性菌株引起的中度和重度感染。 44、为什么氨基糖苷类药物全日剂量可单次给药或分两次给药，而不必分三次或四次给药？ 答：过去根据氨基糖苷类药物的消除半衰期为2～3小时，依此计算，该类药物每日剂量可分三到四次给药。然而，近年的研究表明，该类药物为浓度依赖性杀菌剂，且对常见致病菌有2～4小时的抗生素后效应，所以，目前提倡全日剂量单次给药，不仅可以使血药浓度快速增高，杀菌作用加强，而其耳肾毒性并不增加。 45、哪些氨基糖苷类药物对听力、前庭、肾的毒性作用较大？临床如何尽量避免这些毒副作用？ 答：所有的氨基糖苷类药物都有一定对第八对颅神经及肾功能的损伤作用，只不过程度不同而已，对听力（耳蜗）毒性最突出的是卡那霉素（发生率1.6％），次为阿米卡星（发生率1.5％），西索米星（发生率1.4％），庆大霉素（发生率0.5％），妥布霉素（发生率0.4％）。对前庭功能影响最大的是卡那霉素（发生率4.7％），链霉素（发生率3.6％），西索米星（发生率2.9％），庆大霉素（发生率1.2％），妥布霉素（发生率0.4％）。对肾功能影响较大的是西索米星，次为庆大霉素，奈替米星，阿米卡星，妥布霉素。临床可以通过电测定发现听力损伤，早期是高频声听力损伤，接着是耳语声听不清，重者可致耳聋。前庭损害可表现为走路不稳，闭目难立。对肾功能的损伤，早期可表现为蛋白尿，管型尿，继而有透明管型，颗粒管型；甚至有内生肌酐清除率的下降，血尿素氮、肌酐的上升，尿量的减少；重者可引起氮质血症，肾功能损害。 46、半合成四环素与天然四环素在抗菌作用、耐药性及不良反应方面有何异同？主要适应证是什么？ 答：天然四环素临床应用已有多年，不少革兰阳性菌如化脓性链球菌、肺炎球菌及葡萄球菌对四环素耐药率明显上升，革兰阴性菌如大肠杆菌等同样如此。半合成的四环素对革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌作用优于天然四环素，在耐药方面，半合成的耐药率增长较慢。药代动力学方面，半合成四环素类半衰期多在10小时以上，而天然类药半衰期在10小时以下；半合成类的蛋白结合率在50～95％间，而天然药物在20～70％，半合成类组织渗透性佳，在前列腺、女性生殖道、胆汁、肺、腮腺中的浓度比天然四环素高，不良反应相似，半合成的稍低，因此，肝肾功能不全的病人，不宜用天然四环素，而半合成的四环素可减量使用，但半合成的四环素也有一些不良反应，如米诺环素可致前庭障碍。由于上述差异，天然四环素目前已不用于一般感染，仅用于特殊病原体的感染。 47、氯霉素具有那些独特的药理特点?如何避免其骨髓毒性反应? 答：氯霉素对革兰阳性、阴性菌均有抑制作用，且对后者的作用较强。其中对伤寒杆菌、流感杆菌、副流感杆菌和百日咳杆菌的作用比其他抗生素强，对支原体、衣原体、立克次体等胞内感染以及脆弱类杆菌等厌氧菌所致感染也有效。氯霉素为脂溶性抗生素，广泛分布于各组织和体液中，在脑脊液中的浓度较其他抗生素为高。主要用于伤寒、副伤寒杆菌等沙门氏菌属感染，以及流感杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等所致的中枢神经系统感染，需氧菌和厌氧菌引起的混合感染；本药与氨基糖苷类抗生素联合应用治疗腹腔厌氧菌感染，与链霉素联合治疗布鲁菌病，也可用于治疗支原体、衣原体感染和立克次体病；还可用于治疗眼科感染、痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎。由于其对骨髓造血系统有突出的不良反应，临床应用受到限制。对骨髓造血系统的抑制表现有：可逆性的各类血细胞减少，其中粒细胞首先下降，这一反应与剂量和疗程有关，及时停药，可以恢复。不可逆的再生障碍性贫血，死亡率高，此反应属于变态反应与剂量疗程无直接关系。可能与氯霉素抑制骨髓造血细胞内线粒体中的与细菌相同的70s核蛋白体有关。为了防止造血系统的毒性反应，应避免滥用，一般不用于咽痛、上呼吸道感染、腹泻、尿路感染的轻症感染。患者本人或家族中有血液毒性病史者，避免长期应用，有肝病史者应避免使用。有报道认为，再生障碍性贫血一般多由口服给药引起，可能与氯霉素的代谢产物具更明显的血液毒性有关，如需选用，宜静脉给药，用时应勤查血象。 48、什么叫灰婴综合征?如何避免发生? 答：妊娠期，尤其是妊娠末期和临产24小时内孕妇与产妇使用氯霉素，或新生儿与早产儿因使用氯霉素，可致使新生儿出现恶心、呕吐、呼吸急促或不规则、腹部膨胀，继而体温过低、肌肉松弛、呼吸困难、血压下降、休克、面色苍白，称为“灰婴综合征”。新生儿约40％死亡。这是由于新生儿肝脏发育不全，排泄能力差，使氯霉素的代谢、解毒过程受限制，导致药物在体内蓄积，血药浓度增高常超过75mg/l。因此，妊娠末期的孕妇、早产儿及出生两周以下新生儿应避免使用氯霉素。 49、大环内酯类抗生素的抗菌谱及主要临床适应证是什么? 克拉霉素、阿齐霉素等新品种与红霉素相比具有哪些特点？ 答：大环内酯类抗生素主要对革兰阳性菌及某些革兰阴性菌，如葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、白喉杆菌、产气梭状芽胞杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌等，对厌氧球菌为主的厌氧菌以及布鲁杆菌、弯曲杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等也有抑制作用。本类药物属于生长期抑制剂。临床常作为青霉素过敏者的替代药物，用于化脓性链球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌所致的上呼吸道感染，化脓性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎，白喉及白喉带菌者以及炭疽、梅毒和放线菌病、李斯德菌病等；也可用于支原体、衣原体、军团菌引起的呼吸道及泌尿生殖道感染，葡萄球菌属引起的皮肤软组织感染，口腔厌氧菌感染及百日咳等。克拉霉素、阿齐霉素等新品种与红霉素相比，抗菌力更强，如对流感嗜血杆菌、淋球菌及卡他莫拉菌的作用更强，特别是对各种胞内病原菌如军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体、沙眼衣原体及结核杆菌等作用突出。口服后从胃肠道迅速吸收，药物吸收不受食物的影响，生物利用度更高，药物在组织中的浓度高于血液浓度。半衰期较红霉素长，不良反应发生率明显低于红霉素，特别是胃肠道症状和肝脏不良反应较少。 50、林可霉素与克林霉素的共同抗菌特点，药理学特点与适应证、不良反应是什么？两者有何差异？ 答：林可霉素类的抗菌谱与红霉素相似。对革兰阳性菌特别是金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌以及白喉、炭疽等有良好的抗菌作用。对厌氧杆菌尤其是类杆菌(包括脆弱类杆菌)的抗菌活性比红霉素的优越。由于本品可进入骨组织中，和骨有特殊亲和力，故特别适用于厌气菌引起的感染及金葡菌性骨髓炎，因其很难进入脑和脑脊液，不能用于中枢神经系统感染。临床主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的各种感染，如肺炎、心内膜炎、蜂窝织炎、扁桃体炎、丹毒、疖及泌尿系统感染等。外用对痤疮有良效。林可霉素、氯林可霉素两药口服或注射均可引起胃肠道反应，一般反应轻微，表现为胃纳差，恶心、呕吐、胃部不适和腹泻，也可出现严重的假膜性肠炎。克林霉素与林可霉素相比,克林霉素的抗菌作用更强，口服吸收较林可霉素完全，假膜性肠炎的发生率更低，因此克林霉素较林可霉素为佳。 50、林可霉素与克林霉素的共同抗菌特点，药理学特点与适应证、不良反应是什么？两者有何差异？ 答：林可霉素类的抗菌谱与红霉素相似。对革兰阳性菌特别是金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌以及白喉、炭疽等有良好的抗菌作用。对厌氧杆菌尤其是类杆菌(包括脆弱类杆菌)的抗菌活性比红霉素的优越。由于本品可进入骨组织中，和骨有特殊亲和力，故特别适用于厌气菌引起的感染及金葡菌性骨髓炎，因其很难进入脑和脑脊液，不能用于中枢神经系统感染。临床主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的各种感染，如肺炎、心内膜炎、蜂窝织炎、扁桃体炎、丹毒、疖及泌尿系统感染等。外用对痤疮有良效。林可霉素、氯林可霉素两药口服或注射均可引起胃肠道反应，一般反应轻微，表现为胃纳差，恶心、呕吐、胃部不适和腹泻，也可出现严重的假膜性肠炎。克林霉素与林可霉素相比,克林霉素的抗菌作用更强，口服吸收较林可霉素完全，假膜性肠炎的发生率更低，因此克林霉素较林可霉素为佳。 51、万古霉素与去甲万古霉素的抗菌特点及适应证是什么？ 答：万古霉素、去甲万古霉素均系糖肽类抗生素，用于治疗全身性感染。对各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌均具有强大的抗菌作用。尤其耐甲氧西林金葡菌、表葡菌和肠球菌属对本品高度敏感，几无耐药菌株；对厌氧菌艰难梭菌也有良好的抗菌活性。主要用于由甲氧西林耐药的葡萄球菌属、肠球菌引起的各种感染，包括败血症、菌血症、心内膜炎、肺炎等呼吸道感染、术后感染、骨髓炎和严重皮肤软组织感染；口服，可用于治疗由艰难梭菌引起的伪膜性结肠炎。因具有明显耳毒性、肾毒性，轻症感染不应选用；老年人、新生儿及肾功能不全者慎用，必需时，须监测血药浓度，峰浓度控制在50mg/L以下，疗程不超过10～14天；用药期间需定期复查尿常规和肾功能，并注意听力变化；避免与其他肾毒性药物合用。 52、如何发现艰难梭菌所致的伪膜性肠炎？如何治疗？ 答：艰难梭菌所致的伪膜性肠炎是发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，多在应用抗生素的4～10天内，或在停药后的1～2周内，或于手术后5～20天内发生。腹泻为本病最主要的症状，常伴有腹痛；多为水样便，可排出斑块状伪膜。在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，特别是在应用林可霉素、克林霉素后，突然出现大量水样便；或腹部手术后病情恶化，并伴有全身毒性症状，应想到本病。结合实验室检查可确诊。粪常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。粪便厌氧条件下培养，发现有艰难梭状芽孢杆菌生长，或粪内细胞毒素检测阳性有确诊价值。但一般医院没有条件行上述检查，可作粪便涂片检查，如涂片发现有大量革兰阳性杆菌也提示为伪膜性肠炎，如为大量革兰阳性球菌则为菌群失调。治疗上，首先应立即中止使用所有抗菌药物。由于艰难梭状芽孢杆菌对万古霉素、甲硝唑很敏感。可用万古霉素、甲硝唑或杆菌肽等口服，疗程为7～14天。消胆胺能与毒素结合，减少毒素吸收，促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻症状。轻型病例在停用抗生素后可自行恢复正常肠道菌群。严重病例应人工恢复其肠道菌群。 53、替考拉宁与万古霉素相比有哪些不同？替考拉宁是否可取代万古霉素？其适应证是什么？ 答：替考拉宁与万古霉素都是糖肽类抗生素，替考拉宁对链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌的作用优于万古霉素，耐万古霉素的肠球菌对本品仍敏感。对凝固酶阴性葡萄球菌的疗效不及万古霉素，且细菌对其易产生耐药性，不能透过血脑屏障，因而仍不能取代万古霉素。本药可供肌注或静滴，半减期长达88～182小时，在体内不代谢，主要以原形从肾中排出。由于其肝肾毒性较万古霉素低，特别适用于万古霉素难以接受者。不良反应发生率低，但与万古霉素交叉过敏。本药主要用于除凝固酶阴性葡萄球菌以外的耐药阳性菌感染。 54、多粘菌素具有哪些抗菌特点？为什么临床上已极少使用多粘菌素？ 答：多粘菌素主要包括多粘菌素B及多粘菌素E；二者具有相似的药理作用。属多肽类抗生素，具有表面活性，含有带阳电荷的游离氨基，能与革兰阴性菌细胞膜的磷脂中带阴电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜通透性增加，细胞内的磷酸盐、核苷酸等成份外漏，导致细菌死亡。对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌均具有强大的抗菌作用，可供鞘内使用、气溶吸入。多粘菌素对生长繁殖期和静止期的细菌都有效，过去曾用于对其他抗生素耐药的绿脓杆菌等革兰阴性杆菌所致感染，如败血症、心内膜炎、烧伤后感染等。必要时可与广谱青霉素等联合，由于毒性较大，主要表现在肾脏及神经系统两方面，其中多粘菌素B较E尤为多见，症状为蛋白尿、血尿等。大剂量、快速静脉滴注时，由于神经肌肉的阻滞可导致呼吸抑制。由于肾毒性严重现已少用。已被疗效好、毒性低的新型头孢菌素、喹诺酮类及氨基糖苷类等其他抗生素所取代。 55、常用抗结核药物有哪些？为什么初治病例必须采用三联、四联方案？ 答：临床常用的抗结核药物主要有：1.异烟肼，具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。口服后，吸收快，组织渗透性佳，可透过血脑屏障，胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度均能达到有效抗菌浓度。杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。2.利福平，为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌（A、B、C菌群）均有作用，常与异烟肼联合应用。3.链霉素，为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，对细胞内的结核菌作用不佳。4.吡嗪酰胺，能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。5.乙胺丁醇，对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。6.对氨基水杨酸内，为抑菌药，与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可延缓对其他药物发生耐药性。其他尚有上述药物的复合制剂如1.帕星肼，为异烟肼与对氨水杨酸的分子化合物，比同剂量的异烟肼抗结核杆菌作用强。结核杆菌对本品产生耐药性较慢。2.卫肺特，为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺固定复方糖衣片，三者作用于不同的菌群，联合应用增强抗菌作用。３. 卫肺宁，为利福平与异烟肼的复合制剂。 对从未接触过抗结核药物的初治病人，由于大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个，同时耐3种药物的菌则更少。可见如单用一种药物治疗，虽可消灭在部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继续繁殖，最终耐药菌优势生长。如联用三种或三种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。 56、利福平虽然对金葡菌、厌氧菌具有良好的抗菌活性，为什么不作为这些感染的常规用药？ 答：利福平是一种抗生素，它抑制依赖DNA的RNA多聚酶，使RNA合成作用受阻。抗菌谱极广，对大多数革兰阳性菌（包括MRSA和MRSE）、阴性菌和分枝杆菌属都有效，可与其他药物联合使用于金葡菌、厌氧菌引起的感染，但由于耐药出现极快，因此利福平严格限用于治疗分枝杆菌属感染，而不作为一般细菌和厌氧菌感染的常规用药。 57、进行抗结核治疗时，为什么必须密切注意肝功能变化？乙胺丁醇引起的视神经炎有哪些临床表现？ 答：由于抗结核的药物中，有多种药物可引起肝功能损害，如为利福平、异烟肼等，因而在抗结核治疗中要注意复查肝功能。乙胺丁醇对视神经具毒性作用，在长期大量联合应用时更易发生。按常规剂量给药，服药后 2－6个月内，中毒性视神经病变的发生率为1％。用药剂量与中毒发生率成正比，剂量越大，中毒发生率越高，口服剂量60－100毫克/公斤体重，视神经病变的发生率高达44.4％。视神经中毒病变的临床表现为视力下降，色觉障碍，黄视、视野缩小。平面视野检查可出现中央及周围盲点，眼底检查视神经乳头正常。黄斑中心凹不清为其特点。毒性反应的机制目前不十分清楚，动物实验研究认为，与其在机体内有较强的金属螯合作用，并与眼组织含锌量有关。服该药时，眼部锌离子耗竭而导致局部新陈代谢紊乱，被认为是发生眼中毒的基本原因。中毒性视神经病变，目前缺乏特殊的有效治疗，一旦出现要立即停药，可用糖皮质激素、维生素、血管扩张药等对症处理。 58、何谓抗结核的短程疗法？长程疗法、间歇疗法与复治？ 答：在利福平问世前，常规采用12～18个月疗程，称“标准”化疗即长程疗法，因疗程过长，许多患者不能完成，疗效受到限制。自利福平问世后，与其他药物联用，发现6～9个月疗法（短程化疗）与标准化疗效果相同，故目前广泛采用短程化疗，但该方案中要求必须包括两种杀菌药物，异烟肼及利福平，具有较强杀菌（对A菌群，即生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，易被抗结核药所杀灭的菌群）及灭菌效果（对B、C菌群，B群为细胞内菌，繁殖缓慢；C群为偶尔繁殖菌，常呈休眠状态，偶尔发生短暂的生长繁殖，B、C菌群为顽固菌，常为日后复发的根源）。实验表明，结核菌与药物接触数小时后，生长延缓数天。因此，有规律地每周用药3次（间歇用药），能达到与每天用药同样的效果。在开始化疗的1～3个月内，每天用药（强化阶段），以后每周3次间歇用药（巩固阶段），其效果与每日用药基本相同，有利于监督用药，保证完成全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，仍应联合用药（三联或四联），每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大；但链霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多，每次用药剂量不宜增加。对由于初治化疗方案不合理，不规则治疗、或患者未能严格遵守方案用药，结核菌易产生继发耐药性，病变迁延反复，需要再次给于抗结核治疗者，为复治，复治病例应选择联用两种以上的敏感药物。 59、为什么说至今为止，两性霉素B仍是治疗深部真菌感染的最有效的药物？两性霉素B的主要不良反应有哪些？其脂质体为什么是有发展前途的制剂？ 答：两性霉素B具有广谱抗真菌活性，几乎对所有真菌均有抗菌活性。自50年代以来，两性霉素B一直用于大多数深部真菌感染的治疗。现在尽管有了三唑类药物的使用，但难治的曲霉病和其他丝状真菌感染，地方性真菌病如隐球孢子菌病、荚膜组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病，危及生命的真菌感染，以及一些对三唑类药物不敏感的念球菌感染还得用两性霉素B来治疗。两性霉素B至今仍是治疗深部真菌病的首选药物。主要不良反应有：1、肾功能损害，几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，尿中可出现红、白细胞、蛋白和管型，血尿素氮和肌酐升高。2、消化系统，包括恶心、呕吐以及肝功能损害。3、血液系统，可引起贫血和血小板减少。4、其他，如过敏性休克、皮疹、低血钾、心律失常等。通过改变两性霉素B的剂型可以减轻其毒性。近年来已有几种两性霉素B的脂质体供临床使用：① 两性霉素B脂质体(AmBisome)，是用脂质体将两性霉素B包裹而成。② 两性霉素B脂质复合物(ABLC)，商品名Abelcet，是脂质体与两性霉素B交织而成。③ 两性霉素B胶质分散体(ABCD)，商品名为Amphocil和Amphotec，是用硫酸胆固醇与等量的两性霉素B混合包裹。所有这些制剂均能减轻两性霉素B的毒性，尤其是肾脏毒性明显减少，与输液有关的毒性反应如发热、寒战、恶心仍可发生，但发生率要比普通两性霉素B低。一般来说，脂质体两性霉素B剂型用量为3～5 mg/(kg。d)，甚至还可增到7 mg/(kg。d)，而不良反应较轻。有报告发现肝酶升高、嗜睡、呼吸困难和低钾血症等不良反应的发生率低于5%。 60、静脉使用两性霉素B时，如何正确给药？ 答：两性霉素B使用时均需先用注射用水溶解，后以５％的葡萄糖水稀释，不可以生理盐水稀释，避光并缓慢静滴，每次滴注时间不少于6小时，滴注液浓度不可超过10mg/100ml。对成人，开始给药时，应先试以1～5mg或0.02～0.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每天或隔天增加5mg，当增加至每次0.6～0.7mg／kg时，可暂停增加剂量。最高单次剂量不应超过1mg／kg，总累积量2.0～4.0克。为减少本药的不良反应，在给药前可给于解热镇痛剂和抗组胺药。 61、氟胞嘧啶有哪些抗真菌特点？临床上主要用于哪些真菌感染？ 答：氟胞嘧啶为抑菌剂，高浓度时有杀菌作用。主要对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌有较高的抗菌活性，而对其他真菌抗菌作用较差。真菌对该药易产生耐药性，长疗程给药可出现耐药现象。血清蛋白结合率低，可广泛分布于肝、肾、肺等组织中，药物浓度约等于或大于血药浓度。本药可透过血脑屏障，在炎性脑脊液中药物浓度可达到血浓度的50％～100％。临床主要用于念珠菌病、隐球菌病和其他敏感真菌所致的感染。由于单用时，真菌易产生耐药性，故在治疗严重深部真菌病、疗程较长时宜与两性霉素Ｂ等药物联用。 62、为什么氟康唑会成为临床上常用的抗深部真菌感染的重要药物？用药时要注意哪些不良反应？ 答：氟康唑为新型三唑类抗真菌药，能特异、有效地抑制真菌细胞膜甾醇的合成。本品口服或静注对各种真菌感染，如念珠菌、新型隐球菌、皮炎芽生菌、小孢子菌属、组织胞浆菌等深部感染及毛癣菌属、表皮癣菌、糠秕孢子菌等浅部真菌感染均有效。口服吸收良好，生物利用度达静脉给药的90%以上，一般口服1-2小时后，血药浓度可达峰值，血药浓度与剂量成正比。血浆消除半衰期约为30小时，血浆蛋白结合率较低，一般为11-12%。能较好分布至各种组织与体液，如在脑脊液中的药物浓度约为血药浓度的80%，因而成为临床上常用的抗深部真菌感染的重要药物。最常见的不良反应有头痛、纳差、胃部不适、恶心、腹痛、皮疹，偶见谷丙转氨酶轻度升高、血小板减少等。 63、制霉菌素可用于哪些真菌感染？ 答：制霉菌素对各种真菌如白色念珠菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌及球孢子菌等有抑制作用。局部用药主要用于白色念珠菌感染，如消化道念珠菌病、鹅口疮、念珠菌性阴道炎及外阴炎等。口服吸收差，血药浓度极低，对深部真菌感染无效，除非治疗消化道真菌感染。。 64、氟喹诺酮类抗菌药与萘啶酸、吡哌酸相比，具有哪些抗菌药理特点？临床主要适应证是什么？ 答：萘啶酸为第一代喹诺酮类抗菌药，仅对肠杆菌属有作用，对革兰阳性菌和绿脓杆菌无活性，口服吸收不完全，且不良反应多见，在体内易被代谢和失活，故临床仅可用于尿路感染；吡哌酸比萘啶酸的抗菌活性强，且抗菌谱广，对绿脓杆菌也有抗菌作用；药物在体内稳定；口服后部分吸收，不良反应较少，可用于尿路与肠道感染。氟喹诺酮类抗菌谱广，对肠杆菌属有更强的活性,而且对葡萄球菌,绿脓杆菌, 某些链球菌及支原体,衣原体有效，对伤寒、副伤寒、弓形体、军团菌、结核杆菌、麻风杆菌等胞内病原菌具良好作用，但对厌氧菌均无效。其组织渗透性好，能透过血脑屏障，在多种组织（包括前列腺和骨等）和体液中可达有效浓度，故适用于革兰阴性需氧菌为主的各种感染，耐药菌感染，伤寒、副伤寒以及衣原体、支原体等胞内病原菌所致感染，包括呼吸道、泌尿生殖道、胆道、皮肤软组织、骨关节、肠道、中耳炎、鼻窦炎等感染。 65、为什么国内细菌对喹诺酮类药物的耐药性会明显增高？与适应证的掌握有无关系？ 答：国内细菌对喹诺酮类药物耐药性的明显增高主要与畜牧业、渔业大量使用喹诺酮类药物有关；另外国内临床使用的指征过宽，常用于一般的咽痛、腹泻等，也造成滥用，有证据表明，某一地区氟喹诺酮类药物用量与细菌对其的耐药性密切相关，用药量的上升必然导致细菌耐药性增加。同时研究表明，喹诺酮类药物间存在明显的交叉耐药性，因而国内细菌对喹诺酮类药物的耐药性明显升高。 66、诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星和环丙沙星等常用氟喹诺酮类抗菌药物中，口服与静脉制剂以哪些品种相对为优，为什么？ 答：诺氟沙星又名氟哌酸，是第一个氟喹诺酮类药，抗菌谱广，对革兰阴性菌的抗菌作用尚强，但对革兰阳性的抗菌活性较差，且口服吸收差，生物利用度仅35%～45%；易受食物影响，饭后服药的血浓度为空腹的1／3～1／2，血浆蛋白结合率为14%，体内分布广，药物消除半衰期为3～4小时。主要用于尿路及肠道感染。氧氟沙星又名氟嗪酸，抗菌活性强，对革兰阴性菌包括绿脓杆菌和革兰阳性菌（包括甲氧西林耐药金葡菌，MRSA）均有较强作用；对肺炎支原体、衣原体、结核杆菌等胞内病原菌也有一定活性。抗菌作用强于诺氟沙星、依诺沙星。口服吸收快而完全，血药浓度高而持久，血浆消除半衰期为5～7小时，药物体内分布广，尤以痰中浓度较高，70%～90%药物经肾排泄，48小时尿中药物浓度仍可达到对敏感菌的杀菌水平，胆汁中药物浓度约为血药浓度的7倍左右。依诺沙星又名氟啶酸，抗菌谱和抗菌活性和诺氟沙星相似。口服吸收好，不受食物影响，血药浓度介于诺氟沙星与氧氟沙星之间，口服后约50%～65%经肾排泄，消除半衰期为3.3～5.8小时。培氟沙星又名甲氟哌酸，抗菌谱与诺氟沙星相似，抗菌活性略逊于诺氟沙星，对绿脓杆菌的作用不及环丙沙星，但对金葡菌的作用较强，对军团菌及MRSA有效。口服吸收好，生物利用度为90%～100%。血药浓度高而持久，稍低于氧氟沙星，半衰期可达10小时以上，体内分布广泛，尚可通过炎症脑膜进入脑脊液。环丙沙星又名环丙氟哌酸，抗菌谱广，体外对革兰阴性菌的抗菌活性为目前在临床常用喹诺酮类中最强者，对绿脓杆菌，MRSA，产青霉素酶淋球菌、产酶流感杆菌等均有良效，对肺炎军团菌及弯曲菌亦有效，一些对氨基甙类、第三代头孢菌素等耐药的革兰阴性对本品仍然敏感。口服后本品生物利用度为38%～60%，血浓度较低，静脉滴注可弥补此缺点。半衰期为3.3～5.8小时，药物吸收后体内分布广泛。在不良反应方面，以培氟沙星、环丙沙星较多，以氧氟沙星最少；培氟沙星、依诺沙星与茶碱、咖啡因、抗凝药华法令间的相互作用较明显。左旋氧氟沙星为氧氟沙星的左旋异构体，口服后吸收迅速，生物利用度100％，同服食物不受影响，组织和体液中的浓度高于血浓度，抗菌活性与环丙沙星相仿，而不良反应更低。上述喹诺酮药物中，口服以左旋氧氟沙星和氧氟沙星为优，而静滴一般选用环丙沙星。 67、氟喹诺酮类抗菌药常见的不良反应有哪些？为什么儿童与早期妊娠的孕妇不宜使用？为什么生产喹诺酮类的糖浆供儿童使用是不合适的？ 答：氟喹诺酮类抗菌药常见的不良反应有：1、消化系统，表现为恶心、呕吐、食欲不振、口苦、腹痛、胃部不适、消化不良等，口腔异味感较为突出； 2、神经系统，表现为兴奋、失眠、烦躁、步态不稳、目眩、头晕、耳鸣、抑郁等。偶可引起颅内压增高和诱发震颤或癫痫发作。3、过敏反应主要表现为皮疹、瘙痒、红斑或皮肤发红，眼睑及球结膜充血等，也可出现药物热，严重时可出现重型药疹、过敏性休克，诺氟沙星、司帕沙星可引起光敏反应。4、血液系统，可有红细胞和白细胞减少，一过性血小板减少症，凝血功能障碍。5、肝、肾损害，长期使用该类药物可致肝损害，对肾脏损害主要为结晶尿、血尿，尤其是尿呈碱性时。氟喹诺酮类药物多数经肾脏排泄，对于老年患者或肾功能不全患者易引起药物在肾脏中蓄积而产生不良反应。6、影响软骨发育，该类药物能使幼年动物的关节软骨出现水泡及变性、裂隙、软骨细胞聚集及关节炎性渗出，从而影响软骨发育，使生长受到抑制。因此，儿童与早期妊娠的孕妇不宜使用，也不宜生产喹诺酮类抗菌药物的糖浆供儿童使用。 68、为什么呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮等呋喃类抗菌药物几十年来一直在临床使用？它们有什么共同的不良反应？如何避免？ 答：呋喃类抗菌药物属硝基环类药物，其抗菌谱较广，对大多数革兰阳性和阴性需氧菌均具有一定的抗菌作用，细菌对其不易产生耐药性。该药主要通过干扰细菌的氧化还原酶系统影响DNA合成，使细菌代谢紊乱而死亡。由于口服吸收差，常规剂量下，血药浓度低于有效水平，组织渗透性差，故不宜用于较重感染，但却适用于肠道和尿路感染的治疗。局部应用呋喃西林时，药物接触脓液仍具抗菌效能。全身用药时的主要不良反应有：恶心、呕吐、头痛、头晕，溶血性贫血和黄疸、周围神经炎；对肝功能异常、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏者、患有周围神经炎病人应尽量避免使用，疗程不宜过长。 69、为什么磺胺甲噁唑多与TMP联合使用？其主要适应证有哪些？ 答：磺胺甲噁唑与甲氧苄氨嘧啶两药体内的半衰期接近，联用有协同抑菌和杀菌作用，两者分别作用于二氢叶酸合成酶和还原酶，双重阻断细菌叶酸合成的第一步和第二步，从而干扰了细菌蛋白质的合成。当TMP和SMZ以1／20配比时，可获得最佳的协同抗菌作用，联用TMP不但增强了磺胺甲噁唑的抗菌活性，而且拓宽了抗菌谱，是临床应用范围相应扩大。本药可用于敏感菌所致的尿路感染、呼吸系统感染、肠道感染、霍乱等，还可作为氯霉素的替代用药，用于伤寒和其他沙门氏菌所致感染；也是治疗卡氏肺孢子虫病的首选用药，又可作为艾滋病人和中性粒细胞缺乏者的预防用药。 70、甲硝唑具有哪些抗菌与药理特点？主要适应证与不良反应是什么 答：甲硝唑在体内外对革兰阳性和阴性厌氧菌均具有良好的抗菌作用，包括脆弱类杆菌和难辨梭菌。但所有需氧菌均耐药。口服吸收迅速而完全，即使栓剂给药，局部吸收也能达到一定的血药浓度。蛋白结合率低，在体内分布较广，在胎盘、胆汁、唾液、精液中均有较高浓度，脑膜无炎症时脑脊液中的浓度为同期血浓度的40％，脑膜有炎症时，脑脊液中的浓度达到血药浓度的90％。临床主要用于敏感菌所致的腹腔和盆腔感染、牙周脓肿等厌氧菌引起的感染，或联用抗需氧菌药治疗厌氧菌与需氧菌所致的混合感染。由于能透过血脑屏障，适用于厌氧菌引起的脑膜炎和脑脓肿；还可用于治疗阿米巴病及阴道滴虫病。主要不良反应是消化道反应，其次有皮肤过敏反应。大剂量用药可发生神经系统症状如头痛等，也可有感觉异常、共济失调和多发性神经炎。 71、替硝唑与甲硝唑相比具有哪些优点？为什么临床仍常用甲硝唑？ 答：替硝唑对厌氧球菌、脆弱类杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强；口服吸收率高，同样剂量口服后，其血药浓度较甲硝唑明显为高，且持续时间更长；在脑脊液中的浓度也比甲硝唑高；经肾排泄的药物量低于甲硝唑，在肾功能不全者，药物半衰期延长不明显。不良反应明显少于甲硝唑,所以特别适用于经甲硝唑治疗效果不显著或因不良反应难以接受甲硝唑治疗的患者。由于甲硝唑对厌氧菌具有强大的杀菌作用，价格便宜，目前临床上的厌氧菌对其耐药性未见明显增高，故而临床仍常用。 72、磷霉素作为化学合成的抗生素在抗菌谱、药理上有何特点？临床上用于哪些感染？ 答：磷霉素抑制细菌细胞壁的早期合成，是细胞壁合成的阻断剂。其分子结构与磷酸稀醇丙酮酸相似，相互竞争同一转移酶，使细菌细胞壁的合成受到阻抑而导致其死亡。磷霉素为广谱抗生素，对大多数革兰阳性菌和阴性菌都具有杀灭作用。特别是对绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、及耐甲氧西林的葡萄球菌均有一定的抗菌活性，但作用不强。与其它抗菌药物合用常可获得协同作用。细菌对磷霉素与其它抗菌药物之间较少交叉耐药。组织分布广泛，以肾组织中浓度最高，与血浆蛋白不结合；可透过血胎盘屏障和血脑屏障，毒性小，使用安全，不良反应以轻度胃肠道反应为多见，偶有皮疹、嗜酸粒细胞增多。口服用药主要用于敏感菌所致的各系统轻中度感染，可用于肝功能不全、肾功能不全者感染，但需减量及观察不良反应。严重感染时，需大剂量静脉给药，最好与其他抗菌药物联用。 73、为什么供局部应用的抗生素很有限，不允许擅自将供全身用药的庆大霉素、阿米卡星或氟喹诺酮类药或头孢菌素类作局部用药？ 答：皮肤、粘膜等体表部位的一般感染或局部感染，常不必应用供全身使用的抗生素，而应用供局部使用的抗菌药物既经济有效又方便。供全身使用的抗菌药物如青霉素、链霉素、庆大霉素、阿米卡星、氟喹诺酮类药或头孢菌素类药的抗菌作用强，但作局部使用，不仅易使细菌产生耐药性，使药物的全身用药的临床应用价值明显下降，也会使过敏反应发生率增高，故不允许擅自将供全身用药的庆大霉素、阿米卡星或氟喹诺酮类药或头孢菌素类作局部用药。专供局部使用的抗菌药物是严格限定的，包括磺胺嘧啶银、醋酸甲磺灭脓、磺胺醋酰钠、呋喃西林、新霉素、红霉素、林可霉素、氯霉素、杆菌肽、莫匹罗星等，可用于皮肤、创面、口腔、鼻腔、眼结膜、耳道、膀胱等部位的局部感染，这些药物抗菌作用强，但全身应用时会有突出的毒副作用。 74、、为什么不尽量选用广谱抗生素作为手术后感染的预防用药，以覆盖所有可能的致病菌，而常选用头孢唑啉等？ 答：手术后感染的预防用药，目的是防止最为可能的一到两种病原菌侵入伤口或血循环中而发生感染，因而不必选用广谱抗生素。如选用广谱抗生素企图来预防多种细菌的侵入不仅花费高，而且适得其反，以选择出耐药菌引起感染，造成治疗困难。由于头孢唑啉可有效覆盖心血管、骨关节、头颈部、普外科等手术术后感染常见的致病菌（如葡萄球菌等），加上不良反应少，价格便宜，因而列为国内外学者公认的最常用的手术预防用药。 75、如何根据手术的清洁污染程度决定预防用药投药的时间与疗程？ 答：通常清洁无菌的手术可不作预防性用药，若考虑一旦发生感染，后果较严重时，可规范采用围手术期预防用药：手术前半小时静脉注射或术前1小时肌肉注射，手术超过4小时追加一剂，一般仅需手术当天用药，大型手术、整形手术可考虑术后用药≤72小时。多选用头孢唑啉。某些医院、某些病区在整形手术、骨关节、心血管手术后一旦发生葡萄球菌感染，大多为MRSA、MRSE引起时，可直接选用万古霉素（1克）或去甲万古霉素（0.8克）。污染手术用药原则上选用能覆盖主要污染菌的抗生素，如胃、十二指肠、结肠、直肠、胆道、阑尾手术，针对金葡菌、肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌等，可选用头孢唑啉（1克）加甲硝唑（0.5克），结肠和直肠手术前应作清洁灌肠，术前1日服新霉素与红霉素（1克Ｘ３次），作肠道准备。头颈部、五官、肺部手术针对链球菌、厌氧菌选用头孢唑啉（1克）加克林霉素（0.6-0.9克），妇产科手术针对肠杆菌科细菌、肠球菌与脆弱类杆菌选用头孢西丁（1-2克）。均在术前1小时用药，一般最常用３天。对手术前已有感染的手术，抗菌药的应用属于治疗性应用。 76、褐霉素在抗菌谱、药理上有何特点？临床上用于哪些感染？ 答：褐霉素对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有高度的抗菌作用，包括产酶金葡菌和耐甲氧西林金葡菌、革兰阳性杆菌均对本品敏感。但链球菌属和肠球菌属对本品不敏感。细菌对褐霉素与其它抗菌药物之间不发生交叉耐药。本药脂溶性高，口服后吸收良好，可广泛分布于全身各组织包括房水和前列腺，并可透过胎盘屏障，但不易透过血脑屏障，与血浆蛋白可逆性结合，毒性低微，主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻、肝酶升高等；静脉给药可致血栓性静脉炎。本药主要用于治疗葡萄球菌属所致的各种感染，包括不能承受万古霉素和去甲万古霉素毒副作用的病例。也可口服用于治疗艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。由于细菌对该药易产生耐药性，应与其他药物联合使用，一般不作为严重感染的首选用药。 77、为什么氟喹诺酮类药与茶碱、咖啡因、或华法令联合用药时要特别注意不良反应？ 答：氟喹诺酮类药与茶碱、咖啡因、或华法令在体内可相互作用，使药物的代谢和清除减慢，血药浓度增高，不良反应增多，而这些药物合用的机会并不少。与茶碱类合用时，喹诺酮类药物与茶碱在血液中的药物浓度均增高，半衰期延长易导致中毒，故合用时应测定茶碱类血药浓度和调整剂量，以防中毒。同样与咖啡因同用，喹诺酮可减少其清除，使半衰期延长，可能产生中枢神经系统毒性。氟喹诺酮类药物还可导致一过性血小板减少症，凝血功能障碍，与华法令联合用药更易引起凝血功能障碍。另外氟喹诺酮类药物不宜用于有癫痫或中枢神经系统疾患既往史者，喹诺酮类药物能抑制γ－氨酪酸与神经突触膜特异性结合，对中枢有抑制作用，合用时必须谨慎，严密观察。此外，氟喹诺酮类不宜与布洛芬等非甾体抗炎药合用，以防诱发癫痫。不宜与丙磺舒合用，丙磺舒可减少喹诺酮的肾小管分泌约50％，合用使喹诺酮的血药浓度增高而产生毒性。不宜同用碱化剂，碱化剂可减少喹诺酮在尿中的溶解度，曾有报道患者的尿pH在7以上易发生结晶尿和肾毒性。 78、为什么吡咯类抗真菌药物中，最常用的是氟康唑？ 答：氟康唑是新型的三唑类抗真菌药，口服后吸收完全，生物利用度高达90%，比同类其他品种明显为优，其血清蛋白结合率低，血浆中游离的药物浓度高，药物在组织、体液中分布广泛，具有极强的渗透能力，在痰液、皮肤、腹腔液中的药物浓度常高于血药浓度，在脑脊液中的浓度可达到血浓度的60％，脑膜有炎症时更高，半衰期长达30小时。氟康唑对全身性念珠菌感染疗效卓越，用于治疗念珠菌和隐球菌等深部真菌感染疗效确切。由于其抗真菌谱广，目前国内的真菌对其产生耐药性并不明显，毒性也小，因而成为最为常用的三唑类药物。 79、为什么头霉素类抗生素如头孢西丁可作为远端结肠、直肠和妇科手术的预防用药？ 答：引起远端结肠、直肠和妇科手术术后感染的最为常见的病原菌为肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌、肠球菌属等，以往曾以庆大霉素合用甲硝唑等联合作预防用药方案，但组成药物多少有一定突出的毒副作用，某些特殊的人群如孕妇、新生儿或老人不宜采用，而头霉素类抗生素如头孢西丁对革兰阴性需氧菌和各种厌氧菌均有良好的抗菌活性，能有效覆盖上述常见的病原菌，且组织渗透性好，毒性低微，不良反应发生率低，因而可安全用于各种人群作预防远端结肠、直肠和妇科手术术后感染。 80、为什么对休克、病毒感染、常规穿刺等不必投用抗菌药物以预防感染？ 答：休克、病毒感染、常规穿刺时，并没有发生细菌感染，如常规投用抗菌药物以防止多种细菌感染，势必造成抗生素的滥用，结果不但起不到预防作用，还会选择出某些耐药细菌，使耐药菌感染比例增加，另外，抗生素毒副作用，可对肝、肾、血液、神经系统等造成程度不等的损伤。故对一般休克、病毒感染、常规穿刺者不必常规投用抗菌药物预防感染，除非患者有免疫功能缺陷等明显的危险因素，才可考虑针对最可能的病原菌作短暂的预防用药。 81、哪些情况下应联合用药？ 答：联合用药的指征较单独应用更为严格，其明确的适应证如下：病因未明的严重感染如病原菌未明确的菌血症、败血症、脓毒血症；单一抗菌药物不能控制的严重感染；单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染；较长期用药如治疗结核病，细菌有产生耐药性的可能者；联合使用可使毒性较大药物的剂量得以减少者，以及联用易于渗入某组织如脑脊液的药物以获得较好的疗效。 82、反复发作的尿路感染如何处理与用药？ 答：反复发作的尿路感染指半年内有３次以上发作者。慢性及反复尿路感染可导致肾损害。首先应认真查找原因，如有尿路梗阻如结石、肾下垂、尿道口息肉等应予解除，防治尿液返流。经治疗无效的3、4级膀胱输尿管返流，应外科矫正。对慢性基础疾病如糖尿病、肝脏病及其它肾脏病要进行治疗。伴有慢性盆腔炎、阑尾炎、便秘、腹泻、与尿路感染反复发作有关的褥疮等也应作相应的处理。早期积极应用有效的抗菌物治疗，必须建立在明确病原菌的基础上，可反复做中段尿培养，必要时停用抗菌药数天或在发病间隔期内作尿培养，药敏结果可为选用抗菌药物提供重要依据。对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物；如治疗数天症状仍不见好转或菌尿持续存在，多表明细菌对该药可能耐药，或属L型细菌感染，应及早调整用药，必要时可联合用药，一般抗生素疗程较长，以4周或更长时间为宜。应在尿路刺激症消失，且多次尿常规恢复正常，2～3次尿培养转阴后方可考虑停药。或在急性症状控制后，采用低剂量药物抑菌疗法，参考药敏结果与治疗经验，常用SMZ、呋喃坦啶、或氟喹诺酮类抗菌药每晚睡前排尿后服用1次，疗程可持续3～6个月。对反复多次感染而无法采用手术纠正尿路梗阻者或肾实质已有不同损害者，疗程可延长至1～2年。为防止耐药菌株产生，可采用联合用药或轮替用药，即每种方案用2～3周后轮换使用，以提高疗效。此外，与房事有关的发作，需在房事后临睡前排尽尿后再服用1剂抗菌药预防复发。绝经期妇女反复发作的尿路感染与其雌级素水平过低、尿路粘膜萎缩有关，可适当补充雌激素。 83、为什么孕妇出现菌尿，虽无症状也要治疗？如何用药？ 答：无症状菌尿是一种特殊类型的尿路感染，即患者虽有菌尿（两次中段尿培养为同一种细菌，且菌落计数大于10万／ml，但却无尿痛、尿频、尿急表现。一般无症状的可不治而愈，但妊娠期无症状菌尿却与早产、流产及死胎有一定的关系。如不治疗，对孕妇和胎儿危害极大。不仅会引起早产以及低出生体重儿，其中20%～40%可并发败血症，且可能会增加孩子智力迟钝或发育迟缓的危险，在妊娠后期，1／4～1／3的孕妇会引发肾盂肾炎，增加子痫的危险性，而且可引起肾损害。因此对于孕期无症状菌尿应积极予以治疗。常选用对胚胎毒副作用小的抗菌药物，如阿莫西林或头孢菌素类、磷霉素类药物。用药疗程要用足，直至复查菌尿转阴。如治疗后仍有菌尿，则应进行长疗程、低剂量抑菌疗法，同样对于儿童与老人的无症状菌尿也应彻底治疗。 84、免疫缺陷者出现病原菌不明的感染，经验性的治疗方案是什么？ 答：引起免疫缺陷者感染可能的病原体种类多、耐药多，原则上以感染部位特异性微生物的为主。明确感染的病原体固然十分重要，但有相当一部分的病人无法明确病原体，如果在微生物被分离出来之后才开始抗生素治疗，可能会导致病情加重，甚至迅速死亡。所以，在留取临床标本后，应根据病人的临床表现和病情的严重程度，分析可能的病原体，予以早期经验治疗，通常宜选用杀菌剂，剂量充足，静脉给药，同时纠正免疫缺陷。一般白细胞低于500×106／L或白细胞迅速减低者，可选用哌拉西林（或头孢他啶）+阿米卡星，老人或血肌酐增高者，可选用哌拉西林+头孢他啶，中性粒细胞在500×106／L以上，病情稳定者选用苯唑西林（氯唑西林或头孢唑啉）+阿米卡星，或单用头孢他啶或亚胺培南；合并弥漫性肺浸润者加用SMZ-TMP，多发性肺实变者加用红霉素或克拉霉素；导管感染者加用万古霉素；严重腹泻或有明显腹部症状者加用甲硝唑。经广谱抗菌药物治疗无效者，可加用两性霉素Ｂ。病原明确后，根据药敏结果调整抗菌药物。 85、获知培养结果前，在哪些情况下应考虑厌氧菌感染或混合感染可能？ 答：在培养结果获知前，下列情况常提示有厌氧菌参与的感染：1、有吸入性的肺炎病史；2、长期应用对厌氧菌无效的广谱抗生素无效；3、常规血培养阴性的心内膜炎严重感染；4、感染发生于有厌氧菌生长的粘膜旁，如口腔、腹腔、妇产科感染；5、伴有黄疸的败血症；6、脓毒性血栓性静脉炎伴多发性迁徙性脓肿；7、组织内有气体，且有恶臭；8、常规脓液培养无菌，而涂片有大量形态一致的细菌；9、临床标本在卡那霉素或新霉素选择培养基上，或在硫乙醇酸钠肉汤或琼脂深处有菌生长。 86、对脆弱类杆菌有效的常用药物有哪些？各有何特点？ 答：对脆弱类杆菌有效的常用药物有甲硝唑、头霉素类、氯霉素、克林霉素、氧头孢烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类等。甲硝唑为杀菌剂，对各种厌氧菌特别对脆弱类杆菌和产气荚膜杆菌的作用为突出，本药无论是口服还是静滴，在组织中均可达到有效浓度，并能透过血脑屏障，毒副作用小，对正常菌群影响小，特别适用于腹腔、中枢神经系统的厌氧菌感染，以及厌氧菌性心内膜炎。克林霉素和林可霉素对梭状芽孢菌属和梭杆菌属以外的厌氧菌包括脆弱类杆菌均有强大的抗菌作用，该药在骨关节等组织和体液中的浓度高，但不易透过血脑屏障，长时间应用会导致伪膜性肠炎，常用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节的厌氧菌感染。氯霉素对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌有良好的抗菌活性，较少影响正常菌群，组织浓度高，易透入脑脊液中，但毒副作用较多，临床应用受限制，主要应用于厌氧菌引起的严重感染，包括中枢神经系统感染。头霉素、氧头孢烯类和β-内酰胺酶抑制剂复合制剂对厌氧菌的抗菌谱广，同时对多种需氧菌有良好的抗菌活性，组织渗透性好，毒副反应小，适用于包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌感染和混合感染。亚胺培南等碳青霉烯类抗生素对革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌均具有抗菌作用，抗菌谱极广，且抗菌活性强，最为严重的不良反应是亚胺培南等可诱发抽筋、癫痫，适用于产酶菌、以革兰阴性菌为主的多重耐药菌、院内感染及免疫缺陷者的严重感染、混合感染。 87、烧伤后的创面感染，常用的局部用药有哪些？各有何特点？ 答：烧伤创面血循环差，焦痂无血供，全身应用的抗菌药物难以或不能到达创面以控制感染，因此创面局部应用渗透性较强的抗菌药物尤为重要。常用的药物有：磺胺嘧啶银，本药对铜绿假单胞菌、变形杆菌属及耐药金葡菌均有效，局部用药无痛感，创面透气性好，且细菌极少产生耐药，不良反应少；但使用后银离子沉淀，可使创面变黑，药物渗透障碍，以致细菌在深部组织中仍能繁殖。甲磺米隆，也是磺胺类药，对铜绿假单胞菌有强大的抗菌作用，对大肠杆菌、金葡菌、肺炎球菌以及厌氧菌均有效，本药穿透性强，局部应用可被吸收入血，大面积应用可致代谢性酸中毒，局部应用有痛感。制霉菌素悬液，可用于创面真菌感染。 88、急性胆囊炎、胆管感染时，如何根据致病菌的种类经验性用药？ 答：急性胆囊炎、胆管感染的常见致病菌为大肠杆菌、肠球菌属、肺炎杆菌以及厌氧菌等，厌氧菌以类杆菌为多见，其中脆弱类杆菌最为多见。经验性用药时，根据上述常见致病菌及抗菌药物的分布特点，选用胆汁中浓度高的抗菌药物，一般临床可选用氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等胆汁中浓度高，能有效覆盖上述可能病原菌的杀菌药物，也可选用β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂或氟喹诺酮类药，均采用静脉给药，严重感染可与氨基糖苷类联合用药。对坏疽性胆囊炎考虑有厌氧菌参与，可加用克林霉素或甲硝唑。最终根据胆汁等细菌培养以及药物敏感试验，调整合适的抗生素。 89、念珠菌阴道炎如何局部和全身应用抗真菌药物？ 答：念珠菌阴道炎多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素、皮质激素或抗肿瘤药治疗者。应消除诱因，若有糖尿病，给予积极治疗；及时停用广谱抗生素、激素。可选用下列药物阴道内局部给药：①克霉唑栓剂或片剂，每晚1次，每次1粒或1片，连用7日；②达克宁栓剂，每晚1粒，连用7日；③制霉菌素栓剂或片剂，每晚1次，每次1粒或1片（10万U），连用7～10日；④米可定阴道泡腾片，每晚1片，连用5日。对顽固病例及对局部治疗无效或复发者或免疫功能缺陷者，可服用酮康唑，每日400mg，顿服（饭前），5日为一疗程。也可单剂口服氟康唑150mg/日。 90、急性化脓性骨髓炎的常见致病菌有哪些？如何选用抗菌药物？ 答：急性化脓性骨髓炎以青少年儿童多见，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其他可有肠杆菌科细菌及溶血性链球菌，在小儿，流感嗜血杆菌也不少见。对长期住院、有免疫功能不全的病人，致病菌可有铜绿假单胞菌、厌氧菌及真菌。一旦诊断成立，即应大剂量静脉给予杀菌剂，根据病史、年龄等分析常见致病菌，有针对性地选用骨组织中浓度较高的抗菌药物，如克林霉素、林可霉素、磷霉素、头孢孟多、夫西地酸、氟喹诺酮类等。金葡菌所致者，常用耐酶青霉素（氯唑西林、苯唑西林）6～8ｇ／日，青霉素过敏者，选用克林霉素1.2～1.8ｇ／日、磷霉素8～16ｇ／日，夫西地酸1.5～2.0ｇ／日、或头孢唑啉4～6ｇ／日。耐甲氧西林菌株需选用万古霉素或去甲万古霉素，利福平与夫西地酸均可作为联合用药的品种。对抗菌治疗疗效不佳者，应果断考虑手术引流。必要时应联合用药，疗程不少于4周。在病原菌明确后，可根据药敏调整用药。 91、神经源性尿道炎可选用哪些抗菌药物？如何使用？ 答：控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱，这类病人易发生尿道炎。残余尿量的增加和返流是尿道炎形成的主要原因。维持泌尿系统处于低压状态可防止尿路感染的发生。许多病人，尤其是脊髓损伤的病人会发生膀胱尿道返流、尿路扩张、肾盂积水。间断性的清洁导尿和抗感染治疗可有效降低返流的发生率。通常可选用的抗生素有阿莫西林、复方新诺明、呋喃坦啶、氟喹诺酮类药，都可在损伤急性期或早期预防感染，长期使用易诱导耐药菌的发生，因而主张短期用药。 92、根据药物透过血脑屏障的能力，哪些抗菌药物在脑脊液中的浓度较高，可用于中枢神经系统感染？ 答：为有效控制脑膜炎症或脑脓肿等中枢神经系统感染，临床除了根据抗菌药物的抗菌谱或细菌药敏情况选用药物外，还应注意药物能否透过血脑屏障；易透过血脑屏障的药物有：氯霉素、磺胺药SD/TMP、甲硝唑、利福平、美洛西林、拉氧头孢、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟胞嘧啶、氟康唑等，这类药物采用常规剂量给药，在脑脊液中也能达到有效杀菌浓度；脑膜炎症时，静脉给于较大剂量，脑脊液中可达到有效浓度的药物有：青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、美罗培南、四环素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星等喹诺酮类药物；而链霉素、庆大霉素、妥布霉素、红霉素、苯唑西林、两性霉素Ｂ、酮康唑等则难以透过血脑屏障，这类药物全身给药对中枢神经系统感染无济于事，仅可作为辅助用药。而某些品种作鞘内或脑室内给药可发挥治疗效果，但用药剂量、浓度及给药速度均应严格规范。 93、新生隐球菌性脑膜炎如何治疗？ 答：治疗隐球菌性脑膜炎，最佳治疗方案是两性霉素B从小剂量开始给药，逐渐增加至0.5～1.0mg/(kg.d)，总量为2～4ｇ,同时合用氟胞嘧啶，100～150mg/(kg.d)，分次给药，连用3月。必要时，同时两性霉素Ｂ鞘内给药，每次0.5～1.0 mg，与地塞米松合用，每周2～3次，病原菌消失后，减为每周1～2次，总量20 mg。氟康唑的毒性较低，而且口服与静脉给药的血药峰值浓度大致相当，如果在开始应用两性霉素B和氟胞嘧啶后2周，脑脊液中已找不到隐球菌，则可以改用氟康唑400~800mg/d口服(肾功能正常者)，仍须继续用药至少8周。口服维持剂量200mg/d可以预防复发。如果隐球菌性脑膜炎病情较轻(病人精神状态正常，脑脊液压力正常，隐球菌抗原＜1:1024)，可以应用氟康唑400mg/d口服，作为单药治疗，连用10~12周，但氟康唑单药治疗的疗效尚需进一步临床验证。 94、何谓抗生素后效应？有何临床意义？ 答：抗生素后效应（PAE），是指抗菌药物全部清除后，细菌生长仍然受抑制，恢复对数生长的时间延迟。各种抗菌药物对细菌有程度不同的PAE，如氨基糖甙类与喹诺酮类对某些革兰阳性菌和阴性菌如金葡菌、绿脓杆菌、大肠杆菌的PＡＥ较明显，可长达数小时，碳青霉烯类及第四代头孢菌素对某些革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，而青霉素类及第一、二、三代头孢菌类对革兰阴性菌则几乎不呈现PAE。抗生素后效应的临床意义在于可以依此合理设计给药方案，减少毒副反应。例如对免疫功能正常者，血药浓度并无必要始终维持在MIC或MBC之上。可根据血药浓度超过MIC或MBC时间加上PAE的持续时间来确定用药间隔。分次给药次数可适当减少，提高患者用药的依从性，过去临床为了维持稳定的血药浓度，常持续静脉滴注，这不仅病人难以接受，也给临床带来不便，根据抗生素后效应，可间歇静脉滴注给药，同样能达到甚至优于持续静脉滴注的疗效，其不良反应却有所降低。 95、如何根据抗生素后效应，合理使用氨基糖苷类、喹诺酮类及大环内酯类抗生素？ 答：上述几种抗菌药因PAE的不同，临床用药的剂量和方法有所不同。氨基糖苷类抗生素，以往一日分2次或3次给药已为临床广泛接受，因其抗菌活性属明显的剂量(浓度)依赖性，对大多数细菌又有较强的PAE，故目前主张1日1次给药法，既可提高疗效，又可降低肾毒性、耳毒性。大环内酯类药物，如阿齐霉素和红霉素对链球菌属比β-内酰胺类有更长的PAE，阿齐霉素对呼吸道致病菌如化脓性链球菌，肺炎球菌和流感嗜血杆菌的PAE为3 h，另外克拉霉素对结核杆菌的PAE为5.5～18h，所以临床上红霉素按1日2次静脉点滴，新型大环内酯类可1日1次静脉点滴。氟喹诺酮类药物的抗菌作用也呈浓度依赖性，对某些常见致病菌如金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等有明显的PAE，故静滴或口服用药的次数均可少于按半衰期推算的方案。 96、伊曲康唑的抗菌药理特点是什么？适应证是什么？ 答：伊曲康唑是广谱抗真菌药，对浅部和深部真菌感染的不少真菌均有抗菌作用，其为高度脂溶性化合物，与食物同服可增加药物吸收，血清蛋白结合率极高，该药在组织内的浓度常高于血浓度，半衰期较长可达15～20小时。本药临床用于治疗地区流行性真菌病如：组织胞浆病、芽生菌病、球孢子菌病等疗效确切，但对条件致病菌引起的深部真菌感染的疗效还在进一步临床验证中。虽然对皮肤、粘膜念珠菌等浅部真菌感染也有良好疗效，但作为较新的品种，为保持其对深部真菌感染的良好疗效，不宜作为常规方案用于一般病例。 97、何谓中毒性休克综合征？其致病菌有哪些？如何进行抗菌治疗？ 答：所谓中毒性休克综合征是一类起病急、进展迅速、以发热、皮疹、病后脱皮、脱屑、呕吐、低血压以及三个以上脏器功能受损为特征性表现的严重感染，有较高的死亡率。引起中毒性休克综合征主要病原菌有金黄色葡萄球菌和链球菌中的侵袭性A组链球菌。抗菌治疗是本病的关键，应尽早使用有效的抗生素，如有药敏结果，则按药敏结果用药。无药敏结果，应尽早开始经验性治疗，多采取联合用药，首选克林霉素，其次可选头孢菌素或红霉素。 98、真菌性尿路感染如何防治？ 答：尿路真菌感染，以念珠菌感染最为常见，其次为曲菌，主要通过血行或上行两条途径引起感染。预防和治疗真菌性尿感的最好方法是去除易感因素。如避免长期使用广谱抗生素；积极控制糖尿病；解除尿路梗阻因素；尽量减少不必要的导尿或长期保留导尿管；增强抵抗力等。药物治疗方面，局部治疗：可经三通管注入两性霉素50mg/L冲洗膀胱，每日1次，连续7～10d。也可用制霉菌素20 ×106U/L,每6h 1次，直至尿中真菌转阴。全身治疗：选用氟康唑口服或静脉给药，每日200～400mg，连续10～14d，严重者可延长治疗至1个月，甚至更长时间。对于原发于播散性念珠菌感染的重症病例或其它抗真菌药效果不显著者，可用两性霉素B静滴。碱化尿液：如口服碳酸氢钠造成抑制真菌生长的环境。 99、什么叫峰浓度、谷浓度？哪些药物要做治疗药物监测（TDM）？ 答：对连续给药的药物，给药后所达到的最高血药浓度为峰浓度，给药间期的最低血药浓度为谷浓度。治疗药物监测是通过测定病人治疗用药的血浓度或其他体液浓度，根据药动学原理和计算方法拟定最佳的个体化给药方案，以提高疗效、降低不良反应，从而达到有效安全治疗的目的。抗感染药物在下列情况下应进行治疗药物监测：1、毒性大的药物，如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、链霉素等氨基糖苷类药，以及去甲万古霉素和万古霉素； 2、肾功能减退时易发生毒性反应者，如氟胞嘧啶、SMZ-TMP等；3、新生儿期使用易发生毒性反应者，如氯霉素；4、某些特殊部位的感染确定感染部位是否已达有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应的发生，如测定青霉素的脑脊液浓度。 100、肝功能减退时如何合理使用抗菌药物？肾功能减退时如何合理使用抗菌药物？ 答：肝功能减退时抗菌药物的选用和给药方案的制定应参考：肝功能减退对抗菌药物体内过程的影响程度，药物发生毒性反应的可能性。对主要由肝脏清除或代谢，肝功能减退时，药物清除减少，并可导致毒性反应发生的药物，肝病时应避免应用，属于这种情况的药有：四环素类、氯霉素、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素Ｂ、磺胺药、酮康唑、咪康唑、氨苄西林酯化物等。对主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应的药物如红霉素、林可霉素、克林霉素等可减量慎用。对经肝肾两种途径清除的药物，在肝功能严重减退时，可减量使用，如美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等。对主要由肾排泄的药物，如青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素以及氨基糖苷类抗菌药物剂量可不作调整。 肾功能减退时应根据患者的感染情况，病原菌对药物的敏感情况，尽量选用肾毒性低或无肾毒性的药物。不宜使用有严重肾毒性的抗菌药物，如四环素、萘啶酸、呋喃妥因等。应尽量避免使用有肾毒性的药物，必须使用时应根据肾功能减退程度调整给药剂量和方法，有条件的可在血药浓度监测下减量应用，如氨基糖苷类药、万古霉素、多粘菌素等。对无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但主要经肾排泄的药物，应根据肾功能减退情况调整剂量使用，如青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢唑啉、头孢孟多、氧氟沙星、依诺沙星等。对主要由肝脏代谢或清除的药物，可以原剂量使用或剂量略减，如红霉素、利福平、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等。 1.为什么说头孢曲松与舒巴坦等Beta-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂是非科学的？ β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素组成复方制剂，组方的抗生素与β-内酰胺酶抑制剂在人体内的药代动力学特征应该基本吻合，如消除半衰期相近、分布相似、二者有效浓度能够共同维持足够的作用时间等，以保证其在体内的协同作用。 头孢曲松钠/舒巴坦钠注射剂违背了上述消除半衰期相近的要求。头孢曲松钠的消除半衰期为8.5h，而舒巴坦钠的消除半衰期为约1h。舒巴坦钠是一种不可逆竞争性β-内酰胺酶抑制剂，可抑制β-内酰胺酶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ等型酶对青霉素类、头孢菌素类药物的破坏，与药代动力学特征基本吻合的抗生素(如氨苄西林)组成复方制剂，不仅可以保护抗生素不受β-内酰胺酶的破坏，还能够增强药物对产生β-内酰胺酶细菌的敏感性。相反，舒巴坦钠与药代动力学特征相差太大的抗生素组方(如上述头孢曲松钠/舒巴坦钠注射剂)，不仅不能有效保护药物(头孢曲松钠)不被β-内酰胺酶破坏、增强药物疗效，还造成药物资源的浪费、增加患者负担。 2.非磺胺类药物与甲氧苄啶(TMP)组成复方制剂，为什么说其有违科学？ 磺胺类药物通过竞争抑制二氢叶酸合成酶而妨碍二氢叶酸的合成，TMP则通过抑制二氢叶酸还原酶而阻碍四氢叶酸的合成，两者合用，可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断，从而抗菌作用大幅提高。研究发现，磺胺甲恶唑(SMZ)的消除半衰期为8.5h，TMP的消除半衰期为9h，二者的药代动力学参数显示具有生物等效性，而不良反应并没有增加，因此，各国药物研发企业将这二者组成复方制剂，即复方磺胺甲恶唑，既达到了优势互补、增强疗效的作用，又扩大了临床应用范围、减少耐药菌的产生。 TMP一般不主张单独应用于治疗敏感细菌所致的感染，因为容易导致耐药菌株的产生。 但是，近几年来，先后出现了多种其它抗菌药物与TMP组成复方制剂的药物制剂。如磷霉素钙/TMP胶囊、头孢氨苄/甲氧苄啶颗粒等。 磷霉素是一种具有环氧结构的小分子量天然广谱抗菌药物，通过与一种细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应，从而达到杀菌作用。口服制剂为磷霉素钙，其生物利用度低，消除半衰期为约5h。磷霉素钙与TMP药动学特征不一致，药效学达不到互补、增强作用，组成复方制剂，其实等于是两种独立药物的联合应用。药动学的不一致，决定给药间隔的不一致，然而组成复方制剂，或为了防止由于给药次数的增加而导致的药物过量，从而减少制剂含量，因此可能造成药物不能达到有效血药浓度；或可能导致消除半衰期长的药物由于给药次数增加而导致药物过量，因此增加药物不良反应。无指征联合应用抗菌药物，既不符合抗菌药物应用指导原则，又容易导致耐药菌株的产生。 头孢氨苄的消除半衰期不足1h，主要通过与青霉素结合蛋白-3结合而抑制细菌细胞壁的合成，达到杀菌作用。其药动学特征与TMP完全不一致；药效学上作用于细菌的不同结构部位，达不到作用互补、增强的目的。因此二者组成复方制剂，是没有科学依据的。 |
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