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总 论 周围神经系统 peripheral nervous system 其一端连于中枢神经系统的脑或脊髓，另一端借各种末梢装置连于身体各系统、器官。其中与脑相连的部分称为脑神经 cranial nerves ，共 12 对；与脊髓相连的为脊神经 spinal nerves ，共 31 对。如果以周围神经系统在身体各系统、器官中的不同分布对象来区分，周围神经系统则又可分成躯体神经 somatic nerves 分布于体表、骨、关节和骨骼肌；内脏神经 visceral nerves 分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体。然而，躯体神经和内脏神经都需经脑神经或脊神经与中枢神经相连，因此，在脑神经和脊神经内均含有躯体神经和内脏神经的成分。为了叙述简便，一般把周围神经系统分为脑神经、脊神经和内脏神经三部分。 在脑神经、脊神经和内脏神经中，各自都含有感觉和运动成分。在周围神经中的感觉神经成分是将神经冲动由感受器传向中枢神经系，因此，又称为传入神经 afferent nerves ；运动神经成分则是将神经冲动由中枢神经系传出达周围的效应器，故又称为传出神经 efferent nerves 。因为内脏神经的传出部分专门支配不直接受人主观意志控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，故又将内脏传出神经称为自主神经系统 autonomic nervous system 或植物神经系统 vegetative nervous system 。根据形态、功能和药理特点又将内脏传出神经分成交感神经 sympathetic nerve 和副交感神经 parasympathetic nerve 两部分，后面章节将有详述。 一、神经节 在周围神经中，神经元胞体聚集构成了神经节 ganglion 。神经节包括脑、脊神经节和内脏运动神经节。脑、脊神经节均属感觉性神经节。 脑神经节连于脑神经上，形状不定，周围有结缔组织被膜，节内神经元为假单极或双极，假单极神经元胞体呈球形或卵圆形，大小不一，成群聚集；双极神经元胞体具有中枢突与周围突。神经元胞体之间散布着有髓或无髓的神经纤维。 脊神经节多呈梭形，在椎管内连于脊神经后根上，也称背根神经节。表面有结缔组织被膜与脊神经膜相续。节内为假单极神经元胞体，多位于被膜深面，近神经节中央处，神经元胞体常被神经纤维束分隔成行。假单极神经元胞体多呈圆形或卵圆形，大小不等，直径 20 ～ 100 μｍ ，一般大而圆者着色较淡，小的胞体着色较深，有资料认为是由于其中神经丝多少不同所致。假单极神经元胞体内尼氏体散在分布，细胞表面被一层小的卫星细胞 satellite cell 围绕（也称被膜细胞）。胞体之单极最初常常弯曲成袢状，然后分叉，一端为中枢突进入脊髓，一端为周围突随脊神经分布到感受器，有时假单极的感觉神经元胞体不限于脊神经节内，而以单个或以小群状存在于脊神经节的近侧或远侧部。 内脏运动神经节其大小形态各异，表面也有结缔组织被膜，向内伸展成支架。神经元胞体为大小不等的多极状或椭圆形，直径约 20 ～ 60 μｍ ，突起可多条，胞体多有一个亮而偏位的细胞核，也可见到双核或多核的细胞。胞质内含细而分散的尼氏体。神经元胞体与大量无髓和少量有髓神经纤维混合一起。 神经节内结构可在特殊染色、 HRP 酶标记示踪等技术中清晰地观察到。 二、神 经 在周围神经系中，由神经纤维聚集构成了神经 nerve 。神经纤维是由神经元的长突起和包在其外的神经胶质细胞的一部分构成。周围神经系中，施万细胞 Schwann cell （属神经胶质细胞）的突起卷绕神经元轴突形成了髓鞘 myelin sheath ，后者主要由蛋白质和类脂质构成轴突外的同心板层，有一定绝缘作用，以保证轴突高速传导电信号的功能。根据是否具有髓鞘而将神经纤维分成有髓纤维和无髓纤维两种。所谓无髓是指一条或多条轴突被一个施万细胞突起包绕，但未卷绕成多层，故不形成有板层结构的髓鞘而称为神经膜。 按神经纤维的直径及其传导速度又可将神经纤维分成 A 、 B 、 C 三类， A 、 B 两类为有髓神经纤维， C 类是无髓神经纤维。一般认为有髓神经纤维的传导速度与其直径（包括髓鞘）成正比，无髓神经纤维的传导速度则与其直径的平方根成正比。 行于周围神经内的神经纤维功能、直径也各不相同，一般躯体运动纤维为到达骨骼肌的传出纤维，多为粗的有髓纤维；内脏运动纤维到达平滑肌、心肌和腺体，多为薄髓或无髓的细纤维；而躯体感觉纤维和内脏感觉纤维均为传入性的，它们是脊神经节内假单极细胞的周围突，纤维粗细不等，可为有髓、薄髓或无髓纤维，其末梢分布至皮肤、关节、肌肉或脏器、心血管的各种感受器。 周围神经的结构：在周围神经中，神经纤维除有施万细胞构成的神经膜、髓鞘外，还有结缔组织细纤维网包绕，称为神经内膜 endoneurium 。神经内膜含成束的纤维样基质及成纤维细胞。许多条神经纤维由疏松结缔组织集合成束，束外由较细密的一层结缔组织包绕，称它为神经束膜 perineurium 。神经束膜一般含 15 ～ 20 层细胞，细胞含有吞饮小泡、微丝束及磷酸化的酶，有人认为神经束膜是代谢活跃的弥散屏障。神经束在神经中的排列不是一成不变的，沿神经全长各束之间反复地分离或组合，形成一种复杂的丛样结构，这是由于神经内的传入、传出纤维与不同部位的感受器和效应器联系，其走行位置也不断变化的原故。因此，搞清不同部位神经内各神经束具体位置排列关系，在周围神经显微外科手术中有一定意义，如可在神经断裂情况下，在神经束群间进行较准确的对应缝合，以有利于愈合。 由粗细不等的神经束集中构成了神经，其外面也包绕一层疏松结缔组织构成的神经外膜 epineurium 。周围神经内神经束越多，神经外膜则越厚，在人类神经的横切面上，神经外膜可占 30 ％～ 70 ％。神经外膜内有胶原纤维、成纤维细胞和脂肪，也含淋巴管和血管。 周围神经的血管：可将周围神经的血管分成两个血管系统：①外来系统，即局部的营养血管和神经外膜血管，它们起于邻近组织的血管分支，进入神经外膜后平行于神经纤维方向走行一段后，即向近、远侧分支营养一段神经，然后在神经束膜间或束膜内形成纵形血管网，纵血管间有短的横行交通支。③内在系统，指神经内膜内纵行走向的微血管网。两个系统间有丰富的吻合，各段血管分布区之间相互重叠。神经内膜动脉的平滑肌发育较差，缺乏自我调节作用。而神经束膜和神经外膜中的血管有致密的肽能、 5 一羟色胺能和肾上腺素能神经丛，对血管有一定调节作用。 周围神经的淋巴管：神经束膜和神经外膜内有淋巴网，经过与动脉伴行的淋巴管引流至局部淋巴结。 血神经屏障：周围神经纤维的神经内成分受到血一神经屏障 blood － nerve barrier 和神经束膜细胞成分的保护。血一神经屏障存在于神经内膜毛细血管壁水平，这些血管无窗孔，内皮细胞借紧密连接相连，周围有连续的基膜板包绕。血一神经屏障在脊神经节、内脏运动神经节和周围神经的远侧部很不完善。 三、周围神经再生 神经纤维是神经元的突起，而神经元的胞体是神经元的营养中心，神经纤维因外伤或其他原因与胞体断离，则要发生破坏和死亡，这种过程称为神经纤维溃变。神经纤维的溃变发生在与胞体离断数小时以后，此时的轴突和髓鞘以至末梢部分先出现膨胀，继而出现崩裂，溃解成碎片、小滴状，也称 Weller 变性。自损伤部位向神经纤维远侧部及其末梢发生的溃变称为顺行溃变 anterograde degeneration ；自损伤部位向神经纤维近侧部的溃变，一般仅出现一小段，称为逆行溃变 retrograde degeneration 。 在神经纤维溃变的同时，其胞体也出现肿胀，胞核移向一侧，尼氏体出现溶解消失或固缩变形等反应，严重时导致神经元死亡。 神经纤维溃变所产生的碎片、小滴被附近的结缔组织中的巨噬细胞吞噬清除，而溃变神经纤维表面的施万细胞仍然存活，并不断增生形成细胞索，即 bungner 带在断裂的断端间互相愈合并诱导轴突向远侧生长。 神经纤维的再生一般发生在损伤后的第 2 ～ 3 周，损伤神经纤维相应胞体的尼氏体逐渐恢复正常形态，胞核回到中央，与胞体相连的损伤神经轴突的近侧段向远侧生出数条幼芽，这些幼芽有的穿过损伤处的组织缝隙，并沿施万细胞索向远侧生长，最后到达原来所分布的组织器官，而其余的幼芽分支则退化或消失。沿施万细胞索生长的轴突幼芽继续增粗、髓鞘也逐渐形成，神经纤维的功能也逐渐恢复，此时，神经纤维的再生过程也初步完成。也有的幼芽进入神经的结缔组织内，形成神经瘤。 在周围神经再生过程中，受着许多微环境因素的影响。首先施万细胞的增生是重要的，如果施万细胞不伴随着轴突的生长，就不会出现有意义的轴突生长，而施万细胞的增长也受着纤维连接蛋白表达增加所调节。同时施万细胞是神经营养因子的重要来源。这些营养因子包括神经生长因子（ NGF ）、脑源性神经生长因子（ BDNF ）、睫状神经生长因子（ CNTF ）、成纤维细胞生长因子（ FGF ）等。 许多研究表明上述诸因子对中枢和周围神经元的生长、发育、正常状态维持、损伤后的保护和轴突的有效再生都有着重要作用。此外，周围神经的基质成分对神经再生也有重要影响。这类基质成分包括细胞外基质 extracellular matrax （ ECM ）成分和细胞粘附分子 cell adhesion molecules （ CAM ）两种。前者是指沉积于细胞间的大分子物质，主要存在于施万细胞基底膜内，如层粘连蛋白 laminin （ LN ）、纤粘连蛋白 fibronectin （ FN ）、 IV 和 V 型胶原等。细胞粘附分子包括神经细胞粘着分子（ N － CAM ）、神经胶质细胞粘着分子（ Ng — CAM ）、髓鞘相关蛋白（ MAG ）等，它们主要是存在于施万细胞和星形胶质细胞表面的糖蛋白。这些基质成分对轴突向靶组织的定向生长及髓鞘化过程都有一定影响。 另外，许多实验研究表明交变磁场、氦氖激光、电场等物理因素和某些中药制剂对周围神经再生也有一定促进作用。总之，周围神经再生是一个多因素作用下的复杂过程。各因素作用的机制尚待进一步探讨。 在周围神经再生中，损伤神经断端之间的修复连接状况直接影响再生的效果，因此，目前临床曾采用神经束膜端端缝接，异体、自体神经移植或用骨骼肌束、羊膜管、静脉等桥接。也有实验用肌束桥接外加硅胶管、透明质酸管等多种桥接方式均出现良好的促神经再生效果，还待进一步应用于临床。 神经束膜缝合术要求对不同功能束进行鉴别，因此，国内有用乙酰胆碱酯酶（ AchE ）组化染色以鉴别皮支束或肌支束者；也有对四肢重要神经内各束定位研究并制成束间位置图谱者，为神经束间显微外科提供了一定的形态学依据。也可在手术中用神经电刺激器测定神经束性质，如刺激近端神经束，病人有痛反应说明此束属感觉纤维束，无痛反应则为运动纤维束；电刺激远端神经束可出现相应肌肉收缩者则为运动束。 第一节 脊神经 概 述 （一）脊神经构成、分部和纤维成分 脊神经 spinal nerves 共 31 对，每对脊神经连于一个脊髓节段，每对脊神经借前根 anterior root 连于脊髓前外侧沟；借后根 posterior root 连于脊髓后外侧沟。前、后根均有许多根丝构成，一般前根属运动性的，后根属感觉性的，两者在椎间孔处合成一条脊神经，它既含感觉纤维又含运动纤维，为混合性的。脊神经后根在椎间孔附近有椭圆形的膨大，称脊神经节 spinal ganglion ，其中含假单极的感觉神经元，其中枢突构成了脊神经后根。 31 对脊神经分 5 部分， 8 对颈神经 cervical nerves ， 12 对胸神经 thoracic nerves ， 5 对腰神经 lumbar nerves ， 5 对骶神经 sacral nerves 和 1 对尾神经 coccygeal nerve 。 第 1 颈神经干经寰椎与枕骨之间穿出椎管，第 2 ～ 7 颈神经干均经同序数颈椎上方的椎间孔穿出，而第 8 颈神经干经第 7 颈椎下方的椎间孔穿出。 12 对胸神经干和 5 对腰神经干经同序数椎骨下方的椎间孔穿出，第 l ～ 4 骶神经由同序数的骶前孔、骶后孔穿出，第 5 骶神经和尾神经则经骶管裂孔穿出。由于椎管比脊髓长，各部椎体高度和椎间盘厚度不同，因此，脊神经前、后根在椎管内走行的方向和长度也各异。颈神经根最短，行程近于水平位，胸神经根则较长，斜行向下，而腰骶神经根较长，近似垂直下行，构成了马尾 cauda equina 。在椎间孔处，脊神经有如下重要毗邻：其前方为椎体及椎间盘，后方为关节突关节和黄韧带。上方为上位椎弓的椎下切迹，下方为下位椎弓的椎上切迹。因此脊柱的病变如椎间盘脱出、椎骨骨折、骨质或韧带增生都会累及脊神经，出现感觉和运动障碍。另外，伴脊神经穿经椎间孔的还有脊髓的动脉、静脉和脊神经的脊膜支。在混合性的脊神经中含有 4 种纤维成分： 1 ．躯体感觉纤维 来自脊神经节中的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓，周围突入脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节。将皮肤浅感觉（痛、温触觉）和肌、脏、关节的深感觉（运动觉、位置觉等）冲动传入中枢。 2 ．内脏传入纤维 也来自脊神经节的假单极神经元，其中枢突构成后根进入脊髓，其周围突分布于内脏、心血管和腺体，将这些结构的感觉冲动传入中枢。 3 ．躯体运动纤维 发自脊髓前角，分布于骨骼肌，支配其随意运动。 4 ．内脏运动纤维 发自胸腰段脊髓侧角（交感中枢）或骶副交感核（副交感中枢），分布于内脏、心血管和腺体，支配心肌、平滑肌的运动，控制腺体的分泌。 （二）脊神经的典型分支 脊神经干很短，出椎间孔后立即分为 4 支、即前支、后支、脊膜支和交通支。 1 ．脊膜支 meningeal branch 也称窦椎神经 sinuvertebral nerves 。每条脊膜支都接受来自邻近灰交通支或来自胸交感神经节的分支，然后再经椎间孔返入椎管，分成横支、升支和降支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带、椎间盘等处。上 3 对颈神经脊膜支的升支较大，还分布于颅后窝的硬脑膜。 2 ．交通支 communicating branch 为连于脊神经与交感干之间的细支。其中发自脊神经连于交感干的为白交通支由有髓纤维构成而得名。而发自交感干连于脊神经的称为灰交通支，由无髓纤维构成故得名。 3 ．后支 posterior branch 为混合性，较细，经相邻椎骨横突之间或骶后孔向后走行，除骶神经外，一般脊神经后支绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支，它们又都分成肌支分布于项、背、腰骶部深层肌；皮支分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。其中第 1 颈神经后支较粗大称枕下神经 suboccipital nerve 穿寰椎后弓上方和椎动脉下方，分布于椎枕肌。第 2 颈神经后支的皮支粗大称枕大神经 greater occipital nerve ，穿斜方肌腱达皮下，分布枕项部皮肤。第 3 颈神经后支的内侧支也穿过斜方肌称为第 3 枕神经 third occipital nerve 分布于枕下区皮肤。腰神经后支及其分出的内侧支和外侧支在各自行程中，都分别经过横突、关节突及韧带构成的骨纤维孔，及腰椎乳突与副突间的骨纤维管，或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下这些孔、管或裂隙对通行其内的血管、神经有保护作用，但若孔、管周围骨质增生或韧带硬化则造成对腰神经后支的压迫，这常是造成腰腿痛的重要原因，可通过压迫缓解术治疗。第 l ～ 3 腰神经后支的外侧支较粗大，分布臀上部皮肤，称为臀上皮神经 superior gluteal nerves 。第 l ～ 3 骶神经后支的皮支分布于臀中区皮肤，称为臀中皮神经 middle gluteal nerves 。 4 ．前支 anterior branch 粗大，为混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤。人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成 4 个脊神经丛，即颈丛、臂丛．腰丛和骶丛。由各丛再发出分支分布。 脊神经走行分布规律如下： （ l ）较大的神经干多与血管伴行，行于同一个结缔组织鞘内，构成血管神经束。也如血管一样多行于关节屈侧，分浅部分支和深部分支。 （ 2 ）较大神经的分支一般分为皮支、肌支和关节支。皮支从深面穿过深筋膜浅出于皮下，可与浅静脉伴行分布，主要含躯体感觉纤维和内脏运动纤维（后者支配血管平滑肌、竖毛肌及汗腺）。肌支多从肌的近侧端、起点附近发出并伴血管一起入肌，主要含躯体运动和躯体感觉纤维。关节支在关节附近发出，一条行程较长的神经往往沿途发多条支达数个关节。同样，一个关节可同时接受几条神经的关节支，关节支主要由躯体感觉纤维组成。 （ 3 ）胚胎发育过程中，某些大神经的伴行血管可退化而不显著。如成人坐骨神经则无伴行血管。 （ 4 ）分布区有一定的节段性和重叠性。 一、 颈丛 （一）颈丛的组成和位置 颈丛 cervical plexus 由第 1 ～ 4 颈神经前支交织构成位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。 （二）颈丛的分支 颈丛分支包括行向表浅的皮支，分布深层肌内的肌支和与其他神经的交通支。 浅皮支较集中于胸锁乳突肌后缘中点附近浅出后，再散开行向各方，其浅出位置，是颈部浅层结构浸润麻醉的一个阻滞点。主要分支如下： 1 ．枕小神经 lesser occipital nerve （ C 2 ）沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤。 2 ．耳大神经 great auricular nerve （ C 2 、 C 3 ）沿胸锁乳突肌表面向耳垂方向上行，分布于耳廓及附近皮肤。耳大神经干长度达 5 ． 5 ～ 7 ． 4cm 之间，横径在 2 ～ 4mm 间，受枕、耳后动脉分支供应，是可供移植的神经干之一。 3 ．颈根神经 transverse nerve of neck （ C 2 、 C 3 ）也称颈皮神经，发出后横过胸锁乳突肌表面向前行，分布于颈部皮肤。常与面神经有交通支。 4 ．锁骨上神经 supraclavicular nerves （ C 3 、 C 4 ）有 2 ～ 4 支辐射状行向下、外方，分布于颈侧区、胸壁上部和肩部的皮肤。 颈丛肌支主要支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。 5 ．膈神经 phrenic nerve （ C 3 ～ C 5 ）是颈丛中最重要的分支，先位于前斜角肌上端外侧，继而沿该肌前面下降至肌内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔，此后，有心包膈血管伴行经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈，于中心腱附近穿入膈肌。膈神经中的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜和心包及膈下面的部分腹膜。一般认为右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。 膈神经损伤的主要表现是同侧半膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可产生呃逆。 副膈神经 accessory phrenic nerve 国人副膈神经出现率约为 48 ％，常见于一侧，可发自第 4 、 5 或第 6 颈神经，多先位于膈神经外侧下行，于锁骨下静脉上、下方加入到膈神经内。 颈丛与其他神经之间还存在一些交通支，包括颈丛与副神经、迷走神经和交感神经之间的交通支等。其中最重要的是颈丛与舌下神经之间的交通联系。由第 1 颈神经部分纤维加入到舌下神经内并随舌下神经下行，分出颏舌骨肌支和甲状舌骨肌支后，余部纤维继续下行构成了舌下神经降支（实为第 1 颈神经纤维），与第 2 、 3 颈神经部分纤维组成的颈神经降支在环状软骨水平结合成颈袢 ansa cervicalis （也称舌下神经袢），由袢发出分支支配舌骨下肌群。 二、 臂 丛 （一）臂丛的组成和位置 臂丛 brachial plexus 由第 5 ～ 8 颈神经前支和第 1 胸神经前支大部分纤维组成，先经斜角肌间隙穿出，位于锁骨下动脉的后上方，继而经锁骨后方进入腋窝。臂丛的五个来源反复分支、组合后，最后形成三个束。在腋窝内，三个束分别从内侧、后方、外侧包围腋动脉中段，因而分别称为臂丛内侧束、后束和外侧束。 （二）臂丛的分支 臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨下部分支。 锁骨上部分支多为短肌支，分布于颈深肌、背浅肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及 上肢带肌。其主要长分支有： 1 ．胸长神经 long thoracic nerve （ C 5 ～ C 7 ）起自神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，分布前锯肌和乳房。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，肩胛骨脊柱缘翘起出现“翼状肩”体征。 2 ．肩胛背神经 dorsal scapular nerve （ C 4 、 C 5 ）起自神经根，穿中斜角肌向后越过肩胛提肌，在肩胛骨与脊柱间伴肩胛背动脉下行，分布菱形肌和肩胛提肌。 3 ．肩胛上神经 suprascapular nerve （ C 5 、 C 6 ）起自臂丛的上干，向后经肩胛上切迹进入冈上窝，再伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝，分布冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处神经最易受损伤，表现为冈上肌、冈下肌无力，肩关节疼痛等症状。 锁骨下部臂丛分支分别发自三个束，多为长支，分布于肩部、胸部、臂部、前臂部及手部的肌肉、关节和皮肤。 1 ．肩胛下神经 subscapular nerve （ C 5 ～ C 7 ）发自臂丛后束，常分为上、下两支，在上、下两处进入肩胛下肌及大圆肌。 2 ．胸内侧神经 medial pectoral nerve （ C8 T1 ）发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间弯曲向前，在腋动脉前方与胸外侧神经一支联合，自深面进入并支配胸小肌，部分纤维穿出该肌或在其下缘分布于胸大肌。 3 ．胸外侧神经 lateral pectoral nerve （ C 5 ～ C 7 ）发自臂丛外侧束，跨过腋血管前面，穿过锁胸筋膜行于胸大肌深面分布该肌，同时发支与胸内侧神经分支联合，分布胸小肌。 4 ．胸背神经 thoracodorsal nerve （ C 6 ～ C 8 ）起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分布背阔肌。乳癌根治术清除淋巴结时，注意勿伤此神经。 5 ．腋神经 axillary nerve （ C 5 、 C 6 ）发自臂丛后束，与旋肱后血管伴行向后外，穿过腋窝后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发支分布三角肌、小圆肌，余部纤维称为臂外侧上皮神经自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤。 肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫，都可造成腋神经损伤而导致三角肌瘫痪，臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。由于三角肌萎缩，肩部失去圆隆的外形。 6 ．肌皮神经 musculocuteneous nerve （ C 5 ～ C 7 ）自臂丛外侧束发出后，向外侧斜穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌间下行，发支分布这三块肌。其余纤维在肘关节稍下方，经肱二头肌下端外侧穿出深筋膜，称为前臂外侧皮神经，分布前臂外侧皮肤。单纯肌皮神经损伤少见，多伴随肩关节损伤、肱骨骨折时一并受累，此时屈肘无力及前臂外侧感觉减弱。 7 ．正中神经 median nerve （ C 6 ～ T 1 ）有分别发自臂丛内、外侧束的内、外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇合成正中神经干。如果正中神经外侧根很小时，在臂部常有部分肌皮神经纤维加入正中神经干。在臂部，正中神经沿肱二头肌内侧沟下行，并由外侧向内侧跨过肱动脉与血管一起行至肘窝。从肘窝向下穿旋前圆肌及指浅屈肌位弓，继续在前臂正中下行，于指浅、深屈肌间达腕部。继而在桡侧腕屈肌位和掌长肌源之间进入屈肌支持带深面的腕管，在掌腱膜深面到达手掌。 正中神经在臂部一般无分支，在肘部及前臂发许多肌支和沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经，分布于除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌以及附近关节。在手区屈肌支持带下方由正中神经外侧缘发出一粗短的返支，行于桡动脉掌浅支外侧，并向外侧进入鱼际，分布于拇收肌以外的鱼际肌。在手掌区，正中神经发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分成两支指掌侧固有神经沿手指的相对缘行至指尖。手区正中神经分布第 1 、 2 蚓状肌及鱼际肌（拇收肌除外），掌心、桡侧三个半手指掌面及其中节和远节指背的皮肤。 正中神经的体表投影：可从肱二头肌内侧沟上端肱动脉搏动点开始，向下至肱骨内、外上髁间线中点稍内侧，继而循前臂正中向下，达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌位之间的连线来表示。 正中神经损伤易发生于前臂和腕部。在前臂，神经穿旋前圆肌及指浅屈肌起点腱弓处易受压迫，形成正中神经支配肌全部无力，手掌感觉受损，即所谓旋前肌综合征 pronator syndrome 。在腕管内正中神经也易因周围结构炎症、肿胀或关节变化而受压迫，即形成腕管综合征 carpal tunnel syndrome 表现为鱼际肌萎缩，手掌平坦，也称“猿掌”，拇指、示指、中指掌面感觉障碍。 8 ．尺神经 ulnar nerve （ C 8 、 T 1 ）发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间出腋窝后，沿肱动脉内侧、肱二头肌内侧沟下行至臂中份，穿内侧肌间隔至臂后区内侧，下行至肱骨内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起端又转至前臂前内侧，继续在尺侧腕屈肌和指深屈肌间、尺动脉内侧下行，至桡腕关节上方发出手背支后，本干在豌豆骨桡侧，经屈肌支持带浅面分浅、深两支，经掌腱膜深面腕管浅面进入手掌。 尺神经在臂部未发分支，在前臂上部发支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。桡腕关节上方发出的手背支转向手背侧，分布手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤。浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第 3 、 4 蚓状肌。 尺神经的表面投影：自胸大肌下缘肱动脉始端搏动点开始，向下内侧到肱骨内上髁与鹰嘴之间，继续经前臂尺侧达豌豆骨外侧的连线为尺神经投影线。肱骨内上髁后方尺神经位置表浅，是常用检查尺神经部位。 尺神经常易受损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间或豌豆骨外侧。前两部位尺神干受损时，运动障碍表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际萎缩，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，出现“爪形手”。手掌、手背内侧缘皮肤感觉丧失。若豌豆骨处受压，手的感觉支早已发出，所以手的皮肤感觉不受影响，主要表现为骨间肌运动障碍。 9 ．桡神经 radial nerve （ C 5 ～ T 1 ）是臂丛后束发出的粗大神经。在腋窝内位于腋动脉后方，并伴肱深动脉向下外行。先经肱三头肌长头与内侧头之间，继而沿桡神经沟绕肱骨中段后面，旋向下外行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，继续下行于肱肌与桡侧腕长伸肌之间。桡神经在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。 桡神经在臂部发出的分支有：①皮支有三，在腋窝处发出臂后皮神经，较小，分布于臂后区皮肤；臂外侧下皮神经，在三角肌止点远侧浅出，分布于臂下外侧部皮肤；前臂后皮神经，也自臂中份外侧浅出下行，继而在前臂后面下行至腕部，沿途分支分布于前臂后面皮肤。②肌支：分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。③肘关节支分布关节。终支之一桡神经浅支 superficial branch 也为皮支，自肱骨外上髁前外侧向下沿桡动脉外侧下行，在前臂中、下 1 ／ 3 交界处转向背侧，并下行至手背区，分成 4 ～ 5 支指背神经分布于手背桡侧半和桡侧三个半手指近节背面的皮肤及关节。另一终支桡神经深支 deep branch 较粗大，主要为肌支，经桡骨颈外侧穿过旋后肌至前臂后面，在前臂浅、深伸肌之间下行，在拇短伸肌远侧逐渐变细，并沿前臂骨间膜后面下行达腕关节背面，因此深支也称骨间后神经 posterior interosseous nerve ，沿途分支布于前臂伸肌、尺桡远侧关节、腕关节和掌骨间关节。 桡神经表面投影：自腋后襞下缘外端与臂交点处，斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线为桡神经干投影。 桡神经最易损伤的部位有以下两处，即在臂中段后部，贴肱骨桡神经沟处及穿旋后肌行于桡骨附近。肱骨中段或中、下 1 ／ 3 交界处骨折时容易合并桡神经损伤，主要是前臂伸肌瘫痪，表现为抬前臂时呈“垂腕”状，第 1 、 2 掌骨间背面皮肤感觉障碍明显。桡骨颈骨折时，可损伤桡神经深支，主要表现为伸腕力弱、不能伸指。 10 ．臂内侧皮神经 medial brachial cutaneous nerve （ C 8 、 T 1 ）发自臂丛内侧束，于腋静脉内侧下行，继而沿肱动脉和贵要静脉内侧下行至臂中份附近浅出，分布于臂内侧、臂前面的皮肤。在腋窝臂内侧皮神经常与肋间臂神经（见后）之间有纤维交通。 11 ．前臂内侧皮神经 medial antebrachial cutaneous nerve （ C 8 、 T 1 ）也发自臂丛内侧束，初行于腋动、静脉之间，继而沿肱动脉内侧下行在臂中份浅出与贵要静脉伴行，然后分前、后两支分布前臂内侧区前、后面的皮肤，最远至腕部。 三、 胸神经前支 胸神经前支共 12 对，第 l ～ 11 对各自位于相应肋间隙中，称肋间神经 intercostal nerves ，第 12 对胸神经前支位于第 12 肋下方，故名肋下神经 subcostal nerve 。肋间神经在肋间内、外肌之间，肋血管的下方，沿肋沟前行至腋前线附近离开肋骨下缘，完全行于肋间内、外肌之间，第 1 肋间神经分出一大支加入臂丛，一小支分布于第 1 肋间。第 2 至第 6 肋间神经行于相应肋间隙的肋间内、外肌之间，自肋角前方发出一侧支下前行于肋间隙的下缘。上 6 对肋间神经的肌支分布肋间肌、上后锯肌和胸横肌。皮支有二，一为外侧皮支在肋角前分出，斜穿前锯肌后，复分成前、后两支分别向前、后走行分布于胸侧壁和肩胛区皮肤；其二为前皮支，在近胸骨侧缘处穿出，分布于胸前壁皮肤，皮支还向内分布于胸膜壁层。其中第 4 ～ 6 肋间神经的外侧皮支和第 2 ～ 4 肋间神经的前皮支都分布到乳房。第 2 肋间神经的外侧皮支也称肋间臂神经 intercostobrachial nerve 可横过腋窝到达臂内侧与臂内侧皮神经间交通，分布臂上部内侧面皮肤。 第 7 ～ 11 肋间神经及肋下神经沿相应肋间隙逐渐向前下行于腹横肌与腹内斜肌之间，继续前下行，在腹直肌外缘进入腹直肌鞘，布于腹直肌，下 5 对肋间神经发出的肌支分布于肋间肌及腹肌前外侧群。皮支中的外侧皮支几乎沿一斜线分别自肋间肌、腹外斜肌穿出，而前皮支则在白线附近穿出。皮支除分布于胸腹部皮肤外，还分市到胸、腹膜的壁层。 胸神经前支在胸、腹壁皮肤的节段性分布最为明显，由上向下按顺序依次排列。如 T 2 分布区相当胸骨角平面， T 4 相当乳头平面， T 6 相当剑突平面， T 8 相当肋弓平面， T 10 相当脐平面， T 12 则分布于脐与耻骨联合连线中点平面。临床常以节段性分布区的感觉障碍来推断损伤平面位置。 四、 腰 丛 （一）腰丛的组成和位置 腰丛 lumbar plexus ：是由第 12 胸神经前支一部分、第 l ～ 3 腰神经前支及第 4 腰神经前支的一部分组成，腰丛位于腰大肌深面腰椎横突前方，除发出支配髂腰肌和腰方肌的肌支外，还发出许多分支分布于腹股沟区、大腿前部和内侧部。 （二）腰丛的分支 1 ．髂腹下神经 iliohypogastric nerve （ T 12 、 L 1 ）自腰大肌外侧缘穿出后，经肾后面和腰方肌前面向外下行，经髂嵴上方进入腹横肌与腹内斜肌之间，继续向前行于腹内斜肌与腹外斜肌之间，最后约在腹股沟管浅环上方 3cm 处穿腹外斜肌腱膜达皮下。沿途发支分布腹壁诸肌，并发出皮支分布于臀外侧区、腹股沟区及下腹部的皮肤。 2 ．髂腹股沟神经 ilioinguinal nerve （ L 1 ）自髂腹下神经下方出腰大肌外缘，比较细小，斜行跨过腰方肌和髂肌上部，在髂嵴前端附近穿过腹横肌，在该肌与腹内斜肌之间前行，继而穿经腹股沟管，伴精索（子宫圆韧带）下行，自腹股沟管浅环穿出。其肌支分布于腹壁肌；皮支布于腹股沟部、阴囊或大阴唇皮肤。 3 ．股外侧皮神经 lateral femoral cutaneous nerve （ L 2 ～ L 3 ）自腰大肌外侧缘穿出后，向前外侧走行，越过髂肌表面达髂前上棘内侧，经腹股沟韧带深面达股部，约在髂前上棘下方 5 ～ 6cm 处穿出深筋膜分布于大腿前外侧部的皮肤。 4 ．股神经 femoral nerve （ L 2 ～ L 4 ）是腰丛最大的分支，初自腰大肌外缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟韧带中点稍外侧经韧带深面、股动脉外侧进入股三角区，随即分为数支。①肌支：分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。②皮支：有数条较短的皮支即股中间、股内侧皮神经。分布大腿及膝关节前面的皮肤。最长的皮支，为隐神经 saphenous nerve ，伴随股动脉入内收肌管下行，穿出此管后至膝关节内侧下行，于缝匠肌下段后方浅出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下行至足内侧缘，沿途分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。 另外，股神经也发支分布膝关节和股动脉及其分支。 股神经损伤后表现为：屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。 5 ．闭孔神经 obturator nerve （ L 2 ～ L 4 ）从腰丛发出后自腰大肌内侧缘穿出，贴小骨盆内侧壁前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管出小骨盆，分前、后两支，分别经短收肌前、后面进入大腿区，分布于内收肌群。闭孔神经发肌支支配闭孔外肌，长、短、大收肌和股薄肌，也常发支分布耻骨肌，皮支分布大腿内侧面皮肤。闭孔神经也发细支分布髋、膝关节。也可出现副闭孔神经 accessory obturator nerve 沿腰大肌内侧缘下行，在耻骨肌后面跨过耻骨上支后分支布于耻骨肌、髋关节，并与闭孔神经间有交通。 闭孔神经前支约在股中部先穿行长收肌分支后，再进入股薄肌。临床用股薄肌替代肛门外括约肌手术时，应注意保留此支。 6 ．生殖股神经 genitofemoral nerve （ L 1 、 L 2 ）自腰大肌前面穿出后，在该肌前面下行，斜过输尿管后方前行，在腹股沟韧带上方分成生殖支和股支。生殖支于腹股沟管深环处进入该管，分布于提睾肌和阴囊（或随子宫圆韧带分布于大阴唇）。股支穿过股鞘和阔筋膜分布股三角部的皮肤。 在腹股沟疝修补术或盲肠后位的阑尾手术时，常易伤及髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，应注意。 五、 骶 丛 （一）骶丛的组成和位置 骰丛 sacral plexus 由第 4 腰神经前支余部和第 5 腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支组成，是全身最大的脊神经丛。 骶丛位于盆腔内，骶骨和梨状肌的前面，髂血管后方，左侧骶丛前方有乙状结肠，右侧者前方有回肠袢。 骶丛的损伤较多见，常由于盆腔器官如子宫、直肠的恶性肿瘤浸润或扩散造成，出现痛疼及多个神经很明显受累及的现象。 （二）骶丛的分支 骶丛发出分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿和足部的肌肉及皮肤。骶丛直接发出短支分布于梨状肌、闭孔内肌、股方肌等，其他分支如下： 1 ．臀上神经 superior gluteal nerve （ L 4 、 L 5 、 S 1 ）由骶丛发出后，伴臀上血管经梨状肌上孔出盆，行于臀中、小肌之间，分上、下两支，分布于臀中、小肌和阔筋膜张肌。 2 ．臀下神经 inferior gluteal nerve （ L 5 、 S 1 、 S 2 ）伴臀下血管经梨状下孔出盆腔，行于臀大肌深面，分布臀大肌。 3 ．股后皮神经 posterior femoral cutaneous nerve （ S 1 ～ S 3 ）发出后也穿梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面行至其下缘浅出下行，自本干沿途发出分支分布臀区、股后区和腘窝的皮肤。 4 ．阴部神经 pudendal nerve （ S 2 ～ S 4 ）发出后伴阴部内血管出梨状肌下孔，绕坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，贴于此窝外侧壁表面前行分布于会阴部和外生殖器肛门的肌肉和皮肤。主要分支有：①肛（直肠下）神经 anal nerve 分布于肛门外括约肌和肛门部的皮肤。②会阴神经 perineal nerve 沿阴部内血管下方前行分布于会阴诸肌和阴囊或大阴唇的皮肤。③阴茎（阴蒂）背神经 dorsal nerve of penis （ clitoris ）行于阴茎（阴蒂）背侧，分布于阴茎（阴蒂）的海绵体及皮肤。 5 ．坐骨神经 sciatic nerve （ L 4 、 L 5 、 S 1 ～ S 3 ）坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，起始段最宽可达 2cm ，经梨状下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，在股二头肌长头深面继续下行，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支。坐骨神经干在股后区发肌支分布股二头肌、半腱肌和半膜肌，同时发支分布髋关节。 坐骨神经干的表面投影：是自坐骨结节和大转子之间的中点，向下画至股骨内、外侧髁之间中点连线的上 2 ／ 3 段，为其投影。坐骨神经痛时，常在此连线上出现压痛。 坐骨神经的变异较常见，主要表现有：①出盆腔状况多变，据国人统计资料，坐骨神经以单干出梨状肌下孔者占 66 ． 3 ％。而以单干穿梨状肌；以一支穿梨状肌，另一支出梨状肌下孔；以一支出梨状肌上孔，另一支出梨状肌下孔呈两支夹持梨状肌者共占 33 ． 7 ％。特别有一干穿出梨状肌者，使神经干受梨状肌收缩时的压迫，长年神经干血供受损影响其功能，出现所谓“梨状肌综合征”（ piriformis syndrome ）。 ②坐骨神经干分成两大终支平面变异较大，有的分支平面很高，甚至在盆腔内就分成两支。 （ 1 ）胫神经 tibial nerve （ L 4 ， L 5 ， S 1 ～ S 3 ）：为坐骨神经本干的直接延续，于股后区下部沿中线下行入腘窝，与其深面的腘血管伴随下行，继而在小腿后区，比目鱼肌深面伴胫后血管下行，经内踝后方屈肌支持带深面的踝管处分成两终支即足底内侧神经 medial plantar nerve 和足底外侧神经 lateral plantar nerve 进入足底区。胫神经分布范围包括小腿后群和足底肌，小腿后面和足底的皮肤。 胫神经在腘窝及小腿后区发出分支：①肌支分布于小腿后群诸肌；②皮支主要有腓肠内侧皮神经伴小隐静脉下行沿途分支布于皮肤，并在小腿下部与腓总神经分出的腓肠外侧皮神经吻合成腓肠神经，经外踝后方沿足外侧前行，分布于足背及小趾外侧缘皮肤；③关节支分布于膝关节和踝关节。胫神经两终支足底内侧神经在 可自股骨内、外侧髁之间中点向下至内踝后方连线画出胫神经的体表投影。 胫神经损伤后主要表现为小腿后群肌无力，足不能跖屈，不能以足尖站立，内翻力弱，足底皮肤感觉障碍明显。由于小腿前外侧群肌过度牵拉，使足呈背屈、外翻位，出现“钩状足”畸形。 （ 2 ）腓总神经 common peroneal nerve （ L 4 、 L 5 、 S 1 、 S 2 ）：腓总神经自腘窝近侧部由坐骨神经分出后，沿腘窝上外侧界的股二头肌腔内侧向外下走行，继而弯曲绕过腓骨颈向前，穿过腓骨长肌，分为腓浅神经和腓深神经。腓总神经分布范围包括小腿前、外侧群肌、足 背肌和小腿外侧、足背、趾背的皮肤。 腓总神经的分支除腓浅神经和腓深神经外，还发出关节支分布膝关节前外侧部及胫腓关节；发出皮支腓肠外侧皮神经分布小腿外侧面皮肤，并与胫神经分出的腓肠内侧皮神经吻合。 腓浅神经 superficial peroneal nerve 分出后，初在腓骨长肌深面下降，继而在腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行，沿途发支分布腓骨长、短肌，在小腿中下 1 ／ 3 交界处浅出成为皮支，分布于小腿外侧、足背和第 2 ～ 5 趾背的皮肤。 腓深神经 deep peroneal nerve 分出后经腓骨与腓骨长肌间斜向前行，伴随胫前血管先下行于胫骨前肌与趾长伸肌之间，继而在胫骨前肌与 腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅，易受损伤。受损伤后，足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，呈“马蹄”内翻足畸形。行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背感觉障碍明显。 六、脊神经损伤定位相关解剖学基础 （一）脊神经分布的节段性规律 在人体胚胎发育过程中，每个脊髓节所属的脊神经都分布到相应的体节，包括肌节和皮节。此后随着发育过程的进行，肌肉、皮肤有了形态和位置的改变和迁移，但仍然与原来所属的脊神经相联系。因而，每对脊神经分布都存在一定规律，特别是脊神经皮支的分布规律有一定临床应用价值，简介如下：在躯干的颈神经和胸神经皮肤分布区节段性明显，其分布区由上向下依顺序分节段排列。如第 4 胸神经皮支分布于乳头平面，第 6 胸神经皮支分布于剑突平面等。四肢的皮神经分布也有一定规律性，大致按肢芽长出的方向，在分布到肢体的神经顺序中，最上、最下者分布于肢体近侧部近躯干处；而顺序中间的诸神经，则分布于肢体的远侧部。如分布上肢的臂丛由第 5 ～ 8 颈神经和第 1 胸神经前支组成，而第 5 颈神经和第 1 胸神经分布到上肢较近侧，顺序中间的第 6 、 7 、 8 颈神经分布于上肢远侧、手区。 （二）皮神经分布的重叠性 相邻两条皮神经的分支分布区域有相互重叠现象，当一条皮神经受损伤时，仅出现皮神经分布区的感觉迟钝，而当两条以上相邻的皮神经损伤时，才出现分布区的感觉完全消失。 了解脊神经皮肤分布的节段性和重叠性的规律，对临床神经系统疾病的定位诊断有重要参考意义。 （三）临床常用检测的肌肉运动及其节段神经支配 在临床实践中，只需检测少数相关肌肉的运动，便可确定神经损伤的部位。现将上、下肢中与定位诊断相关的运动和有关肌肉及其支配神经和脊髓节段列表如下： 上肢神经定位诊断所检测的运动相关肌肉及神经支配简表
下肢神经定位诊断所检测的运动肌肉及神经支配简表
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展肌深面、趾短屈肌内侧前行，分支布于足底内侧群肌，足底内侧半及内侧三个半趾跖面皮肤；足底外侧神经在 
展肌、趾短屈肌深面至足底外侧行，发支分布足底中间群和外侧群肌，以及足底外侧半和外侧一个半趾跖侧的皮肤。 
