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第二节急症论治
中医急诊的临床首先在于确立治则，方能及时、准确、有效地予以急救。治则即治 疗原则，《素问·汤液醪醴论》所云：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则”，即是针 对急症发生的病机而确定的指导性原则。也就是急症的论治要点。 一、辨析病机，急救为先 治则的确立必须建立在急症的病情、病性、病位和病势的基础上。这就要求急诊医 生在临诊时务必详询病史，探穷病源，明辨病机，找出症结，方能产生极有针对性的治 则。 标本病机在急症时首当其冲，“急则治其标，缓则治其本”，此为急诊临床的重要原 则。就缓急而言，可分为两个方面，即病之缓急和治之缓急。 从病的缓急论：一般来说，本急于标，这是从疾病所发生的角度看，若不从本治，则 仍会产生“标”证；但在急诊临床来看，往往标急于本，盖邪为标，正为本，祛病常急于治 本，故当急则治其标。 治的缓急又可分为三：从治法来看，治暴病当急而不能缓，否则，病邪深入以至气血 逆乱而成危候，而急以祛邪则不至于伤正，病人易于恢复。从治疗的部位看，治上清上， 多用缓药；治下攻下，多用急药。从治疗的时机来看，病机是否成熟，亦决定治法的缓 急。 从总体而论，无非病之表里、证之先后、势之缓急三大方面。 表里缓急：一般宜先表而后里，但如里急者，则又该急救其里。 病证先后缓急：一般宜急治新病，缓治旧病。 病势缓急：无论外感内伤，均须根据何者急重而定治标治本。但临证之际贵在灵 活，绝对不可将“急则治标，缓则治本”绝对化、公式化。急的时候何尝不能治本，如亡阳 虚脱，急以回阳救逆，就是治本。此治本之缓即是救标之急。 由于急症发病急，变化快，病情重，预后差，所以要特别强调急救其标，如高热甚则 抽搐者，急于退热镇惊；神昏者急予开窍醒神；急性血证又当先予止血宁血。急救为先 常常可赢得时间，提高抢救成功率。 二、随证辨治，综合处理 急症的发展演变和传变规律，在各个阶段，病家不一，病机不同，病位各异，都需随 证辨治，采用差异治则，正如《素问·至真要大论》所说：“寒者热之，热者寒之，微者逆之， 甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散 者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，浴之摩之，薄之却之，开而发之，适事 为故。” 急症并非孤立的证候或症状，而是病因、病位、病机、病性、正邪消长、阴阳变化的具 体表现。因此，急症临床要及时而准确地分析和解决危急因素，无论扶正或祛邪之法， 无论口服或外用之剂，不分针灸、推拿、刺络之术，针对急症之急，综合处理。从历代成 功的经验，以及近年来发展趋势来分析，内科急症的治疗，已逐步由原来单一的口服汤 药为主，发展为多剂型、多途径的给药方式，并应用多种急救手段及现代科学仪器的综 合疗法。这种综合救治有以下优点：能及时合理地进行急救治疗，尤其对垂危病人更为 重要；能较快地将急症治疗中的标本缓急统一起来，有效地提高救治效果；能较全面地 反映出辨证论治的原则和在急症治疗上的深化和发展，必将把中医急救治疗引入一个 新的阶段。 三、抓住其变，防治其复 中医治病十分强调“治未病”，在临床急救方面尤为突出“已病防变”的治疗思想。 因此，急救时，不但要治其已病之脏腑，更要顾护未受病之脏腑，保全性命为主，即“务在 先安其未受邪之地”，防止病邪进一步损伤脏真之气，旨在固其本元之气。若五脏元气 未伤，“气长则顺”。否则，气变则逆。故当及时地阻断病邪内侵之路，防止病进伤正。 元气一伤，正不胜邪，逆陷入里，救治即难，为恶为险。由此可见，临床急救的选方举措， 一要顾护正气，护津保气，二要注重未病脏腑的调养。绝不可一昧地蛮攻乱补，以方套 病，而忽视中医辨证论治的基本理论。故《脉药联珠·序》中说：“疗人于无药之外，察人 于未病之先！” 温热病逆传变症，多由卫分直入营血，逆传心包。临床上除有躁扰不宁、神昏谵语、 斑疹吐衄等心营证候外，还须警惕体温骤升或骤降、大汗淋漓、面色苍白、呼吸促迫、面 唇发绀、脉微欲绝、血压骤然下降等厥脱表现，这些多属热病逆变危候的先兆。若先兆 出现，应当机立断，采取有力措施，防止突变。 内伤急症的逆变，多见于久病之后，在脏腑气血失调的基础上，加上诱因，引起了病 候的急剧演变与加重，导致脏腑的气血功能严重受损和亏耗，最终出现多种多样的危急 证候。虽然这些内伤急症的病因不同，症候不同，在病情发展到危急重笃阶段，常都导 致气机逆乱。临床上气机逆乱的先兆可概括为以下几种： 清窍闭塞、神失所用的先兆———神志朦胧；阳气暴涨，肝风内动之先兆———躁动抽 搐；痰浊内聚，肺气上逆之先兆———喘逆气上；肾气亏损，水邪泛滥之先兆———全身肿 满；胃气衰败，受纳无权之先兆———呕恶厌食；阳气衰微，四肢厥逆之先兆———脉微肢 冷；血不循经，内溢外浮之先兆———出血紫癜；气化失司，水道不利之先兆———尿少尿 闭。掌握以上急症逆症的传变先兆，对判定预后及防止疾病的恶化是非常重要的。 四、审因立法，重视反治 细察病因病机而立法治疗，即所谓的对因治疗，也是急症抢救成败的的根本。如以 外感高热证为例，其临床表现的特点具有：以高热为主证；反映卫气营血各个阶段；热甚 必伤津耗液；邪毒内侵与正气受损则出现病势的逆传；病邪的属性，在发病之初常决定 病证的性质。从而可以认为，温热病的不同证候，都是邪毒与正气相搏的不同结果。其 中邪毒致热，则是卫气营血各个阶段的主要共同病机；邪毒内陷，耗伤营阴，则是其病势 转危转急的病理基础。因此，解毒清热的治则，对温病卫气营血各个阶段的高热，都是 不可缺少的治则。至于在卫气营血各阶段出现的或虚或实、偏阴偏阳的证候，则可根据 不同脉证，选用解毒祛邪为主，或扶正祛邪为主的具体内外治法。再如内伤杂病急症， 其临床特点主要是：内伤急症一般可概为以腑腑气血阴阳失调所呈现的虚证和实证两 大类型；内伤急症的寒热，都源于虚，故其寒热为标，正虚为本；内伤急症的传变，不同于 由温病急症的传变规律；审内伤急症的轻重，主要是察其气机是否逆乱等。所以内伤急 症多系由虚而实，实多起于瘀滞，瘀滞加重则转为急症。因此在虚的基础上衍生的瘀 滞，是内伤急症的主要病理基础。按此分立法，选择治则。 急症治疗还应重视反治法。反治即采用从表面看是顺从疾病所表现的现象来治疗 的方法。如真热假寒证，从表现看是一派寒象，其实质是内热极盛，治疗时从其假寒，反 其真热，实质上也是针对疾病本质的一种治疗原则。急症常用反治法有下列几种： （!）寒因寒用：即外有寒象而用寒药。如热厥证的热深厥深。其四肢厥冷仅是假 象，内热才是本质。治疗时应抛弃其假寒，内热一除，假寒证象便可消失。此外也有用 凉药治疗真寒假热证，即在大量温热药中，加一味与病性相同的寒凉药，以治其假热证 象，亦称为寒因素用。 （"）热因热用：即外有热象而用热药。如真寒假热证，其面红发热仅是假象，里寒才 是本质。治疗时温其里寒，则假热自退。此外，也有用热药治疗真热假寒证，即在大量 寒凉药中加一味与病性相同的温热药，以治其假寒证象，亦称热因热用。 （#）通因通用：腹泻常法应当止泻，如果腹泻是由于肠中积滞、传导失常所致，则不 能单纯强调止泻，应当消除致病之因，以泻下导滞之品去除积滞，使肠道传导复常，则腹 泻自止。又如失血证常法应当止血，如果出血是由于瘀血引起，则宜兼用活血祛瘀之 品，祛除瘀血，使病因消除，出血症状自然消失，这称为通因通用。 （$）塞因塞用：腹胀常法应用消胀，如果腹胀是由于脾胃虚弱所致，则不能用消积导 滞，行气宽胀等法治疗，而必须用补脾健胃的方法，使脾胃运化恢复正常，腹胀自消。又 如便秘当用泻下，这是常法，但若此大便秘结是因为气虚以致肠道传导无力引起，则宜 用补中益气之品，使肠道传导有力，则大便自通，这称为塞因塞用。 急救之法也就是应急措施，这是变急为缓，扭重为轻，转危为安，提高救治成功率的 关键。其论治要点概括起来就是：审因立法，急救为先，抓主防变，综合处理。 |
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