针刀配合硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

腰椎间盘突出症是临床常见病，好发于青壮年。典型症状是腰痛，并向一侧或双侧下肢放射。严重者可伴下肢感觉障碍及腰腿功能障碍。笔者自2000—2005年，用针刀配合硬膜外注射腰椎间盘突出症，疗效满意，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组380例患者均来自门诊。男性279例，女性101例，年龄20～67岁。病程最短1d，最长5年。CT检查250例，MRI检查130例。其中L4～L5突出141例，S1～L5突出239例。

　　1.2 诊断标准

　　临床症状和体征：①腰痛和放射性单侧下肢痛；②腰肌痉挛，脊柱侧弯和功能障碍；③椎旁压痛与放射痛；④直腿抬高试验和脑脊液加压试验均阳性。

　　2 治疗方法

　　2.1 小针刀治疗

　　体位：患者俯卧位，腹部垫枕约20cm。定位：取A椎间盘同位棘突旁开1.5cm（关节突关节囊治疗点）；B黎状肌压痛点；C臀神经压痛点；D腓骨小头与外踝一联线的中1/3压痛点。操作：选取汉章牌3号针刀，分别对准A.B.C.D四点。刀口与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤快速进针；缓慢探索式深入。A点：针刀达椎板及关节后，以左手拇指为支点，紧贴骨面，将后关节囊后外侧及椎板周围的软组织，连同腰脊神经后内侧支推剥开。探索到关节突关节最隆突处外下方之副突，将附着的乳突副突间韧带推剥开。再自后关节最隆突点下方约0.5cm处，紧贴骨面，向上将附着的关节囊推剥开一部分。B.C点：针刀作多点切开其致密肌膜，摆动深入，达髂骨。紧贴髂骨作横向推剥松解。D点：顺腓骨走向作深筋膜多点切割手法。再深达腓骨，紧贴腓骨作横向推剥。

    以上各点出针后均需按压3min，后疮可贴覆盖。针刀治疗每次治疗部位以1～2处为宜，7d治疗1次，4次为1疗程。1个疗程后进行疗效总结分析。

　　2.2 硬膜外注射

　　体位：俯卧，腰下垫枕。液用“史氏液”［1］：组成为2％利多卡因5ml+确炎舒松A10ml＋维生素B12 100ug＋生理盐水20ml。用7号穿刺针。操作：在棘突下缘旁开1cm左右，确定注射点后，快速直刺入皮肤，直到脊椎背后附件骨面，按解剖方位找寻关节突关节，抽吸针筒后稍许药液注射，使周围组织敏感度减低，然后将原注射针拔出少许，逐渐向关节突关节内侧移动，直至紧贴该关节内壁缘穿过黄韧带，此时可感觉有一穿破感，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流时，即可进行药液注射，注射时毫无阻力，证实针尖已在硬膜外腔后侧。硬膜外注射每周1次，4次为1疗程。

3 结果

　　3.1 评价标准

　　痊愈：症状体征消失，恢复工作；显效：症状体征明显改善，活动行走稍感不适；好转；症状体征有改善；无效：症状体征无改善。

　　3.2 治疗结果

　　本组380例经6个月～2年的随访。按上述标准评定，痊愈190例，显效102例，有效71例，无效17例，总有效率95.5％。

　　4 讨论

　　4.1 腰椎间盘突出症按照针刀医学认为［2］椎间盘的退变，损伤，寒湿，髓核突出后压迫神经根或硬膜囊，以及髓核破裂后释放的组胺所引起的化学炎症，可引起充血，水肿，积液等炎症反应，形成慢性滑膜炎时可肥厚、增生、挛缩。针刀治疗腰突症的思考点之一是如何使神经根及周围无菌性炎症得到有效控制。临床上使用小针刀松解，疏通，刺激，再通过这一系列的反射传导，达到消失、镇痛、活血的目的。从而调整内在平衡，达到“以松为通，通则不痛”的目的。

　　4.2 药物直接作用于硬膜和神经根，改善神经根的微循环，减轻水肿，促进炎性物质的吸收和排泄。有研究还表明［3］，硬膜外阻滞治疗后有持续镇痛作用，患者体内β 内啡肽水平明显提高，并接近无痛对照组水平；少数无疗效的病例，β 内啡肽升高不明显。由于神经阻滞药物作用时间短暂，难以解释其持续疗效，提示硬膜外注射镇痛有可能影响了机体内在的疼痛调节机制。

　　4.3 椎管内硬膜外注射有一定的危险，如误入硬膜囊蛛网膜下腔、血管或刺伤神经根。因此必须胆大心细，熟悉解剖位置。

    腰椎间盘突出症病人的病理改变部位常有多处，因此，要获得满意的效果，对病变的准确把握，适当的操作是关键。小针刀配合硬膜外注射，相对风险小，疗效显著，值得推广的一种方法。