中医实践与补遗-------医林采撷：理中汤的配伍思路

中医实践与补遗-------医林采撷：理中汤的配伍思路
中药配伍应用中的最基本的形式是两味药物的合用，这就是药对。药对不是两味药物的随机拼凑，而是经过历代医药家用药经验的积累，经过临床证实是确有其效的、有一定的理论依据和一定组合法度的两种药物的配对。是对特定病证具有较强针对性的选药。自古以来临床处方用药就有大量的宜用药对，如：寒下之附子与大黄、气血双补之黄芪与当归、峻汗解表之麻黄与桂枝；也有禁忌药对：如中药的“十八反”、“十九畏”。
       除一药成方的少数情况外，一个方剂中，常常包含若干个药对，可以说药对是方剂组成的基础结构。一个方剂的功用、主治，疗效往往是方中若干个药对配伍后总药效的体现。
       如：出自张仲景《伤寒论》中仅仅由干姜、人参、白术、炙甘草四味药组成的理中汤中就包括了干姜－人参、干姜－白术、人参－白术、白术－炙甘草等多组药对，但是如果只知道干姜温以袪寒、人参补能去虚、白术燥除脾湿等各药的作用特点，对于体现方剂的精髓——药物配伍就显得尚未完全，因为缺失了掌握的干姜配伍人参辛甘扶阳，人参得干姜则补而能行，大气周流；干姜得人参则行而不过，中气畅达；干姜配伍白术则温燥并用，符合脾喜燥恶湿之特性；人参配伍白术则一补一燥，补燥皆从不同角度以助恢复脾之运化功能；白术配炙甘草，一则炙甘草补中益气能促进白术健脾作用的发挥，并缓和其刚燥之性；二则白术健脾能助炙甘草补中益气之功，三则二者配用有较理想的缓脾止痛作用等同样重要的药对配伍的知识点。伤寒论理中汤条下白朮的加减最多，有＜386条＞可欲得水者，加朮，足前成四两半；若脐上筑者，肾气动也，去朮加桂四两；吐多者，去朮加生姜三两；下多者还用朮：……腹满者，去朮，加附子一枚。可见仲景用白朮，必有渴，下多者多渴，故还用白朮；脐上筑者、吐多者、腹满者，要慎用白朮。
       理中汤，由人参、干姜、白术、炙甘草组成。方中以辛热之干姜为君，温中焦脾胃而祛里寒；人参大补元气，助运化而正升降，为臣药，补气益脾；白术健脾燥湿为佐药，炙甘草益气和中补土为使药，诸药配合，中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故曰“理中”。常用于中焦虚寒所致的阳虚失血、小儿慢惊、胸痹、病后喜唾、呕吐、腹泄、胃脘痛等疾病。综观本方，虽治多病，究其实质，总不离中焦虚寒，故可异病同治。其中可治：
       一、小儿慢惊风
       《小儿药证直诀》曰：“小儿慢惊，因病后或吐泻，或药饵伤损脾胃，…，此脾虚生风无阳之证也。”此病乃日常饮食不节，喂养不当，损伤脾胃，脾阳大虚则泄泻、抽搐诸症变生。故用理中汤温运脾阳，令土实则木无所乘，诸症自除。
       二、体虚感冒
       《伤寒论》第163条曰：“太阳病，外症未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心中痞，表里不解者，桂枝人参汤主之。”桂枝人参汤即理中汤加桂枝，原为太阳病误下之虚寒下利所设。本症虽未误下，但中阳素虚，复感外寒，亦属表里兼症，以里症为主，故用此方表里双解，疗效可靠。
       三、泛吐涎沫
       脾主痰涎，肾主唾液，脾气虚寒，不能摄津，津液上溢于口而导致泛吐痰涎。本病例脾肾同治，拟理中汤以暖脾阳，附子、益智仁、乌药温肾摄津止唾，而达脾肾阳旺，运化水湿，使津液不溢于口而奏效。
       四、胸痹
       《医门法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”。若体胖素体阳气不足，胸阳不运，寒邪乘其阳位，痹阻气机而致胸痹。此病从治本入手，以理中汤温中健脾，培补阳气；用桂心、栝楼、薤白辛温通阳，宽胸理气，标本兼治，故获良效。
       五、复发性阿佛他口炎
       本患者由于日久脾失健运，寒湿内生，湿毒上泛；脾虚及肾，脾肾阳虚，虚阳上浮，而成复发性口腔溃疡。朱丹溪说：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制．用理中汤”。李时珍亦说：“口疮，久服凉药不愈，理中加附子反治之，合以官桂。”本方用制附子温补脾肾，引火归源；全方益气温阳健脾，散寒解毒，使上泛之寒湿降伏，口疮得以愈合。
       众所周知，方剂的组成不是简单的将药物堆砌，也不是单纯将药效相加，而是在治法理论指导下，针对病证的病因病机，利用药物相辅相成和相反相成、相制为用的配伍原理，有目的地将群药按君、臣、佐、使的组织结构合理配伍，务使方中的药物及其配伍与病证的病机丝丝入扣，使药物配伍后的综合效用与所立治法高度统一。大凡一首疗效确切，垂范后学的方剂，其组方法度严谨，目的明确，其配伍主次分明，精深奥妙，或相须相使，提高疗效，或相畏相杀，解毒纠偏，正如徐灵胎所言：“药有个性之专长，方有合群之妙用”。然而中西医药结合组方时，例如西药胃药加理中汤，组方者注重的是中西医两套理论体系的结合运用，希望通过两条不同的途径达到治疗目的。殊不知，这种配伍忽略了方剂整体内部各部分之间的关系，实际上是将两组“毫不相干”的药物强扭于一体。如此怎能相辅相成，相得益彰呢？再者，因方中药物之间存在复杂的交叉配伍关系，它们的配伍，或许还可能出现难以料想的不利于治疗的毒副反应，如清热利尿药扁蓄、泽泻与保钾利尿药安体舒通配用可导致高钾血症。
       现代药理作用为依据选用的中药，其客观存在的性味、功能或许有悖治疗法则，以致形成所谓“药证不符”的现象。中药的疗效是在我国传统医学的理论指导下应用产生的，离开传统医学，中药就失去了应有的魅力，尤其是若干药物按一定组织结构组成的有效方剂，更离不开中医理论的指导。实践证明，要想更好地发挥方剂的治疗作用，除了以证候和立法为依据外，必须还要结合当时季节气候变化情况灵活加减。季节气候的变化有应至而不至，有至而不及，有至而太过等情形，即有盛衰之别，在这些特殊情况下，方剂的运用，又要随其盛衰而适当的加减。相信其功效一定非常好。