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经方与现代临床系列讲座整理文稿200811 16求索老师主讲 [复制链接]
大海先生给我发了个短消息，说要搞这个经方与临床的应用，算是这么一个活动吧。而且我还从咱们的这个邮箱里呢，下了一些老师的讲课的录音。我听了感觉非常棒，受益匪浅。真是啊，好像这次活动都是由大海先生邀请。非常感谢！我这呢，咱们今天也就是通过一个病例来分析经方，主题就是这样。这个用什么方子呢？讲什么方子我暂时先别说了。现在我把这个病案发出来，大家先看一下。看看还有什么方子好。哎，我怎么发不出去？说我这里信息有非法字符？发到团体里怎么发？高天，我怎么发给你？喂，有声音吗？打开直接复制到群里。你们到群里先说着话，我就直接把界面切过去。高天在群里发个言。哎，我怎么~大家稍等一下，我这个操作有点问题。我给发到群里了，你给粘过来吧。在群里我已经发过去了。你看有了吧？你粘一下。好好好，不全，还差点。稍微差一点。怎么我发就什么非法字符啊？我是不是受什么限制了？不好意思，打开看看，看看这个应该是怎样。一分钟吧。我个大家念一下。
徐某，男，37岁，08年10月20日就诊，不到一个月呢，职业是商人，主诉是间歇性心慌十多年，间歇性眩晕并逐渐加重两个月，患者既往身体欠佳，小病不断，曾患二十余年睾丸炎。这人现在岁数是38岁，睾丸炎吧是每年五一前后发病，治疗每次都是用西医的办法输液，但是每次都不能根除。半年前患全身性传染性软疣。前面两个病都用现代医学手段治疗无效后，用中医中药治愈。当前这个病西医诊断为窦性心律不齐，其他各项检查没有异常。当时患者呢有一个心电图，心电图也就是提示窦性心律不齐，别的没什么。肤色偏白，形体偏胖。因为平常吧，他是商人，应酬比较多，所以经常会出现喝酒过量，熬夜。得病近一年来就节制了。经常感觉身体疲倦乏力，腰膝酸软，而且怕冷畏寒。另外呢，时时心悸。近两个月来时有眩晕并逐渐加重。这时候受不了啊。发时不能站立，心中空虚难受，不耐劳作。稍微一活动呢就非常严重，症状就加重。尤其他头晕、心慌就厉害，而且查体呢，腰啊，腰腿痛啊都没什么。然后经过检查肚子也没压痛，摸摸是软的。舌质偏淡，苔白略腻，脉结微而短，两尺弱甚。这是这个病人的大概情况呢，就是这个样子。大家可以稍微考虑一下，看看怎么回事。 这个病人吧，这样吧，还是我先说吧。我说完了，有兴趣的大家再讨论。我这个未必对，也就是说未必是最正确的。这个病人给我考虑，因为他是以主诉就是心慌、眩晕，切脉呢他的的确确就有我们现代医学说的心律不齐的现象。也就是脉结。微呢就是脉搏跳动得不是很强，短这个呢就是脉搏呢不是很长。脉相不及寸关尺，两个尺脉非常弱非常弱。稍微一用力呢就摸不到了。那么这个病人呢，因为他有心电图的一个证据，所以当时来讲呢，那么心律不齐，我就当时就把这个主证作为辨证的依据来给这个人看的。我不知道大家想想，我们这个讲座特重视经典的经方与临床。讲到这个吧，不知大家选哪个方子。我们以心律不齐作为主证来辨证的话。我呢当时就想到了伤寒论里的炙甘草汤。现在呢，既然聊吧，咱们就从方证条文一块来复习一下。伤寒论炙甘草汤是117条，不是117条就有一些其他的版本不一样。我这个呢是按照伤寒论的教材，第117条原文是这样的。高天老师打出来了。这个伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主治。 这个汤非常简单，而且整本伤寒论呢提到这张方子仅此而已。既然咱们聊呢，不妨把这个方子聊得更为细致一些。这个条文里面提到了伤寒。这两个字呢在伤寒论里毫无疑问指的是外感病，也就是说后面一系列毛病都是由于外感引起的。古本里还有一条，咳而唾涎沫不止，咽燥口渴脉浮细而数者，此为肺痿，炙甘草汤主治。这里提到一个肺痿。肺痿病咱们呆会说。先说我这个考虑这个方，也就是说由于伤寒来的。当然肺痿病是金匮要略里的一个东西，算是一个杂病吧。呆会咱再考虑一下这个方子。 那么这个伤寒咱们首先考虑外感病引起的，脉结代。这个脉结代呢，可能大家学过脉学了，应该很清楚，它指的就是这个脉啊跳动，脉的规律性改变了，准确地说这个脉应该算得上是一种结，脉跳得慢而时有一止，另外有的代脉的趋而不复者，有这种情况，脉跳了不复还，跳着跳着不复还，还有一种跳着跳着丢了，再找不回来了。还有一种跳着跳着丢一次，后边在一定时间内补回来一次。总而言之，它就是脉律不规整，心动悸。它表现就是普通人所说的一种心慌。心扑通扑通在那跳，跳得厉害。有人强调脉结代的背后就是心动悸，这个我觉得不一定。脉律规整之人也有心动悸的现象。那么脉结代的病人未必就有心动悸，所以这两个不是必然关系。也就是说它们反映的病机并不一样。那么到底反映怎样一个病机，这个脉结代它提示的呢是一种，这一种情况有虚证也有实证。它要是实证呢就是一种邪气瘀阻，正气不能胜邪气后出现的这么一种现象。如果是虚证呢，哪就是一种阴阳不能相互接济，阳不济阴，阴不济阳。我们正常人体内阴阳二气应该是拉住手，应该是很和谐。现在呢因为种种原因造成一种不和谐，阴不济阳或者阳不济阴。这种情况就会造成这种脉结代。就这个条文而言，117页这个条文而言，我认为它们指的不是实证而是一种虚，这个大家可以结合前面这些条文可以看看，大家稍微等一下。 心动悸，心慌病人亦有虚实，条文提示是虚证，即气血不足引起的心动悸，当然也有实证。实证与虚证如何鉴别：通过脉象，实证脉沉有力，病因多是痰饮，淤血，气郁。虚证脉无力。 分析炙甘草汤：炙甘草汤中炙甘草用量很大，甘草分为生甘草和炙甘草，生甘草化痰解毒，炙甘草补益中气。此方中生姜三两温中止呕发汗解表降逆，宽中解表。在此由于伤寒引起，邪气来自表，生姜温中气，祛邪外出。人参二两补元气。桂枝三两和甘草有扶助心阳的作用，桂枝具有缓急作用，在桂枝龙骨牡蛎汤中治惊悸。大家可以考虑生姜干姜，桂枝与肉桂的差异。生地酒洗一斤，用酒洗有助抵生地寒性，增加地黄温性，减轻滋腻，具有养津，补而不滞的作用。阿胶二两血肉有情之品，善于补精血，扶助增强精血相生作用。麦门冬半斤去芯，有些医家认为不去芯可引起心烦。我认为可以不去芯，芯的作用既能养阴又能通而不滞，去芯只能养阴而通的作用减弱。麻仁半斤治便秘时有润肠通便的作用，在此为理顺全身气机，善于治血中之风，具体表现为人体气机失常，忽快忽慢，不循常规，阴不济阳，阳不济阴，阴阳协调不足。“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，结合伤寒其他方讲，脉结代，心动悸即心律不齐，故炙甘草汤主治心律不齐属虚证的。 治病时应抓主症，辨病机。以方测证知中气亏虚，引起气血不足，上下气机不足，阳不济阴，阴不济阳。此方中炙甘草为主药，历史上亦有医家（柯韵伯）认为生地量大为主药，而此方应是炙甘草为君药，强调补气养血。麻仁是不可或缺，必须使用的药物。 分析病人：患者是窦性心律不齐，故选炙甘草汤。用经方是用经方的精神，随时随地根据情况变化。此患者形体偏胖，常饮酒，吃高脂饮食等因素引起脾虚，中气不足。经常性疲倦乏力是气虚的表现。腰膝酸软，畏寒是肾阳虚的表现。时时心悸，近两月加重，眩晕也加重不能站立，心中空虚难忍，不耐劳作均是虚证表现。腰腿无压痛排出实证的可能。舌苔白而微腻，苔腻常与痰湿有关。脉结而微短都是肾气虚，中气不足的表现。综合可知此病人既中气虚还肾气虚。在组方用药应考虑这些 经诊断，从现代医学上是窦性心律不齐，在中医上为心悸。处方如下： 熟地30山药200山萸肉60肉桂15附子10丹参30檀香30降香30郁金20节菖蒲20阿胶15干姜20菟丝子30麻仁25炙甘草20砂仁30麦冬30生白术50 组方分析：此方是以炙甘草汤为核心进行加减。方中用肉桂代替桂枝，干姜代替生姜，因为伤寒论中心悸有伤寒引起，桂枝与生姜有向外祛邪的倾向，而此人无外感，故用温阳益气的肉桂，干姜代替。，此人有明显的肾虚，熟地，山药，山萸肉取自六味地黄丸中的三补，调补肾精。附子补阳气，菟丝子有升头部精气，治眩晕，并使熟地，山药，山萸肉补而不滞。阿胶活血，补血，方中已有补津之药，虽津血同源，但有一过程，故津血同补。檀香，降香活心血，芳香开窍。郁金活血化心中之痰，菖蒲开心窍，醒脑窍。生白术健脾利湿，砂仁醒脾开胃，祛中焦湿浊，化五行之气为元气，化后天之精为先天之精。此方中既有补又有升，活血。 一星期后回访，症状有明显减轻；二星期后患者不头晕，心悸症状明显改观，由于时间太长在短时间是不能治好，但已有很大的疗效。对于我用此方方治心律不齐很有收获，伤寒值得我们去深究和推行。 炙甘草汤为什么治肺痿？我认为肺痿是强调极度的虚，而炙甘草汤主治虚证，使肺脏充盈。用中药时需辨其病机，而不是治某种病！现代研究炙甘草汤的临床治疗：病毒性心肌炎，肺结核，支气管内膜结核，甲状腺机能亢进，青光眼，耳鸣等均是与主治病机相符，炙甘草汤适用于虚证，气血不足引起的心悸，根据患者的具体症状进行加减配伍。还有一些医家将其用于治消化道溃疡，心绞痛，呕逆，复发性口疮，我曾用炙甘草与麻仁配伍治愈一个复发性口疮患者，症状很快缓解并长时间未复发！我们在治疗时应证与方相对，而不是病与方相对。 |
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