免疫激活疗法治疗乙肝病毒携带者的思路浅探
国内外研究资料表明，80%以上的无症状乙肝病毒携带者（AsC），肝组织检查存在不同程度的炎症改变，甚至一部分是慢性肝炎、肝硬化、肝癌的病理改变，真正健康意义的携带者并不多见，因此AsC的治疗是必要的。而我国AsC，一般不按现症乙型肝炎病人处理，临床观察者多、肝活检观察者少，任其发展者多、用药干预治疗者少，正是由于缺乏有效治愈的药物和方法，才造成这种无奈的局面。 在现代医疗中，中医学的既病防变原则，越来越显示它的深层意义―――即治疗已有的内在微观病理改变，而症状体征暂缺如的“浅隐性”疾病，无症状乙肝病毒携带者多属此列，大多数AsC以中医传统的四诊手段，未能发现形之于外的临床表现，即使有轻微不适，也不能构成独立的证。在这种无证可辨的困境下，将现代医学的微观辨病与传统医学的宏观辨证相结合的思辨方法，可使临床诊断提高到一个更新更高的水平，以达到治病求本的目的。 2 AsC的病因病机 现代医学认为，AsC现象与机体对乙肝病毒（HBV）的免疫耐受及免疫缺陷有关，机体不能形成足量的特异性抗体，以至于HBV在体内持续存在。中医学认为，正气的强弱与疾病的产生和病情的转归有密切关系，正虚邪实是AsC的总机，正虚指人体正气不足，无力驱邪外出，邪实指湿、热、毒、瘀等致病因素留滞体内，瘀阻经脉，从而形成了正虚邪恋、邪正相安的状态。 近年来，中医治疗AsC，主要从辨证论治基础上的治法研究和有效方药筛选两个方面展开，多数医师认同用扶正固本、健脾益肾中药，来增强免疫功能，用清热利湿解毒中药，来抑制、清除乙肝病毒，同时在治疗过程中，注意不引起免疫损伤，取得一定疗效。但由于潜在的发表偏倚和低质量的实验观察，对于HBsAg的转阴率，许多报导有言过其实之嫌，实际疗效并不理想。究其原因，关键在于免疫耐受未能打破，免疫应答未能激活，抗病毒药物未能作用到靶细胞上。AsC阶段并不是HBsAg转阴、抗病毒治疗的最佳时机，HBsAg的转阴率是肝功能异常者高于肝功能正常者，有症状者属于无症状者。因此选用特殊的治法和方药，人为制造免疫过激反应，打破机体对HBV的免疫耐受，然后再进行恢复肝功能、抗病毒治疗，可能成为治疗AsC的一个重要突破口。 3 AsC的免疫激活治疗 乙肝病毒致病后，病程缠绵，难以速解，多数医学家认为HBV属于中医学中的“湿邪”范畴。肝为刚脏，湿邪伤肝，日久化热，伤阴耗液，成瘀成毒，临床用药慎投辛燥。激发手段，就是反其道而行之，用辛热燥烈、温阳宣通之品，酌加健脾益肾、补血活血中药，促使正邪相争，打破正邪相安状态。温阳发散药选用附子、干姜、艾叶、细辛、桂枝等，其中附子辛甘大热，温通开散，峻补元阳，为通行十二经纯阳之要药，健脾药选用黄芪、白术、党参等，补肾药选用巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、肉桂等，补血活血药选用当归、丹参等。采取重剂缓服法，使药力相继，缓缓振奋阳气，以待正邪相搏，注意中病即止，以免伤阴太过。中药是否激活机体的免疫功能，产生免疫应答，可通过以下两方面的观察得出答案:（1）一般认为，HBV不直接损害肝细胞，肝细胞病变，主要是细胞免疫反应引起的，肝细胞受损害会释放大量ALT、BIL。所以ALT、BIL升高可作为免疫激活的主要指征。（2）肝功能短期内出现剧烈波动，会出现乏力、纳差、厌油腻、腹胀、肝区不适、黄疸等类似急性肝炎发作的临床表现，这是另一个重要指征。待免疫答激活后，按急性肝炎进行治疗，多选用清热、利湿、解毒之品，分析正邪、随机图治，达到降酶退黄、抗病毒作用。在辨证论治的基础上加入抗病毒中药是治疗AsC的一个方向，虽然抗HBV中药的实验性研究与实际临床疗效存在较大差距，但治疗时仍主张选用公认疗效好的，如银花、虎杖、公英、连翘、白花蛇舌草、叶下珠、苦参等。同时联合应用拉米呋定100mg口服，每天1次，根据患者个体情况的变化，决定治疗时间，联合应用增强拉米呋定的敏感性，且中药的多靶点抗病毒作用，有弥补了拉米呋定易产生病毒变异及耐药的不足。这种联合用药，是目前治疗AsC较理想的方法，在有限的治疗病例中，HBsAg的转阴率较高，而且明显缩短了转阴时间。 4 结语 免疫激活方法，是一种非常规治疗手段，由于治疗病例较少，所以不能完全客观地反映HBsAg的转阴率及远期疗效，另外还有一定的危险性和不确定因素，因此治疗时必须取得患者的知情同意，免疫激发阶段要住院观察。治疗过程中还有一些事项尚未明确，如:辛热燥烈、温阳宣通药物的用量与服用时间，ALT、BIL升高控制在什么程度恰当，免疫过激反应对肝损害及其他器官免疫损伤的评估，各类中药的免疫反应点并不明确，使用时如何避免盲目性等问题。 目前对于AsC的临床研究，众多医家有各自的独特见解和治疗方法，所以有必要将AsC的治疗研究，纳入循证医学范围。对各种治疗方法的研究，开展大规模、多中心、全客观的临床试验，才能为AsC的治疗提供正确的指引。 |
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