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二、四逆汤证 【原文】 少陰病，脉沉者，急溫之，宜四逆湯。（323） 【提要】 少阴病脉沉、治当急温。 【分析】 本条仅举脉沉而略证。然既冠以“少阴病”，则当结合少阴病提纲加以分析，可知“脉微细、但欲寐”是其必然见证，故脉沉者，当是沉而微细，乃阳气大衰、阴寒极盛之标志，治宜急温，方用四逆汤。否则，因循失治，则吐利、厥逆、烦躁等症接踵而来。 本条提出“脉沉”作为“急温之”的依据，示人见微知著，防微杜渐之意。要之，此时虽未至厥逆下利之甚，但脉沉而微细，已显露少阴虚寒之本质，故宜急温，以防患于未然。若必待吐利、烦逆、烦躁等症俱见，则病情危笃，良机已失，故温法不可不急。 【选注】 汪苓友：少阴病本脉微细，但欲寐。今者轻取之微脉不见，重取之细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆将入脏，温之不容以不急也。少迟则恶寒身踡、吐利躁烦不得卧寐，手足逆冷，脉不至等死证立至矣，四逆汤之用其可缓乎? （《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治法》） 陈修园：此言少阴之气不能由下而上也。脉沉而四逆吐利烦躁等症已伏其机。脉沉即宜急温，所谓见微知著者，消患于未形也。 （《伤寒论浅注·辨少阴病脉证并治篇》） 【治法】 回阳救逆。 【方药】 四逆湯方 甘草二兩，炙 乾薑一兩半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子—枚，乾薑三兩。 【方义】 本方主治少阴虚寒、四肢厥冷诸证，故以四逆名方。附子温肾回阳，破阴寒，为治疗少阴虚寒证之主药。干姜辛温守中，以助附子回阳破阴之力。炙甘草甘温，温养阳气，调中补虚，既能降低附子毒性，又能加强姜附温阳作用，共奏回阳救逆之功。本方附子生用，取其力峻而效速，论中凡回阳救逆诸方，均同此例。然用生附子必须久煎，以降低其毒性。 【临床应用】 四逆汤为治疗少阴心肾阳衰之代表方，其证以四肢厥冷、恶寒身踡、下利清谷、脉微无力为审证要点。现代临床多用于救治各种具有心肾阳衰之病理特点的疾病，如循环系统之急性心肌梗塞、感染性休克、风湿性心脏病心力衰竭，呼吸系统之慢性肺源性心脏病，泌尿系统之慢性肾炎、慢性肾功能衰竭等，具有明显疗效。根据其证候、病机，本方可扩展应用到临床各科急危重证的救治。 【现代研究】 近年来，对本方的药理研究较多，主要体现在以下几个方面：1、抗休克作用：实验研究表明本方对失血性休克、内毒素性休克、心源性休克以及肠缺血性休克等均有显著的保护效果；2、强心和升压作用：临床的休克抢救及动物实验研究已证实，该方具有显著的升压作用，但对正常血压无明显作用，其升压特点是逐步上升至正常后，血压不再上升。该方可通过兴奋β-受体而具有直接的强心作用。其升压及强心作用只有在全方合用后，表现得才最为明显。研究还表明，该方对心肌自律性、兴奋性几乎没有影响。3、调节胃肠功能：能够缓解平滑肌痉挛，有较强的镇痛作用。4、对免疫功能的影响：能提高正常大鼠血清IgG水平，对大剂量注射氢化考的松大鼠血清IgG水平也具有提高作用。5、毒性研究：认为本方毒性与煎煮时间密切相关，经久煎后则毒性减低，其毒性降低与所含生物碱含量关系不大。6、制剂研究：有用该方制成肌肉或静脉注射液的报道；亦有研究认为将本方改为滴丸或栓剂的工艺方法是可行的。 【案例】1．苏某妻，三十余岁。月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血，血色紫黯难以挤出。针时能呼痛，并一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛、阳气大衰、气血凝滞之故。急当温经散寒，挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方：炮附子24g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，嘱分四次温服，每半小时灌服一次。病人家属问：此证如此严重，为何将药分作四次，而不一次服下使其速愈?我说：正因其症状严重，才取“重剂缓服”办法。其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地，冰雪自然溶解。如果一剂顿服，恐有“脉暴出”之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤解，反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完，果然四肢转温，脉回，清醒如初。（《伤寒论汇要分析》） 2．王××，体质素弱，多服温补剂，渐强壮。次年3月24日晨，头昏、胸满、四肢厥冷、汗出，即延余诊。与四逆汤一剂，服后手足暖，汗收，能寐一时许，甚喜。不意甫醒辛苦如故，再服四逆汤稍顺。十时许，更辛苦，再服四逆汤（附子加至60g），稍能睡，醒后辛苦异常。余曰：病势剧烈，然非多服药、频服药，则药气过而寒气即发矣，遂改四逆为白通汤（附子用至90g），入口如烘炉点雪，胸之阴霾四散。暂安一时，乃嘱其用吴茱萸炒热布包频频熨之，胸稍舒适，再拟白通汤原方加吴萸15g，频频服之，始觉药有辣味。服后数小时，病势大定，安然入睡，至三鼓未醒，余嘱勿扰。次早往诊，已行动如常。后数日连服大剂四逆、白通，始复原。（黎少庇．广东医学（祖国医学版）1963，1：40） 【按】按：以上二医案，附子用量较大，对于临床经验丰富者，抑或用之甚效，但初学者应当谨慎！ 【原文】 少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫[1]欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脉弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若隔上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。（324） 【词解】 [1] 温温；温同愠，音运（yun）。温温，即烦愦不适。 【提要】 少阴病膈上有寒饮与胸中痰实的辨证。 【分析】 本条自“少阴病，饮食入口则吐”至“当吐之”，是阐述胸中痰实的辨证治疗。本条“饮食入口则吐，心中愠愠欲吐，复不能吐”，是痰实阻于胸膈、胃脘之证，故云“此胸中实”。因痰实阻于胸中，正气向上驱邪，气机上逆，所以饮食入口则吐；或未进饮食者，亦感心中烦愦不适而泛泛欲吐，然终因痰实之邪胶着不去，故虽欲吐而复不能吐。痰实阻胸，胸阳被郁，不能布达四肢，故手足寒。脉弦主痰饮，迟因邪实于胸，气血被阻。证属痰实阻胸，治当因势利导，可用吐法，以涌吐胸中痰实，不能用下法。 从“若膈上有寒饮”至“宜四逆汤”，是论述膈上有寒饮的辨证治疗。若饮停膈上，寒饮上逆，则可致干呕。这与痰实阻胸之“饮食入口即吐，心中愠愠欲吐，复不能吐”迥然不同。彼属实邪内阻，此属少阴阳虚，气化不行，以致寒饮停聚膈上，故不可用吐法，而须温化寒饮，方用四逆汤，温复阳气，气化得行，即所以化膈上之寒饮。 【选注】 《医宗金鉴》：饮食入口即吐，且心中温温欲吐，复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之，脉弦迟。弦者，饮也；迟者，寒也。而手足寒者，乃胸中阳气为寒邪所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴虚寒之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》） 山田正珍：温温即愠愠，古字通用也，当以愠愠为正字……。少阴病三字，以始得之，无热恶寒言之。言少阴病，饮食入口，则心下愠愠欲吐，反不能吐，自始得之，手足寒而其脉弦迟者，此为邪气实于胸中。盖邪实于胸中，则阳气为是所闭，而不能通达四末，是以令人手足厥寒，其脉弦迟。如是者，当以瓜蒂散吐之，《素问》所谓“其高者，因而越之”是也。若下之，则于治为逆，故曰不可下也。厥阴篇363条云：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”，盖与本节同因而殊证者耳。……若其人手足厥冷，饮食不吐，而惟干呕者，此为膈下有寒饮，盖脾胃虚冷，不能转化水浆之所致，故不可吐，宜以四逆汤急温之，中焦得温，而寒饮自散也。 （《伤寒论集成·少阴篇》） |
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