老恕的博客--大熊猫先生讲座糖尿病及其脉象﹝二﹞

昵称3229476 2011-02-18

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第十二讲：糖尿病及其脉象﹝二﹞

一、现代中医对糖尿病的认识

1、糖尿病之现代分型

上次说的是现代的中医也就是官方的中医对糖尿病的认识，上次讲的是病因病机。今天说现代中医对糖尿病辨证的分型。上次我们讲过中医对于糖尿病最大的缺陷是是没有自己的诊断，从上世纪六十年代开始，起码在中医院内部，是以西诊断，搞中医的辨证分型。在糖尿病的分型特别多，起码有几十个，大概有下面这些：

第一以症状特点分型：分为上消，中消，下消，痰湿，湿热。
第二以阴阳为纲分型：阳虚型，阴虚型，阴虚阳亢型，阴阳两虚型。
第三以气血盛衰分型：气虚型，血淤型，气滞血淤型，气虚血淤型。
第四以脏腑阴阳气血分型：这种分型比较多，大概有20多种，胃热伤阴，肺肾阴虚，肺胃阴虚，脾气虚，脾阴不足，阳虚脾弱，肾气虚，肾阴虚，肝阴不足，肾阳虚，气阴两虚等等。
第五以综合方式分型：胃火炽盛型，肺胃燥热型，肺胃湿热型，肺胃气阴两伤，燥火伤肺，胃燥津伤，肠躁津伤、脾气郁热等。

了解上述这些，大家就可以大概了解期刊杂志他们是怎样分型的，这些了解一下就可以了。在这些分型中，比较经常用、通用的有三型：阴虚热盛型、气阴两伤型、阴阳两虚型，这三型好象是国家卫生部为了统一糖尿病辨证分型规范而提出的，一直在临床当中应用。

2、针对阴虚的主要用药

在临床用药上，每个分型基本上都对应一个方子，观点分歧比较多，用药也比较杂。因为现代中医对糖尿病基本病因病机的认识是阴虚导致的热症，认为病变在胃、肺、肾，所以应用最多的药天花粉、知母、元参、生地、玉竹、麦冬、山药、首乌、熟地，这些滋阴、清热药的使用率是比较高的。其它的补气药：如黄芪，使用也比较多。由于用药是在辨证的基础上，所以滋阴、清热的药用得比较多，补气的、扶阳的药用的就比较少。成药方面，市场上治疗糖尿病的成药品种比较多，广告也做得非常好，但实际用起来，效果并没有广告打的那么好。可以说，效果非常的一般。由于各家各派分型很多，用药分歧又很大，比较杂，这就不再一一介绍。

3、有效的药对

在糖尿病的处方用药上，有一些对药的效果还是比较不错，比如北京的四大名医施今墨，他的苍术配元参降血糖；黄芪配山药降尿糖。朱振宇的生石膏配知母、生石膏配人参：降血糖；花粉配生地、乌梅配五味子：降尿糖。为什么介绍他们的药对？因为不管中医怎么解释糖尿病，患者看的还是疗效，这包括：一是自我的感觉──用你的中药之后，是否在好转；二是用药后不可避免地，患者要参考西医的化验指标。在临床当中，现在化验这么方便，病人用了一段时间药后，肯定会到医院去化验，看看西医的指标如何。在实际工作当中，西医和中医也不是对立的，不是天生就是敌人，是相互配合的，我们医生的职责就是治病救人，不管用什么方法，就是让疾病好转或者治愈，这才是我们应该干的事。按照我们中医的理法方药去处理糖尿病的时候，假定患者的自我感觉非常好，也要兼顾到他的指标。像施今墨和朱振宇，他们的对药也完全是他们的经验之谈，不是闭门造车，坐在屋子里想出来的。对于前人的东西，只要是可用的，我们都应该继承使用。在期刊杂志上还有很多属于个人经验方面的介绍，就不再详细介绍了。

二、我对糖尿病的认识

下面谈谈我对糖尿病的认识：上次也提到一个话题：现在的糖尿病不完全等同于消渴病。下面谈谈我对糖尿病、消渴症病因病机、处方用药的看法。

1、糖尿病不等同于消渴症

我们知道，古代中医对疾病的命名，其中以症状名命名，是常常使用的一个方法，例如咳嗽，消渴，都是以症状命名的。“渴”指的是自我感觉口渴，喝水多，多饮； “消”一方面指的是消谷善饥，多食；另一方面还包括日渐消瘦。为什么说现在的糖尿病不完全等同于消渴病？首先，现代人的糖尿病消渴的症状不明显，比如说 “口渴、多饮”这个症状现在不明显。糖尿病人往往在前一段时期，﹝这一段时期可能是几年、也可能是十几年﹞曾经有过能吃，体重比较胖，有所谓的脂肪肝，高血脂，血压有点高，或者心脏脑血管有点问题。等到糖尿病发病时，往往是吃得不多了，没有渴多饮、多食的症状。有一部分人是因为逐渐变瘦而去作检查，但是大部分人往往是在正常体检时，或者比如因外感病而咳嗽、而这种咳嗽又比较顽固，用药效果不太好的时候去查血糖，这时发现血糖比较高。又如有些女性，出现泌尿道感染，本来这个病不管中医还是西医是非常容易治疗，可是她这种泌尿道感染不容易治好，病期比较长。还有一些人在皮肤上反复起疖子，中医称之痈，西医叫为毛囊炎，查体结果查出是血糖高。他们相当一部份人，在临床上没有任何症状，比如吃得多、尿的多、喝得多等这些症状都没有。体重在逐渐减轻，是需要较长时间、起码几个月的时间才能看出来，这些人的症状非常不明显。所以，如果从这个角度把糖尿病归结到消渴病并不合适，这是一点。第二点，古代中医在论消渴病较早的时期，也认为是肺胃的热象，在这时候，他的脉像应该出现的是洪大脉，可以兼数，兼浮。可是我们在临床当中，看现在的糖尿病的时候，他的脉像没有洪大，而是沉、弦的，有的人兼一点数脉。这也说明现在的糖尿病和古代所描述的消渴病并不完全是一回事。在上个世纪七十至八十年代，糖尿病的症状和消渴病的症状还是基本吻合的，到了九十年代，大部分也是吻合的，越到现在，吻合的症状越在逐渐地减少。有一部分人的症状和古代消渴病的症状一致，就可以按照古代描述的消渴病去诊治。但是，如果症状不一致，而化验结果是糖尿病，我们仍然机械地按照消渴病去治疗，可能就会出问题了。

2、古治消渴  鲜用《伤寒》乌梅丸

那么，古代中医对消渴病到底是怎么认识的？张仲景在《伤寒论》的《辨厥阴病脉证并治篇》里提到了消渴，所以后世医家就把消渴病作为厥阴病去诠释的，很多人把糖尿病归入到厥阴病，我们说这种归纳方法存在着问题。“三二六、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止”。后世往往看到《伤寒》上有这么一句话，就把消渴病看作厥阴病，也把糖尿病看作厥阴病。这里面存在的问题是什么呢？我们知道《伤寒》指的是外邪，外邪按照六经传变规律，传到厥阴经后出现的消渴，这个消渴是因为外感的热邪传到了厥阴才出现的消汤，假如把这个热邪解决掉以后，消渴很快也就缓解了。而古代中医、包括《内经》上面所描述的消渴病是一个慢性的病，病史经年累月的，不是几天的事。因为一个综合的原因，造成阴阳的失衡而出现一个杂症，有一个病变发展、进展的过程。同时，古代中医论消渴时，有的人虽然也从厥阴去论述，但是他们所用的方子，很少用到厥阴的代表方“乌梅丸”。所以，按厥阴病去解释消渴，是停留在非常表层的字义上面理解。再者，提出这个观点的人，假如他有10-20年治疗糖尿病的经验，就不会再坚持这个观点了。

3、《内经》“消”病之启示

(1).消瘅  高梁之疾

中医认识糖尿病，比较早的还是在《黄帝内经》上。在《内经》的《通评虚实论第二十八》上有这样一句话：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也”。介绍了几个病，这几个病种，指出了“肥贵人，则膏粱之疾也”。这里的“肥贵人”，指的是饮食，不代表经济地位或者政治地位高的人。这里“消瘅” 的“瘅”字的意思有这样几个方面，1.一般指得是“热邪、热气盛”。在《脉要精微》上，是这样说的：“风成为寒热，瘅成为消中”。2.在《举痛论》上， “热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。3.在《素问?玉机真藏论》上：“是故风者，百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发欬上气。弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，胁痛，出食，当是之时，可按若刺耳。弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄”。这个发瘅是一个热，烦心，出黄，这个黄是指尿黄。内经上对“瘅”字的解释有这三条。在《说文解字》：瘅就是“劳病”。这个“消瘅”我们可以理解为消渴，这个消渴病是因为肥贵的饮食造成的。

(2).肺消  饮一溲二

第二条，《气厥论篇第三十七》：“心移寒于肺，肺消。肺消者饮一溲二，死不治”。“心移热于肺，传为鬲消”。心不论“移寒于肺”还是“移热于肺”，都出现这种消，怎么解释呢？我们知道五脏都参与水液的代谢，肺主肃降，对于肺主肃降的的功能有人曾经做过这样的比喻：找一根不太粗的空心管，灌满水，堵住管上面的口，下面的水是不会出去的；但是，一松开上面的口，水就全都流出去了，有人在形容肺的肃降时，是用这个作比喻。假定有一头堵住，肃降功能丧失以后，水液就不通了。我们在治水病的时候，“腰以上肿当发其汗”，就是在宣通肺气。有人把肺称为“高原之水”，或者叫“水出高原”。饮食入胃，游溢精气而上，肺通调水道而下，寒热入肺之后，高原之水被寒热所胁迫，合外饮之水长驱直下，出现饮一溲二或者膈消。这条说明消渴病的病机起码有肺的参与，肺寒或者肺热。

(3).阳明消  津血燥竭

再有在《阴阳别论第七》上说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，故女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治”，“二阳竭，为之消”。二阳指的是阳明，手阳明大肠主津液；足阳明胃经，又是气血生化之源，胃热消谷善饥，是血中的浮火，指的是血的不足。当出现二阳竭，一个是血的不足，一个是津液的不足。血和津液的不足和后世理解的阴虚内热、燥相对应。从这两条可以看出，消渴病主要是由肺胃的热燥引起的。我们再来分析造成肺胃阳明热燥的原因是什么？也就是通过什么环节出现的内热。在《内经》的《调经论篇第六十二》上，“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，气熏胸中，故内热”。这段非常明确解释了为什么会出现胃气热？心热怎么来的？胃热上升胸中，由于心肺同为上焦，所以同时出现心热和肺热，由于心热又移热于肺，所以肺热比较明显。从这也找到消渴病的病因是肺胃的热为主，时间长了也牵涉到肾，而肺胃的热又是由胃气热导致的。那么，又为什么会出现胃气热？我们要耽误点时间，详细地解释一下。因为不只是糖尿病，还包括胰岛素抵抗综合症所涉及的所有的病种，它们和糖尿病的基本病机是一致的。造成胃气热的病因在《熊猫戏说脉》上点过一下，但没有发展，现在阐述一下。上段非常明确地提出了，因为“上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，脾胃升降功能出现障碍，出现胃气热。

4、“消”于胸中大气衰少

导致脾胃升降功能出现障碍的原因又是什么？是因为“有所劳倦，行气衰少”。这个“行气衰少”指的是胸中大气，是宗气。这个话题我曾在建构中医基础中多次说过，后世医家发展得比较少的，惟独就是这个胸中大气的精气学说。大家知道脾胃后天之本，胃中的水谷之气和胸中的清气、元气，也就是宗气相合之后才能灌注全身。因为“有所劳倦”，胸中大气衰少，造成水谷之气滞留于胃中，导致了胃热。这一条把消渴病的病因进一步的明确了：“有所劳倦，行气衰少”是造成消渴病的原因。刚刚我们讲了糖尿病不等同于消渴病，现在由此我们可以推断出现在的糖尿病实际就是一个劳病。我们还可以找它的证据，如在《灵枢?邪气脏腑病形第四》上：“请问脉之缓、急、小、大、滑、涩之病形何如”？答“微小为消瘅。滑甚为善渴”，在心肝肺脾肾五脏的脉上，微小都定为消瘅，微脉小脉都是一种不足、虚损的脉。在《金匮》的《血痹虚劳病脉证并治第六》上有两条。第六条：“劳之为病，其脉浮大”。在第十二条，“脉弦而大，弦则为减，大则为芤。减则为寒，芤则为虚。寒虚相搏，此名为革。妇人则半产、漏下,男子则亡血、失精”。从这些方面，应该说，我们就可以把现在一部分糖尿病患者定为劳病。

5、糖尿病潜在患者的脉象

因为在临床当中，中医本身没有诊断，往往是依靠西医的检验和诊断。而实际糖尿病人在很早以前、在还没有成为糖尿病时，应及早发现问题，产生怀疑时，要让病人及早作五点血糖的检查。因为在出现糖耐量低点时，脉象上已有非常明显的反映。这个反映在不同时期有不同的脉象。第一个条件在胃热时期，因为胃热所以就会出现阳明的脉，就是洪脉，脉象比较大，可以伴有洪数、浮洪。第二条件是洪脉兼有弦象。这个也可以说是第二个；第三个条件是在左关位的肝脉部位出现虚而无力的脉象。洪脉指的是脉体宽大，弦脉指的是端直以长，比一般的脉要稍微有点力，在肝脉这个部位出现虚而无力，这就是察独。这种人往往有糖耐量的低点，虽然患者没有任何症状。具备这三个条件，对于形体比较胖的，年龄在３０岁以上，一定要及时到医院去查糖耐量。为什么去查？因为中医发展到现在这一步，如果没有西医的指标患者也不会相信你，得到西医的曲线后，你给他分析是怎么回事，需要怎么调整，对于仅仅糖耐量低的患者，在这时候能把50%-70%的人调整到正常状态的。如果不注意，很快就会发展成糖尿病。它的积极意义就在于及早调治。

6、糖耐量低的早期治疗

怎么调整？官方的观点就是阴虚内热，往往就用一些滋阴清热的药物。这些年，凡是能收集到的辨法，我都用过。这时虽然脉象出现洪脉、弦脉，我的看法是应该看这种洪脉是真热，还是假热？热在血分，还是气分？《金匮》上“弦则为减”，减也是虚损病。综合这些年的体会，在这时候尽可能不要用滋阴的药。因为热象是标象，它的本质是虚的。用滋阴清热的药要比较慎重。这时用什么？还是建议用经方，就是白虎加人参汤。用白虎汤清阳明的热，用人参补气。如果白虎人参汤用得好，几剂药后脉象就会发生改变，洪大脉变小了，左关位不足的脉象更加明显，变得虚而无力和细，提示肝阴不足。肝体阴而阳用，脉象改变后，这时候就加用补肝阴的药，象五味子，酸枣仁，白芍，川芎。还要适当的用一点用阳的药，如附子，几克就行。或者在这种洪大的脉变细小以后，干脆直接就用金匮肾气丸，服的时间需要长一点，经过３个月到半年的调整后，糖耐量低点的曲线就可以转为正常了。这是在没有出现症状的时候的做法。至于用白虎人参汤，用到３－５天看看脉象的变化，如果有变化就停药，再调药。