WHO的AML诊断、分型 - 血液专业讨论版 -丁香园论坛

－－－正确的诊断是治疗的基础。目前，WHO的AML分型已逐渐被人们接受。为更好地理解这一分型特点，现将WHO关于AML的分型摘录如下。如有翻译不当之处，还望指正。

　　　　　　　　WHO提出的AML诊断、分型

1、AML伴重现性染色体异常

1）t(8;21)(q22;q22);(AML1-ETO)/AML　
主要见于年青患者；初诊时可有粒细胞肉瘤，骨髓原始细胞比例可少于20%。细胞形态多为FAB-M2型，原始细胞胞体较大，胞浆丰富，常有较多的嗜天睛颗粒，部分原始细胞还可见假Chediak-Higashi颗粒；Auer小体常见，呈两头尖的针棒状，亦可见于成熟中性粒细胞；外周血中较易见到胞体较小的原始细胞；骨髓早幼粒、中幼粒和成熟中性粒细胞有不同程度增生异常的特点，表现为核分叶异常（假pelger-Huet核），或均匀一致的粉红色胞浆；不成熟嗜酸粒细胞常增多，但形态和细胞化学染色特点与inv(16)的异常嗜酸粒细胞不同；也可见嗜碱粒细胞/及肥大细胞增多；而原始红细胞和巨核细胞形态正常。白血病细胞表达CD13、CD33、MPO和CD34抗原，且常表达CD19和CD56；CD56的表达可能与预后不良有关；部分患者TdT也可阳性。具有特异的t(8;21)(q22;q22)和AML1-ETO融合基因；部分患者无t(8;21)，但融合基因阳性；多数还伴有性染色体丢失或del(9)(q22)等继发性染色体异常。t(8;21)(q22;q22)/AML患者对化疗敏感，CR率高，采用HD-AraC的方法巩固治疗无病生存期长。

2）inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22);(CBFβ-MYH11)/AML　
主要见于年青患者。初诊时可有粒细胞瘤，有时粒细胞瘤为复发的唯一表现。细胞形态一般为FAB-M4Eo，骨髓中可见各分化阶段的嗜酸粒细胞，少数患者的骨髓嗜酸粒细胞可不增多。外周血中嗜酸粒细胞常不增多。异常的嗜酸性颗粒较大，主要见于早幼粒和中幼粒细胞，有时因嗜酸性颗粒太多而使细胞形态难于辨认。这类异常嗜酸粒细胞CE染色弱阳性，而正常嗜酸粒细胞或t(8;21)所见的嗜酸粒细胞不同。原始细胞可见Auer小体，MPO阳性率＞3%。原始和幼稚单核细胞的AE染色阳性，部分患者阳性程度较弱。患者的骨髓中性粒细胞较少，成熟中性粒细胞比例减低。极少数患者原始细胞比例可低于20%。原始细胞表达CD13、CD33和MPO抗原，常表达单核细胞分化抗原CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64和CD36，也常共表达CD2。细胞遗传学异常以inv(16)居多，而t(16;16)较少；两者都形成CBFβ-MYH11融合基因。inv(16)有时核型分析不易发现，这时融合基因检测阳性。由于inv(16)/t(16;16)和t(8;21)均涉及组成核心结合因子（CBF）的CBFβ和AML1基因易位，发病机制上存在共同之处，因此常将二者并称为CBF AML。采用HD-AraC治疗CR率高，生存期长。

3）t(15;17)(q22;q21);(PML-RARα)/AML及其变异型： t(15;17) (q22;q21) /AML
主要见于中年患者，常伴DIC，临床出血重，早期死亡率高；FAB分为M3（粗颗粒型）和M3v(细颗粒型)两型。M3的核形和大小不规则，常为肾形核或双叶核；胞浆内充满粗大的嗜天晴颗粒，部分细胞胞浆则充满细小的粉尘状颗粒；Auer小体粗大，常呈“柴束状”，电镜表现为六边形的管状结构；MPO染色强阳性；近25%的患者AE染色弱阳性。M3v白血病细胞无颗粒或少颗粒，多为双叶核形，易与急性单核细胞白血病混淆，但仍可见少量的白血病细胞有典型的M3细胞特点；患者WBC常显著增高，MPO染色强阳性，与急性单核细胞白血病不同；ARTA治疗复发的患者异常早幼粒细胞的胞浆常呈强嗜碱性。白血病细胞均匀一致地高表达CD33，CD13的表达程度不一；HLA-DR和CD34一般阴性，CD15常为阴性或弱阳性，且不与CD34共表达；也常共表达CD2和CD9。有人根据白血病细胞抗原表达谱的特点(即CD33和CD13阳性，CD117、CD15、CD11b、CD34和HLA-DR阴性)来诊断粗颗粒型t(15;17)/AML，但有假阴性和假阳性；Paietta等认为，M3和M3v型t(15;17)APL均低表达HLA-DR、CD11a和CD18，这一特点在三种不同PML、RARα断裂、融合的患者间无差异，可依此作出明确诊断，但尚需进一步证实。M3和M3v都有特征性的t(15;17)和PML-RARα融合基因，少数患者因复杂易位而检测不到t(15;17)，但PML-RARα融合基因阳性。t(15;17)/AML对ATRA极为敏感，采用ATRA、As2O3或蒽环类药物治疗能取得良效。
t(11;17)(q23;q21)/AML的白血病细胞形态特点为：核形较规则，胞浆颗粒较多，常无Auer小体，假Pelger-Huet核细胞多见，MPO染色强阳性，与典型的APL不同；患者对ATRA治疗无反应。t(5;17)/AML细胞多为粗颗粒型，少数细胞呈细颗粒型，且无Auer小体；ATRA可取得疗效。

4）11q23(MLL)异常的AML
临床上有两类AML患者易见11q23或MLL基因异常，一为婴儿AML，一为Topo II抑制剂治疗相关AML。11q23(MLL)异常主要见于儿童患者，可伴DIC，也可发生单核细胞肉瘤或牙龈、皮肤浸润。细胞形态常表现为M4或M5，以M5a多见。AE染色常为强阳性，原始单核细胞MPO染色常为阴性。白血病细胞免疫表型无特异性，常表达CD13和CD33；M5a的患者CD34常阴性；可表达CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36及溶菌酶等单核分化抗原。与11q23易位相关的染色体区带或基因多达30余种，均涉及MLL基因重排。在AML中最常见的易位类型为t(9;11)(p21;q23)、t(11;19)(q23;p13.1) 和t(11;19)(q23;p13.3)，分别形成MLL-AF9、MLL-ELL和MLL-ENL融合基因。分子检测较常规核型检测更为敏感。少数正常核型或＋11的患者MLL基因不重排，而是发生内部部分窜联重复突变。伴11q23异常的患者预后中等。
  
2、AML伴多系增生异常
AML伴多系增生异常可为原发性，也可既发于MDS或MDS/MPD。诊断主要基于细胞形态。患者主要为老年人，常有严重的全血细胞减少，骨髓或周血中原始细胞≥20%。未经治疗的骨髓至少2系有超过50%的细胞增生异常。粒系表现为中性粒细胞颗粒少，核低分叶（假Pelger-Huet核）或多分叶；部分患者的外周血中粒细胞增生异常的形态特点更为明显。红系常表现为巨幼样变、核碎裂、核分叶或多核有核红细胞，环型铁粒幼红细胞、胞浆空泡易见，PAS染色阳性。巨核细胞系表现为小巨核细胞、单叶或多分叶的正常或大的巨核细胞。主要需与M6和M2相鉴别。骨髓原始细胞表达CD34、CD13和CD33，常表现CD56/及CD7；髓系分化抗原的表达形式可与正常发育、分化的髓细胞不同。原始细胞MDR-1的表达率高。染色体异常类似于MDS， -7/7q、-5/5q-、+8、+9、+11、11q-、12p-、-18、+19、20q-和+21常见，较少见的有t(2;11)、t(1;7)和3q21与3q26的易位；inv(3)(q21q26)、t(3;3)(q21;q26)和ins(3;3)的患者常伴血小板增多。inv(3)(q21q26)也见于其它类型的AML和MPD，伴血小板增多，骨髓中巨核细胞增多；t(3;21)(q21;q26)常与治疗相关，或见于CML急变期，而t(3;5)(q25;q34)表现为多系增生异常，但无血小板增多。患者的CR率低，预后差。

3、治疗相关的AML和MDS
包括烷化剂或放疗相关的AML和MDS和Topo II抑制剂治疗相关的AML和MDS。患者如有特异的形态或遗传学异常可归类到其它相应的类别，但需冠名“治疗相关”。
烷化剂治疗相关的AML和MDS发病的中位潜伏期为5-6年（10-192个月），与患者年龄和烷化剂的累积用量有关。常先发生MDS，近2/3的患者为RCMD；近1/3的患者环形铁粒幼红细胞超过15%；近1/4的患者符合RAEB1或2的诊断。MDS可逐步进展，最终发生多系增生异常的AML，但多数患者死于MDS阶段。也有患者直接表现为AML，伴多系增生异常。增生异常常见于所有髓系系列，如全髓增生。粒系(中性粒细胞核低分叶、胞浆颗粒少)和红系形态改变见于几乎所有病例。60%的患者环形铁粒幼红细胞增多，其中近1/3的患者超过15%；25%的患者骨髓嗜碱粒细胞增多，1/4的患者有增生异常的巨核细胞增多。少数患者可出现Auer小体。部分AML患者的细胞形态与FAB-M2一致，少数为M4、M5、M6或M7，而M3罕见。骨髓病理显示50%的患者增生活跃，25%增生正常或减低，近15%伴不同程度的骨髓纤维化。免疫表现也较具异质性。原始细胞常仅占细胞总数的一小部分，一般表达CD34、CD13和CD33，也常表达CD56/及CD7。其它髓系细胞的抗原表达也有异于正常分化细胞。原始细胞的MDR-1表达率增高。常有克隆性细胞染色体异常，类似于AML多系增生异常和原发性MDS-RCMD或MDS-RAEB，主要是5号/及7号染色体长臂的部分或全部缺失，或不平衡易位；5号染色体长臂缺失常包含5q23-q32。也可见非随机的1、4、12、14和18号染色体异常；复杂核型最为多见。患者一般对化疗不敏感，生存期短。
Topo II抑制剂治疗相关AML和MDS见于各种年龄患者，发病潜伏期短，中位时间仅为33-34月(12-130个月)；常无MDS期；形态表现以M5a、M4为主，也可为不同类型的急性粒细胞型白血病，偶尔有MDS的特点或表现为巨核细胞白血病。Topo II抑制剂治疗也可致t(4;11)(q21;q23)/ ALL。AML中遗传学异常主要为11q23或MLL基因的平衡易位，主要是t(9;11)、t(11;19)和t(6;11)，也可见t(8;21)、t(3;21)、inv(16)、t(8;16)和t(6;9)等，t(15;17)(q22;q21)也有报道。患者的疗效和预后与遗传学异常的类型有关。
  
4、AML不另分类型
包括了不能归类为上述疾病实体的其它AML类型，主要依靠白血病细胞形态、细胞化学染色和分化阶段来区分、确定。诊断时需达到急性白血病的诊断标准，APL中异常的早幼粒细胞及单核细胞分化的AML中幼稚单核细胞均作为原始细胞。纯红细胞白血病的诊断是基于异常原始有核红细胞的比例，较为特殊。诊断时应计数500个骨髓有核细胞和200个外周血涂片中的有核细胞，且标本应取自治疗前。
1) AML微分化型：
即FAB分型中的M0，占AML的5%，绝大多数为成人患者。白血病细胞形态上难以确认为AML或ALL，MPO、SBB和CE染色阴性(原始细胞阳性率<3%)，且AE和NBE染色阴性或弱阴性，与单核细胞不同。电镜下可见原始细胞胞浆的小颗粒、内织网内胞浆、高尔基体或核膜上MPO染色阳性。原始细胞表达至少一种髓系抗原(CD13、CD33和CD117)，少数原始细胞anti-MPO阳性，但常为阴性；一般无粒-单细胞分化抗原CD11b、CD15、CD14、CD65的表达；无B、T系抗原(CyCD3、CyCD79a和CyCD22)表达；绝大多数CD34、CD38和HLA-DR阳性，1/3的患者TdT可阳性，常可表达淋系相关的非特异抗原CD7、CD2或CD19，但表达程度较弱。  骨髓病理常显示显著增生，原始细胞的分化程度低。本病需与ALL、M7、双表型或杂合型AL鉴别，有时也要与大细胞淋巴瘤(LCL)白血病期鉴别。鉴别诊断依靠细胞免疫表型。染色体异常不具特异性，最常见的为复杂核型、+13、+8，+4和-7；IgH和TCR基因多为胚系结构。患者预后较差，CR率较低，生存期短，早期复发率高。
2) AML不成熟型：
即FAB分型中的M1，占AML的近10%，大多为成人患者，中位发病年龄46岁。骨髓原始细胞显著增多(≥90%NEC)，MPO或SBB阳性率≥3%，胞浆内可有细小颗粒或Auer小体。主要跟ALL鉴别，尤其是当无颗粒和MPO阳性率低时。原始细胞至少表达两种髓系抗原，即CD13、CD33、CD117或MPO阳性；CD34和溶菌酶可阳性；一般CD11b和CD14阴性；淋巴细胞抗原CD3、CD20和CD79a等阴性。骨髓增生明显活跃，也可正常或增生减低。无特征性的重现性染色体异常；绝大多数患者IgH和TCR基因为胚系结构。高白细胞数者病情进展较快。
3) AML成熟型：
即FAB分型中的M2，占AML的30－45%，见于各年龄阶段，40%的患者大于60岁，小于25岁者占20%。骨髓(或外周血)原始细胞≥20%，早幼粒以下阶段粒细胞≥10%，常可见不同程度增生异常；单核细胞＜20%。原始细胞可有或无嗜天睛颗粒，Auer小体易见。不成熟嗜酸粒细胞常增多，但形态和细胞化学染色有异于inv(16)AML。有时也可见嗜碱粒细胞、肥大细胞增多。骨髓增生活跃，原始细胞的MPO和溶菌酶反应阳性。原始细胞比例较低时应注意与MDS-RAEB鉴别，比例较高时应与M1急性粒细胞白血病不成熟型）鉴别，伴单核细胞增多时应与急性粒-单核细胞白血病鉴别。原始细胞表达1个或多个CD13、CD33和CD15等髓系抗原，也可表达CD117、CD34和HLA-DR。伴嗜碱粒细胞增多的病例可有12p11-13缺失或易位,也可有t(6;9)(p23;q34)/DEK-CAN融合基因；极少数患者有t(8;16)(p11;p13)，常有血细胞吞噬现象，特别是噬红细胞现象。患者经强化治疗有效，t(6;9)的患者总的预后较差。伴t(8;21)的患者应归类为t(8;21)(q22;q22)/AML。
4) 急性粒-单核细胞白血病(AMML)：
即FAB分型中的M4，占AML的15-25%，以年龄较大的患者多见，中位发病年龄为50岁，男女之比为1.0~1.4:1。骨髓中原始细胞比例≥20%；原始、幼稚粒细胞和单核细胞增生，粒系和单核系细胞比例均≥20%，有别于AML不成熟型和成熟型。外周血WBC可增高，可有单核细胞增多(常≥5×109/L)。原始和幼稚单核细胞有时不易区分。原始单核细胞胞体较大，胞浆丰富，呈中度或强嗜碱性，可有伪足；可见散在的细小嗜天睛颗粒和空泡；核圆或类圆型，染色质纤细呈起伏状，可有1个或多个大的核仁。幼稚单核细胞形态较不规则，染色质纤细、较致密，胞浆嗜碱性偏弱，颗粒相对易见，有时较大，也可见空泡。外周血中易见较成熟的单核细胞。细胞化学染色时原始细胞MPO≥3%；单核系细胞的AE染色一般阳性，部分患者可弱阳性或阴性；形态似单核细胞而 AE染色阴性不能除外诊断；AE和CE双染色时可见双阳性细胞。原始细胞常表达CD13和CD33，一般表达某些单核分化抗原标记如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶等；CD34可为阳性。绝大多数患者无特异的细胞遗传学异常，有inv(16)或11q23/MLL基因重排的应另列诊断。临床上主要应与AML成熟型和急性单核细胞白血病鉴别。患者需接受强化治疗，预后不一。
5) 急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病：
即FAB分型中的M5a和M5b，M5a占AML的5-8%，主要见于年青患者；M5b则占3-6%，主要见于成人(中位发病年龄49岁)，男女之比为1.0~1.8:1。临床常见出血，皮肤、牙龈和CNS浸润也较常见。M5a 80%的白血病细胞为原始、幼稚和成熟单核细胞，且以原始单核细胞为主(≥80%)，粒系比例可低于20%；M5b中则以幼稚单核细胞为主。原始和幼稚单核细胞的形态所上所述。M5a中Auer小体罕见；骨髓中如有噬血细胞或噬红细胞现象常提示有t(8;16)(p11;p13)。绝大多数患者的原始和幼稚单核细胞AE染色强阳性。但近10-20%的M5a AE染色阴性或弱阳性，需靠免疫表型加以确定。MPO染色在原始单核细胞为阴性，在幼稚单核细胞一般为弥散的阳性。M5a和M5b都常表达CD13、CD33、CD117等髓系抗原，一般同时表达某些单核分化抗原(CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶)，CD36、CD64、CD4和CD11c的表达较CD14更为多见；CD34常为阴性，但CD33常有强的表达。11q23缺失或易位主要见于M5a，偶可见于M5b和AMML或AML成熟型和不成熟型；t(8;16)(p11;p13)可见于M5b或AMML。11q23易位者应另列诊断。患者常需强化治疗。
6) 急性红系白血病：
一类以红系细胞群为主的AML，根据有无原始粒细胞显著增多而分为M6a(红白血病，即FAB分型中的M6)和M6b(纯红白血病)两类。M6a骨髓中有核红细胞比例≥50%，且原始粒细胞≥20%NEC；M6b为有核红细胞恶性增殖性疾病，红系比例≥80%，且无原始粒细胞显著增多。M6a主要见于成人，占AML的5-6%；M6b极罕见，可见于任何年龄阶段。个别CML急性变时可呈M6a，甚至M6b。
M6a既可原发，也可继发于MDS-RAEB或RCMD；骨髓增生活跃以上，各阶段有核红细胞均可见，并有增生异常的特点，表现为巨幼样变或双核、多核，较早期的细胞胞浆有分界不清的空泡，并可有大的多核有核红细胞；也可有巨核细胞增生异常；原始粒细胞中等大小，胞浆内常含少许颗粒，Auer小体偶见；骨髓铁染色可见环形铁粒幼红细胞，有核红细胞PAS染色可阳性；原始粒细胞的MPO或SBB染色也可阳性。免疫分型时原始红细胞一般无髓系抗原标记，anti-MPO常为阴性，但血型糖蛋白A和血红蛋白A抗原阳性。原始粒细胞则表达多种髓系相关抗原如CD13、CD33、CD117和MPO等，可有或无CD34和HLA-DR的表达。本病应与MDS-RAEB、伴有核红细胞增多的AML成熟型及AML伴多系增生异常相鉴别。当骨髓红系≥50%有核细胞、而原始粒细胞少于20%NEC时，应诊断为RAEB；如红系或巨核系≥50%的细胞有增生异常的特点，则应诊断为AML伴多系增生异常。
M6b未分化型的原始有核红细胞胞体中等大小或较大，核圆，染色质细，有1到多个核仁，胞浆强嗜碱性，常无颗粒，有分界不清的空泡，PAS染色常阳性；少数情况下原始红细胞类似于原始淋巴细胞，但电镜检测具有典型的有核红细胞特点，如胞浆内可见游离铁蛋白和铁蛋白体等；PPO可阳性。原始红细胞MPO和SBB染色阴性，AE、ACP和PAS染色阳性。有核红细胞分化较好时免疫表型的特点为血型糖蛋白A和血红蛋白A阳性，而MPO或其它髓系抗原阴性，原始有核红细胞CD34和HLA-DR阴性；分化差时血型糖蛋白A也常为阴性或弱阳性，CD36、碳脱水酶1(carbonic anhydrase 1)和Gero抗原等常为阳性。CD41和CD61一般阴性，但在某些病例可有部分表达。应与B12、叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血相鉴别；有核红细胞分化差者可能难以与其它类型AML、特别是M7、以及ALL和淋巴瘤鉴别。无淋系抗原表达可排除后者；如有有核红细胞的免疫表型特征则可与M7区分开来；但少数患者的免疫表型模棱两可，可能红系和巨核系均受累及，如此时有多系增生异常的特点，则可归类为AML伴多系增生异常。
本组疾病无特异的遗传学异常。常见伴多个染色体结构异常的复杂核型，尤以5和7号染色体异常最多见。
M6a临床恶性程度较高，原始粒细胞比例可逐渐增多，中位生存期仅为25个月；M6b原发耐药，中位生存期仅为3个月。
在此基础上，有人又把骨髓原始红细胞(占红系比例)和原始粒细胞(NEC比例)均超过30%者归类为M6c。白血病细胞对现有药物原发耐药，中位生存期仅为10个月。
7) 急性原始巨核细胞白血病：
为FAB分型的M7，超过50%的原始细胞属于巨核细胞。本病占AML的3~5%，见于成人和儿童患者。表现为血细胞减少，血小板常减少，也可增高；中性粒细胞和血小板有发育异常的形态特点；除伴t(1;22)的患者有明显腹腔器官浸润外，一般肝脾不肿大；儿童可见溶骨性损害。年青男性患者发病常与胚细胞瘤有关，于胚细胞瘤后0-122个月出现白血病。原始巨核细胞胞体较大，核圆或稍不规则，呈锯齿状，染色质细网状，有1~3个核仁；胞浆嗜碱性，常无颗粒，可有明显空泡或假伪足；一些患者以小原始细胞为主，核浆比高，类似于淋巴；同一患者中可见大、小原始细胞。原始细胞偶呈小簇分布。外周血中可见小巨核细胞、原始巨核细胞碎片及发育异常的大血小板和少颗粒中性粒细胞。小巨核细胞有1~2个圆型核，染色质较致密，胞浆成熟，不属原始细胞。某些患者因广泛骨髓纤维化而“干抽”，这时应通过骨髓病理切片来计数原始细胞百分数。骨髓纤维化是本型患者的特点之一，但并不见于所有患者。伴t(1;22)(p13;q13)婴儿患者的骨髓基质有如转移瘤浸润。原始巨核细胞SBB或MPO染色阴性，PAS、ACP和AE可为阳性；电镜显示核膜和内质网的PPO阳性，但MPO仍为阴性。原始巨核细胞一种以上血小板糖蛋白抗原(CD41、CD61)阳性，以CyCD41和CyCD61检测更为敏感，而CD42表达较低；也可表达CD13和CD33等髓系标记，而CD34、CD45和HLA-DR常为阴性，尤其是儿童患者；CD36也为阳性，但anti-MPO、髓系分化抗原、淋系标记和TdT阴性，而CD7可为阳性。成人患者无特异的核型异常，有时可见inv(3)(q21;q26)，但也见于其它类型AML；儿童、特别是婴儿患者可有t(1;22)(p13;q13)；继发于间质胚细胞瘤的年青男性患者可见包括12p等臂染色体在内的数种染色体异常。诊断上应与AML微分化型、急性全髓增殖症伴骨髓纤维化、ALL、M6b、CML-BC及特发性骨髓纤维化相鉴别。后两种疾病一般有慢性病史，脾肿长期明显肿大。特发性骨髓纤维化红细胞异形性明显，CML则有Ph染色体或BCR-ABL融合基因阳性。某些骨髓转移瘤的骨髓浸润改变与本病类似，特别是儿童患者；神经母细胞瘤骨髓转移也类似于t(1;22)婴儿急性巨核细胞白血病。本病与急性全髓增殖症伴骨髓纤维化不易区分；一般而言，前者以原始巨核细胞增殖为主，而后者则表现为粒系、巨核系和红系三系增殖。患者的预后常常很差，特别是有t(1;22)的婴儿患者。
8) 急性嗜碱粒细胞白血病：
为AML的一种罕见类型(<1%)。可有皮肤浸润、器官肿大及高组胺血症的表现。患者白血病细胞向嗜碱性粒细胞分化，部分患者为CML的急性变。外周血可有或无原始细胞。骨髓或周血的原始细胞中等大小，核浆比高，核卵圆、圆型或双分叶形，染色质松散，有1到多个明显的核仁；胞浆中度嗜碱性，含有数量不等的粗大嗜碱性颗粒，甲苯胺蓝染色可为阳性，亦可见胞浆空泡。成熟嗜碱粒细胞常较少，散在分布。有核红细胞可有发育异常的特点。电镜显示嗜碱性颗粒具有不成熟嗜碱粒细胞或肥大细胞颗粒的超微结构特点。一些不成熟细胞内可同时含有嗜碱性颗粒和肥大细胞颗粒。原始细胞最显著的特点是甲苯胺蓝染色阳性；ACP染色常为弥漫性阳性，一些患者PAS染色呈团块状，而SBB、MPO和AE常为阴性。电镜下原始细胞的核膜、内质网和胞浆颗粒POX染色可呈阳性。骨髓病理显示原始细胞弥漫性浸润，可伴不成熟嗜碱粒细胞增多；白血病细胞向肥大细胞分化时，细胞核呈卵圆形，胞浆细长，且常有明显的网状纤维增生。原始细胞的CD13、CD33等髓系抗原阳性，CD34和HLA-DR等早期造血标记亦为阳性；常表达CD9，有时TdT阳性，但无特异的淋系标记。患者无特异的核型异常，少数患者为原发性Ph染色体阳性的AML。临床上主要需与CML-BC、伴嗜碱粒细胞增多的AML(如M2、12p异常或t(6;9)的AML)及急性嗜酸性粒细胞白血病鉴别，少数情况下也要与具有明显粗大颗粒的ALL相鉴别。临床特点、细胞遗传学和原始细胞形态有助于与CML-BC和伴嗜碱粒细胞增多的AML鉴别，免疫表型有利于与ALL相区别，MPO染色和电镜特点有利于与急性嗜酸粒细胞白血病鉴别。患者预后一般较差。
9) 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化：
是一类罕见的AML类型，主要见于成人。既可为原发性，也可继发于烷化剂或放疗后。常有严重的全血细胞减少，脾不大或稍肿大，临床进展快，化疗反应差，生存期短。外周血RBC异形性不明显，可见红细胞大小不均、大红细胞和有核红细胞；原始和幼稚粒细胞偶见，粒细胞常有发育异常；也可见不典型血小板。骨髓穿刺不易成功。骨髓病理显示髓系增生活跃以上，红系、粒系和巨核系均有不同程度增生；包括原始细胞在内的不成熟粒细胞散布于骨髓切片，较晚期阶段有核红细胞成簇分布可较明显；大量巨核细胞异常增殖，大小不一，且发育异常：核常不分叶，染色质松散；胞浆嗜酸性，可使PAS反应更为明显；8因子相关抗原和CD61可为阳性。骨髓纤维化程度不一，网状纤维显著增生，而胶原纤维增生较少见。细胞免疫表型较具异质性，原始细胞表达一种或多种髓系相关抗原(CD13、CD33、CD117和MPO)，部分患者的一些不成熟细胞表达红系或巨核系抗原。骨髓免疫组化可见MPO、溶菌酶、CD41和CD61、因子VIII等巨核系标记阳性，血型糖蛋白A和血红蛋白A等红系标记也有不同程度表达。无特异的细胞遗传学异常，但核型常有异常，可见复杂核型，也常有5、7号染色体异常。临床上主要应与急性原始巨核细胞白血病、伴骨髓纤维化的其它类型AL、伴纤维结缔组织增生的骨髓转移瘤、以及慢性特发性骨髓纤维化(CIMF)相鉴别。值得注意的是，伴骨髓纤维化的急性原始巨核细胞白血病、AML伴多系增生异常和急性全髓增殖症伴骨髓纤维化的区别是人为定义的，目前还不知道它们之间是否有一定的临床相关性。一般地说，如果增殖是以一个髓系系列为主，应将其归类为该系列类型的AML(伴骨髓纤维化)；如果增殖见于所有髓系系列或大多数髓系系列，则归类为急性全髓增殖症伴骨髓纤维化较为准确。临床时做骨髓免疫组化对髓系系列的类型加以确定。CIMF缓慢起病，脾肿大显著，骨髓中增多的巨核细胞大多数核扭曲、染色质致密，为较成熟的巨核细胞；而急性全髓增殖症伴骨髓纤维化起病急，发展快，一般无脾肿大，骨髓中巨核细胞较不成熟，核不分叶、少分叶，染色质松散。伴骨髓纤维化的转移瘤细胞不属造血细胞，免疫表型可资鉴别。
  
5、系列模糊的AL
这类急性白血病原始细胞的细胞形态、细胞化学染色和免疫表型无法确定系列属性(急性未分化型白血病，AUL)，或原始细胞兼有髓系、淋两系的形态/及免疫表型特点、或同时具有B系和T系的免疫标记(急性双系列型AL或急性双表型AL)，因此又称为系列不确定的AL、混合表型AL、混合系列AL或杂合型AL。临床较为少见，占AL的4%，见于儿童和成人患者，以成人更为多见。临床表现无特殊。急性未分化型白血病细胞缺乏任何系列分化的形态特点，而急性双表型AL和急性双系列型AL的白血病细胞形态可类似于其它分化程度低的AML类型，或与ALL类似；在同一患者通常可以见到形态类似于原始淋巴细胞的小原始细胞和较大的原始细胞，部分患者的原始细胞形态不能区分。急性未分化型白血病原始细胞缺乏系列特异性标记(CyCD79a、CyCD22、CD3和MPO)，一般也不表达一种以上的系列相关抗原，但常有CD34、HLA-DR、CD38的表达，也可表达TdT和CD7。双系列型AL的原始细胞分为两群，两群细胞分别表达不同的系列特异抗原，如髓系和淋系或B系和T系；双系列型AL可演变为双表型AL，它们之间的关系现在还不十分清楚。双表型AL的原始细胞共表达髓系和T/B系特异抗原，或共表达B系和T系抗原；极少数情况下原始细胞同时表达髓系、B系和T系三类抗原。早期造血阶段表达的许多抗原仅是系列相关抗原而非系列特异抗原，因而共表达一种或两种这类抗原并不足以诊断双表型AL。临床上髓系抗原阳性的ALL和淋系抗原阳性的AML也较为常见，但并不一定是双表型AL。某些患者在较短时间里或经治疗后可发生“系列转换”(lineage switch)，这可能是治疗后原来占优势的一群原始细胞被化疗抑制，而原来较少的有不同系列表型特点的原始细胞则发生了扩增；也可能是白血病细胞的系列表型本身就不稳定。双表型AL的诊断需依赖于1998年提出的EGIL积分系统。相当多的双系列型AL和双表型AL具有细胞遗传学异常，约1/3的患者Ph染色体阳性，部分患者有t(4;11)或其它的11q23易位，复杂染色体核型也可见到。一些患者可有IgH或TCR基因重排或缺失。诊断时急性未分化型AL应与AML微分化型及ALL区分开来，双表型AL应与髓系抗原阳性的ALL和淋系抗原阳性的AML相鉴别，鉴别依赖于原始细胞的免疫表型。系列模糊的AL一般预后较差，特别是成人患者，常有t(4;11)和Ph染色体等不良核型。对这类患者需行强化治疗。