|
升降散，一般认为是清代医家杨栗山所创，实际上可能最早见于明代张鹤腾所著《伤暑全书》。此书收集了历代医家的治暑良方，升降散是其中之一。张鹤腾指出，“凡患温疫，未曾服他药，或一二日，或七八日或至月余未愈者”，皆可用升降散治疗。《中医方剂大辞典》云：“升降散，方源《伤暑全书》卷下……炼蜜为丸，名太极丸。”杨栗山《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣……可与河间双解散并驾齐驱，名曰升降，亦双解之别名也。”可见升降散并非杨栗山创制，但后世医家对此方的推崇与杨氏的发挥运用是分不开的。 杨栗山，名璿，字玉衡，今江苏溧阳人。杨氏学有渊源，上溯《内经》、《伤寒》，于诸家经验亦融会贯通。在温病病因学上，继承和发挥了吴又可《温疫论》之杂气学说，并且指出杂气的病理特性为毒火兼秽浊，使笼统的杂气概念更加明确具体。但在阐发温病病机时，杨氏并没有附会吴又可的“膜原说”，大胆指出：“又可《温疫论》以温病本与杂气，彻底澄清，看得出与伤寒判若云泥……独惜泥在膜原半表半里，而创为表证九传之说，前后不答，自相矛盾，未免白圭之玷。”杨氏深受《伤寒论·平脉篇》中“清邪中于上焦，浊邪中于下焦”和张璐《伤寒缵论》中“伤寒自气分而传入血分，温病由血分发出气分”的启发，提出“杂气由口鼻而入三焦，怫郁内炽”的病机说，认为“温病得天地之杂气由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，走而复合，受病于血分，故郁久而发。一发则邪气充斥奔迫，形成脏腑经络、上下内外一切毒火之证。” 杨氏认为，温病怫热在里，由内而达于外，内之郁热为重，外感为轻，治疗上“非泻即清，非清即泻”，若用辛温解表是抱薪投火，轻者必重，重者必死。因此，杨氏师法刘河间、王安道，以双解散、凉膈散、三黄石膏汤等为主方。同时他十分推崇吴又可“温病下不厌早”之说，并深得喻昌旨趣，指出：“温病治法，急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。他博采前贤经验，结合个人临证体会，创制了以“轻则清之”为法则的神解散、清化汤、芳香饮、大凉膈散、小凉膈散、大复苏饮、小复苏饮、增损三黄石膏汤等八方，以“重则泻之”为法则的增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤等六方，再加上升降散，共十五方。 升降散“以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为饮，蜂蜜为导，药味虽少，六法具备，而方乃成。考诸本草而知，僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也。其性属火，兼土与木，老得金水之化，僵而不腐，温病火炎土燥，焚木烁金，得秋分之金气而自衰，故能避一切怫郁之邪气……故为君。夫蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，出粪土之中，处极高之上，自感风露而已。吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿；饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒也。蜕者，退也，盖欲使人退去其病，亦如蝉之蜕，然无恙也，亦所谓因其气相感，而以意使之者也，故为臣。姜黄气味辛苦，大寒无毒，蛮人生啖，喜其祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经建功辟疫，故为佐。大黄味苦，大寒无毒，上下通行。盖亢盛之阳，非此莫抑，苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之……故为使。米酒性大热，味辛苦而甘。令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外循毛孔，内通脏腑经络，逐邪气无处不到……故为引。蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥而自散温毒也，故为导。盖蚕食而不饮，有大便无小便，以清化而升阳。蝉饮而不食，有小便无大便，以清虚而散火，君明臣良，治化出焉。姜黄辟邪而靖疫，大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。酒引之使上行，蜜润之使下导，引导协力，远近通焉。补泻兼行，无偏胜之弊，寒热并用，得时中之宜。”因此，杨氏治疗温疫非常重视升降散的运用，以其为十五方之总方，“轻重皆可酌用”。 综观杨氏十五方，共用药五十味，均以僵蚕、蝉蜕为主药，取其轻清宣透，以升阳中之清阳；黄连、黄芩、黄柏、大黄等苦寒之品仅次于僵蚕、蝉蜕，取其清热解毒、攻下逐秽，以降阴中之浊阴。后世医家对杨氏温疫十五方尤其是升降散评价甚高。如著名中医学家蒲辅周曾云：“治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》，余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。” 编者按：清代医家杨栗山先生所著《伤寒温疫条辨》一书，对伤寒与温病的病因、病机、治疗原则以及方药进行了详细的剖解，并在前人经验的基础上，创立了升降散为代表的治温病十五方，为后世温病学的发展起了重大推动作用。
《伤寒温疫条辨》与升降散 □ 韦大文 河南中医学院 《伤寒温疫条辨》一书乃清代医家杨栗山先生所著。该书对伤寒与温病的病因、病机、治疗原则以及方药进行了详细剖解，条分缕析，解释确当。杨栗山在前人经验的基础上，遵师而不泥古，敢于立新，创立了以升降散为代表的治温病十五方，为温病学的发展起到了重大作用。故后世称该书为“发千古未发之秘”。 自创治温病十五方 杨栗山认为：“温病杂气热郁三焦表里，阻碍阴阳不通。”治疗时必须“清热解郁，以疏利之。”他根据温病过程中证候变化复杂、临床见症不同的特点，恪守古法而灵活善变，创立了宣郁清热的卓著方剂——升降散。并在升降散的基础上，随证加减，灵活运用，自创了以“轻则清之”为法则的八方：神解散、清化汤、芳香饮、大凉膈散、小凉膈散、大复苏饮、小复苏饮、增损三黄石膏汤；以“重则泻之”为法则的六方：增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤；加上升降散一方，共计十五方。 在选择用药方面，杨栗山十分赞赏仲景用药之秘，组方精而不杂，十五方中共选药五十味。每方中均以僵蚕、蝉衣为主药，其次选用连翘、黄连、黄芩、黄柏、栀子等。如常用于治疗温病气分无形热炽之证时，采用“轻则清之”为原则，在升降散的基础上加石膏、知母、金银花、桔梗等清气泄热之品；常用于治疗温病气分有形热结之证时，遵循“重则泻之”之法则，在升降散的基础上加入芒硝、枳实、厚朴等攻里解毒之品。例如杨栗山选用神解散治疗温病初起、火郁三焦、卫气同病之候，即用升降散加金银花、生地、木通、车前子、桔梗、神曲等药。杨栗山对此方十分推崇。他说：“此方之妙，不可殚述，温病初觉，但服此药有奇验，外无表药而汗液流通，里无攻药而热毒自解，有斑疹者即现，而内邪悉除，此其所以为神解也。”临床中用于火郁三焦、外有憎寒、内有壮热、口苦咽干、舌红苔黄燥者，确有疗效，常能达到营卫通达，汗出病解的目的。杨栗山所创方剂对于温病的治疗至今仍有较高的实用价值。 升降散证治析要 杨栗山对内经“火郁发之”之旨颇有研究。他认为：温病乃怫郁为重，郁而化热，阻塞气机升降，治疗上须采用“郁而发之”的原则，倡导宣郁清热为法则以调节表里三焦气机升降，使周身气血流通，升降复常，阴阳平衡，独创升降散即是此意。 升降散临证表现：憎寒壮热，头痛，骨节酸痛；或口渴饮水无度，口气如火，心烦不宁；或头面猝肿，咽喉肿痛，痰涎壅盛；或上吐下泻，呕吐血汁，丹毒发斑，雷鸣腹痛；或舌卷囊缩，腰痛如折，大便火泻，小便淋涩。其表里上下见症虽各不相同，但受邪则一，均由杂气内郁所致。其次温病初起，过用寒凉，遏阻阳气，以致火郁于内，寒遏于外，导致温热火郁三焦气分而不得宣泄亦可出现升降散所主之证。 升降散以宣泄郁火为原则。方由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄等药组成。其中白僵蚕清热解郁，散风除湿，化痰散结，解毒定惊，既能宣郁又能透风湿于火热之外。蝉蜕宣肺开窍以清郁热；姜黄行气散结，破瘀逐血，消肿止痛；大黄攻下热结，泻火解毒，推陈致新，安和五脏。 四药相伍，升清降浊，寒温并用，一升一降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁、宣泄三焦火热之邪，升降常复，故名“升降散”。正如杨栗山所云：“僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火，君明臣良，治化出焉；姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。”“僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。” 已故名医蒲辅周先生在治疗时病中，常采用升降散随证化裁。蒲辅周认为：“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降失灵，诸窍闭滞。”强调治法中以“透表宣肺，疏通里气而清小肠”，不使热邪内陷或郁闭为要点。其在治疗风热闭肺中投予桑菊饮加僵蚕、蝉蜕宣肺祛风，轻清透表，三剂而愈。 名中医赵绍琴根据杨栗山的学术思想，阐其精华而有所发挥，治疗温病时多着眼于“郁热”上，每多投以升降散而取效。如治“麻疹内闭”一症，辨为温热郁遏肺卫，内迫营血而见疹点隐隐，出而不透，急投宣肺开郁，解毒透疹之品，以升降散加连翘、赤芍、钩藤、芦根急煎。药后一剂气平疹出，神清热减；二剂大便畅通，麻疹透足，诸症一扫而愈。 升降散的临床运用 升降散本为温病郁热内伏所设，由于组方严谨精当，其宣郁清热之力卓著。其在急症中可药到病除，化险为夷。现广泛应用于内科杂病以及疑难重症中，亦获良效。 赵绍琴将该理论不但用于治疗温热病中之郁热症，对湿热病的治疗也独辟蹊径。常选用僵蚕、蝉蜕宣上焦肺气，气化则湿化，气行则湿行。姜黄辛开温通，行气解郁，宣通上下气机；大黄苦寒泄热、导滞通下，兼能燥湿，一宣一透，调达三焦，使湿不与热相搏，势必孤矣。赵绍琴在该方基础上加藿香、佩兰、苏叶以芳香化湿；或加菖蒲、防风、豆豉、杏仁以辛温宣透；或加黄连、黄芩、栀子以苦寒燥湿清热；或加竹叶、木通、滑石以淡渗利湿。此外赵绍琴还用该方治疗小儿遗尿、癫痫、贫血、低热、新生儿原发性血小板减少症等，多获良效。 名医朱光辉用升降散加西洋参6g、麦冬15g、桑白皮和茯苓皮各20g、葶苈子10g、枳壳、猪苓各15g、丹参20g等药，取其升降，通调气机之意。治疗心包大量积液两例，共服药月余，诸证消失。 据有关报道，升降散加减，还运用于各种急性传染病中，如流脑、麻疹、高热、病毒性肺炎等，其他如支气管炎、胆囊炎、腮腺炎、精神分裂症等；神经性耳鸣、耳聋、化脓性中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎等；带状疱疹、痤疮、银屑病等辨证施治，常可取得满意疗效。 综上所述，杨栗山所创升降散不失为宣郁清热的有效方剂，它不但给人以方，更重要在于通过升降散调节人体表里三焦气机，宣郁清热，示人以法。 升降散
治疗头颈部肿瘤 □ 霍介格 江苏省中西医结合医院 升降散载于《伤寒温疫条辨》一书，由清代医家杨栗山所著，成治温病名方。升降散由白僵蚕（酒炒）、全蝉蜕、姜黄（去皮）、川大白（生）四味药组成。其中白僵蚕轻浮而升，能清热解郁，散逆浊结滞之痰；蝉蜕为清虚之品，能清热解毒，用之“以清虚而散火”；姜黄大寒无毒，能祛邪伐恶、行气散瘀；大黄大寒无毒，上抑亢盛之阳、下导蕴结之热邪，泄热排毒。药虽四味，然配伍精当，寒温并用，升降同施。有通里达表、升清降浊、调达气血、宣郁散火等作用，故可于用治疗内伤外感之多种病症。 头颈部肿瘤主要包括鼻咽癌、口腔、咽喉及甲状腺癌等，治疗的原则仍是以早期手术和中晚期放化疗为主。中医认为头颈部肿瘤有其共同的病机特点，“火曰炎上”，“风性上行”，热（火）、痰、瘀、毒邪结聚，久则耗伤气阴。头面部为手、足三阳的汇聚处，气血充盛，若邪气郁积，则脉络失和，气机升降通行受阻。笔者在临床治头颈部肿瘤、辨证属热毒郁结者，以升降散加减，多有良效。 案一 患者倪某，女，72岁，初诊2008年3月24日，鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后。患者2007年11月上旬出现鼻涕血，病灶局部穿刺活检示低分化鳞癌，后行调强放疗、放疗后出现骨髓抑制及黏膜反应，对症处理后好转。近一个月来颈部连及头痛明显，服氨酚羟考酮止痛，来诊近1周来头痛加重，服用止痛药(氨酚羟考酮)亦不能完全缓解，口干明显，纳谷无味，仅能进食软食及流质，大便干结难行，睡眠差。头颅CT示鼻咽癌放疗后改变，颅内未见转移灶。 辨证：属热毒内积、气阴两伤。 治则：养阴清热、化瘀解毒、通降气机。 方药：升降散合增液承气汤加减。处方：大黄5g(后下)，川芎10g，炙僵蚕15g，蝉衣5g，南沙参12g，北沙参12g，天冬10g，麦冬12g，生地15g，桃仁10g，杏仁10g，生蒲黄10g，全蝎5g。每日一服，水煎服。 服3服药后，大便得行，头痛减轻，服完7服，头痛若失，口干趋缓，大便易解，胃纳改善。后以此方增损，病情稳定。 案二 患者钱某，女，73岁，左上牙龈癌术后4月余，初诊2008年10月28日，患者行左上颌病变扩大切除术＋左肩胛骨舌骨上淋巴结清扫术，术后病理：（左上颌唇侧）鳞状细胞癌Ⅰ级，未行放化疗，目前手术部位胀痛麻木，灼热感，纳谷正常，大便偏干，小便正常，夜寐安，舌质，淡苔薄白，脉细不调。心电图检查示心房纤颤。 治则：清热解毒、养阴散结、活血通脉。 处方：制大黄5g，僵蚕15g，片姜黄10g，北沙参12g，大麦冬10g，夏枯草6g，蝉衣6g，白术15g，白花蛇舌草15g，炮山甲5g。15服，每日一服。 服药两周后，手术部位胀痛麻木好转，精神转佳，活动后气急，仍有口干，以夜间为重，苔有裂纹，脉细沉不调。大上方加生地15g，知母6g，以养阴生津。服药后口渴已不明显，夜间无需起床饮水，疲劳感亦减，手术局部胀麻感减轻，无热感，精神可，大便畅。后仍以守方调理。 按：头颈部肿瘤多由忧思、气郁、血逆与火凝结而成，系“郁火所凝，隧痰失道，停结而成”（《外科正宗》），而致气血失和、络脉不通，见肿胀、疼痛等症，特别是一些接受放疗的患者可见咽痛、汤水难咽、咽部黏膜充血、红肿溃疡、口舌生疮等火毒上壅的表现，还有的患者有明显火毒伤阴表现，如口渴咽干、便结溲黄、张口受限、颈部活动不利、麻木等诸多放疗毒副反应。治疗以升散郁火、清泄热毒、化痰消瘀。杨栗山谓此方“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。” |
|
|
