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老年高血压的治疗挑战 流行病学调查表明，中国人口老龄化加速，2007年WHO公布的数据显示，到2050年，中国≥65岁人群占总人口的25%；目前，中国老年高血压患者已超过8000万以上。 老年高血压的临床特点： 1.单纯收缩期高血压患病率高: Framingham 及 US NHANES等流行病学资料显示，收缩压年龄增加而增加，而舒张压则降低。 2.血压波动大：可能与老年人血压调节功能障碍，压力感受器不敏感有关。 3.易发生体位性低血压：可能与体位改变引起机体反射性调节血压功能减退相关。32669名中年瑞典人群24年随访发现， 中年人的直立性低血压预示心衰再住院率升高。 4.多合并多种危险因素和各种疾病 5.更多表现为盐敏感 6.病死率高：流行病学资料显示，老年高血压特别是单纯收缩期高血压的死亡率明显高于经典高血压，NHLBI一组倾向匹配队列研究显示，老年（≥65岁）ISH患者，心衰的发生率增加26%。 老年高血压的发病机制： 随年龄增长，动脉中层弹性纤维蛋白缺乏，胶原蛋白增加，加以钙质沉着，内膜粥样斑块形成，大动脉弹性减退，顺应性下降。导致脉搏波传导速度增快,反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期,出现收缩期延迟压力波峰,从而导致收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。 老年高血压治疗的挑战： 大量随机临床试验表明，对年龄＞60岁高血压患者，降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。据SHEP、 Syst-Eur、 Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%。而近年来的HYVET研究显示，年龄≥80岁的高血压患者，治疗组和安慰剂组比较，主要终点—致死、非致死性脑卒中及全因死亡均降低具有显著意义。 目标血压： EWPHE显示治疗组使患者SBP从183mmHg降至149 mmHg，心血管死亡下降27%，SHEP研究提示患者SBP从170 mmHg降至144mmHg，一级终点致死和非致死卒中下降30%，基于上述循证医学证据，2005年中国高血压指南老年人高血压治疗目标为收缩压＜150mmHg，2009年日本高血压指南和2007ESH指南则建议靶收缩压为＜140 mmHg。在许多老年高血压的大规模的研究中，研究结束时药物治疗组的血压都在140 mmHg以上，但是这些患者都改善了预后。最近公布的了一项研究，入选3260名70-84岁ISH患者，分为两组，严格控制血压（SBP≤140mmHg）组与非严格控制血压(140 mm Hg≤SBP<150 mm Hg)组，随访3年，观察靶血压对心血管事件的影响，，最终血压为142.0/76.5 mm Hg和136.6/74.8 mm Hg ，一级终点事件两组相似（ P=0.38）。因此老年高血压患者血压从150mmHg降至140mmHg是否能进一步获益仍是值得探讨的问题。 Target Blood Pressure for Treatment of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly  
Ogihara, T. et al. Hypertension 2010;56:196-202 老年收缩期高血压患者舒张压过低的风险： SHEP是专对老年ISH进行的降压研究，显示如DBP下降过多，脑中风、冠心病发生率反而增加，即J点。对1270名无认知障碍老年人6年前瞻性研究提示：低DBP（DBP≤ 65mmHg）与阿尔茨海默病及痴呆的发生相关，因此对于老年人，血压的过度下降，可能导致脑血流灌注不足，引起大脑神经组织易损区域缺血性病变。2007年欧洲高血压指南指出：“对于脉压大的老年患者，舒张压低于60 mm Hg时应该引起警惕”。 Athanase D在大于70岁老年人的4年队列研究中发现，舒张压低于60 mmHg预示着心血管死亡率和全因死亡的增加。多变量回归分析显示，年龄，外周血管阻力，增强指数，脉搏波传导速度，心率等的增加导致低的DBP。认为J点的的病理生理机制包括以下四点：患者可能存在严重的慢性病；可能是心功能差的一个标志的；血管僵硬度的增加；冠脉在舒张期灌注不足。 药物选择： 大量临床试验显示利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)，β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。其中，老年人使用利尿剂和长效CCB降压疗效好，不良反应较少，利尿剂可与CCB、ACEI、ARB联合应用以增强效果。噻嗪类利尿剂可用于单纯性收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。 为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限，常需≥2种药物联合应用。 目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与ACEI、ARB的联合； CCB与ACEI及ARB的联合。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，如ARB+HCT(安博诺),老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效地治疗。 |
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