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2010版中国《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）对特殊情况的处理作了较多的更新，内容也增加了较多，其中推荐意见的分项由2005版《指南》的4条增加到10条。在本版，我们摘要刊登2010版《指南》的特殊情况处理部分的推荐意见，并邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院张欣欣教授进行点评。敬请关注。
特殊人群抗病毒治疗推荐意见 经过规范的IFN类治疗无应答的CHB患者 ● 若有治疗指征可选用NA进行再治疗（Ⅰ） 。 对于NA规范治疗后原发性无应答者 ● 即治疗≥6个月时HBV DNA降低<2 log10 copies/ml，应改变治疗方案继续治疗（Ⅲ）。 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 ● 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用LAM或其他NA。 ● 对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单抗）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。 ● 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据病情决定停药时间（Ⅰ-1，Ⅱ-3）：① 对于基线HBV DNA<2000 IU/ml者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应继续治疗6个月（Ⅲ）；② 基线HBV DNA水平较高（>2000 IU/ml）者，应持续治疗到与免疫功能正常的CHB患者同样的停药标准（Ⅲ）；③ 对于预期疗程≤12个月者，可选用LAM（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）；④ 对于预期疗程更长者，应优先选用恩替卡韦或ADV（Ⅲ）；⑤ NA药物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视；⑥ IFN类有骨髓抑制作用，应当避免选用。 HBV、HCV合并感染患者的治疗 ● 对于此类患者，应先确定是哪种病毒占优势，然后再决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104 copies/ml，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染；对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量Peg-IFNα和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用LAM或恩替卡韦或ADV治疗。 HBV、HIV合并感染患者的治疗 ● 对于符合CHB抗病毒治疗标准者应实施治疗（Ⅲ）。对一过性或轻微ALT升高[（1～2）×ULN] 者，应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。对于未接受HAART者和近期无须接受HAART者，应选用无抗HIV活性的药物进行抗HBV治疗，如Peg-IFNα或ADV。对于须同时接受抗HBV和抗HIV治疗者，应优先选用LAM加TDF，或恩曲他滨加TDF（Ⅱ-3）。对于正在接受有效HAART者，若HAART方案中无抗HBV药物，则可选用Peg-IFNα或ADV治疗（Ⅱ-3）。对于LAM耐药者，应加用TDF或ADV治疗（Ⅲ） 。当需要改变HAART 方案时，除非患者已获HBeAg血清转换，并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗HBV的有效药物（Ⅱ-3） 。 乙型肝炎导致的肝衰竭 ● 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（Ⅲ） 。 ● HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBV DNA可检出，均应使用NA进行抗病毒治疗（Ⅲ）。 乙型肝炎导致的HCC ● 初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长HCC患者生存期，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用NA抗病毒治疗。 肝移植患者 ● 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前1～3个月开始服用LAM，每日100 mg；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用LAM和小剂量HBIG（第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月800 IU）（Ⅱ），并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBs谷值浓度应>100～150 IU/L，术后半年内最好>500 IU/L），但理想疗程有待进一步确定（Ⅱ-1）。对于发生LAM耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的NA。另外，对于低复发风险者（如肝移植术前HBV DNA阴性、且移植后2年HBV未复发者），可考虑停用HBIG，只采用LAM加ADV联合预防（Ⅱ）。 妊娠相关情况处理 ● 育龄期女性CHB患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用IFN类或NA治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（Ⅰ）。 ● 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠者，若应用的是LAM或其他妊娠B级药物（替比夫定或TDF），在充分告知风险、权衡利弊及患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。 ● 妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊及患者签署知情同意书的情况下，可使用LAM、替比夫定或TDF治疗（Ⅲ）。 儿童患者 ● 对于12 岁以上（ 体重≥35 kg）CHB患儿，其普通IFNα治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3～6 MU/m2 , 最大剂量不超过10 MU/m2 （Ⅱ）。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用LAM（Ⅰ）或ADV治疗。 ■专家点评 关注特殊人群的治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 张欣欣 2010版《指南》将特殊情况的处理作为一大点单独列出，其中的分项也由2005版《指南》的4条增至10条，主要补充了HBV合并HCV或HIV感染者的治疗，乙型肝炎导致的肝衰竭及原发性HCC的治疗及妊娠相关情况的处理，对接受化疗和免疫抑制剂治疗的患者及肝移植患者的治疗推荐意见也更为详细全面。这些都说明特殊人群治疗的特殊性和重要性日益受到重视。 对接受化疗和免疫抑制剂治疗的患者更强调严密监测和及时治疗 对于HBsAg阳性者，因其他疾病，如肿瘤、自身免疫性疾病等需要接受化学药物治疗、免疫抑制剂治疗时，因这些治疗会导致机体免疫功能低下，可能导致原来体内潜伏的HBV大量复制，引起肝炎活动。所以，对于此类患者，尽管其肝功能正常，甚至HBV DNA阴性，也必须在放、化疗开始前给予NA治疗，以抑制HBV复制，避免乙型肝炎发作而影响其他疾病的治疗，同时也避免了因HBV大量复制而造成的重型肝炎发生。 2010版《指南》中除了HBsAg阳性者，还新增加了对HBsAg阴性但抗-HBc阳性者的HBV DNA及HBsAg的监测，一但发现阳转应及时进行抗病毒治疗。 此外，2010版《指南》增加了对抗病毒的疗程及治疗药物的选择意见。 在充分知情同意的情况下考虑妊娠妇女的抗病毒治疗 2010版《指南》增加了对妊娠相关情况处理的意见，并将其分为以下三种情况：一是对于尚未妊娠的育龄妇女，应在符合适应证的前提下，先进行抗病毒治疗，药物可选用IFN类或NA，治疗期间应采取避孕措施。二是对于在口服抗病毒药物期间妊娠的妇女，如果服用的是LAM或其他两种妊娠B级药物（替比夫定和TDF），可向患者告知服药可能的风险，并签署知情同意书的情况下继续治疗。在这种情况下一般不建议停药，因为停药的风险可能更大。三是对于妊娠期间乙型肝炎发作者，应评估其肝功能损伤的严重程度，再决定是否服用妊娠B级药物。 《指南》中未提及妊娠妇女的HBV母婴传播阻断问题。有限的临床研究表明，妊娠B级药物对HBV的母婴传播阻断有效。但这也存在争论，其治疗对婴儿出生后是否有长期不良影响尚未可知。因此，对于这类人群的治疗，特别强调充分告知风险，权衡利弊，在患者知情同意的前提下进行抗病毒治疗。 ■ 本版所用英语缩写 CHB：慢性乙型肝炎；IFN：干扰素；Peg-IFNα：聚乙二醇IFNα；NA：核苷（ 酸）类似物；HBV：乙型肝炎病毒；HBsAg:乙肝表面抗原；HBc：乙肝核心抗原；HCV：丙型肝炎病毒；HIV：人类免疫缺陷病毒；HBIG：乙肝免疫球蛋白；LAM：拉米夫定；ADV：阿德福韦酯；TDF：替诺福韦酯;HAART：高效抗逆转录病毒治疗；ALT:丙氨酸氨基转移酶；ULN：正常值上限；HCC：肝细胞癌。 |
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