] 发表于[2010-6-13 8:02:00]
在前一篇博文《关于牙隐裂及其诊断与治疗》中，简要介绍了美国牙体牙髓并学会对垂直型牙裂的最新分类法在该分类法中，垂直型根折是其中的一个独立的分类。垂直型根折在临床工作中意义重大，所涉及的内容也比较多，在此专文叙述。
问题的提出
垂直型根折是我们临床医生很头痛的问题，经常会造成我们误诊误治。有一定年资的医生也许都碰到过这样的事情，当一个病人被诊断为根尖有炎症后，常规进行根管治疗，然后冠修复。可是不久，患者又找上门来，牙根又开始发炎了，牙龈又肿起来了，再查，没什么不妥，消消炎吧，再观察观察。然后，患者三天两头的来找你，一会儿不舒服了，一会儿牙龈肿了。没办法，再拍个片查查，结果发现根裂了，只能劝病人拔掉。患者没少花钱、没少花时间，结果还是落的个拔牙，患者心理那个郁闷，医生心理那个焦虑。这情景不止一次地在牙科上演着，直到今天还在继续，以后也还是会有。
简要介绍
难道我们对垂直型根折就这么无奈吗？我想，回答是的，的确很多时候我们很无奈。原因是垂直型根折是一个多因素结果，我们很难一一排解掉。其次，垂直型根折早期，没有一个特征性的表现可以让我们一查就知道，等到你拍片一看就知道牙根裂了，那时候已经晚了，我们已经没有退路了。最后，垂直型根折在不同的发展阶段，临床症状和体征表现不同，同样的垂直型根折，在不同的人身上，在每一个不同的牙齿上表现得也不尽相同。所以，如果我们没有深入地了解，误诊误治在所难免。
在临床工作中，建立起“垂直型根折”的意识，并时刻提高警惕，是很有必要的。除此之外，我们还要对垂直型根折做一些总结，发现一些蛛丝马迹，来给我们一些警示，以免我们陷入太深而难以自拔。
很多垂直型根折都发生在根管治疗后的牙齿上，当然，没有做过根管治疗的牙齿也会发生，这一点必须要清楚。
垂直型根折通常发生在双尖牙、下颌磨牙的近中根以及上颌切牙。其它牙位相对较少发生，但不是说不会发生。
由于临床症状和体征的不典型性，往往会和根尖周炎或者牙周炎的诊断相混淆。因此，如何鉴别就成了诊断最重要的环节。
垂直型根折的表现形式
垂直型根折通常从根尖或者从冠向隐裂扩展而来。垂直型根折常形成颊、舌向裂，可以累积整个牙根或者牙根的局部；可以仅仅发生在牙根的一个面上，如颊侧面或舌侧面，也可以是相对应的两个根面都被累及；可以是完全型的折裂（劈裂），也可以是不完全型的折裂（隐裂）。垂直型根裂不管它从哪里开始，范围有多么的局限，它的自然过程就是不断地扩展，直至整个牙根的完全折裂的过程。
临床表现
疼痛、骨缺损、牙龈脓肿、瘘道是垂直型根折的常见临床表现。我们可以看到，所有这些临床表现都没有太大的特异性。而且还容易和根尖周炎或者牙周炎相混淆。
即便这样，我们通过细微的检查和甄别，还是可以找出一些相对应该警惕的东西。
一、疼痛
疼痛多发生在咬合时，除非有急性炎症的出现，才会有自发痛的情况发生。疼痛程度比较轻或者有中度的疼痛，很少出现无法忍受的疼痛。慢性疼痛迁延不愈。即便你做了很完善的根管治疗，牙齿还是有迁延不愈的疼痛，这时就应该警惕了。如果做了冠修复、固定桥修复反复调合仍然无法消除咬合痛时，常提示有根折的可能性。
二、牙龈肿胀
很多垂直型根折患者来看诊的原因就是牙龈肿胀、疼痛。这时我们可以发现，牙龈肿胀的区域比较宽泛，与牙周脓肿很相似。肿胀主要集中在附着龈区域，与根尖周炎的软组织肿胀以根尖周区域有区别。
三、瘘道
牙龈肿胀的后期，在牙龈上可以出现瘘道。这些瘘道的特点是远离折裂牙根，局部可能出现不止一个瘘道，通常有两、三个瘘道同时出现在一侧或相对应的两侧牙龈上。瘘口主要在附着龈上，通过插入牙胶尖定位可以发现瘘道比较长，瘘口的近牙根端指向根尖。
四、骨缺损
垂直型根折的骨缺损在早期范围比较局限，探诊可以发现牙齿的局部区域有非常深而窄的区缺损，这种缺损大多发生在颊侧骨壁，随着时间的推移，破坏的加重，骨缺损会逐步向临牙间隔骨蔓延，最终形成“U”字形的骨缺损形态。骨缺损很少累及舌侧骨壁。
如果我们一定要和牙周炎的骨缺损做一个鉴别比较的话，一般而言牙周炎的骨缺损范围比较宽泛，常累及整个牙齿或者临近牙齿也有比较明显的骨缺损。而垂直型根折的骨缺损范围比较局限，比较有诊断价值的是深而窄的缺损形态。
X线诊断是少数可用以确诊垂直型根折的检查手段之一，看见明显的牙根折裂线是确立诊断最重要的证据，然而，更多的时候其X线表现形态具有多样性，但并不能清楚地看到牙根的折裂线。
需要重视的几种常见X线影像学变化：
1、 牙周间隙增宽
2、 “晕环”状骨缺损 在折裂根周出现稀疏的“晕环”状阴影通常被认为是垂直型根折比较典型的X线表现。但是，不能作为唯一的诊断依据，必须结合牙周探诊结果或者手术探查等方式综合判断，这样才可以避免误诊。下面的案例会加以说明。
3、 局限性深而窄的骨破环
4、 纵向牙根折裂线
5、 根尖或牙根“V”形分离
6、 根充物或桩与牙根之间的间隙出现，等等
7、 折裂牙根或者冠修复体移位
我们肉眼有时就可以看出折裂牙根或者冠修复体移位，是可以确诊的临床表现，可惜临床不常见。
From：February 1999 Radiology, 210, 545-549. Dental Vertical Root Fractures: Value of CT in Detection，Soraya Youssefzadeh et al
切记，确诊垂直型根折必须依据临床表现和X线检查的结果综合判断，否则非常容易造成误诊。尤其是X线诊断，除非看见牙根有裂隙的出现，仅凭借骨缺损形态的变化，不足以得出明确的诊断。另外，一张X线片有时很难看出问题，必要时改变投照的水平角度，往往会有更多的信息显示出来。手术探查也是我们必要的检查手段之一，通过临床手术翻瓣，在直视下我们可以观察可疑根面的状况来进行判断。未来，借助CT扫描的成像分析，对于我们诊断垂直型根折会有很大的帮助。但是，目前高昂的检测成本对普及应用还是一个障碍。
在后面的一些案例介绍中我们可以进一步来认识这些问题。
案例一
垂直型根折在手术探查中可见狭长的颊侧骨破坏。
案例二
案例三
上面的两张片子都显示牙周骨破坏，很容易忽略垂直型根折的存在。
案例四
案例五
案例六
案例七
近中根“晕环”状影像，提示牙根折裂，同时可见根裂隙存在。垂直型根折可以确诊。急性炎症消除后拔牙前再次复查X线片，已经可以看到明显的根分离。
案例八
该患者在病史采集和临床检查后有垂直型根折可能，然而X线检查时第一次投照后没有发现可疑，于临床的情况出入比较大，于是再次改换投照角度，结果可以发现根折线。拔牙后发现牙根折裂，但是没有分离。
通过以上八个案例的资料，我们可以对垂直型根折有一个比较深入的了解。在临床工作中多加体会和总结，一定会有一双慧眼，从细枝末节中发现埋在我们面前的陷阱。
