实用脉诊概论及六病脉之研究(有一定的实用性）薛东庆

 

中医传统之诊断法则，皆以「八纲」为主，将病者所表现之症状，归纳为阴、阳、表、里、虚、实、寒、热等基本分类，以为病理分析之依据。临床时，着眼於症状之变化，故称「八纲辨证法」。然如前文所言，病者口述之证状，以及求诊时之形色，仅为片段主观之感觉，只可供参考之用，如全以为处方之重要资料，则必不够充实。故辨证法实不足以研判现代社会所生复杂万端之疾病。况且，病家求诊时，未必具备书中所条列之理想化证状，供医者诊断。因之误诊之失在所难免。再者传统之辨证法，内容极端繁杂，条文充斥，不仅学习费时费力，且必然限制后世学者之思考能力，而陷入背诵之窠臼。临床时，不易随证应变。因之为求更精密，更深入，更灵活之断证之法，唯有以脉法为主。 临床实用之切脉诊法，依笔者多年之研究，应以下列三组脉象为主，此三组之间各有错综复杂之网状连络，彼此互相配合以成一完整之体系： 第一组：六病脉：「大、小、缓、急、滑、涩」，此六脉为入门之基本脉法，用以研究中医传统之「八纲」诊断。脉法精要而准确，远较传统之辨证法迅速而实在。 第二组：五脏脉：即「心、肝、肺、脾、肾」，研究五脏之根本，正邪之病理变化。脉法深入而实用，并能配合现代医学之病证分析，临床价值极大，为中医脉诊之核心。 第三组：六气脉：即「三阴三阳」之病脉，其中三阴脉与前段五脏脉略右重覆，而三阳脉即为六腑之病脉。此六脉亦研究人体生理与「风、寒、暑、湿、燥、火」六邪之关系，脉法颇为特殊，亦能与现代社会之常见疾病相应。 此三组脉象并非独立存在，应用时须彼此配合应用。医者必须融会贯通，方可全面掌握病者全身正邪进退之变化，其精奥之处亦在於斯。 现将此三组脉象之诊法略述如下： 第一阶段为六病脉，即为「大、小、缓、急、滑、涩」。此六脉名称源自内经，研究之目的为求能以最迅速最精确之法，而为八纲之辨证，其应用目标着眼於全身性，整体性之病理变化，故初着手时，不必细分於寸关尺。 第一「大脉」：指下满盛有力：言左右三指之下，脉管皆粗大，强硬，博动有力，其至皆较数。为「实热」之证，主全身气血皆处於兴奋亢进之状，邪气热盛。常见於高血压、中风、脑溢血等病发作之前，情况危急。汤药，粉剂均缓不济急，必以针刺指尖放血，使邪随血去，庶几能保命於万一。此乃言其极热之状，平日病者有感受风热外邪，亦可传入脏腑产生「实热之证」，可於寸关尺局部求之，亦可适合针刺治疗。 二「小脉」：指下细弱无力：言左右手三指之下皆细如丝线，而博动无力，常需中、沉取方得。此为「虚寒」之证，主五脏生理功能减退。如出现於右手，则为脾肺所主之消化，呼吸系统功能不足，即为「气虚」，如现於左手，则主心之血液循环，新陈代谢之能力及肝之解毒，贮藏能量之功能，肾之生殖排泄功能减弱：为「血虚」。如左右两手同时出现则主「气血两虚」，不但机体之活力不足，且易受外邪之侵害，此脉常见於先天体质不佳，或长期卧病，气血严重损耗之人。指下如见小脉，则知其人本源已亏，不论何证，均不宜针刺治疗，以免血气再伤，而应以「温补扶正」之法为主，长期调养，使气血由衰而旺，自能抗病而祛邪! 三「缓脉」：（此缓字为「纵缓不收」之缓，非内经所言脾之平脉「和缓」之缓。）：指下软散无力：言三指之下皆粗宽而散，脉管之边缘不清，博动无力，应指而扁，混浊一片。此为「虚热」之症，主全身血流缓慢，阻滞而无力，新陈代谢不佳，废物浊气宣泄不畅，日久则邪热渐生。如局部出现，则常为慢性之炎症。此脉亦见於气血受伤之后：如跌打损伤、骨折、手术、妇女人工流产后等等……如流行感冒、支气管感染发生卡他性炎证时，则右寸常见沉而缓之脉。（沉主湿、后详）妇女之下焦内生殖系统或泌尿道感染时，左尺则必有缓脉。如见此脉则宜清热行血、通经破瘀，则肿热、疼痛可消，诸症尽退。此为斧底抽薪之法，不论病者见证如何复杂，对「脉」下药，无不见效。此脉指下无力，但万不可以「弱脉」视之，如施以补剂，则邪势益张，不可收拾。 四「急」脉：指下细如琴弦，紧张有力。言指下所觉如张紧之细纲丝，博动顶手有力，此为「寒实」之证，主脏腑之机能退化，生机减弱，神经、内分泌系统之功能，皆被抑制而不能正常工作，如万物至多日，生理机能之降低。此脉主病邪深重，常为局部出现，左右寸关尺皆有可能。治法应以「温散」为主，以辛热之药，驱寒外出，否则寒邪攻心，久之而成胸痹之证，即今所谓「心绞痛」「心肌梗塞」等病，死生在反掌之间! 此外诊脉时常以手指之取脉轻重而决定疾病之部位，即以「浮沉」定「表里」之分，此乃医家之常识，不待多言。唯取脉之手法关系诊断之结果甚巨，故详述於文末，以供参考。 以上所论四脉皆简明易行，临床时医者不必烦絮多问，而患者之病情莫不了然於胸，万无一失。 兹将此「大、小、缓、急四脉」与八纲之类比，与两者闾之关系归纳如下表，则更易明了。 表证   寒   虚：浮取细弱无力，脉管细如丝而软（小）。     右手：主气分病 >以下均同     左手：主血分病 实：浮取细紧有力，脉管细而硬如钢丝（急）。 热   虚：浮取，软弱无力，脉管不细，重取即散（缓）。 实：浮取即博指下有力，脉管粗而硬（大）。 浮脉表证均与「肺」有直接连系，故脉当见於右寸。 里证 寒 虚：沉取细弱无力，脉管细软，应指而停（小）， 实：寒实之脉为细紧，但脉管之粗细如常，仅中取之时，脉管内，现出一细如钢丝之脉，应指有力（急）。 热 虚：中取或重取具缓脉，脉管塌陷无力（缓）。 实：重取见大盛有力之脉（大）。 此外尚有「滑」「涩」二脉，略述如下： 「滑脉」者：指下往来流利：言指下感到脉博波之前行，速度极快，与血液之流动无关。主气血皆盛，微热实之证，常与大脉同见。 「涩脉」：指下濇滞不行：言三指之下无法感到脉波之前往，三指同时，垂直往上跳动。主气滞血瘀，常与缓脉及小脉等气血不畅之脉同见，此滑涩之脉。临床之价值不甚重要，仅与其他之病脉相合，以为诊断之参考，并非处方之主要南针。 综合以上所述之「大、小、缓、急、滑、涩」六者实为入门工作?医者手法熟练之后，下指便知一切「表、里、虚、实、寒、热」之变化，不必斤斤计较於表面之见证如何。笔者曾治疗，一家四位儿童之感冒，其表面证状均同：咳嗽、流涕、头痛、嗜睡、胃口不佳。但经笔者略诊其四人右手寸部之脉，则见其中两位右寸中取见细紧之脉，知系风寒入内，必有寒饮，另二位之右寸则浮而微燥，知是风热在表，则分别施以小青龙汤及防风通圣散加银翘散，不久即全愈，再诊其右寸之脉，则彼此无甚大之差异矣! 由此实例则可知外表症状之不尽可靠，唯有「脉诊」之法方能深入掌握病情!然此「六病脉」之主要诊断范围不过表里虚实八纲之变化，至於五脏六腑之生尅病理，尚未述及，实不够完备，必需进一步推求「五脏六腑」之各种脉理变化，方能掌握全身之病理情况! 五脏脉理分论 此「五脏脉」包含三部：即「心、肝、脾、肺、肾」之「平脉」「病脉」「死脉」：其病脉又分邪气有余之「实证」脉及正气不足之「虚证」脉，变化多端，兹分脏叙述如下： (一)「肝」—肝者，应春木生发之气，主「动能」，为全身能量之大贮库。其气欣欣向荣，生生不息，性喜条达而恶抑郁。其无病之脉曰「微弦」：弦者言脉管之状「直而长」，但粗细软硬适中，博动柔和，无太过不及之情，故曰「微弦」，主肝气正常而旺，多见于发育期之青年体质瘦型之人。经曰：「土遇木而达」，肝气平和则胃土之功能亦强，故平和时此脉两手均应见之。 肝之生理功能，各医家均了如指掌，故不再赘言，此谨就其病理及脉象之变化，略作研讨。 病者，脏腑阴阳之气失其平和也。临床上应分为「有余」及「不及」二种变化；「有余」者，邪气太过，「不及」者，人身之正气减弱。 临床所见之脉象及证状均与前节所述之六病脉有关，换言之，五脏六腑之病理状况必须研究其虚实寒热之变化，方能全面掌握病情。 现就常见之证候及脉象，分析如下 (1)脉见左手「弦，中取顶手有力而濇」。主肝气滞而不通，此为「肝气郁结」，可见于神经官能症，胆囊病，月经不调等病。常见两胁胀满作痛，胸背或右上腹胀痛拒按，胸闷不舒，急燥易怒，月经疼痛，量少色黑。多因情志不舒，恼怒伤肝所致。 如此脉见于右手，则为「肝木犯胃」，必有呕逆反胃，食欲不振，腹痛便血等症，主十二指肠溃疡。治法宜舒肝理气，使肝气畅达，则郁结可清，胃气可复。 (2)脉见「弦大，粗盛有力。」此为「肝经实火」，可见于高血压，上消化道出血，急性结膜炎，眩晕等病。证见头痛眩晕，耳鸣耳聋，急燥易怒，面目红赤充血、胁肋痛、口干、尿黄便干，其势甚凶。宜急清肝火。如施治失宜，病势更炽，则见「肝阳上亢」之象：证见头痛剧烈，眩晕眼黑，面热口干、头重脚轻。脉见「弦浮大而长，燥盛有力」。此亦为「少阳」相火之脉（见下节六气脉象），病邪至此，肝胆之相火已合而为一，有燎原之势，宜急用泻火滋阴之剂救之。如再治之不当，则热极必生内风，风火交煽，上升巅顶，或横窜脉络，则见昏迷、抽搐、偏瘫、肢体麻木、挛急等症，常造成永久性之损害，预后不良。医者临床之际，早应自脉象预先了解病情之转化，及早施治，而不必坐待症状之发生而后再来「辨证」下药。此亦古曰「上工治未病」之最高境界。如医者不明脉理，坐失施治之良机，使病者终身偏废，岂非医之过也? (3)脉见左手「微沉而弦，细弱无力」，即「小脉」。主「肝血不足」，见于肝炎、贫血、眼科疾患、月经不调等病，证见眼干目涩、视力减退、手足麻木、头晕耳鸣、爪甲干枯、急燥易怒、月经量少色淡?甚则闭而不行。皆血不养荣之故。 阴血久虚，亦足以生热，其证则兼见手足心热、口干咽燥、盗汗、痿黄等。其脉左手「浮取弦细燥有力，重取全无。」法当滋阴养血而柔肝，万不可用苦寒退火之剂。 (4)脉见左手「关尺细紧有力」，此主「寒滞肝经」，可见睾丸疾患、疝气等病而有下列证候者：少腹痛引睾丸，阴囊等胀肿硬而痛、喜暖畏寒。主下焦有寒实之邪，法当温肝散寒，以除其阴寒内盛之象，寒邪主收引，故此脉亦主肝之机能败坏，生长之能减退，如不及早治疗，其终必变成细紧如刀刃之死脉，生机绝灭，死不旋踵! (5)脉见左手关部「沉缓散，无力」沉为湿，（见下章六气脉）缓散无力为虚热，此为肝胆湿热，可见黄胆性肝炎，胆囊炎，胆石症等，病有下列证候者：眼睛巩膜外营水平处及皮肤见黄色，胁痛、尿少而赤、恶心呕吐、食少腹胀、倦怠无力。法当清热渗湿，利胆退黄。 (二)「心」—心者人之君主也，应夏火至旺之气，主「热能」。其气洪盛至极，全身各脏腑器官之机能是否能正常发动，全赖此「心气」。 其平脉曰微「钩」：钩者，言脉管之状，寸部较尺部浮，应指有力而不燥，故曰「微钩」，主心气强旺。多见于体健肢短或性急好动之人。心气平和则肺金之气亦无伤，故常两手俱见之。 临床常见之病理及脉象如下： (1)脉见左寸「沉细而小，鼓动无力」。可见于某些神经衰弱症，或贫血具有下列之症者，心悸、心烦、失眠、多梦、健忘、多疑多惊等。长期阴虚不足，亦足以生邪热，兼具低热、盗汗、颧红，主心烦热等，脉见左寸「浮细燥有力，重取则无」。治法应养心血，补心阴，安心神。 (2)左寸脉，「浮沉皆无力，重取则散，尺部之脉高于寸部」。名曰「倒钩」脉。甚至至数不定，或结或代，主心脏衰竭心律不整。常见心气无力，心悸、心空、气短自汗、动则加重、胸口蹙闷之证。治法宜大补心气，以免君主之火衰微。 (3)左寸脉「中取见弦细紧有力之脉」，此为胸阳不振、心脉瘀阻。主心绞痛、心肌梗塞等病。临床见心前区或胸骨后刺痛、绞痛。其痛势剧烈或散至肩背至手少阴心经向左上肢尺侧放散。重者唇甲青紫、四肢冰冷。 细紧之脉主大寒之邪，已如前述，今现于左寸为「寒害心火」，实为大凶之脉，生死常在旦夕之间，医者不可不知。病者平日可能并无明显症状出现，多因诱发因素，如天气骤寒，大量吸烟，暴饮暴食，等而发作，来热凶猛，常抢救不及。然其左寸之脉早有预警，惜医者不知尔。若医者能洞悉脉理，则此致命之疾搭手便知，必能及早治疗，则何患不可安养天年乎? (4)左寸脉「极旺，轻重皆有力，寸部尤甚于尺部」。此乃钩之甚也。此为心火上炎之脉，可是于舌炎，舌体溃疡等症而有下述证候者：舌尖红、舌体或舌边癀烂或溃疡、心烦、夜卧不安、口渴思饮。如心移热于小肠，则左寸「浮大而长」，为太阳脉（见下节天气脉象），兼见小便黄赤，淋沥不断、尿道赤痛，甚则尿血等症，皆因心火内炽之故，治法当宜清心，降火利尿。 (5)左寸「顶手而燥数，中取见脉滑而有力」。滑主痰火，此为「痰火扰心」。可见于疮病、癫痫、精神分裂、燥狂性精神病有下列症候者：精神错乱、胡言乱语、哭笑无常、狂燥妄动，甚意识朦胧、呕吐痰涎、或昏迷不醒人事等，此乃痰火炽盛，上蒙清窍，内扰心神之故也，治法多宜镇心，涤痰、泻火。肥胖之人如见此脉，应多加小心，以免引起脑出血之意外。 (三)「肺」—肺者，心之匡佐也，应秋金收敛之性，其气自夏令盛极而衰，洪盛渐敛，故其平脉曰「浮」：浮者，轻取之不若钩之燥盛，指下较柔，但仍应有力。又肺者手太阴，其用为燥金之性，本体之性则为湿土，湿脉当沉，故肺之平脉，右寸当见「浮沉皆和而有力」，方为肺气之常脉。 临床常见之脉及病理如下： (1)脉见右寸「轻取即燥有力，重取则较无力。」浮燥之脉多为津液不足，此为「肺燥」，可见感冒初期、支气管炎等有下列症候者：干咳、无痰，或痰少不易喀出，鼻燥涸干，咳甚则胸痛，或见畏寒身热之表证，此为风热燥火伤金，津液灼伤之故，法常清肺润燥，不可妄用苦燥之药。 (2)脉见右寸「浮取或中取见一小细紧之脉，博手有力。」细紧为寒，此为「风寒入肺」，可见于肺气肿，喘息性支气管炎、哮喘等，有下列证候者：咳嗽痰多、稀白、形寒怕冷、口不渴，重则咳喘胸闷，呼吸急促。或兼见表邪未除之证：恶寒发热、头痛无汗、鼻寒流涕，此为寒邪犯肺，肺气不宣而束紧之故。法当温肺化痰，散寒解表。 (3)脉见右寸「顶手而燥数，浮沉皆有力。」数者主实热，亦主内有痈疽。此为「实火犯肺」。多见于急性支气管感染，发炎、肺脓疡、哮喘等。常见下列证候：咳嗽、咳喘、痰黄粘稠，甚则咳吐脓血、痰味腥臭、发热、胸痛等，此为邪热蕴肺，—热壅血瘀之故也。治法为清热化痰，排脓化瘀。此症来势颇速，如治疗不当或反复感染，则热邪易转、为慢性炎症，其脉则转为「右寸沉而缓散」，沉主湿，缓散为虚热：亦主瘀血不化，常见于渗出性之炎症。痰涎必多，阻滞气机，以致呼吸不畅，咳喘剧烈，治法应清热，利湿、行水。 (4)脉见右寸「轻取细燥有力，重取则无。」重取无脉主阴虚，可见于肺结核、慢性支气管炎等病具有下列证候者，干咳无痰，或痰少而粘，偶带血丝，潮热盗汗，手足心热，午后颧红，咽干声哑等，皆为肺阴亏虚，阴火内炽之故。治应大补肺阴，清热凉血，不可用苦寒之剂退火，否则必伤人之正气。 (5)脉见右寸「细弱，鼓动无力，亦即小脉也。」多见肺气虚弱之病，常见咳嗽无力，咳声低微，痰多而清稀，喘促气短，面白自汗，倦怠无力。皆因气虚津液不得输布之故，其人卫气不固，则必易受邪攻，亦常转为慢性之炎症。治应补气固表。正气强旺，则诸般外邪不得而入矣! (四)「脾」—脾者中宫之主也，经曰「万物皆生于土，土为万物之母也。」脾主运化输布营养之精气，为营血化生之源。五脏六腑四肢百骸皆赖以养，主益气、统血、肌肉等，为「后天之本」。 其气四季常在，和缓而从容，故其平脉来「和缓而微滑」指下柔和不躁，其博动均匀稳定，无太过不及之偏也。右手见之主卫气充盛，左手见之则血气旺盛，皆无病常生之脉也。 如脾失其正，则百病生焉；常见之病脉如下： (1)右关「重取弦而濇」，弦为木脉，此为「肝木犯胃」可见于癀疡病，慢性胃炎、肠炎等，常见之证候为食欲不振，嗳气吞酸，思心呕吐，空腹则脘痛，食后则痛减，均为运化失职之故。久之则水谷生化之精微减少，营养不足，则兼见面色痿黄，倦怠无力，肌肉消瘦之症。治法多为和肝理脾，补中益气。 (2)脉见右关「中取细而微紧。」此为脾胃阳虚，临床所见除脾胃虚弱之症候外又兼见寒象，腹脘疼痛，喜热喜按，口泛清水，呃逆呕吐，食欲不振，食后胀满，甚则久泻不止，倦怠无力。此皆因寒邪凝滞中焦，睥阳衰微，水谷之精微不能运化所致。治法当以温补脾胃为主。 (3)脉见右关「沉陷而弱，应手无力」，此为中气下陷之兆，可见于胃肠功能紊乱，慢性肠炎，脱肛、小便淋沥不禁、胃下垂、子宫脱垂等症。常见气短懒言、气不衔接、下腹胀痛，甚则久泻、脱肛、肾下垂、子宫脱垂等症。多因脾气极虚，清阳不升反陷所致。治法多以升补中气为主。 (4)脉见右手或关部「沉濡而缓散。」此为「脾虚湿困」。可见于慢性肠胃发炎、下利、浮肿、女子白带过多等病。临床必见头重如裹，口粘苔厚，饮食减少，胃脘满闷，嗯心欲吐、腹泻、肢脓、白带清稀量多等症。多因脾虚不能运化水湿，湿停中焦或四肢所引致。治法必先利湿燥脾，则中宫之气方得运化。 (5)脉见「右关顶手而涌濇，浮沉皆有力。」此为「胃火炽盛」，见于中消，牙周病，或急性胃炎、肠炎下利等。多见烦渴多饮，多食易饥，口臭嘈杂，口唇縻烂，牙龈肿痛，大便秘结或下利脓血不止，或胃脘绞痛，有烧灼感。多因平素嗜食辛辣厚味，化热生火而上蒸，灼干津液之故，法当滋阴降火。 (6)脉见右关「短而突起，应手濇而不燥。」此为「食滞胃脘」。多见消化不良，停食等症；如胃脘胀满，呕吐酸腐，不思饮食、大便秘结、便下恶臭等。皆因饮食积滞，中焦气机受阻，食积化热之故。法当消食导滞，则脾胃气畅，短脉可平。 (五)「肾」—肾为藏积之脏，为发育生殖之源，并主五液，以维体内水液代谢之平衡。此皆「肾阳」所主之功能，肾阳者，命门之火也。古人论脉皆云左尺主命门之火，右尺为肾。殊不知命火者，乃今之所谓肾上腺皮质贺尔蒙之功能，岂有左右之分乎?但脉诊之法，左右手尺部确有不同，其相异之处为：右尺主「先天肾气」，受之于父母，及三焦主水液平衡之机转。左尺主「后天肾气」，即人身肾气后天之消耗状况，以及肾脏本体及输尿管、膀胱等泌尿系统而言。 肾气宜收，不宜泄，故左右手尺部之脉均应较寸部微沉，但「博手需有力，无粗细软硬之偏」，始为肾气强旺之平脉也。其临床之病理变化及脉证主要为「阴虚」及「阳虚」二类，兹分述如下： (1)脉见左尺「浮而细燥有力，重取则无。」此为「肾阴虚」，亦即贺尔蒙失调。可见于慢性肾炎、结核、不孕、更年经障碍等症，临床多见腰酸腿软、头晕目眩、潮热、颧红、虚汗、视力减退、耳鸣、遗精、女子经闭不孕，男子精少不育。皆因肾阴不足，虚火妄动之故。法当大补肾阴，引火归元。 (2)脉见左尺「沉细而弦紧」，皆为阳虚阴盛之脉。临床见证则分以下五种： (1)「肾阳不足」：多见久病不愈，年老体弱或肾上腺皮质功能减退，神经衰弱等病，具下列症候者：腰酸背痛、腿膝发凉、不耐久立、性欲减退、阳痿早泄等，皆因命火衰弱所致。理当温补肾阳。 (2)「肾虚水泛」：可见于慢性肾炎，肾病综合证，心力衰竭等病具下列证候；除一般肾阳不足之见证外，兼见周身水肿，腰下尤甚，尿少腹胀，甚者可见腹水，阴囊水肿，或见心悸气促，咳喘痰鸣，不得平卧。皆因肾阳不能运化水液，水湿停滞所致。治则应为温肾利水。 (3)「肾虚泄泻」：可见于慢性肠炎、下利等病，常见完谷不化，久泻不止，俗称「五更泻」。泻前腹痛肠鸣，泻后则缓，下腹畏冷，遇寒加重等症，此皆因命门火衰，不能暖脾以助运化之故，法当温补肾阳，亦即补火生土之法也。 (4)「肾不纳气」：可见于肺气肿，肺原性心脏病，见证以呼吸困难之喘息为主，动则加重，气不衔接，汗出肢冷，咳则尿失禁，皆因肾火不足纳气及固摄使然。治则以补肾纳气为主。 (5)「肾气不固」：可见性神经衰弱、尿失禁、尿崩，遗尿等病，临床见证多为精与尿不能固涩，故见早泄，滑精，小便频数，尿后余沥，夜尿多，甚则遗尿不禁。多因房事不节，阳虚阴盛致使肾气不固。法当温补肾阳，固涩肾气。 「肾阴」为人之真阴，滋养全身，「肾阳」为人之真阳，温煦机体，为全身各脏腑之动力，阴阳失调则必百病丛生。医者施治之际必仔细推敲其脉理变化，方不致误补其有余而攻其不足也。