仲景服药方法浅析

《伤寒论》《金匮要略》两书记载的服药方法，全面地反映了我国汉代以前的服药经验。虽是口服给药，却对服药时间、次数、服用量的变化、服药后的要求以及再服条件等等进行认真选择，不仅方法丰富多彩，而且依证（剂）选法，示人规矩，充分体现了服法是使药物在人体适时发挥最佳效果的重要手段。 仲景记载的服药方法对后世影响深远。如清?徐灵胎说：“方虽中病，而服之不得其法，非特无功，反而有害”体会非常深刻。近代时间治疗学的研究证明，一昼夜的不同时间，药物在人体的作用大小颇不一样，因此探索理想的服药时间已引起医学家的高度重视。可是，近年服用中药，以方便于一时为前提，方法单一，对保证疗效和中医　治疗急症少利而多弊。因此借鉴传统经验，改进服药时间和方法，殊感迫切。为了给探索理想的服药时间　和方法提供经验，本文拟对《伤寒》《金匮》的服药方法作初步整理。 　　一、一次服药法　　有顿服与一日服一次两种用法。 　（一）顿服：《伤寒论》有8个方、《金匮》有18个方用此服法。其服药时间和服用量不尽相同。 　　瓜蒂散、三物白散、抵当丸、桂枝甘草汤、调胃承气汤、干姜附子汤、薏苡附子败酱散、诃梨勒散、鸡屎白散、葶苈大枣泻肺汤、大黄牡丹汤、旋覆花汤、甘遂半夏汤、大黄硝石汤、泻心汤、半夏干姜汤、大黄甘遂汤、白虎加桂枝汤、百合鸡子黄汤、下瘀血汤、一味瓜蒂汤等21个方，主要强调“顿服”。属于必要时服用，无固定时间确定。十枣汤系“平日服”。大陷胸丸法下有“一宿乃下，如不下更服，取下为效”句，可知为傍晚服药。 对顿服药量应灵活掌握，如服瓜蒂散“不吐者，少少加，得快吐乃止”。服升麻鳖甲汤可“老小再服”。下瘀血汤乃“炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之”。红兰花酒“顿服半量”。乌头汤则“煮取一升……服七合，不知，尽服之”。提示使用顿服法，不可急于求效，一次用之过量。 　　使用顿服法的26个方，多为急于祛邪（涌吐、逐水、排脓）或急于加阳之剂。反映顿服法为急救用药或口服峻猛之剂而设，以快速取效。 　（二）一日服一次：共有排脓散等4个方用“日一服”。其中侯氏黑散“日一服，初服二十日”“六十日止”；薯蓣丸“空腹酒服一丸，一百丸为剂”，规定了服药总剂量。大乌头煎药性峻烈，强调“不可一日再服”，“不差，明日更服”。均很有特点。 　　一日服药一次法似与顿服相同，其实，顿服多系一剂　药量一次服完，这与一剂药量分次口服、一日服一次者迥然有别。且顿服因快速取效而用，而一日服一次的服法多为常服之剂或峻剂慎用而设，不当混淆。 　　二、分二次服药法《伤寒论》有30个方、《金匮》有24个方用此服法。根据服药时限、服用量的不同可区分为四种用法： （一）一日服二次：桂枝二麻黄一汤、甘草汤、蜘蛛散、肾气丸、排脓汤、当归散等6个方采用“日二服”“日再服”法。6个方或方小剂轻，或丸剂缓用，其服用亦同步应求。 （二）分二次服，无固定时限：计有36个方用此服法。如桂枝二越婢一汤、麻杏石甘汤、栀子柏皮汤、柴胡加芒硝汤、四逆汤、小半夏汤类等，或“煮取升”，“温服一升”，或“分温再服”。防己黄芪汤则“温服，良久再服”，亦属此类。服服药二次之方，涉及发汗、清热、清利湿热、和解少阳兼泻热祛实、荡涤腑实、回阳救逆、温中祛寒、健脾利水、和胃止呕、蠲痹通阳、养阴清热、益阴缓急诸法之剂，似无特殊选择，反映了汉代一般服药之法。 （二）一日服二次，先服三分之一煎液：茯苓四逆汤用此服法。该方属回阳重剂，其服法反而先饮少量，提示抢救危重病证，重剂慎服，相反相成，急用当稳，以免铸成大错。 （四）先服二分之一煎液，需要时再服：共有11个方法用此服法。如大陷胸汤、大小承气汤、白头翁汤、栀子豉汤类、蛤汤、甘草蜜汤等均用“温服一升，不愈，更服一升”。提示服用祛邪之剂，必须根据病情需要稳步进取，中病即止，以防祛邪伤正。 三、分三次服药法　　有四种不同用法。 　（一）一日服三次：《伤寒论》有34个方、《金匮》有37个方用此服法。如桂枝加大黄汤、大小柴胡汤、四逆散、半夏泻心汤类、白虎汤、小建中汤、理中丸的汤法、附子汤、真武汤、桃花汤、黄连阿胶汤、当归四逆汤、麻子仁丸、乌梅丸、旋覆代赭汤、五苓散、麻黄附子细辛汤、大黄?虫丸、赤石脂丸、蒲灰散、鳖甲煎丸、当归芍药散、桂枝芍药知母汤、茵陈五苓散、瓜蒌薤白半夏汤等均用“日三服”。用此服法的方剂不仅当量多，汗、下、和、温、清、补、利、调（调理气机）、涩、软坚、镇潜诸方皆可用之，而且丸、散、汤剂兼备。提示了凡无特殊要求均可使用的常规服药方法。 　（二）一日服三次，先服少量：桃核承气汤的“煮取二升半”，“先食温服五合，日三服”属之。亦为慎重用药之法。 　（三）分三次服，无固定时限：《伤寒论》有27个方、《金匮》有30个方用此服法。如桂枝汤类、麻黄汤类、柴胡桂枝汤、抵当汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤、赤石脂禹余粮汤、小半夏汤、枳术汤、甘麦大枣汤、温以汤、风引汤、大黄附子汤、酸枣仁汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤等，或用“煮取三升”“温服一升”，或用“分温三服”。提示常规服药法中，亦可顺应治疗需要变通，不必苛求时限。 　（四）分三次服药，限时服用（完）：主要有服桂枝汤不出汗时“半日许，令三服尽”；麻黄连轺赤小豆汤“分温三服，半日服尽”；麻黄升麻汤“分温三服，相去如饮三斗米顷，令尽”（即不足半日服完）；大黄附子汤“分温三服，服后如人行四、五里，进一服”等。均为在一定时间内经药三次，经集中用药，强力取效。 　　从仲景书中242方中有132个方使用分三次服用的方法不难想见，此法是中医传统的主要服药方法。其同中有异，变化多端，反映了对常法的灵活变通，恰当运用。 四、分五次服药法　　当归四逆加吴茱萸生姜汤用此服法。 五、分六次服药法　　猪肤汤用此服法。 六、分十次服药，昼日服完法《金匮》泽漆汤用“煮取五升，温服五合，至夜尽”属之。不限时小量频服之法，其每服少量，可免水入过多反助水邪之患，故宜用于逐水通阳之剂　。 七、少少含咽法　　苦酒汤、半夏散的汤法用此服法。其频频含咽主要用于咽喉疾患，以使药力能在咽喉局部发挥较大的作用，与近代含漱用药方法雷同。 八、昼夜服药法　　共有桂枝汤等14个方用此服法，其服药次数多少不一。桂枝人参汤、黄芩汤、黄芩加半夏汤、赤丸等“日再夜一服”；皂荚丸、麦门冬汤、奔豚汤。生姜半夏汤、白术散、半夏厚朴汤等“昼三夜一”服；黄连汤、竹皮大丸“昼三夜二”服；理中丸“日三四次，夜二服”。昼夜服药的目的，是保证治疗的国连续性，以使药物的作用在人体持续不断。 九、逐渐加量　　是服药过程中逐渐加量的服法。如十枣汤“若下少，病不除者，明日更服，加半钱”；麻子仁丸“饮服十丸，日三服，渐加，以知不度”；理中丸“腹中未热，益至三四丸”；乌梅丸“先食饮十丸，日三服，稍加至二十丸”；肾气丸“酒下十五丸，加至二十丸”；桂枝茯苓丸“每日食前服一丸，不知，加至三丸”；当归贝母苦参丸“饮服三丸，加至十丸”；乌头桂枝汤“初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合”；天雄散、赤石脂丸、栝蒌瞿麦丸、赤丸等“不知，稍加服”“以知为度”等均属之。逐渐加量的服法，不论对峻剂防其过量，还是对缓剂稳妥加量，均有慎重用药之意，可供借鉴。 十、一服邪解，余药不再服用　　计有桂枝汤、瓜蒂散、大陷胸汤、大小承气汤、桃花汤等6个方有此注意事项。前5个方为汗、吐、下祛邪之剂，或“一服汗出病差”或“得快利”“得下”即止后服，以防剋伐伤正。桃花汤属温涩之方，亦“若一服愈，余勿服”，以避免过涩反生淤阻之弊。可见，从服法上防止药物过量，也颇方便有效。 十一、服药后吃粥或多饮暖水　　计有7个方要服药后需要吃粥，但其用法和所起作用并非相同。服桂枝汤、桂枝加黄芪　需“服已须臾，啜热稀粥一升余”；栝蒌桂枝汤、理中丸的汤法径系服药后“如一炊顷，可饮热粥二升”，5个方服后吃热粥，均起帮助药力之用。服三物白散以后吃粥，则有双向性作用，即吃热粥可助药力；吃冷粥抑制药效。而服十枣汤后的“糜粥自养”属于攻邪之后扶正复体的措施，与药物效用关系不切。 　　服五苓散后饮暖水。于用利水剂后，反多饮水，似与常理相悖，殊不知妙在不仅以饮水防止伤阴，且有反助利水之机，值得仔细推敲。 十二、对发作性病证在发病前服药法　　仲景用桂枝汤治疗“脏无他病，时发热自汗出，而不愈者”系在病证发作前服药，并要求取得出汗的效果，即《伤寒论》54条指出的“先其时发汗则愈”。《金匮》用蜀漆散治疗牝疟，采用“未发前以浆水服半钱”的方法；治疗温疟则加半分，“临发前服一钱匕”。同一方剂治疟疾，分别牝疟、温疟而用同中有异之服法，可谓细致入微。 体会与结语　　张仲景的《伤寒杂病论》记载了多种类、多途径的给药方法，如外洗（百合洗方，苦参洗方）、外敷（王不留行散）、外擦（头风摩散，小儿疳虫蚀齿方）、外导（蜜煎导、猪膏发煎导）、外浸（矾石汤侵脚）、阴道坐药（蛇床子散、矾石丸）、阴道滴药（狼牙汤）、烟熏（雄黄熏肛门）等，但口服给药是主要方法。仲景的服药方法，反映我国传统口服法具有以下特点： 　（一）古人特别重视汤剂第一次煎煮取液的合理服用，几无第二煎的方法，提示治疗外感病或急症，当取最佳药液并尽快给药，以争取早治疗，快治疗。 　（二）传统服药法以一日三次服用之方最多，方的类别亦广，无明显特导性选择。虽然分二次服药之方为数不少，但一日服药二次之法，只有7个方使用。古今常规服药方法迥然有别，孰优孰劣，值得专家们深入研究。 　（三）汉代服药既注重配合药剂的峻剂速效、缓剂逐步取效，也注重峻剂的慎重服用中病即止、缓剂的增加用量及解表方的不必尽剂。古代虽有常规服药法，但并不拘泥一格，以合（治）法顺（方）剂为原则，而多变化使用。 　（四）仲景非常重视服药的护理，除强调饮食、生活起居禁忌宜慎外，还十分重视饮水、吃粥以帮助　药力的发挥，对此特点勿以枝节而轻视之。 　　无可否认，仲景方的服法亦有欠明晰处。如王不留行散只提示“小疮即粉之，大疮但服之。产后亦可服”；当归贝母苦参丸、乌头桂枝汤等只记载服药量而无服用次数；桂枝茯苓丸只曰“每日食前服一丸，不知加至三丸”；麻黄杏仁薏苡甘草汤只有“温服”字样；柴胡加龙骨牡蛎汤强调先服四分之一煎液，而不述续服之法等，均需要认真讨论。尽管仲景服药法不可避免地具有时代的局限性，但重视对传统服药经验的挖掘整理，探索理想的服用中药的时间和方法，改进当前服中药一日二次的简单化倾向，无疑是一项极有意义的工作，理当迅速而认真地开展起来。