中南大学湘雅医院心内科 余再新
肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension）主要特征是肺血管阻力进行性升高，虽然有无创检查如超声心动图可以间接估测肺动脉的压力，但是影响因素很多，测量的结果不准确。因此要准确诊断患者是否有肺动脉高压就只有直接测量肺动脉压力值，这就需要做右心导管(Right Heart Catheter)检查。右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是鉴别和评价肺动脉高压以及指导肺动脉高压患者治疗必不可少的检查手段。
【右心导管术目的】尽管右心导管临床应用已40年，但一直没有一个明确的适应症。对于肺动脉高压患者，右心导管应用目的：1、确诊患者是否是肺高压；2、鉴别肺高压是肺动脉高压或肺静脉高压；3、鉴别是否为左向右分流的先心病所致肺动脉高压；4、测心输出量和肺血管阻力；5、急性肺血管扩张试验，指导肺动脉高压患者的治疗；6、肺动脉高压患者疗效的判断
【右心导管术的禁忌症】 绝对禁忌症：1、三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣，2、右心肿瘤或/和血栓，3、三尖瓣或肺动脉瓣心内膜炎。相对禁忌症：1、低氧血症 2、不能平卧 3、低血压 4、严重心律失常、凝血功能障碍、近期置入起搏导管
【导管进入途径】 静脉穿刺途径有股静脉、右颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉或前臂静脉。股静脉途径的优点是穿刺股静脉相对较容易，缺点是导管从下腔静脉、右心房再到右室流出道会形成两个900的转折，在肺动脉压力高的情况下比较难进入肺动脉。右颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉或前臂静脉直接从上腔静脉跨过三尖瓣后稍弯曲顺势较易进入肺动脉。如果通过这些途径漂浮导管进入不顺利，可以用冠脉介入（PTCA）导丝置入漂浮导管内加强支撑，利于导管前进。
【并发症】总的来说，右心导管检查是一项很成熟的技术，并发症发生率不高。
【测量参数】右心导管检查所必须获得的参数：
1) 心率和体循环血压；
2) 上下腔静脉压力和血氧饱和度；
3) 右心房、右心室收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度；
4) 肺动脉收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度；
5) 心排血量、心指数；
6) 全肺血管阻力；
7) 小肺动脉阻力；
8) 体循环阻力；
9) 肺毛细血管嵌顿压。
【右心导管所测压力正常值，mmHg】
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部位 |
压力 |
平均值 (mmHg) |
范围 （mmHg） |
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右心房 |
a波 |
6 |
2-7 |
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V波 |
5 |
2-7 |
|
|
平均 |
3 |
1-5 |
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右室 |
收缩压 |
25 |
15-30 |
|
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舒张压 |
4 |
1-7 |
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肺动脉 |
收缩压 |
25 |
15-30 |
|
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舒张压 |
9 |
4-12 |
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平均 |
15 |
9-19 |
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肺毛压 |
平均 |
9 |
4-12 |
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左心房 |
a波 |
10 |
4-16 |
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V波 |
12 |
6-21 |
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平均 |
8 |
2-12 |
肺毛细血管嵌顿压的测量容易出现误差，影响结果的判断和鉴别诊断，如果不能得到准确的肺毛细血管嵌顿压，建议行左心导管检查，测量左室舒张末压。
【急性血管扩张试验】
对于各类肺动脉高压患者，尤其是特发性肺动脉高压患者，肺血管痉挛可能参与了肺动脉高压的形成。只有急性血管扩张药物试验阳性的患者才能使用钙离子拮抗剂治疗。
总之，怀疑有肺高压的患者均必须行右心导管检查，正确掌握右心导管技术和解读压力数据需要规范化培训。
