医妇科名家 朱南孙 王采文胡国华整理 编者按 朱南孙，江南通人氏，出身于沪上著名的中医妇科世家，现任上海中医药 大学附属岳阳医院教授、主任医师，上海市中医妇科医疗协作中心主任。１９９ １年被定为全国５００名老中医之一，１９９５年获上海市名中医称号，是一位 享誉全国的中医妇科名家。 朱氏家学渊源，幼承庭训，得祖父南山、父亲小南之薪传，加之刻意求新，探微 索隐，领悟殊深，行医５０余载，在中医妇科领域颇多建树。临床辨治倡“从、 合、 守、 变”四法。 对由输卵管阻塞所致的不孕症常用补气法以疏通络道。 以通、 涩、清、养四法治崩漏，宁神定志，顾护胎元；辨虚实以治子宫肌瘤，巧用药对。 其所创制的“加味没竭汤”对原发性痛经疗效卓著， 有关机理的研究被列为国家 自然科学基金课题，并通过鉴定，曾获得１９９３年上海市科技进步二等奖。主 要论著有《中医妇科临床手册》、《朱小南妇科经验选》、《 朱南孙妇科临床秘 验》等。 要以良心和尊严来从事医学实践。 要把患者的健康和生命，作为首要关心的事。 ———《世界医师会日内瓦宣言》 朱南孙，女，江苏南通人，上海中医药大学附属岳阳医院教授、主任医师。１９ ２１年１月出生于一个 中医世家。其祖父朱南山、父亲朱小南均是江南名医。朱 氏为朱小南的长女， 自幼天资聪颖， 性格刚毅， 深得祖父钟爱， 取其名“南孙”， 意在期盼她日后不让须眉，继承家学，宏扬祖业。朱氏从上海务本女中毕业后， 就读于上海新中国医学院，１９４２年毕业前就随父襄诊。初涉医林即置身于理 论与实践相结合之中，渐渐成为朱小南先生的得力助手。１９５２年随父同入上 海市卫生局主办的中医门诊所 （上海市公费医疗第五门诊部及上海中医学院附属 岳阳医院的前身） 历任上海中医学院妇科教研组副主任、 。 岳阳医院妇科副主任、 岳阳医院妇科研究室主任、中华全国中医学会理事、全国中医妇科委员会委员、 上海市计划生育研究会理事、岳阳医院妇科顾问等职。现任上海中医药大学专家 委员会委员、上海中医文献馆馆员、上海市中医妇科医疗协作中心主任。１９９ １年被定为全国首批名老中医，１９９５年底又获上海市名中医称号。 曾经荣获１９８３年全国“三八”红旗手及全国卫生先进工作者光荣称号， 是上 海市第八届人大代第四卷４６７表。 朱氏临证５０余年，长期从事中医妇科临床、教学与科研。她秉承家学渊源，在 继承祖、父辈医学成就基础上，亦上宗经旨，下采诸家。 《内经》曰：“阴阳者， 天地之道也，万物之纲纪，变化之父母。”朱氏领悟经旨，辨证从八纲，以阴阳 为冠， 归纳诊治妇人疾之要领为“审阴阳、 看动静”。 并将临床施治概括为“从、 合、 变”四法。 守、 治病的原则是遵 《内经》 “谨察阴阳所在而调之， 以平为期”， “所胜平之，虚者补之，实者泻之，不虚不实以经取之。”历代医家对女科论述 中， 朱氏服膺于张景岳、 朱丹溪、 傅青主等对妇科较有影响的诸家， 比较赞赏 《脾 胃论》、《妇人规》、《医宗金鉴》、《血证论》、《傅青主女科》、《医林改 错》等学术观点，临证多取其精义，善融会贯通，用其所长、择善而从。临证自 有其独特风格，审证精细入微，重视审因论治，强调以辨证为本，衷中参西以提 高妇科临床诊治水平，遣方用药则以平淡取胜，临床效验颇佳。她反对“熟读王 叔和，不如临证多”之废理论、重临床的偏见，重视理论探讨，带领研究生及门 生开展了“加味没竭汤（化膜汤）的临床和实验研究”、“加味没竭汤治疗膜样 痛经的机理研究”、 “加味没竭汤对原发痛经中前列腺素及其相关因素的影响” 三个课题的研究，其中“加味没竭汤对原发痛经中前列腺素及其相关因素的影 响”被列为国家自然科学会基金奖课题，并通过鉴定，获１９９３年上海市科学 进步二等奖。朱氏诊务之余潜心于历代经典，并结合自己的临床经验，总结、发 表了不少具有真知灼识的见解。如“妇科临证诊治心得”、“痛经笔谈”、“溢 乳闭经诊治心得”、“闭经证治”、“不孕症辨证论治”、“中医中药治疗２５ 例青春期功血症”、“痛经的疗效总结”等论文，还担任《妇科手册》（国家星 火计划丛书）和《中医妇科临床手册》的主编和副主编。尤其是经她珍藏而幸免 于“文革”之难的朱氏妇科集精萃《朱小南妇科经验选》得以付梓，使肇始于南 山公、奠基于小南先生的朱氏妇科最终得以汇集发展，在医林中一帜独树，朱氏 亦因此享有“三代一传人”之美称。 学术精华 朱氏独步杏林５０余载，虚心勤勉，博采众长，在前辈的学术中，又融入李东垣 的脾胃学说、朱丹溪的滋阴降火学说、张景岳的温阳益肾论及唐容川、王清任的 活血化瘀法， 并揉合陈自明、 傅青主等临床大师的精髓， 融为一炉。 她破除门户， 扬长抑短，衷中参西，追求创新，大大丰富发展了朱氏妇科。兹择朱氏主要学术 思想、学术特点简述如下。 一、乙癸同源肝肾为纲妇科之说，在宋以前较为简略，且“纲领散漫而无统”， 及至宋·陈自明《妇人大全良方》始有系统而全面的总结，对后世妇产科学影响 极大。清代叶天士提出“女子以肝为先天”之说，诸医尊之，如清·费伯雄曰： “男以肾为先天，女以肝为先天”。朱小南先生就有“肝气不舒则百病丛生，尤 于妇女为甚”的见解。近代也有学者认为肾主先天，无男女之别。朱氏从肝肾同 源及冲任隶于肝肾这一生理特征出发，认为肾为脏腑之本，十二经之根，藏精主 胞胎；而肝藏血主疏泄，肝肾同居下焦，相火寄于肝肾。前人谓“肝肾乃冲任之 本”。女子在解剖上有胞宫和乳房、第四卷４６８经孕产乳受肝肾所统，肝肾协 调，则经候如期，胎孕乃成，泌乳正常，故提出：“治肝必及肾、益肾须疏肝”， 肝肾为纲、肝肾同治的观点。综观朱氏辨证用药多体现这一特点，如在柴胡、淡 芩、广郁金、青蒿、夏枯草等疏肝、清肝方中，常配以女贞子、桑椹子、枸杞子、 川断、寄生等益肾之品；在滋补肝肾方中少佐青皮、川楝子等疏达肝气之药，并 且强调肝肾在月经周期中的作用。经前肝气偏旺偏重于疏肝理气调经；经后肾气 耗损着重补源以善其本。为此朱氏常嘱后学：“此类药物貌似平常，权衡却在因 人因时之宜。”小南先生变通应用于妇科肝旺肾亏的“扁鹊三豆饮”，经朱氏补 充地黄、钩藤等滋肾清肝之品，扩大施用于胎前产后诸症，以及妇人面部褐斑。 此外， 朱氏撷取了补益肝肾之菟丝子、 金樱子、 五味子、 石龙芮等数味经验之品， 创制了“健壮补力膏”，广泛应用于崩漏、闭经、月经失调、胎漏、不孕、带下 等疑难杂症，收到良好的疗效。 二、注重冲任贵在通盛冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆起于胞中，隶属肝肾而 司女性生殖生理。宋·陈自明谓：“妇人病三十六种，皆由冲任劳损所致。”调 理冲任为历代医家所重视，但系统地论述冲任并提出理法方药的医家，始于小南 先生。他不仅将冲任与脏腑、气血、其他经络的生理、病理关系结合起来，而且 详细总结了冲任二脉的常用药物。朱氏深得其旨，在继承先父学术经验基础上对 冲任虚损的病因病机、选方用药方面更趋全面。如久婚未孕，胞脉阻滞，勿忘气 虚鼓动无力之因，治以补气通络；房事不慎，热瘀交阻，冲任阻塞，又宜清热化 瘀，疏理冲任。审因论治，每每奏效。朱氏针对随着妇女月经周期变化，冲任气 血盛衰也会出现生理性变化的特点，将补充冲任和疏理冲任药分类组合，分别施 用于月经周期的各个阶段。如不孕症，??期以巴戟、苁蓉、仙灵脾、枸杞子、 菟丝子等以温养冲任；经前期以柴胡、香附、路路通、娑罗子等疏理冲任。朱氏 谓冲任以通盛为贵，任通冲盛，毓麟有望。 三、衷中参西务求实效朱氏虽承家学，但从不囿于门户，曾先后求教于徐小圃、 丁仲英、唐吉父等名家。５０年代倡言中西医结合时，朱氏就十分尊重向她学习 中医的西医同道，在临诊中时时注意与他们切磋诊治疾病的心得。她认为，医学 在发展，中医学应汲取现代科学技术和诊断手段，借以提高临床疗效，并由此探 讨中医中药的奥秘。这一思想贯穿于朱氏整个医疗实践。朱氏运用现代科学方法 系统地研究了验方“加味没竭汤”（即化膜汤）治疗痛经的机理，取得了可喜的 成果。对输卵管阻塞性不孕，她主张整体调节（中医药调治）和局部治疗（输卵 管通液）相结合，疗效明显提高。对已用西药调节月经周期、控制出血的子宫肌 瘤、子宫内膜异位症的患者，中药则重在化瘀散结；若是功血病人，则以固本复 旧为法。 如此取中西药之长注重临床实效的精神值得后辈学习。 她引用基础体温、 Ｂ超的结果作为临床辨证施治的参考。如高温双相多为阴虚内热；低温双相多为 肝肾不足、气血两虚。再如子宫肌腺瘤和外在性子宫内膜异位症都是内膜异位， 前者活血化瘀、消症散结，后者则加疏肝理气药。参考现代医学的诊断结果调整 中医辨证用药是朱氏临证的一个特点。 第四卷４６９四、处方精专善于通变朱氏临诊，胸有定见，素以师古而不泥古著 称。其制方多在十味左右，不超过十二味，组方严谨、味味有据，尤善用药对、 自成特色。女子以血为本，血证中尤以血崩最为凶险，医家每每感到棘手。南山 公早年创制出著名的治严重血崩证验方———“将军斩关汤”， 小南先生沿用并 推广之，认为有“补气血而驱余邪，祛瘀而不伤正”之功。后经朱氏“治血证以 通涩并用为宜”的学术经验加以演变，以“失笑散”为君，选择“将军斩关汤” 中数味主药，更新为一首具有祛瘀生新止血之效，治疗重症崩漏的验方。同样以 “失笑散”为君，配古方“通幽煎”、“血竭散”中诸药化裁成一首治血瘀型重 症痛经的验方———加味没竭汤（即化膜汤），以其独特的疗效被纳入国家级科 研项目，并顺利完成通过科研成果鉴定。朱氏处方讲究配伍，或相须相使，或相 反相逆，药味不多，主次分明，取方或用原方，或用其意。药量适中，依病情而 定。如病体极虚，过补壅中，药量宜轻，常用６～９克，缓缓进取，渐收功效。 朱氏主张择药应注意不用或尽量少用气味难闻、难以入口之品，并告诫学生要全 面掌握药性。如苎麻根有养阴清热止血安胎之效，又有润肠通便之力，尤宜于阴 虚血热胎漏伴便结不畅之先兆流产者，脾虚胎漏用之无益。再如莪术，有开胃之 效，症瘕痞结纳呆者多用。 五、从合守变燮理阴阳朱氏认为动静乃阴阳之兆，以平为期。她将诊治妇科疾患 的要领归纳为“审阴阳、看动静”，作为临证之原则，将妇科治法的应用精炼为 “从、合、守、变”四个方面，以四法为原则，燮理阴阳。 “从”者，反治也。如寒因寒用、热因热用、通因通用、塞因塞用。如经少、经 愆、乳少、经闭，病似静闭，应以动药通之、导之，然证属精血不足、元气衰惫， 宜以静待动，充养精血，调补元气。 再如崩漏、带下，状似动泄，当以静药止之、涩之，究其病因，属瘀阻、症积、 湿蕴，须以动治动，用化瘀、消症、利湿法治之。 “合”兼治也。若见动静失匀、虚实并见、寒热错杂之证，制其动则静愈凝，补 其虚则实更壅。两全之法，在于合治，药可兼用，朱氏常取七补三消，寒热并调、 通涩并用。如治血瘀崩漏不止，以通涩并用法调治；体虚证实之症瘕之证，用攻 补兼施，常以莪术合白术，消补相伍，寓攻于补等。 “守”，恒也。对病程较长，症情复杂的慢性疾患，辨证既确，坚守原则，“用 药勿责近功”缓缓图治，以静守待其功。如治血枯闭经，以补充经源为先，待精 血充盈，出现乳腹作胀等行经之兆时，因势利导，通利经隧。 “变”，变通也。治病贵在权变，法随证变，并要因人、因时、因地制宜，及时 调整治法。如治实证痰湿阻络型闭经，先化痰疏络以动解凝（静），待湿化痰除， 地道得通，邪去正虚，当及时转变治法，或调补气血，以静待动，济其源流，经 水自调。 “从、合、守、变”四法分述有异，皆从紧扣病机出发。这是朱氏临证经验的高 度概括，其内涵体现在妇科诊疗的各个环节。 第四卷４７０临证特色 朱氏治学严谨， 是一位理论扎实， 临床功底深厚， 既有继承又有发扬的妇科名家。 她在吸收前人经验的基础上，形成了自己独特的诊治风格。 一、诊法特点中医诊法，分望、闻、问、切四诊，历代相沿、莫之能改，至今仍 不失其重要意义。前人有谓：非四诊无以知标本虚实表里寒热。四诊合参、阴阳 表里，当有明辨，断病方毫厘无爽。朱氏行医半个世纪，深切体会到女子疾病多 隐蔽深奥， 变化难测， 故强调必须四诊合参， 于问诊则务求其详， 切诊不惟求脉， 亦重视乳房触诊。望诊察禀赋强弱，闻诊知性格急缓。 （一） 首重问诊四诊以问诊为首重， 知病必贵于问， 问而莫贵于能详， 病有显微， 显证易知，而隐性之症难察，非细问何以能知？“妇人之疾本与男子同，妇人之 性，则与男子异。”盖妇人多怕羞，所患之疾多隐蔽，有病亦不肯直言相告，非 细究则不能悉其隐微，故问诊尤显重要。朱氏先祖父曾仿景岳十问之意手订妇科 诊病要诀十问，朱氏的问诊在其基础上更为细致周到。问诊要注意方法及问法。 对初诊者，必反复询诸起因，言语亲切，循循善诱，悄悄耳语，给患者以信任感， 使其能尽吐病情。对不同年龄患者，问诊要有所侧重。室女经病，必须了解其禀 赋体质，月经初潮的迟早，初潮前后其生长发育情况，自幼多病者肾虚，饮食营 养、学习、生活、性格、嗜好等。已婚妇人除了解经、孕、产、乳情况之外，尤 应注意房事情况，此为易被忽略或羞于出口而隐之不述的起病之由。俗言道，问 得清，方能审得明，审证清晰明了，治亦多有效验。 （二）切脉论证以脉佐证《素问·脉要精微论》曰：“脉者，血之府也”。人之 气血周流，莫不由此贯通。《女科经论》引陈良楚之言曰：“人身气血、各有虚 实寒热之异，惟察脉可知。”女子之病气血变化最多，阴阳失和、寒热不调、虚 实之变，则经水违期，诸疾纷起，当诊脉以辨别之。朱氏于问诊为首重，亦重视 察脉，以脉佐证，辨脉明证。切脉时凝神于三指之间，候寸、关、尺三部，轻、 中、重取之脉的大小、浮沉、迟数、长短、弦紧、濡缓。凭脉辨证，审察虚实之 机、寒热之变、表里之别，阴阳动静变化，以脉证病。对患者主诉不多者，更是 以察脉审其证之虚实寒热。脉象虽繁，然妇人之脉亦有一般规律可循，朱氏于此 颇有心得。如病人情绪易紧张而胆小者，初切脉带数象，切脉时间宜长，此时脉 象由数趋缓；阴血不足者，气火有余，常为左脉细小，右脉弦浮；阳热亢盛、两 手脉均显弦浮带数； 肝郁火旺者脉弦细带数。 情怀抑郁， 性格内向， 沉默寡言者， 脉见沉弦迟；求子之脉贵平和有力，尤是尺脉。若见脉沉细软，尺脉尤弱者，当 审其有无房劳耗损， 肝肾两亏， 精血不足。 察脉是为能深入了解疾病， 区分阴阳， 审明疾病进退深浅，指导用药。如治虚证闭经，欲以通之，莫如充之，调补冲任， 以充经源。当见有带下增多、乳腹作胀之证，再审脉象由沉细第四卷４７１转为 弦细或稍流利之时，此俱为临经之兆，治则可由静守转为通利。此是以脉佐证， 作为转变治法的依据。 （三）触诊辨别虚实乳胀古人切诊，重在脉诊。《伤寒论》虽有切胸腹诊病之先 例。然未及妇人病之切诊。张景岳曾感叹诊治妇人病难曰：“治之要极，无失色 脉，此治之大则也。今富贵之家、居奥室之中，处帷幔之内，复有以锦帕蒙其手 者，既不能行望色之神，又不能尽切脉之巧。”故古人多谓：“盖术之难，医妇 人尤难。”是因不能四诊俱备，更谈不上妇科病中必要的切诊。而今病益多，医 者欲求应变以活人济世，不可墨守古法，光满足于指下能明。尤是妇科疾病，隐 蔽深奥，说不能全，凭切脉亦难以全面了解症情。朱氏诊病主张结合新知，博采 众法，只要是于病有利，均应采纳。 因此她经常亲为患者作妇科检查。尤对乳房疾病的诊断，提倡必须结合触诊，以 触诊辨别虚实更为确切。一般认为乳胀是以经前为实，经后属虚，然朱氏以为经 前乳胀亦可有虚证，以触诊可辨别之。虽经前乳胀，扪之乳房松软平坦，不拒按 者仍为虚证；实证则扪之硬实饱满，乳头硬且拒按，或有结块，经行则症减。虚 实乳胀都可随月经周期循环而作，故诊断本证，必须行触诊。 （四）明辨虚实望闻辅之朱氏尝谓四诊缺一不可，故其详于问诊，精于切诊，但 亦不废望闻。《内经》曰：“得神者昌，失神者亡。”是讲望诊之重要，可判生 死。因此古人重视望诊，将其置于四诊之首，是不无道理的。朱氏对诊舌十分重 视，对舌象在脉案中描写得颇为详细，对患者舌质变化亦观察得颇为仔细，诊病 中亦常常把舌诊所得作为辨证的重要依据。妇人疾病时，气血、阴阳、寒热、虚 实变化都可在舌象上反映出来。如血瘀者，舌质紫暗边有瘀斑瘀点；脾肾两虚、 舌多胖而有齿印；气阴两虚，舌红边有齿印；舌红少津，阴血不足；舌质淡，边 有齿印，气血两虚。望诊中望形体神态，可以审察人体禀赋强弱。朱氏认为身形 瘦长者多为肾虚，易有腰酸，久立不支见证。身形瘦小者，禀赋较弱，应注意其 发育情况，审其先天与后天。朱氏亦常以闻诊所得来佐证，主要闻病人之声音、 气息变化， 观察患者之性情， 病之轻重缓急， 作为辨证之参考依据。 如性情急躁， 言语较急者，肝气有余；肝气郁结，情怀不畅者善叹息；欲言又止者，必有隐情； 病轻正气未虚者，声高气粗；病重语声低微，正气虚矣。明辨虚实之证，望闻可 佐之。 然要全面了解病情仍须凭藉四诊， 必须四诊合参， 方能于病情烛照而了然。 二、治法特点妇人以阴血为本，阴血常易亏欠，故妇人病以虚证为多。朱氏治病 重视治本，注重扶正祛邪，善用补法，燮理阴阳，通调气血，拨偏颇返于平衡。 重视养阴血，滋阴以抑阳，泻阳以保阴。 对脏腑则立足肝脾肾，重视调理先后天。 （一） 擅长补法治病及善后 《素问·通评虚实论》 云： “邪之所凑， 其气必虚。 ” 若正气旺盛，自无留邪为患，诸恙可平。妇第四卷４７２人疾病亦多伤损，易反 复感邪，致病则缠绵不易速愈。而久病必伤正，肝肾耗损。其次，经、孕、产、 乳每伤阴血，房劳耗损肝肾精血，饮食劳倦累及脾肾，故妇人疾病“虚者极多， 实者极少，故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”。朱氏根 据《内经》理论，采纳先贤经验，治病侧重补益，擅用补法扶助正气。观其平时 治法，有开手辄行补者，如治闭经，守调补气血、润养冲任、补充经源。有邪未 尽而间用补者，如治慢性盆腔炎，先疏邪使之稍退，症状改善，每取清养肝肾以 收功。有邪去而后峻补者，如治不孕强调先治病祛邪调经，病愈即予补益助孕。 有病愈以补善后者， 如治崩漏， 血止后每取健脾补肾固根本。 朱氏认为妇人之疾， 以虚证居多，即使确系实证，亦应注意疾病消耗之人正气，攻病之药亦能损耗之 人元气，久病必伤正。 故可选择时机，见缝插针施以调补。如治症瘕，除以活血化瘀、软坚散结攻邪之 外，常在经后插入扶正补虚之品。遇虚实夹杂，攻邪致正气更虚，扶正恐闭门留 寇，辄以攻补兼施，于补中寓攻，扶正达邪。补虚主张补而勿滞，以脾胃能容纳 为度，尤忌滋腻或重剂蛮补。重视以调补善后，朱氏常说“邪去则虚者亦生”， 病去当及时予以调补，以清养为先，不宜骤然滋补，必待邪尽方可滋养。常施的 补法有滋养肝肾，用六味地黄丸、左归丸、二至丸等；补益气血多用圣愈汤、八 珍汤、十全大补丸；温肾阳喜用温柔濡润，平补阴阳之品，如右归丸、巴戟、苁 蓉、菟丝子、川断、狗脊、杜仲等，谓此等药补肾而性平和，补而不滞；温理脾 肾则用四君、附子理中加补骨脂、怀山药等。 （二）重视阴血以养阴见长阴阳乃人身之根本，“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳 失衡，则动静失常，气血不和，经病遂起。 如“阴虚阳搏谓之崩”。“阳太过则先期而至，阴不及则后时而来。”“阴气乘 阳，胞宫寒冷，血不运行；阳气乘阴，则血流散溢。”此为阴阳偏胜致崩漏、月 经失调、闭经。然妇人以阴血为用，阴血常易亏耗，而导致阴阳失衡，临床以阴 不足阳有余见症为多。故朱氏治病较为重视阴血的盈亏，善于养阴血，治法用补 阴居多，补益肝肾是常用之法。因为肾主水，受五脏六腑之精以藏之，肾阴乃诸 脏之元阴，补肾水即为润诸脏。而肝肾同司下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生， 肝肾同源，故肝肾常常同治。肝肾是为母子关系，虚者补其母，滋养肾阳是也； 实者泻其子，滋肾水以平肝木是也。朱氏调阴阳，是以阴血为基础的，滋阴以抑 阳，泻阳以保阴，使阴水足则热降，从而达到阴阳相济。阴阳互根，阴气根植于 阳，补阴亦注意于阳中求阴，使阴得阳升，而泉源不竭。补阴方药多喜投沙参、 麦冬、玄参、二至丸、桑椹、白芍、杞子、左归丸、六味地黄丸等；阳中求阴， 喜佐入性温柔而不燥之巴戟、苁蓉、菟丝子，以柔阳济阴，或选用性平不刚、能 平补阴阳的仙灵脾、石楠叶等。当然朱氏重养阴，却不偏执一概排斥温阳之品， 但投阳药极其审慎，辨证确见阳虚，方投温养。她极不赞成不审阴阳，弃脉证于 一旁而随意轻投温而刚燥之品， 谓其能重伤阴血。 善调阴血以平衡阴阳偏胜之疾， 是朱氏治病的特点，临证脉案中随处可见。如滋肾平肝调冲任治月经先期、月经 量多、崩漏及室女痛经、症瘕等；滋养肝肾治闭经、经少、经行后期；就是产后 病亦不拘产后宜温，亦重视审其阴血调治之。可见朱氏治病是以阴血为重的。 （三）立足肝脾肾调理先后天妇人以血为用事，经血取资于水谷精气，“其源源 而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾”，脏腑安和，气 血则能充实，苟或调摄不慎，七情伤肝，饮食劳倦损脾，房事不第四卷４７３慎 耗肾气，致肝脾肾失调，经源匮乏，经水疏降失常，精血闭藏统摄失司，以致经 事紊乱， 诸疾纷起， 是故朱氏治妇人疾较为重视协调脏腑之气， 着重调理肝脾肾。 １调经须疏肝，肝疏经自调朱氏认为“妇人善怀而多郁”，况女子以肝为先天， 肝气易于怫郁，郁则气滞血亦滞，肝经一病，则月事不调，难于产育。故临证特 别注意审察妇人肝郁之情。如遇性格内向，沉默寡言女子，或大龄未婚女子，以 及久婚无孕而思子心切欲速而不达之妇人，谓其隐情曲折较多，怀抱不畅、肝气 易郁。调治其经病，应以疏肝解郁为先，令其肝气条达，气血宣流，经水可调。 疏肝解郁习用柴胡、郁金、合欢皮。取柴胡轻清升散，善解肝郁；郁金解郁而能 行气； 合欢皮则入厥阴经宁神解郁。 疏肝则又强调不宜过于香燥， 以免耗劫肝阴； 勿疏泄太过，导致经水失于藏统，使经水过多，先期而行。同时要注意，木病必 妨土，致肝脾同病，应肝脾同治。 ２奠安中州，化源不绝脾胃为后天之本，气血生化之源。妇人以冲脉为本，冲为 血海，隶于阳明；任主胞胎，联系太阴。故妇人经血生于水谷之精气。薛立斋曰： “血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑。……在妇人则上为乳汁，下 为月水。故虽心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾。补脾和胃，血自生矣”。故调理 脾胃在治疗妇人疾病中占有重要的位置。朱氏治病重视脾胃，无论是调经还是善 后处处顾及脾胃，奠定中州，不绝化源。尤其是先天禀赋不足引起的经病，在补 肾同时，常常健脾以后天奉养先天。人以胃气为本，胃气强健，虽重病亦有恢复 之望， 胃气已败， 即为轻证亦难以挽回。 故朱氏常云： 治病不可置脾胃之气不顾， 攻补均不宜施尽剂，投药量之轻重须视脾胃之强弱。治病过程中见有脾虚之证， 多先予健脾，然后再行图治。朱氏健脾习用茯苓、白术、陈皮、四君子。调治疾 愈善后亦恒用补益脾气固本。 ３补肾固本，安血之室朱氏认为，妇女一生，从天癸至到癸水绝，无不与肾气攸 关。肾为先天之本，肾中精气为元气之根。如《医贯》所言：“五脏之真，唯肾 为根”。经水出诸于肾，肾司封藏之职，如崩中漏下，原因不一，可起源于五脏 之伤，然穷必及肾。经血过多，日久不止，阴分日亏，则精日涸，而冲任肾气竭 矣。故治妇人必究其根本，从肾论治，亦为治本之道。如用益气固肾法治经水先 期、量多、崩漏、经期延长、胎漏等。朱氏认为肾气宜固，故常在补肾气同时用 桑螵蛸、海螵蛸、芡莲须、金樱子、椿根皮、覆盆子等益肾而能固涩精气之品， 取其能固涩冲任之气而止血。 ４辨别瘀血， 审因以化瘀论瘀血的辨证， 朱氏十分赞同唐容川的观点。 《血证论》 云：“世谓血块为瘀，清血非瘀，黑色为瘀，鲜红非瘀，此论不确，盖血初离经， 清血也，鲜血也。”喻嘉言亦认为：“瘀血，何谓有瘀，血色紫暗为有瘀，血色 鲜红者非为瘀？不然，血注于脉外即为离经之血，离经之血、血色鲜红仍可为瘀 血”。故朱氏对久漏不止一证，提出久漏必有瘀。治久漏宜清，宜化瘀。朱氏认 为久漏之症有离经之血存在，故血不归经，漏下绵绵不绝。其次治本病者恒多以 止涩之品投治，又每致瘀。故对本症辨证，不必以血色之鲜暗，是否见有瘀块为 辨证依据，血液在经与离经为辨瘀血之要领。“凡离经之血，与荣养周身之血， 已睽绝不合。”治总以祛为要，常采取通因通用，祛瘀生新，引血归经。故朱氏 治疗漏下之证，每能切中病机，多有效验。 第四卷４７４名案评析 一、经前瘾疹案患者张某某，２２岁，未婚。初诊于１９６５年，时发隐疹，经 前较甚，今临经未转，腹胀，瘾疹剧发，呈片状，瘙痒难忍，得冷、卧床则减， 头痛目赤，口糜便坚，舌暗，脉弦。辨其为肝气阻滞，风热相搏。拟祛风活血、 疏化导滞。用?莶草１２克、赤芍９克、红花６克、当归９克、桃仁９克、月月 红３克、全瓜蒌１２克、枳壳４５克、大黄虫丸１２克（包煎）二剂。药后便畅 经转，瘾疹即瘥。 〔评析〕瘾疹俗称“风疹块”、“荨麻疹”。《诸病源候论》云：“邪气客于皮 肤，复逢风寒相折，则起风搔隐疹，若赤疹者，由凉湿折于肌中之极热，热极成 赤疹也，得天热则剧，冷则灭也。 白疹者由风气折于肌中热， 热与风相搏所为， 白疹得天阴雨冷则剧出， 风中亦剧， 得晴暖则灭，著衣身暖亦瘥也。”对风疹块之病因详为论述，无论因寒因热，均 与风有关，与风相搏终为热也。 患者临经便坚头痛，目赤口糜，肝热甚盛，与风相搏，肌肤发疹搔痒难忍。治以 桃红四物加月月红、全瓜蒌、枳壳、大黄虫丸疏化导滞；?莶草祛风通络，活血 止痒。 服药后便畅经通， 风火内热得以疏泄， 隐疹遂不复作， 随访数月均未复起。 二、经后失音案张某某，４７岁，初诊于１９７６年４月８日。经事素来提前， 量多，时常浮肿，尿常规检查阴性。上月２２日行经之际，突然声哑，至今半月 未瘥，无咽痛，神疲纳呆，便调，夜寐不安。脉沉细缓，舌淡、苔薄腻。更年期 肾不摄纳，肺气不足。治拟健脾益气养阴，宣肺开音。方投党参９克、黄芪９克、 白术、白芍各６克、北沙参９克、麦冬６克、蝉衣４５克、桔梗６克、甘草３克、 玉蝴蝶４５克、凤凰衣４５克、枸杞子１２克、桑椹子１２克、清音丸１粒（吞 服），５剂。于９月２２日二诊，上药服后即开音，此后随访３个月未复发。本 月６～９日经转，出血较多，旋即音哑，余症如前，仍以原方服５剂，继以成药 归脾丸、二至丸调治，１９７７年６月随访，经事尚调，失音之症未再复发。 〔评析〕患者年届更年期，肾气渐衰，冲任失调，因从事重体力劳动，肾不摄纳， 故经事提前、量多。肺主气，肾为气之本，咽喉为肺经所过之处，今肾精不足， 肺虚气弱，则声音不扬。来门诊时神疲纳呆，面浮气促，夜寐不安，气阴两虚。 方内党参、黄芪、白术健脾益气；白芍、杞子、桑椹补肝益肾；合沙参、麦冬、 玉蝴蝶、蝉衣、桔梗、生甘草使肺肾相生，加清音丸之宣肺开音，服５剂即奏效。 ５个月后因劳累出血复发，以原法治之又效。本患者主要表现为经后失音，实为 气不摄血、肾阴亏损而累及肺阴不足。以上治疗失音是治其标，求本则宜固摄肾 气，嘱平时服归脾丸、二至丸，标本兼顾，以资巩固。 第四卷４７５三、经行发热案林某某，４４岁，已婚，初诊于１９９３年２月１ ７日。经行发热一年半，每至经期第三天发热，体温３８～３８５℃左右，伴腹 痛、月经量多，夹有瘀块，不思饮食，形瘦面黄。舌质暗、苔干腻，脉沉细。曾 经Ｂ超检查：子宫６８×６１×６６立方毫米，诊断为子宫肌腺瘤。证属湿热瘀 交阻，冲任受伤，胃气失和。治宜清热化湿，和胃宽中。用生地１２克、淡芩６ 克、米仁１２克、白术９克、茯苓１２克、陈皮６克、楂曲（各）９克、制川朴 ６克、生甘草６克、金银花９克，７剂。 ２月２４日二诊。药后脘胀已舒，纳仍欠佳，口苦、腰酸乏力，头晕心慌，大便 尚畅。舌质暗淡，苔薄黄腻少津，边有齿印，脉沉细。湿热较前见减，证属肝脾 气滞，瘀阻胞中。治宜疏肝健脾，化瘀散结。药用蒲黄（包）１２克、五灵脂１ ２克、焦楂１２克、焦内金９克、青陈皮（各）６克、莪白术（各）９克、柴玄 胡（各）６克、茜草１２克、海螵蛸１２克、川断１２克、狗脊１２克、寄生１ ２克，７剂。 ３月３日三诊时胃纳已馨，觉腰酸，口干脘胀。舌质淡红、苔薄少津、边有齿印， 脉沉细软。 经期已临，瘀阻胞中，肝脾气阻。再拟健脾疏肝，化瘀散结。药用炒蒲黄（包） １２克、炒五灵脂１２克、焦楂１２克、青皮６皮、焦鸡内金９克、莪白术（各） ９克、 炒怀山药１２克、 广木香６克、 焦潞党１２克、 牛角腮１２克、 炙乳没 （各） ３克。７剂。 四诊值经期第三天， 尚无发热， 仍从上方稍事调整， 至３月１７日五诊时为经后， 末次月经３月８日，发热较前减轻（３７９℃）、痛经未作。头晕头痛，脘胀纳 呆，神疲嗜睡，口干欲饮。舌质淡红、苔薄黄干腻、边有齿印，脉沉细。湿热夹 瘀交阻，肝脾气滞，拟清热疏肝，健脾和中，投以蒲黄（包）１５克、红藤１５ 克、蒲公英１５克、生白术９克、青陈皮（各）４５克、生米仁１２克、制川朴 ４５克、广木香６克、姜川连３克、焦楂曲（各）９克。１２剂。 至六诊药后纳佳，神疲乏力，嗜卧、口干欲饮。舌淡暗、苔薄、边有齿印，脉细 带数。又临经前，仍宗原法。药用蒲黄（包）１２克、五灵脂１２克、蒲公英２ ０克、红藤２０克、石见穿２０克、刘寄奴１５克、广地龙１２克、炙乳没（各） ３克、茜草１５克、海螵蛸１２克、焦楂１２克、焦鸡金９克，７剂。七诊时经 水逾期一天，于上方去石见穿，加大小蓟（各）１２克，续服７剂。 ５月５日诊时，适逢经转，体温为３７４℃，纳呆便结。舌质淡红、苔薄少津、 边有齿印，脉细带数。肝肾阴虚，冲任气滞，拟清肝益肾，疏理冲任。药用生地 １２克、知母１２克、淡芩６克、川柏皮９克、茯苓皮１２克、米仁１２克、白 术９克、蒲公英１５克、红藤１５克、全瓜蒌１２克、柏子仁１２克、枳壳９克。 ７剂。 ５月２８日临经前，脉舌详前，改拟清肝益肾，化瘀摄冲，投以生地１２克、地 榆１２克、侧柏叶１２克、椿根皮１２克、茜草１２克、夏枯草１２克、旱莲草 １２克、蒲黄（包）１２克、炒五灵脂１２克、海螵蛸１２克，７剂药后，经水 来潮， 发热、 腹痛若失， 遂以活血化瘀， 疏肝理气通滞， 消散症瘕。 药用蒲黄 （包） ２４克、赤芍１５克、丹参１５克、丹皮１２克、皂角刺１５克、三棱９克、莪 术９克、石见穿１５克、留行子１２克、川楝子９克、青陈皮（各）６克、楂曲 （各）１２克。以后每于经前清肝益肾，化瘀摄冲，经后活血化瘀、清热散结， 随访６、７两个月，发热已平，腹痛未作，经量亦趋正常。 〔评析〕经行发热，经止则热自平，《陈素庵妇科补解》谓与经行血虚外邪易侵 及去血过多阳气独盛有关。本案患者为子宫肌腺瘤，瘀结胞中，经期则发热伴腹 痛、月经量多，纳呆口苦，第四卷４７６舌苔干腻，是湿热瘀交结为患，证情历 时一年半，朱氏采用先驱湿热之邪，各个击破调治，经期正虚时湿热猖厥，湿困 脾胃，运化失健，故先予清热化湿，祛除湿邪，然后疏肝健脾，活血化瘀散结。 随月经周期，症情变化交替施治，至湿去热减，肝胃健运。当六诊时胃气和，纳 渐馨，腻苔已化，出现口干欲饮，便结不畅，湿邪已尽，治疗重点转为清热化瘀， 果然至第八诊时经行体温已正常。然湿热久蕴，极易热化，资火烁阴，同时出血 经久，阴血必耗。因此经前以生地、地榆、侧柏、椿根皮、旱莲草、夏枯草清肝 益肾；蒲黄、五灵脂、茜草、海螵蛸化瘀摄冲，药后经量遂至正常，阴血不复再 损，阳热得以下潜，发热见平。然后治法再层层深入、直捣病所，即胞宫的瘀结。 瘀结胞中，不易速除，经后则以蒲黄、赤芍、丹皮、丹参、三棱、莪术等活血化 瘀、消散症结，随访连续三次无发热，经多腹痛亦趋平。 四、经前头痛案汪某某，４１岁，已婚。１８岁月经初潮，经量偏多，向有痛经。 婚后顺产一胎，产后满月时有大出血史，此后经行头痛逐渐加剧已１２年，曾用 中西药治疗未平。 初诊：１９９２年４月５日。适逢经期第四天，经量偏多，头痛且胀偏于左侧， 小腹胀痛，神疲乏力，耳如蝉鸣，目眩不清，腰脊酸楚，纳可便调。舌暗偏红、 苔薄腻、边有齿印，脉微细。证属肾虚肝旺血热。治宜清肝益肾，调摄冲任。药 用生地１２克、侧柏叶１２克、地榆１２克、椿根皮１２克、刘寄奴１２克、桑 螵蛸、海螵蛸（各）１２克、狗脊１２克、川断１２克。７剂。 二诊：４月２４日。末次月经４月１２日，头痛偏左，与小腹痛交作，伴泛恶呕 吐。经后则感神疲乏力，腹中胀气，腰尻酸楚，期中亦有腹隐痛，大便尚调。舌 质暗红、苔薄黄腻，脉细。肾气虚弱，肝火旺盛，迫血妄行，经后则血虚。再拟 滋养肝肾。药用生地１２克、白芍９克、女贞子１２克、桑椹子１２克、潼蒺藜、 白蒺藜（各）９克、夏枯草１２克、苦丁茶９克、杜仲１２克、桑寄生１２克、 巴戟天９克、苁蓉１２克、狗脊１２克，７剂。 三诊：５月６日。已临经前，小腹胀痛较甚，头晕乏力，精神疲倦，腰背酸楚， 纳可便调。舌质暗红、苔薄腻、边有齿印，脉细软。肝旺血热，冲任气滞。治宜 平肝清热调冲。药用生地１２克、侧柏叶１２克、地榆１２克、茜草１２克、蒲 黄（包）１２克、五灵脂１２克、川楝子９克、红藤１５克、刘寄奴１２克、柴 玄胡（各）６克、炙乳没（各）３克，７剂。 四诊：５月１３日。１１日经水按期而转，头痛、腹痛均未作，仍感腰酸，头晕， 神疲乏力。舌质暗红、苔薄腻，脉细软。经后宜清养肝肾。药用生地１２克、白 芍９克、女贞子１２克、桑椹子１２克、枸杞子１２克、川断１２克、狗脊１２ 克、杜仲１２克、桑寄生１２克、蒲公英１２克、红藤１２克，１２剂。 五诊：５月２７日。症如前述，尚为月中，仍从原意增损。前方去蒲公英、红藤， 加潼蒺藜、白蒺藜（各）９克、知母、黄柏（各）９克，再进１２剂。 以后如上法调治３个月，６月８日及７月５日二次行经，经量正常，头痛平息， 腹痛亦愈，１０余年之顽疾短时治愈。 〔评析〕经行头痛，证随月经周期而作，必与冲脉之盈亏有关。故每当阴血下行 冲脉之际，则不能上承荣脑，是故头痛不已，治疗不宜概投平肝。 患者经量偏多，产后又有出血史，阴血亏损已久，阴虚则阳亢，冲任有热，肾气 不守以致经第四卷４７７量过多。肾阴不足，肝失滋养，故头痛目眩、耳鸣，治 宜清肝益肾，经量减少，子母相和，头痛告痊。 五、暴崩案徐某某，１７岁，学生。１５岁月经初潮，周期提前，量多。次年４ 月突然血崩，住在某妇产科医院治疗。因出血过多而休克，输血１５００毫升， 以后服妇康片控制出血，但引起肝功能不良，停药后又大出血。后经该院中西医 综合治疗，服妇康片每天二次，剂量不详，并隔日注射苯甲酸雌二醇，出血量虽 减少，持续一月方止。据患者家长诉，该院建议切除子宫，以免大出血。 初诊：１９７０年１月４日。末次月经上月１８日转，现在服西药控制大出血， 绵延至今未净。 面热灼痛，舌苔黄腻、脉细数。肾气未盛，冲任虚弱，阴血不足，肝阳横逆。恐 经量增多，治拟益气固肾，养血调经。药用当归９克、生熟地（各）９克、白芍 ６克、川断９克、桑寄生１２克、菟丝子９克、覆盆子１２克、黄芪９克、仙鹤 草１２克、龟板胶９克、芡莲须（各）６克，４剂，并嘱停服西药。 二诊：１月９日。昨起经量增多，并有血块，腹胀腰酸，夜寐梦扰，纳平。舌苔 黄腻，脉濡细。治拟固肾摄血。药用生地１２克、钩藤１２克（后下）、茯神１ ２克、黄芪９克、仙鹤草２４克、制首乌１２克、珍珠母１８克、海螵蛸１２克、 旱莲草１２克、 太子参１２克、 震灵丹９克 （包煎） 三七粉４５克 、 （分２次吞） 。 ２剂。 三诊：１月２２日。经行５天，量渐减少，神疲嗜睡，畏寒头眩，纳呆。舌苔薄 白，脉濡细。 治拟健脾益血。投以党参９克、黄芪９克、白术９克、茯神１２克、陈皮６克、 砂仁壳２４克（后下）、生熟地（各）９克、制首乌１２克、仙鹤草１２克、芡 实９克、莲须９克、归脾丸１２克（包煎）。４剂。 四诊：１月２８日。经行６天即净，出血不多，思食，食后胸闷脘胀，头眩神疲 心惕。舌苔薄腻，脉细数。脾虚血少，治拟健脾益血。药用黄芪９克、白术６克、 陈皮６克、茯苓神（各）９克、制首乌１２克、合欢皮１２克、枣仁９克、生地、 熟地（各）９克、枸杞子９克、麦冬６克、仙鹤草１２克、芡实９克、莲须９克。 ４剂。 嘱下次经前复诊。 五诊：２月１３日。经期将近，预感头眩心惕，夜寐不安、烦热口燥、面颊热糜 蜂起。肝旺血热，恐经来妄行，治拟平肝清营。 生地１８克、制首乌１２克、青蒿９克、麦冬６克、地骨皮１２克、朱茯神９克、 夜交藤１２克、珍珠母１２克、钩藤１２克（后下）、固经丸１２克（包煎）。 六诊：２月１９日。经水适转，尚准。防狂行，治宗前法。原方４剂。 〔评析〕患者肝热之体，肾阴本不足，崩后阴血更虚，五志之火亢甚，症见头晕， 心悸，失眠，口干咽疼，烦热，每于经前两面颊热糜蜂起，全身犹如火燃水沸， 经行血热妄行，量多如崩。 按症情先予益气固肾、平肝清营，以塞其流；血止后调脾胃，令思食，脾运功能 得健，则于经前治以平肝清热养阴之药以泻其阳。根据以上次第用药数月，月经 周期趋准，量中等，４～５天净，虚热平伏，体征改善。经随访数次，情况良好， 发育亦渐趋正常。 第四卷４７８六、子肿案黄某某，女，２８岁。 初诊：１９７６年１１月３０日，第一胎孕８月余、妊娠早期恶阻颇剧，尿酮阳 性，无出血史，本月１５日起发现足肿，当时血压正常。２５日起全身浮肿＋＋ ＋＋，咳嗽，胸胁疼痛，纳呆泛恶，便溏，头痛鼻血，皮肤搔痒。血压２４０／ １６０ｋＰａ，尿检蛋白＋＋，有颗粒管型；肝功能检查：ＧＰＴ８８单位；肺 部听诊有湿罗音；体温３７２℃。脉象弦细带数，舌质暗，苔黄腻。唇上及两颊 有色素沉着。肝旺肾虚，虚阳上逆、脾运失司、水湿泛滥。治宜清热平肝降逆， 健脾利水消肿。药用赤小豆１２克、绿豆１２克、黑豆１２克、银花９克、生甘 草４５克、钩藤１５克（后下）、土茯苓２０克、泽泻１２克、天仙藤１２克、 冬葵子９克、桑白皮１２克。５剂。 〔评析〕易发生妊毒症之患者，多肝肾阴虚，脾气不足。怀孕后血聚养胎，阴血 愈亏，肝失濡养，则阴虚阳亢。本例系某医院会诊病人。根据症情、脾肾两虚， 运化失司，体内水湿壅滞，全身肿满，并出现蛋白尿及颗粒管型。阴血素虚，肝 阳浮越，血压高达２４０／１６０ｋＰａ，病情复杂，已呈先兆子痫危候，如肝 风内动，则将发生子痫。就诊时患者神志清晰，主诉症状繁多，该院医师主张剖 腹产，但患者家属坚持服中药避免手术，乃采用中西两法并进。方拟清热平肝降 逆，健脾利水消肿，三豆饮加减，全方淡渗滑利，疏泄肝气。１０天后据家属来 信云：服药后肿消，血压亦下降，隔数日即顺产一女。 医论医话 一、论“从”、“合”、“守”、“变”吾从事妇科临床５０年，体会到女子疾 患多隐微深奥，变化难测。以运动学纵观妇女一生是一个动与静相对平衡的矛盾 运动的进程，如经水盈亏满溢，周而复始；十月怀胎，一朝分娩；产褥哺乳，经 水暂闭。动静平衡体现在妇女每个生理阶段和每月、每日的生理变化之中，阴阳 乃变化之根据，属抽象概念，而动静则是具体表现。动静平衡协调则健康，动静 失衡则必致疾病。 治病原则须根据《内经》“所胜平之，虚者补之，实者泻之，不虚不实，以经取 之”及“谨察阴阳所在而调之，以平为期……。”此曰“平”、曰“调”，即审 其动静之偏向而使之恢复平衡之常态。 刘完素《伤寒直格·泛论》也谓：“凡治病之道，以调六气阴阳，使无偏倾，各 守其常，平和而已。”纠动静失衡之大法有：动之疾制之以静药，静之疾通之以 动药，动静不匀者，通涩并用而调之，更有动之疾复用动药，静之疾再用静药以 疗之者。临床运用上分“从”、“合”、“守”、“变”四方面掌握。 “从”者，反治也，寒因寒用，热因热用，通因通用，塞因塞用属此。如经少、 经愆、乳少、经闭，证似静闭，理应以动药通之，然审证系精血不足，元气衰惫 者当充养精血， 以静待动， “血枯则润以养之”， 亦即以静法治静证； 又如崩漏、 带下，证如动泄，似应以静药止之、涩之，然究其第四卷４７９因，确属瘀阻、 湿蕴、 症结使然， 当化瘀、 利湿、 消症， 且祛邪务尽， 所谓“澄其源， 则流自洁”， 此即以动法治动证也。如治钟某经漏，患者经漏年余，日日不断，小腹隐痛，先 后进服健脾益肾、补气固摄、清热凉血、养阴摄冲等方未瘥。淋漓日久，气血两 虚，渐现口干，夜寐不安，瘀下色黑如胶液。脉微细，舌红、苔黄腻、少津液。 详询病由，１３岁初潮，经汛始调。１５岁时临经游泳，经淋半月方净，此后每 转量少淋漓。２１岁分配工作为看守仓库，阴暗不见阳光，下半身发冷，经水绵 绵不净。审本证由寒湿引起，下焦虚寒，经血凝结不畅，瘀血不去，新血难生， 乃拟活血化瘀，以动攻动。投以丹参１２克、丹皮９克、赤芍１２克、刘寄奴１ ２克、焦楂炭１２克、蒲黄（包）１２克、炒五灵脂（包）１２克、益母草１２ 克、仙鹤草１５克、炮姜６克。５剂后经量增多，瘀块骤下，漏下即止。继以调 补冲任，以复周期。 “合”者，病有夹杂，动静失匀，虚实寒热兼见，制其动则静益凝，补其虚则实 更壅。清·石芾通《医原》谓：“病纯者药纯，病杂者药杂。有病虽杂而出于一 源，则立方要有专主；有病虽纯而夹以他病，则立方要有变通”。故临证需寒热 兼调，七补三消，通涩并举，药应兼用。吾喜用药对组方，如仙鹤草配益母草， 通涩并用， 有调治月经周期不准之功用； 熟军炭配炮姜炭， 寒热兼调， 一走一守， 治崩漏经久不止；莪术合白术、消补相伍，治脾虚痰凝经闭积聚；血竭协三七， 化瘀止痛止血，疗症瘕积聚之疼痛及出血之证，用之得当，得心应手。如治李某 痛经一案，患者１６岁月经初潮，经事尚调。１９岁下乡务农，经常临经涉水， 乃至痛经。婚后年余痛加剧，经血夹有瘀块，伴肛门坠胀欲临圊感。妇检：前位 子宫，正常大小，活动，质偏硬，后穹窿可触及一黄豆大小之结节、触痛，两侧 附件阴性。辨证属肝郁气滞，热瘀交阻，病程历久，肾阴亏损。治拟疏肝解郁， 祛瘀生新。药用蒲黄１２克、五灵脂１２克、楂肉９克、青皮６克、柴玄胡（各） ６克、 仙鹤草１２克、 益母草１２克、 炮姜炭４５克、 熟军炭４５克、 三七粉 （吞） １５克、血竭粉（吞）１５克。 于经前１０天左右服至经转，药后经行量减，腹痛亦轻，５天即净。次月如法照 服，３个月后受孕。 “守”者，意即辨证既确，用药须坚定果断，乃对病程较长、症情复杂之慢性病 而论。清·喻昌《医门法律》谓：“新病可急治，久病宜缓调。”明·薛?《薛 文清公文集》也谓：“用药勿责近功。”如血海枯竭之虚型闭经，宜以静治静， 证不变，守法守方，待精血充盈，经遂自通。如治钱某闭经一案，患者经水１６ 岁初潮，每２～３月一转，经量甚少。近数年需用人工周期疗法方行，伴头晕神 疲，腰膝酸楚，面色无华，毛发稀少。脉微细，舌胖质淡红、尖有刺、苔薄腻。 现经水半载未行。辨证为肝肾不足，气血两虚。治拟益肾养肝，充养冲任。药用 当归１２克、赤白芍（各）９克、熟地１２克、川芎４５克、党参９克、莪白术 （各）９克、川断１２克、桂枝６克、鸡血藤１２克、仙灵脾１２克、河车大造 丸９克（吞）。上药共服１４剂，精力渐充，小腹微胀，阴中带下，肾气已动， 冲任得润，再因势利导，宗原方增进，投以当归１５克、丹参１５克、赤芍１２ 克、鸡血藤１５克、川芎６克、莪白术（各）９克、川牛膝１２克、川断１２克、 泽兰１２克、益母草１５克。服至第五剂时经转、量中色红，略有腰酸腹痛，５ 天经净后继用滋养肝肾，填冲调经，先后调治年余，经水４０～５０天一周期， 经量中等、精力亦充，头晕腰酸皆瘥。 “变”者，即治法视证情转变，用药须根据疾病的不同阶段，灵活应用。宋·史 堪《史载之方》谓：“喜为医者，临事制宜，随机应变，审当轻重。”清·石寿 棠《温病合编》亦曰：“对证施治，因时变通。”如不孕症，证情多复杂，年轻 者常伴盆腔炎，输卵管受损，缠绵不愈。临证应先治病为主，然后调经，经调后 助孕。调经之法又分经前、经间、经期、经后之别，分期调治，以收事半功第四 卷４８０倍之效。又如治实证痰湿阻络型闭经，首当化痰疏络，以动解凝，待湿 化痰除，地道得通，而经转量每涩少。盖邪既已去，正必受损，气血虚亏，当转 为调补气血，以静待动，而济其源，则经自调。如治谈某闭经一案，患者１４岁 初潮后， 周期惯常落后、 量少， 渐至闭经， 已８个月未转。 （体重６９千克） 体胖 ， 神疲嗜睡，头眩，痰多纳呆，腰酸带下，全身肌肉胀痛，皮肤瘙痒，下肢大腿内 侧及腋下有紫纹。脉沉细，苔白腻。辨其为脾阳不足，体丰湿盛，湿碍脾运，则 上泛为痰，下注为带。治先解凝制静，以涤痰汤加减。药用制南星６克、姜半夏 ６克、陈皮６克、菖蒲９克、制香附９克、丹皮９克、赤芍９克、川柏６克。服 药１２剂后精神略振，并有小腹酸胀感，乃因势利导，改以当归１５克、丹参１ ５克、川芎４５克、鸡血藤１２克、马鞭草１２克、鬼箭羽１２克、威灵仙１２ 克、仙灵脾１２克、川牛膝１２克，养血活血，除湿通络。１０余剂后，果使经 转，但量甚少。如此按月调治约七八个月，痰湿渐化，体重亦减，下肢发胀及皮 肤瘙痒消失。以后经水虽不准时，但能自转。惟仍感神疲嗜睡，纳呆便溏。患者 体丰湿盛，脾肾阳虚，气血滋生乏源，所以平时宜温脾益肾，调补气血，以静待 动，用参苓白术汤加肉桂、鹿角片、巴戟、仙灵脾；行经期间以四物汤合通瘀煎， 养血活血通瘀。以后经量逐渐增多，如此动静结合，先攻后补，而收全功。 二、络道阻塞勿忘补气朱丹溪曰：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫， 一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右。”“一系” 指宫颈， “二歧”指由胞宫分出的两根输卵管， 左右各一， 这是精卵结合的通道， 助胞宫以成孕。输卵管阻塞性不孕约占不孕症的３０～３５％，治疗颇为棘手， 现多以活血通络法治疗为主， 伴有炎症者， 兼以清热解毒化湿法治之。 朱氏认为， 络道阻塞或不畅，血瘀气滞者有之，湿热蕴结者亦有之，气虚鼓动无力者亦非少 见。前二者需疏通清利，而后者则宜以补气法治之。《内经》曰：“气主煦之， 血主濡之。”《难经》曰：“气者，人之根本也。”气血充沛，五脏安和，经脉 通畅，冲任充盛，经孕如常；气血虚衰，则冲任衰少，胎孕难成。 现代医学证实， 输卵管的正常、 有规律的蠕动是精、 卵运行结合成孕的必要条件， 气虚则胞络蠕动乏力，造成不畅，甚则阻塞不通。此类病人基础体温每每爬行上 升或波动，症见神疲乏力，腰膝酸软。舌淡嫩、苔薄白，脉沉细软。朱氏谓，中 西医应取长补短，临证勿囿西医病名，络道阻塞不畅这一局部病变常是整个病机 的反映，临床总以辨证为要。 例：杨某，３４岁，初诊１９９０年７月６日。结婚三年未孕，腹腔镜检查：双 侧输卵管通而不畅。测基础体温有双相，但呈爬行上升。自感神疲嗜卧，腰脊酸 软，性欲淡漠，大便时溏。舌淡红、苔薄白、边有瘀斑，脉细软。证属脾肾不足， 气血两虚，予健脾益肾、补气养血之法，药用参芪四物汤加川断、桑枝、桑寄生、 狗脊、菟丝子、覆盆子、怀山药等，排卵期酌加石楠叶、仙灵脾、巴戟；便溏加 焦白术、芡实、补骨脂等。调治半年，精力充，大便实。１９９１年２月１日复 诊，经水过期１０日未转，尿ＨＣＧ阳性，继以健脾益肾，养血安胎，当年得子。 三、经行乳胀非独肝郁足厥阴肝经上膈，布胸胁，绕乳头而行；足阳明胃经起于 鼻翼两侧，从缺盆部直行之脉经乳中直至足背上，故古人有“乳头属肝，乳房属 胃”之说。肝之性最急，宜顺而不宜逆，顺则气安，第四卷４８１逆则气动。恚 怒忧思抑郁则伤肝，疏泄失常，乳络阻滞不畅。经前阴血聚于下，冲脉气盛，循 经上逆，发为经前乳胀，日久成结成核，故世人惯以疏肝解郁法统之。朱氏认为 女子以血为用，经孕产乳、数耗阴血，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”， 肾水者藏阴之根本也。肾之经脉起于涌泉，“由内廉而上，在太阴经之后行入乳 内，傍近膻中。”肾水亏乏，水不涵木，肝木失荣则成郁或逆，发为经前乳胀， 甚者接近排卵期已胀痛难忍。遇此若一味疏肝，则阴血更虚，乳胀愈甚，非滋肾 平肝不能治。朱氏常用生熟地、女贞子、旱莲草、桑椹子、玄参、沙参等滋养肾 阴；淡芩、青蒿、钩藤、夏枯草、川楝子等清解肝热，少佐代代花、绿梅花、柴 胡等疏肝郁， 路路通、 王不留行通络止痛， 更年期经前乳胀者喜加紫草、 生牡蛎、 白花蛇舌草，效果尤佳。 例：张某，４５岁，１９９１年４月２２日初诊。近一年经间乳房胀痛，经前尤 甚，不敢触衣，经行自缓，经期延长，经量偏多，烦热口燥，神疲膝软。末次月 经４月２日，９天方净，时值经间，诸症蜂起，触之乳房胀硬。舌暗红、苔薄腻 少津，脉细滑带数。证属时届更年，肾虚肝旺，冲任气滞，乳络失和。治拟滋肾 平肝，疏冲和络。予女贞子、旱莲草、桑椹子、生地、玄参、青蒿、夏枯草、紫 草、生牡蛎、白花蛇舌草、川楝子等，服药１０余剂，５月１９日经汛延期而至， 乳胀大减，烦热悉消，经量适中，６天净。再继以滋肾平肝调治２个月，经前乳 胀未发。 四、止血四法通涩清养血乃身之本，循行脉中，周流不息，调和五脏、洒陈六腑， 滋养神气，濡润筋骨。女子经孕产乳皆以血为用，虽有经期、产后之出血（经血、 恶露），但有正常的期、量，反之为病态。出血乃妇科一大症，如崩漏、月经过 多、经行吐衄、经间期出血、胎漏以及恶露不绝等，其中以崩漏最为常见。《医 部全录》谓：“妇人崩漏，最为大病。”朱氏精于辨证，用药简捷，止血颇具章 法。归纳为通、涩、清、养四法。 （一）通———祛瘀止血，引血归经通者，通因通用也。因瘀血阻络，血不循经 而致崩漏乃临床所常见，其因不一：或肝气郁结，气滞血瘀；或郁久化热，血热 煎熬成瘀；或经期感寒饮冷，寒凝血滞；或产后残瘀未尽，新血不得归经；或气 虚运血无力，留滞成瘀；也有因血室未闭，误犯房事，热瘀交结。由瘀致崩漏， 必先祛瘀，瘀散脉通，出血自止。朱氏常用祛瘀止血药蒲黄炭、熟军炭、山楂炭、 花蕊石、牛角腮、茜草、三七末，以及仙鹤草合益母草，中成药震灵丹。朱氏谓 血瘀有气滞、气虚、阳虚血寒、外伤脉络以及与寒、热、湿、痰等邪气夹杂之别， 故运用祛瘀止血药需酌情与理气、清热、温经散寒、益气养血、滋补肝肾等法相 结合。妊娠胎漏下血，前人忌用活血化瘀之品，朱氏认为血贵濡润宣通，安胎之 方佐以活血化瘀之品可以促进血供，达到养血活血安胎之效，孕前有子宫内膜异 位症、盆腔炎经常腹痛者尤宜。有些久漏病人常伴全身乏力，懒言少气，腰膝酸 软，乍见一派虚象，万不可见虚误补，须注意有虚中夹瘀之证，所谓“久漏必有 瘀”，往往瘀血排除，流血即止，所伴症状亦随之减轻。 （二） 涩———止血塞流， 勿忘澄源涩者， 收敛固涩， 止血塞流。 前人止崩有“塞 流、澄源、复旧”三法。朱氏主张三法需密切配第四卷４８２合。出血是一症状 表现，其因有寒热虚实之别，故止涩塞流应与澄源并举。若不审病源盲目止涩， 往往塞而不止，即使暂时止住，也易复发。如傅山谓：“世人一见血崩，往往用 止涩之品， 虽亦能取效于一时， 但不用补阴之药， 则虚火易于冲击， 恐随止随发， 以致终年累月不能痊愈者有之。 ”临床选择具有双相调节或双重作用的止血药组 方，如活血止血药，已见前；凉血止血药：生地炭、旱莲草、鹿衔草、藕节；益 气止血药：焦潞党、焦白术、炒怀山药、芡莲须；补血止血药：地黄炭、蒲黄、 阿胶；固肾止血药：炒杜仲、炒川断、桑螵蛸、旱莲草、?麻根、覆盆子、山萸 肉、五倍子；温经止血药：炮姜、艾叶、赤石脂等。 （三）清———清热凉血，血静则宁妇女“崩症热多寒少”，热有实热、虚热之 分。其因有过食辛辣；有风热外袭、热入血室；有郁怒伤肝，肝火内炽、热迫血 行；有非时行房，热瘀交阻；也有时届更年，阴血虚损，肝旺肾虚。 血“静则归经，热则妄作”，欲使血止，务使热清，热清血自宁。血热出血，势 急色红，烦热口渴不欲饮、舌深红，苔薄少津，脉弦数；而阴虚出血，多见舌暗 红，脉细弦数。实热出血，朱氏常用生地、大小蓟、地榆、侧柏叶、椿根皮、炒 丹皮、白头翁、玉米须、贯众炭等；若经行吐衄，多选用白茅根、藕节、炒山栀； 盆腔炎之热瘀交结经淋腹痛者，需加清热解毒、活血化瘀药，如蒲公英、紫花地 丁、败酱草、红藤、柴胡、玄胡、川楝子、熟军炭之类。阴虚出血，常用二至丸、 ?麻根、桑螵蛸、龟衔胶、鹿衔草、生地炭等，注重在补阴之中行止崩之法，桑 椹子、山萸肉、枸杞子、麦冬均可选用，俾肝肾阴血充足，血无热迫，则宁静如 常。 （四）养———扶正固本，复旧善后养者，一为扶正补虚而止血，一为复旧善后 防复发。宋·陈自明《新编妇人良方补遗大全》曰：“妇人崩中者，由脏腑伤损， 冲脉任脉血气俱虚故也。 ”五脏之中， “脾健则统血， 肝平则纳血， 肾足则固血。 ” 冲为血海，任主胞宫，若冲任受损，则经血失约。肝肾乃冲任之本，肝主疏泄而 司血海， 肾主胞宫而藏精气， 精血同源， 肝肾一体， 故前人谓“补肝肾即补冲任”。 脏腑经脉虚损多由禀赋不充，后天失养，劳伤过度，将息失宜；或由郁怒惊恐， 损及脏腑而致冲任不固，崩漏不止。脾虚失统，治以健脾摄血；肾阳虚衰，精血 不固，治以温肾固冲；肾阴不足，肝火偏亢，治以滋肾平肝、固摄冲任。心主血， “心和则血生”，崩漏出血病人情绪极易紧张，心神不安，血海难宁。《医部全 录》曰崩漏“治当大补气血之药，奉养脾胃，微加镇坠心火之药，治其心，补阴 泻阳，经自止。”朱氏遇此多选用远志、朱茯苓、酸枣仁、淮小麦、合欢皮、首 乌藤之类养心疏肝安神，疗效颇显。 崩漏日久，气血耗伤，脏腑虚损，故需复旧善后，既恢复脏腑气血功能，又防止 复发。如《叶氏竹林女科》所说：“如不端本，则散失之阳，无以自持。”《丹 溪心法附余》也谓：“若只澄其源而不复其旧，则孤子之阳无以立。”朱氏认为 复旧善后需注意几点： ①纯虚无邪则补益兼以固涩之品， 治以脾肾， 可用八珍汤、 归脾汤、左归丸、右归丸等方；②本虚兼有宿疾，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤， 治宜补虚兼以祛瘀、清热、软坚消瘤；③青春期、生育期妇女崩漏之复旧，要促 排卵，调周期，而更年期妇女则需促其绝经；④慎房事、勿劳作、怡情志。 第四卷４８３（五）四法兼备，知常达变通、涩、清、养是朱氏常用的止血四法， 由于崩漏出血病入症情复杂，临证实践中四法多兼而用之。 １通涩兼施（祛瘀止血法）：单通恐经行量多或伤及肾气，单涩（止）惧留瘀之 弊，故寓通于涩。朱氏常取药如仙鹤草配益母草、熟军炭合炮姜炭、川牛膝伍川 断，以及具有通涩双相作用的药物如楂炭、茜草、花蕊石、海螵蛸、三七末等组 方。通涩比例视情而定，或以通为主，辅以止涩；或以涩为主，佐以活血。 ２清通兼顾（清热化瘀法）：宜于热瘀交结之经淋崩中伴腹痛，常见于经期或产 后误犯房事、人流或放环后感染、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎等症。朱 氏多用蒲公英、紫花地丁、败酱草、红藤、蒲黄、赤芍、柴胡、玄胡、川楝子、 茜草、楂炭、刘寄奴等药。 ３清养并举（清肝益肾法）：宜于素体阴虚内热或出血日久，阴血耗伤，虚热内 生，迫血妄行者，滋水涵木，相辅相成。朱氏常用生地、白芍、淡芩或青蒿、地 榆、侧柏叶、椿根皮、女贞子、桑椹子、枸杞子、旱莲草；心火盛加川连、莲芯、 炒山栀、朱灯芯、远志等；更年期加紫草、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎等。 ４涩养并重（益气止血、益肾固冲法）：张从正曰：“邪未去而不言补，补之则 适足资寇。”涩养之法宜于瘀血已净，脾肾气虚，冲任固摄乏力者。取补养和固 涩止血药同用，也可选涩养兼备之药。朱氏善用芡实、莲须、桑螵蛸、海螵蛸、 仙鹤草、仙桃草、山萸肉、覆盆子、五倍子、金樱子、焦潞党、焦白术。 ５通涩清养四法并举（清热养阴、化瘀摄冲法）：宜于阴虚内热兼有瘀滞之崩漏 出血，如更年期伴子宫肌瘤之出血、子宫内膜异位症或盆腔炎病久阴血已耗，经 行腹痛量多夹瘀之症。 朱氏亦提倡辨证与辨病相结合，如遇经漏、胎漏，用药出血不止，须注意有无宫 颈息肉； 对经淋不止， 尤其是更年期、 老年期经断复来者， 尤须排除子宫内膜癌。 五、宁神定志顾护胎元历代医家对安胎之法各有所论，汪石山有养血健脾、清热 疏气为主之说；赵养葵提出了固肾安胎；叶天士主凉血顺气安胎；其中以朱丹溪 “清热养血安胎”对后世影响较大。先贤所论安胎诸法，悉从其亲身实践总结而 来，然如景岳所说：“胎气不安，证本非一，治亦不同。……去其所病，便是安 胎之法。”同时又指出：“安胎之方不可执，当随证、随经，因其病而药之，乃 为至善。”朱氏临证善于体察妇人之情及致病之由，对安胎之法，自有其独到之 见。经长期临床观察，妇人受妊之后，常有“胎不安则寐亦不安”之情，提出安 胎还须使妊妇神志安宁。 盖女子以阴血为主，阴血易耗难成，受妊之后阴血聚下以荫养胎元，阴血偏虚， 肝木失于濡养，致虚火旺盛。其次，妇人性善抑郁，受孕之时，生理状况发生突 然变化，若精神一时未能适应，情绪常易紧张不安。尤其前有堕胎史，或多年艰 嗣，思子心切，一旦受孕而见有腰酸、见红、小腹隐痛下坠等胎动不安诸症，或 因妊娠恶阻呕吐不食，难免忧心忡忡，以致寝食不安，心绪不宁。“心为五脏六 腑之大主”，悲哀忧思则心动，心动则五脏六腑皆摇。七情所伤可致胎动不安甚 至胎坠，古人对此早有训诫。胎儿在母腹之中，全赖母之真气，情志失调，脏腑 不安，气血难第四卷４８４以顺和，胎必失所养。 《女科集略》云：“受妊之后， 宜令镇静，则血气安和。”《竹林寺女科秘要》又云：“胎气宜清不宜热，宜静 不宜动。”因此，安胎同时应使妊妇神志安宁，亦为安胎之要。朱氏喜在安胎药 中加用钩藤、首乌藤各１５克，谓钩藤能平肝清热安胎，首乌藤则养血安神，二 药相伍，共奏清热平肝，宁神定志以安胎元之功。寐安神宁，肝得濡养，则气血 平调，胎亦有所养。 况西医在治疗胎漏、 胎功不安或妊娠恶阻时亦常辅以镇静药物如安定、 利眠宁等。 中药则除具有镇静宁神作用之外，尚有通过调整脏腑阴阳平衡，从而改善、缓解 症状，使神志清宁，情志安然，达到安胎的目的。安胎的同时，注意妊妇精神情 志的调治，是朱氏安胎法中的独到之处。 如治陈某案，患者２８岁婚后孕一次不慎致胎坠，此乃第二次受孕，刻下已二月 有余，尿妊娠试验阳性。觉神疲乏力，两目干涩，腰际酸楚，大便艰结。因第一 胎流产，恐再蹈覆辙，以致烦躁不安，夜寐不佳，白昼头痛。舌质红、苔薄少津， 脉细滑。辨为阴血不足，虚火旺盛，肝气上逆。 治拟清热养阴，平肝宁神以安胎元。药用：生地１２克、淡芩６克、白芍９克、 钩藤（后入）１５克、首乌藤１５克、合欢皮１２克、女贞子１２克、桑椹子１ ２克、?麻根１２克、柏子仁１２克、陈皮４５克，药后寐安神宁，肝热得平， 诸症亦除。 六、不孕症辨证论治女子结婚两年以上，配偶健康，精液检查正常而不受孕，或 正产、流产后又有两年不孕者，称为不孕症。前者为原发性不孕，后者为继发性 不孕。有的属于生理性的，也有属于病理性的。除了属于病理变化引起的不孕症 外，若是先天性的生理缺陷，如无子宫、无卵巢、无子宫内膜，实质性的子宫和 实质性输卵管等等，则非药物所能解决。 祖国医学对不孕症的认识，在《济阴纲目·求子篇》中说：“妇人之不孕……当 求源而治之， 至于大要则当审男女之尺脉。 ”又说： “有因邪伤冲任， 宿疾淹留， 传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中有伏热，又有脾胃虚损不能营养冲 任。”这说明古人认为不孕症不能单独责之女方，并须详审不孕原因。首先要审 男女之尺脉， 这是因为尺脉属肾， 肾藏精气， 主生长发育和生殖。 脏腑功能正常， 气血旺盛，阴阳平衡为受孕基本条件。如禀赋不足或婚后纵欲则气血亏欠，冲任 虚损而致不孕。其次，当审女方有无邪伤冲任，而致经带为病，络道受阻，胞寒 胞热，体盛痰多，脂膜壅塞胞中，均能导致不孕。同时须注意双方情怀和谐，交 之以时，否则亦为不孕原因之一。 不孕症在临床上分虚实两大证型。虚证分脾肾阳虚和肝肾阴虚；实证主要是冲任 受损、络道受阻；也有虚实并见者。治疗应按审因论治，治病求本的原则，实则 攻之，虚则补之。如有经带症瘕等证，则当先治病调经，再论种子。 （一）虚证１脾肾阳虚经期不准，量少、色淡或闭经，神疲纳呆，畏寒，腰部酸 楚有寒冷感。性感淡漠，大便溏薄。 脉沉细迟，尺脉沉细软，舌淡苔薄有齿印。基础体温单相型或呈爬行上升，输卵 管造影显示畅通。治法分三个阶段进行。 第一阶段：健脾和胃，养血调经。 第四卷４８５方药：党参１２克、白术９克、茯苓９克、炙甘草４５克、陈皮６ 克、姜半夏６克、广木香４５克、砂仁３克（后下）、当归９克、赤白芍（各） ９克。 成药：十全大补丸、人参养荣丸、归脾丸、附子理中丸等可酌情选用。待脾胃调 和，气血充足，月经通调，然后转入第二阶段调治。 第二阶段：温养冲任，益髓填精（适用于排卵不理想者）。 方药：党参９克、黄芪９克、当归１２克、白芍９克、川芎４５克、熟地１２克、 菟丝子１２克、覆盆子１２克、紫河车９克、鹿角片９克、巴戟天９克、甜苁蓉 １２克。 上药于经净后起服约７～１４剂，以冀基础体温出现典型双相曲线。 第三阶段：温肾助孕。 方药：党参１２克、黄芪１２克、当归１２克、熟地１２克、鹿角片９克、仙灵 脾１２克、仙茅１２克、巴戟天９克、石楠叶９克、蛇床子９克、四制香附丸１ ２克（包煎）。 上药于月经周期的第十一天起服，用５～７剂。 ２肝肾阴虚月经失调，量少、色紫或闭经。头晕失眠、心悸、咽喉干痛、口苦口 糜，便坚，面色萎黄或有色素沉着，腰痛肢软。脉弦细、尺弱，舌红或暗红、少 苔或剥。基础体温双相或高温双相，输卵管造影通畅。治疗分两个阶段进行。 第一阶段：滋补肝肾，养血调经。 方药：制黄精１２克、生熟地（各）９克、赤白芍（各）９克、紫丹参１２克、 沙参６克、麦冬６克、脐带１条、巴戟９克、甜苁蓉１２克、山萸肉９克上药服 后使冲任得润，胞宫充盛，基础体温转为典型双相，然后进入第二阶段以补肾助 孕为法。 第二阶段：滋肾助孕。 方药：熟地１２克、杞子９克、菟丝子１２克、覆盆子１２克、山萸肉９克、石 楠叶９克、巴戟天９克、仙灵脾１２克、紫石英１２克、制黄精１２克上药于月 经周期的第一天起服５～７剂。 （二）实证１邪伤冲任，湿热内蕴小腹一侧或双侧刺痛，经临更甚，经前乳房作 胀，腹胀，月经失调，量或多或少，色紫质粘，经后有秽带。脉弦数，舌红苔腻。 基础体温多双相，盆腔检查有炎性病变，输卵管造影通畅或欠畅。 治则：清热利湿，疏肝调经。 方药：生地１２克、丹皮９克、赤芍９克、蒲公英１２克、红藤１２克、柴玄胡 （各）６克、广郁金９克、知母、黄柏（各）９克、川楝子９克。 新邪为病时，以清热利湿为主，疏肝调经为辅。旧邪肝郁时，以疏肝调经为主。 上药于经前有乳胀预兆时即服，期中加路路通１２克、娑罗子１２克、广地龙１ ２克。 ２冲任阻滞，胞脉闭塞久婚不孕，乳胀腹胀，经事后期量少或闭经，体肥神疲， 腰酸，性感淡漠。脉弦细或濡细，舌第四卷４８６暗苔腻。盆腔检查：阴性。基 础体温单相或双相，输卵管造影多阻塞。 治则：理气通滞。 方药：制香附９克、枳壳６克、留行子１２克、娑罗子１２克、路路通１２克、 菖蒲９克、沉香粉１５克（吞服）、小茴香３克、月季花６克。 上药于期中及经期前服用，同时配合通液治疗，每次月经干净后三天始，排卵期 止，隔日通液一次。 ３瘀阻瘕聚经水不调，量多或少，腹痛由轻渐剧、拒按，腰骶酸楚，肛门有坠胀 感。脉弦细，舌紫有瘀点。盆腔检查子宫后穹窿可摸到结节或附件肿块；输卵管 造影通畅或欠畅；基础体温双相或单相。 治则：化瘀破结，调理冲任。 方药：蒲黄（包）１２克、五灵脂（包）１２克、三棱１２克、莪术１２克、青 陈皮（各）６克、柴玄胡（各）６克、刘寄奴１２克、石打穿１８克、血竭粉３ 克（吞服）。 上药于期中至经行停服。如肝肾不足者，待经净后调补。 （三）临床体会１不孕症患者有病当先治病，病除经调则气血充沛，阴阳平衡。 平时宜节欲贮精，精血充足，交之以时，胎孕乃成。 ２治疗宜辨证求因，审因论治，专方不能解决各种不同类型之不孕症，且用药须 分阶段，如此用药力专，可取捷效。 ３不孕患者如输卵管造影诊断为阻塞， 而且有附件炎者， 系湿蕴冲任、 络道受阻， 治当清热利湿，治病为主。如病久热轻湿甚者，用辛温芳开之品、除湿通络，乃 能受孕。若因输卵管结核、为钙化疤痕阻塞，则非药物所能奏效。 ４用中药促排卵必须要辨证，非以温肾壮阳概括。如阴虚火旺更用阳药，则胞宫 受热灼伤而精血枯竭导致闭经。 七、 闭经证治闭经是妇科常见病和多发病之一。 闭经时间过长， 会出现头晕神疲、 胸腹闷胀、食欲和精神不振等症状，故古代医家对此病向来非常重视。有关闭经 的论述最早当推《黄帝内经》，嗣后在《金匮要略》及历代妇科专著得以不断充 实，人们对闭经的认识也渐次越来越丰富，兹择其要而概括之。 《素问·评热病论》 曰： “月事不来者， 胞脉闭也。 胞脉者， 属心而络于胞中。 ” 《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《金匮 要略》曰：“妇人之病，因虚、积冷、气结，为诸经水断绝。”朱丹溪曰：“夫 经不通，堕胎多产伤血，或因久患潮热消血，或久发盗汗耗血，或因脾胃不和， 饮食少进而不生血，或痢疾失血……故血闭而不行。”刘完素曰：“女子不月， 先泻心火，血自下也。”第四卷４８７李东垣曰：“妇人脾胃久虚，形体羸弱， 气血俱衰而致经水不行。”张景岳认为，闭经有血枯与血隔之不同，血枯属虚， 血隔属实，但闭经络为虚证，故治疗一以补养，一以补而通之。 （一）病因病机祖国医学认为冲脉为“十二经之海”、“冲为血海”、“任主胞 胎”。肝藏血与冲脉相连，肾系胞宫与任脉相连；脾统血、主运化，为气血生化 之源；心主血，心气下通，使月经正常来潮。女子以血为本，血为气母，气为血 帅，月经的构成有赖于气血的生化调节。故闭经的形成与经络、气血、脏腑功能 失调有密切的关系。 闭经的原因很多， 根据审证求因的原则， 结合临床分述如下： １血虚因素大出血、 滑胎、多产、房事过密、久患热病烁血，或脾胃不和，或久痢、久疟，或食少而 生血乏源，以及寄生虫等引起血海不充，胞宫空虚，导致闭经。 ２情志因素以忧思过度、情志郁结为主。 《妇人良方》曰：“……感愤而不得言， 多有闭经之虞。 ”此由七情伤肝， 肝气郁结则血滞， 引起经水不通， 进而肝克脾， 致使脾气不畅，运化失职，水谷精微化为痰湿，以致壅滞胞脉，阻碍血海畅通， 引起经闭。 ３食物和药物因素过饮生冷或久服寒药则寒凝血滞； 嗜食辛热之品或久服热药则 热灼阴伤。其他如久服大剂量镇静药等都能导致冲任失和的闭经。 ４外邪入侵直接损害冲任、胞宫的病变，如子宫内膜结核以及产伤引起的急性子 宫内膜炎等，都可产生闭经。 ５先天性畸形如无子宫、无卵巢、无子宫内膜、无阴道及处女膜闭锁等先天因素 的闭经。前人记载的螺、纹、鼓、角、脉即属此范畴。 （二）辨证论治祖国医学对闭经的治疗同样是从整体观入手，审证求因，循“虚 则补之， 实则泻之”的规律， 临证须辨证与辨病相结合， 中西药并进， 可奏捷效。 总其临床诸证，有肝肾不足，气血两虚，肝郁气滞（或气滞瘀阻），痰湿阻络， 寒凝血滞，热结血滞等型，但不外乎虚实二端。 １肝肾不足患者多先天禀赋不足，经水初潮迟至或过早即至。已婚者房劳纵欲， 精血耗损。望诊见面色晦暗，眼眶发黑，双目无神。症见头晕耳鸣、口燥便坚， 阴液分泌甚少。脉细、舌暗、苔薄欠润。病程日久，阴损及阳，性感淡漠，渐致 不孕。 治法：滋养肝肾，填补精血。 方药：当归、赤芍、熟地、怀山药、山萸肉、巴戟肉、鹿角片、川断、川牛膝其 中，归、地等养血之品合鹿角等血肉有情之物，以资其肝血肾精。亦可参景岳的 归肾丸、 第四卷４８８傅山的调肝汤化裁。 待症情好转， 精血充盈时， 酌加泽兰、 红花、益母草等活血催经。 ２气血两虚如因出血过多，久患慢性疾病，或纳少便溏经久不愈而致的闭经，必 损脾肾。脾肾两亏，则气血化源不足，遂致血海空虚而经闭。证见神疲、眩晕、 纳少、便溏或结，肢软畏寒。脉细软，舌淡、边有齿痕、苔薄。 治法：健脾益肾，调补气血。 方药：党参、白术、茯苓、当归、熟地、川芎、鸡血藤、制附块、桂枝、干姜、 炙甘草。 此法考虑到先、后天的生理、病理的相互关系，通过健脾益气养血以资肾精，并 以附、桂之温肾助阳化气而加强脾运，达到脾气旺盛，肾精充沛，则癸水自行。 此乃“寓通于补”、“补而通之”之意。 ３肝郁气滞肝喜条达， 易于怫郁。 肝郁能使气滞瘀阻而致经闭。 患者多落落寡欢， 时感胸胁胀满，纳少神疲，心烦抑郁。脉弦细，舌暗、苔薄。 治法：疏肝解郁，理气调经。 方药：柴胡、当归、赤芍、生地、川芎、香附、青皮、玄胡、桃仁、红花。 方取疏肝解郁的逍遥散合养血活血的四物汤化裁，如气滞腹胀甚宜加三棱、莪术 等行气破滞之峻品。同时，尚需开导患者怡情悦性，以解除其肝郁之精神因素， 服药才能奏效。 ４痰浊阻络痰浊闭经以身体肥胖为主要症状。可见经水渐少而致经闭，平素神疲 嗜睡，纳呆多痰，白带较多，或四肢麻木，脘腹胀满，大便鹜溏。脉濡、舌淡、 苔薄。当责之脾虚运化失职，而致湿聚脂凝，胞脉受阻，营卫不得宣通，血海空 虚而经闭。 治法：健脾疏化，理气调经。 方药：苍白术、茯苓、姜半夏、南星、菖蒲、枳壳、香附、马鞭草、鬼箭羽、陈 皮。 轻则选用二陈汤、越鞠丸合启宫丸加减，重者宜苍附导痰或涤痰汤化裁。如肝热 体壮，情志不悦，心气郁结，脾土受侮而痰火胶结，阴津被劫而致闭经，症见头 痛面红，心烦便坚，脉弦，舌红少津。则宜疏肝气、泻心火，择凉膈散合丹栀逍 遥散加减。 ５寒凝血滞寒凝血滞之闭经多发于青春期女子、肾气不足的羸弱之体。由于恣饮 生冷， 或感受寒邪， 或久服凉药而致寒凝血阻之经闭。 症见形寒肢冷， 面色少华， 食少懒言，少腹冷痛，大便溏薄。 脉沉细，舌暗或淡。 治法：温养冲任。 方药：当归、赤芍、熟地、川芎、陈皮、香附、三棱、莪术、楂肉、青皮。 寒凝较重者可酌加紫石英、鹿角片、巴戟、紫河车等温养之品。同时选右归丸１ ０克，每日分二次吞服，共２０天；继用乌鸡白凤丸每日一丸、温开水化服，共 ７天。如经水仍未转，再服以上煎剂７～１０剂。景岳云：“……欲以通之，无 如充之。但使雪消，春水自来，血盈则经水自至。”经水已行，日后亦宜常服右 归丸、乌鸡白凤丸、十全大补丸等成药，以善其后。 ６热结血滞此证多发于已婚经产妇女。由于胞宫胞脉受损，或热邪侵袭冲任等， 使冲任之阴血受灼而第四卷４８９与瘀热交结。 症见发热， 口干咽疼， 便坚腹痛， 溺赤等。脉弦细带数，舌红、苔少或剥而少津。 治法：清热凉血通瘀。 方药：丹参、当归、生地、赤芍、沙参、麦冬、枸杞、川楝子、红藤、败酱草。 此法以祛邪清热为先。如瘀热甚者，可选三黄四物汤合银花、连翘、红藤、败酱 等；待邪去热消，然后加三棱、莪术，重在行滞通瘀。但多次刮子宫，内膜损伤 过度，或阴虚火旺、潮热闭经者，宜一贯煎或百合固金汤加减。如有结核菌侵入 胞宫，在活动期，须与抗痨法并进。 总之，闭经的原因多而复杂，迁延日久必有不同的症状出现，临床证治，除根据 辨证求因，审因论治外，尚需结合实验室检查，力求准确地把握其病因病机，方 可对症施药。 附１：溢乳闭经证治闭经伴有溢乳，称溢乳闭经，多发生在产后或因服用某种药 物引起，月经往往由稀发到闭止，诊治必须排除肿瘤。 本病的症情较为复杂和顽固，迁延日久，能使生殖系统萎缩，治疗也颇为棘手。 试就临床经验所及，谈谈认识和体会。 １月经和溢乳的生理祖国医学关于人体统一性的认识，妇科和其他各科一样，首 先是要以内在相互联系的观点，全面地整体地认识女子的生理特点。 女子在解剖上有胞宫和乳房，分别为经妊和哺乳的器官，胞宫在脏腑经络的联系 中，以冲任两脉对胞宫的作用最为密切。《灵枢·五音五味篇》：“冲脉、任脉 皆起于胞中。 《素问·上古天真论》 “……任脉通， ” ： 太冲脉盛， 月事以时下。 ” 论证了月经的调畅，主要取决于冲任的通盛。而冲任皆循腹至胸，与肝、胃、肾 三经相关。肝脉经由期门（位于乳下），胃自缺盆而下于乳、胞脉系于肾。可见 乳房、冲任、胞宫在妇女生理上，自有内在的渠道可以沟通。而作为人体物质基 础的“血”，则来源于水谷，化生于五脏，因胃的摄纳充养，肝的疏泄，冲任的 通盛，经血乃按时而下。经、乳二物在性质上是一源二歧。妇女产后哺乳期，阴 血上溢为乳则经闭，断乳经行则乳歇，这是正常的生理现象。 ２溢乳闭经的病因病机哺乳期过长的妇女，断乳后可能有一段时期的闭经，也可 能一段时期乳汁不断，尔后逐渐正常。但有产后不哺乳或断乳后迳自溢乳而经闭 者，亦有与产育无关，发生在更年期或服某种激素药物，致溢乳而经闭不行者， 皆为病理现象。 溢乳闭经，前人鲜有论述，《竹林女科》论闭经，以“乳众血枯”名，治以十全 大补汤；《济阴纲目》乳病门谈到：“有未产前乳汁自出者，谓之乳泣。”治选 十全大补丸、逍遥散、归脾汤等方，但未阐明溢乳与月经失调的关系。 古人向有“女子乳头属肝，乳房属胃”之说，而经乳的调节与冲任有密切关系。 经云：“冲脉为病，逆气而里急”，溢乳是“气逆”，里急则经闭，可理解为本 病的机转之一。 因此，凡情志抑悒，肝气郁结，或过食辛辣，胃热壅滞，皆可使冲脉气机失于条 畅而造成“里急”。里急则冲气无由下达，血亦无下达之路，于是，不化经而上 逆为乳、溢乳闭经遂成。 其次，劳倦过度，损及气血，房事不节，伤及肝肾，气血统摄失司，不能与心相 交，心阳之气不得下降，阴血不能按时下注胞宫而为月汛，则反顺为逆，血不归 正而上溢为乳汁。 第四卷４９０滋将近年收集的１６例有溢乳的月经失调案例， 根据其临床症状表 现，分为以下三型。 （１）肝肾亏损，肝气上逆症见经水由落后量少而至经闭，乳汁泌溢，质稀，腰 痛神疲、头晕、便坚、面色晦暗、乳胀、情志抑郁。脉弦细，舌暗、苔薄。 治宜疏肝养血顺经。方以四物合逍遥散加减：当归９克、生地、丹参、赤芍各１ ２克、川芎４５克、柴胡６克、郁金、制香附各９克、蒲公英□克、全瓜蒌１２ 克、枳壳６克、川牛膝９克、留行子１２克。 （２）脾肾不足，气血两虚症见经闭不行，乳汁自溢，质清稀，面色白光白，头 晕腰疼，纳呆便溏、畏寒。脉细缓，舌淡，边有齿痕、苔薄。 治宜健脾益肾，调补气血。 方以圣愈汤合右归丸加减：党参、黄芪、赤白芍、枸杞子、巴戟肉、鹿角片各９ 克、当归、熟地、怀山药、鸡血藤各１２克、川芎４５克、肉桂３克。 （３）肾虚血枯，心肝火旺症见经闭不行，乳汁自溢，质稠色黄、乳头痒、头痛、 寐不安、心烦易怒、咽喉干痛、便坚溲赤。脉细数，舌红、苔薄。 治宜清热养阴，疏肝理气调经。 方以四物、增液合逍遥丸加减：当归、生地、赤芍、钩藤、肉苁蓉各１２克、玄 参、柏子仁、泽兰、川牛膝、逍遥丸（包煎）各９克、川芎４５克、麦冬、淡子 芩各６克。 ３体会 （１） 本病为闭经之重症， 妇科检查有子宫萎缩者， 符合前人“血枯经闭” 的论述，所以病程较长，患者应耐心治疗，且首先要排除肿瘤。 （２）本病患者多伴情志抑郁症状，可见与肝郁有密切关系，但视其体质强弱， 病程长短，或因肝郁，或因体虚，分别予以辨证论治。 （３）本病每由月经稀发而渐至闭经，所以贵在早期治疗，且于愈后亦每因内外 因素的干扰而复发，因此要重视调补善后和精神调摄。 （４）本病病程较长而症情复杂者，单服西药，药物反应较甚，仅用中药，治疗 效果缓慢，采用中西药并治，可尽快改善症状，提高疗效。 附２：肥胖型闭经治验体会肥胖型闭经一般以中青年患者多见。先是月经落后、 量少，渐至闭经，体重随之增加，并有症状出现。推其病因，多由心意不遂，情 志抑郁，或脾虚运化失职，湿聚脂凝，脉络受阻，营卫不得宣通，血海空虚，体 胖经闭遂成。笔者曾治愈多例，现将治疗体会作一粗浅介绍。 １脾肾阳虚，痰湿阻络本型在临床较为常见。其病机突出为后天脾运不健，湿聚 脂凝，胞脉闭塞。症见体胖经闭，头晕，神疲，嗜睡，纳呆便溏，胸闷痰多，面 色白光白，腰酸肢楚，尿少，周身肌肉发胀。脉濡，舌淡、苔白腻。治拟化湿导 痰，温脾通络，以涤痰汤加减。方药：陈皮、姜半夏、茯苓、山楂肉、六曲、白 术、制香附、制南星、石菖蒲、桂枝、鸡血藤。待胃纳佳、精力渐充，乃进健脾 补肾，益气养第四卷４９１血调经之剂，方取八珍汤加川断、桂枝、鸡血藤、蜜 根。如经水已行，则以附桂八味丸或右归丸充养冲任。 案例：谈某某，１８岁，未婚，学生。１４岁月经初潮后，周期惯常落后、量少。 初诊时月经已８个月未转，体胖（体重６９千克），神疲嗜睡，头眩，痰多纳呆， 腰酸带下，全身肌肉胀痛，皮肤搔痒，下肢及腋下有紫纹。脉沉细，舌苔白腻。 良由学习紧张，心脾不足，体胖多湿，湿碍脾运，则上泛为痰，下注为带。曾经 内分泌检查，排除柯兴氏征。治疗先以涤痰汤加减：南星、半夏、陈皮化痰除湿； 菖蒲、香附开窍通心，理气疏络；丹皮、赤芍、川柏清热泻火，活血调经。服药 １２剂后，心气下达，精神略振，并有腹胀感。心络于胞中、腹胀为行经先兆， 乃因势利导，以当归、丹参、川芎、鸡血藤养血活血；马鞭草、鬼箭羽除湿通络； 威灵仙宣痹疏络；仙灵脾、牛膝引药入胃。 全方通经力专而猛，药下果使经转。如此按月调治约七、八个月，痰湿递减，体 重渐降，下肢已无发胀及瘙痒感。以后经水虽不准时，但能自转。惟仍感神疲嗜 睡，纳呆便溏。因患者体丰湿盛，脾肾阳虚，所以平时宜温脾益肾，调补气血， 以参苓白术汤加肉桂、 鹿角片、 巴戟、 仙灵脾投之， 行经期间用通瘀煎活血通瘀， 以后经量渐多，如此攻补兼施，卒收全功。 ２肝郁气结，痰湿阻络本型患者一般脾胃素盛，体质尚实，由于情志不畅，心气 郁结，肝失条达，脾土受侮，痰火胶结，阴精被劫，脉络空虚。症见体胖经闭， 面部升火，头痛，心烦易怒，口干便结，纳旺，胸闷气促，尿少，肢体肿胀。脉 沉细弦，舌红、苔薄。治疗先泻心火，疏肝气，予凉膈散、丹栀逍遥散加减：丹 皮、赤芍、生地、大黄、柴胡、广郁金、川断、牛膝、泽兰叶、卷柏。待便通尿 利，胃气下泄，肝得条达，再拟养血调经，用泽兰汤合柏子仁丸加减：当归、丹 参、赤芍、生地、川断、牛膝、泽兰叶、益母草、柏子仁、卷柏、鬼箭羽、马鞭 草。待经行后以归肾丸（当归、熟地、杞子、山药、山萸肉、茯苓、杜仲、菟丝 子）调益肝肾，充养血海。 八、治疗子宫肌瘤的经验子宫肌瘤属中医“症瘕”、“石瘕”范畴，首见于《内 经》，充实于历代。《素问·骨空论》曰：“任脉为病，男子内结七疝，女子带 下瘕聚。”《灵枢》曰：“气不得通，恶血当泻不泻，?以留止，日以益大，状 如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”《金匮要略》曰：“妇人经 水闭不利， 藏坚癖不止， 中有干血， 下白物， 矾石丸主之。 ”之后隋·巢元方 《诸 病源候论》、唐·孙思邈《千金要方》、宋·陈自明《妇人大全良方》、明·王 肯堂《证治准绳》等都对症瘕进行过分类归纳，并提出治法、处方。朱小南先生 综合前人论述，鉴于古代文献关于“症瘕”的含义混淆不清，难以掌握，又详加 辨析，并提出药治原则，即衡量各个人的体质，观察病症的深浅，诊断结块的固 着与移动，然后定治疗的方针。认为乌药散、桃仁煎、穿山甲散、干漆散最为合 理，外贴阿魏膏也效。朱氏幼承家学，博采众长，对子宫肌瘤的辨证用药形成了 自己的风格。 （一）首辨虚实子宫肌瘤属有形之实邪，是以胞中结块为主要体征，“实者攻 之”、“结者散之”，乃本病治疗之大法。朱氏认为依其发病年龄仍可分为虚实 两端。青壮年气血尚盛，肾气未衰，症结胞中，正邪相搏，实证实体，宜攻为主。 治以活血化瘀，消症散结，常用生蒲黄、石见穿、皂角刺、三棱、第四卷４９２ 莪术、赤芍、丹参、铁刺苓、刘寄奴、留行子、青皮、山楂、蚤休、黄药子等。 更年期前后，症结胞中，肾水已亏，肝火偏旺，应遵“五旬经水未断者，应断其 经水，症结自缩”的原则，宜攻补兼施。 治以清肝益肾，软坚消瘤，常用紫草、夏枯草、水线草（或白花蛇舌草）、旱莲 草、生牡蛎、女贞子、桑椹子、铁刺苓、石见穿、石打穿、生山楂等，随证加减。 前五味药配伍，平肝清热，消瘤防癌，促断经水，是更年期合并子宫肌瘤缩短经 期、减少经量、延长周期直至促其绝经之良药。其中紫草，研究已证实有很强的 拮抗雌激素作用，而子宫肌瘤的发生、发展与雌激素过高有明显关系。 （二）攻补寻机子宫肌瘤初病属实，日久正邪相争，或崩或漏，必损正气，每每 形成虚实夹杂的证候。朱氏强调临证必须重视整体与局部（肌瘤）的关系，攻逐 肌瘤，贵在时机，攻补得法，方能奏效。 １按月经周期：将近或值月中，冲脉气盛，肝火始旺，乳胀烦渴，舌红脉弦，宜 平肝清热，软坚散结。经前一周，恐经来妄行量多，属肝旺血热，治以清肝凉血 摄冲；若属肝旺肾虚，又当清肝益肾涩冲；属气虚不固，又宜健脾益气，补肾固 冲；如夹瘀者，应酌加活血化瘀药，通涩并举。 经净后阴血耗损，又需养肝肾，补阴血，消症积合而治之。这体现了朱氏在整个 用药过程中，较为重视照顾经事。 ２依体质强弱：年壮初病者实证实体，单攻不补，或先攻后补；久病体虚者正虚 邪实，毋忘扶正，宜攻补兼施。李东垣曰：“人以胃气为本，治法当主固元气， 佐以攻伐之剂， 必需待岁月， 若期速效， 投以峻剂， 反攻有误也。 《医宗金鉴·妇 ” 科心法要诀》亦云：“凡治诸症积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如 人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正，而后治其病；若形证俱实， 宜先攻其病也。经云：‘大积大聚，衰其大半而止’，盖恐过于攻伐，伤其气血 也。”朱氏认为，正邪相争，正盛邪却，正虚则瘤易长，“养正积自除”（张洁 古语）。扶正者，健脾养肝益肾也。朱氏喜用枸杞子、菟丝子、桑椹子，三子相 配，平补肝肾，补而不腻，温而不燥。久崩久漏，复旧固本，常伍覆盆子、金樱 子等。健脾多用四君子，益气养血投参芪四物。朱氏攻补兼施思想还体现在药物 配伍上，如莪术、白术合用，一攻一补，消补结合；益母草、仙鹤草配伍，活血 止血，通涩并举。 ３重视中西结合：朱氏尊重现代医学，取其之长，相得益彰，提高临床疗效。如 子宫肌瘤病人月经紊乱，崩漏不止，用西药如妇康片控制出血，调整周期。朱氏 肯定西药作用，利用此机会着重化瘀软坚，消症散结，中西药并用，各取其利。 对明确是粘膜下子宫肌瘤，或较大的子宫肌瘤，出血过多以致贫血，正气虚极， 不堪攻伐，而绝经尚早、消症无望者，则建议以手术治疗为宜。对已届更年期不 愿手术的肌瘤患者，用中药促使其早日绝经，控制肌瘤继续增长，或延长月经周 期，减少出血，改善体质。 （三）兼症辨治子宫肌瘤除肿块（肌瘤）外，出血和腹痛是常见症状，往往也是 病人就诊的主要原因。故止血、止痛改善症状也是治疗子宫肌瘤的重要环节。 １止血宜清养通涩：子宫肌瘤出血以经期延长，出血量多为主要特点，也有的病 人伴周期缩短。朱氏认为其出血以热、虚、瘀为主，施治以清热、调补（肝、脾、 肾）、化瘀。症见经行先期，量多，心烦易怒，乳胀拒按，舌红，脉弦数。属肝 旺血热，热迫血行。治宜清热凉血摄冲，药用生第四卷４９３地、炒丹皮、地榆、 侧柏叶、椿根皮、大小蓟、茜草、夏枯草。上症兼见腰膝酸软，耳鸣神疲，经血 或多或少，淋漓不净者，属肾虚肝旺，冲任不固。治宜清肝益肾，调摄冲任。药 用女贞子、旱莲草、太子参、桑椹子、炒怀山、芡实、莲须、炒川断、桑螵蛸、 海螵蛸、地榆炭、椿根皮、鹿衔草、玉米须等。症见神疲嗜卧，气短自汗，面色 白光白，脉细软，舌淡嫩、边有齿印。属脾肾气虚，冲任不摄者，治宜健脾益气， 固摄冲任。选用党参、黄芪、炒怀山、山萸肉、覆盆子、金樱子、炒川断、炒狗 脊、桑螵蛸、海螵蛸、芡实、莲须、仙鹤草等。诸证兼瘀，酌配焦楂炭、蒲黄炭、 炒五灵脂、益母草、仙鹤草、三七粉、熟军炭、炮姜炭。其中熟军炭与炮姜配伍， 一寒一热，一走一守，涩而不滞，动而不烈，通涩并举，是瘀血内结，崩中漏下 之必用良药。益母草伍仙鹤草，活血止血，动静结合，是经期临近伴经行不畅， 畅则又量多者常用配对之品，可使经来不致妄行，止血而不留瘀。亦常用于治疗 瘀阻之经淋不止。二药配伍剂量可视瘀血和出血情况而定。 ２止痛需清通疏理：子宫肌瘤一般无疼痛，若兼疼痛常由于较大肌瘤压迫盆腔血 管或神经，或是由于肌瘤红色变性，或合并炎症、内异症，多表现为平时坠胀不 适，经期疼痛加重，中医辨证属热瘀交阻，冲任气滞。治以清热化瘀，疏理冲任。 朱氏一般选用蒲公英、紫花地丁、红藤、败酱草、刘寄奴、炙乳没、柴玄胡、小 青皮等。 子宫肌瘤增大时常压迫邻近器官，出现膀胱、直肠功能失调症状。若小便频淋涩 痛，属热移膀胱，配金钱草、车前草清热通淋；兼腰膝酸软等肾虚症状，则桑螵 蛸合金钱草，补涩通利，标本兼顾；若大便溏薄，多配白头翁汤、香连丸以清热 燥湿，理气止泻。 九、常用妇科药对药物配伍乃中医精华，精于方者，必精于药之配伍。“药对” 又称“对药”、“对子”、“姐妹药”。早在春秋战国即有《雷公药对》，北齐 医家徐之才著《药对》，惜已失传。药对将中医基础理论、临床病机、中药性味 功效有机结合，由博返约，执简驭繁，或相须相使以增效，或相反相逆而见功， 常可“游于方之中，超乎方之外”，起到画龙点睛、事半功倍之效。朱氏妇科善 用药对，组方简捷，或二味成对，或三、四味成组，药精不杂，丝丝入扣。兹将 朱氏常用的妇科药对简述如下。 １党参、黄芪：气虚者补之以甘温，参芪健脾培中，益气升阳，凡妇科脾肾气虚 所致的崩中漏下、月经过多、子宫脱垂、白带绵绵、胎漏、滑胎等症皆为首选之 药。脾肾阳虚之不孕症多见基础体温爬升，黄体期短，甚则卵泡发育不良、无排 卵，或输卵管欠畅、蠕动无力。参芪相配，可协力助孕。对气血两虚之闭经、月 经过少等，参芪入四物汤，补气以生血。 ２党参、沙参： 《本草纲目》曰：党参、沙参“一补阳而生阴，一补阴而制阳”。 二参相伍，益气养阴，宜于气阴两虚之不孕症、内异症，崩漏以及流产后、癌症 术后放化疗等症。病后虚羸，神疲倦怠，食少纳呆，咽干疼痛，舌质暗红，苔干 少津者，朱氏以太子参配珠儿参，持久服用，效力亦著。 ３党参、丹参：党参益气，丹参活血，气行则血行，气充则血活，二药合用，有 补气行血，攻补兼施之意，常用于气虚血瘀之痛经、闭经、月经过少等症。 ４当归、熟地：当归养血活血，乃补血调经要药；熟地滋阴养血，乃阴亏血虚之 主药。两药相伍，走守兼备，动静结合，是调治妇人阴血亏虚之血枯、血燥之佳 品。 第四卷４９４５熟地、砂仁：熟地腻膈，久服滞脾碍胃；砂仁行气调中，醒脾开 胃，且引气归肾。砂仁（或用砂仁壳）配熟地，既可防熟地滋腻之弊，又可引熟 地入肾，二药合用使补而不腻。 ６怀山药、山萸肉：健脾益肾，填精补髓，固气涩精。朱氏常用于脾肾两虚之崩 漏、胎漏、带下，产后汗证、经行泄泻等症，亦常用于肾精亏耗所致的月经过少、 闭经，阴道分泌减少等。 ７菟丝子、枸杞子：常伍桑椹子，三子相配，补而不腻，不温不燥，不论肾阴虚、 肾阳虚皆可应用，是平补肝肾之佳品。 ８肉苁蓉、巴戟天：温而不燥，味厚纯补，入督脉，填肾精，壮肾阳，随滋肾药 则滋肾，伍壮肾阳则兴阳，并对阳虚精衰之虚人便秘有润肠通腑作用，是补肝肾 之要药。 朱氏亦常将二味与滋养肾阴药配伍， 是取其温柔润养， 于阳中求阴之意。 ９石楠叶、覆盆子：温肾壮阳而促排卵；配覆盆子，能促进性欲，对脾肾阳虚型 不孕伴性感淡漠者，药后能增强性欲，但其性味辛热，不宜久服。 １０石菖蒲、石楠叶、川芎：用于垂体功能低下，排卵功能障碍，性感淡漠。三 药互相协同可醒脑开窍，温肾助阳，增加性欲。亦可用治神疲乏力、记忆力差、 经行头痛等症。 １１桑螵蛸、海螵蛸：二药均为固肾收涩之品，合用能固冲止崩、涩精止泻、缩 泉束带。朱氏常以之施治于崩漏、经多、带下、溲频、便溏诸症，谓其能益肾固 冲。 １２川断、 寄生： 补肝肾而强筋骨， 固冲任且安胎元。 又常与杜仲或菟丝子配伍， 用治妇科诸症所致的肾虚腰酸、胎漏、胎动不安之必选药。 １３桑枝、桑寄生：寄生补肾、桑枝为通络之品，二药同使，一补一通，通补结 合，用于输卵管阻塞或输卵管欠畅之不孕症。 １４川断、川牛膝：川断补肝肾、川牛膝活血通经并引药下行，二药合用具有攻 补兼施之效，多用治经闭不行，经行量少不畅之证。 １５川牛膝、怀牛膝：川牛膝活血通经，怀牛膝补肝肾，强腰脊，二药配对组合， 寓攻于补，攻不伤正。适于肝肾不足，腰膝酸软之血瘀经闭，或于久攻恐伤正气 方中配伍应用。 １６芡实、白莲须：芡实能益肾固精，健脾止带；莲须能固肾止血。两药均走脾 肾两经， 都有止涩作用而互相辅佐。 亦常用治崩漏、 月经量多、 带下及便溏泄泻。 １７夏枯草、旱莲草：夏枯草清泄肝火散郁，又能化痰结；旱莲草清养肝肾，又 能凉血止血。 二药合用可清热平肝，凉血止血。用于经前乳胀者，取其能清肝散郁；用于治症 瘕则能养阴清肝，化痰散结，对月经量多者尤为合适；用于热迫冲任所致的月经 量多、经水淋漓不止，可以平肝清热、凉血止血。 １８柴胡、延胡索：肝藏血而主疏泄，两药皆入肝经，疏肝理气，活血止痛。凡 妇女少腹、小腹疼痛，如子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔瘀血综合征、各种痛经， 以及乳癖等所必用，多配川楝子效佳。 １９茜草、益母草：茜草化瘀止血，益母草活血通络，二药相配，通瘀而不使瘀 下过度，止血而不留瘀。常用于治疗经漏不止，取其能化瘀止血，祛瘀生新；或 月经量多而经水逾期，取其能通能涩，通经又不致行之太过。 ２０茜草、海螵蛸：二药为《内经》治血枯闭经的四乌?骨一?茹丸，全方以二 药为君，具润枯泽竭，能补能通。朱氏化裁古方，用于治疗崩漏、月经过多等。 茜草有化瘀行血止血之效，海螵蛸能益肾固涩，二药合用，能补，能通，能涩。 多用于治疗肾虚而夹有瘀阻的月经过多、经漏第四卷４９５不止。 ２１益母草、仙鹤草：益母草活血通经，仙鹤草收敛而能止血，二药相伍，相反 相成，一行一止，仙鹤草制约益母草行之有余，益母草辅仙鹤草则能化瘀止血， 常用于经行不畅而行则又经量过多，经淋不止等证。 ２２熟军炭、炮姜炭：熟军炭性偏寒，功能清热化瘀止血，有推陈致新，引血归 经之力。炮姜温经止血。前者走而不守，后者守而不走，二药合用，一寒一温， 一走一守，寒热相济，通涩并举，动静结合，相反相成，温而不热，凉而不凝， 能祛瘀止血，为朱氏恒用之配对药，用治崩漏、月经过多、产后（流产后）恶露 不止等症。 ２３仙鹤草、仙桃草：仙鹤草益气养血止血，寒热虚实之出血皆可用之；仙桃草 又名接骨仙桃草、芒种草，能补虚损劳怯，健脾胃，活血止血。两药配伍，属强 壮性止血剂，凡崩漏下血致形体虚羸者，皆可应用。此乃朱氏家传经验，颇具功 效。仙桃草用量为１２～１５克。 ２４白术、莪术：白术健脾强胃，莪术活血祛瘀、善消痞结，朱氏谓其尚有开胃 通脾作用。 二药同用，具有攻补兼施，通补结合的效果。可以莪术之开通助白术加强补脾作 用，白术扶正可制莪术攻破之性，使不损耗元气。常用于治疗闭经，取其健脾开 胃以旺化源，通行经脉不伤正气，对厌食闭经尤为适合，亦用在痰湿阻络型闭经 中。用治症瘕则能扶正消积。 ２５蒲黄、五灵脂：蒲黄具有收敛止血及活血祛瘀功能，生用则行血之力甚；五 灵脂能通利血脉而消散瘀血，据朱氏临床经验，认为其亦有止血作用。常用生蒲 黄活血化瘀消结，五灵脂化瘀止痛止血。用治经漏不止，取其能祛瘀生新、引血 归经；用治子宫肌瘤月经过多，于经前二药合用，蒲黄炒用，可行瘀止血；用治 子宫内膜异位症、膜样痛经、产后腹痛等，能祛瘀止血止痛。 ２６血竭末、三七粉：血竭行瘀止痛，亦有止血作用，其性偏于行；三七粉具活 血化瘀与止血作用， 性能行亦能止， 二药合用， 可互相得益， 加强化瘀止血作用， 又有行瘀定痛之效。常用于治疗膜样痛经、子宫内膜异位症及子宫肌腺瘤所致的 重证痛经伴经量过多者。 ２７蛇舌草、紫草：蛇舌草功能清热解毒，朱氏认为其尚有平肝清热散结作用； 紫草凉血解毒。二药配伍则具清热平肝、凉血摄冲作用。常用于更年期有子宫肌 瘤、经前乳胀、月经过多、崩漏等。 ２８生地、地榆、侧柏、椿根皮：四味为一组药，朱氏常以此配伍投治肝旺血热 之经多、经漏不止之症又伴有脾虚、大便溏薄者。生地清热养阴凉血，地榆、侧 柏凉血止血，但寒凉太过，易致肝虚便溏泄泻，故配以椿根皮既可止血，又可涩 肠止泻。盆腔炎、子宫内膜异位症、崩漏者常见上述证候，用之颇验。 以上仅是朱氏常用对药中一部分，反映了朱氏善用对药及其比较具有特点的药 对。观其配伍多取药性相反、相近，或不同功能的二味、成双成对投治。通过配 对组合， 充分发挥药物的作用， 扩大单味药本身的应用范围， 针对病机更加切合， 又具有相反相成、相互制约、相得益彰之妙，对治疗虚实夹杂，寒热兼见的病证 颇具疗效。在运用中，可据证情轻重决定两药之比例，如益母草、仙鹤草，视出 血与瘀的主次，选择用药分量。 第四卷４９６经验方 一、加味没竭汤（又名化膜汤） 组成：生蒲黄（包）２４克、炒五灵脂（包）１５克、三棱１２克、莪术１２克、 炙乳没（各）３克、生山楂１２克、青皮６克、血竭粉２克（冲服）。 主治：妇女痛经，尤其是膜样痛经、子宫内膜异位症和盆腔炎等引起的痛经。 每于经前７～１０天开始服用， 每日１剂， 水煎服。 月经量多者蒲黄、 山楂炒用； 去三棱、莪术，加三七粉、炮姜炭、熟军炭、茜草；偏寒酌加小茴香、艾叶、炮 姜；热瘀交结者，加蒲公英、红藤、败酱草、紫花地丁等。 二、将军斩关汤 组成：蒲黄炭（包）１２克、炒五灵脂（包）１２克、熟军炭６克、炮姜炭６克、 茜草１２克、益母草１２克、仙鹤草１５克、桑螵蛸、海螵蛸（各）１２克、三 七末２克（吞）。 主治：血瘀型的崩漏、月经过多、症瘕出血、产后恶露不止等妇女出血之证。 水煎服，每日１剂，分２次温服。 三、紫蛇消瘤断经汤 组成：紫草３０克、白花蛇舌草３０克、夏枯草３０克、旱莲草１５克、生牡蛎 ３０克、女贞子１２克、大小蓟（各）１２克、石见穿１５克。 主治：更年期子宫肌瘤属阴血亏虚、肝火旺盛者。本方功用为清肝益肾、软坚消 瘤、断经防癌。 水煎服，每日１剂。 四、健壮补力膏 组成：孩儿参、菟丝子、覆盆子、金樱子、桑寄生、五味子、石龙芮、仙鹤草。 主治：肝肾不足，冲任虚损之崩漏、带下、闭经、月经不调、不孕症、胎漏等症。 制成膏剂每日２次，每次一汤匙，温开水冲服。日常既可治疗，又是滋补之剂。 五、虚人通腑汤 组成：当归１２克、肉苁蓉１２克、柏子仁１２克、生地１５克、地枯萝１２克、 生大黄６克（后第四卷４９７下）、枳壳６克。 主治：产后、术后或年老体虚之便秘。能养阴润燥、行气通腑。 六、促卵助孕汤 组成：潞党参１５克、生黄芪１２克、全当归１２克、大熟地１２克、巴戟天１ ２克、肉苁蓉１２克、女贞子１２克、桑椹子１２克、仙灵脾１２克、石楠叶１ ２克、石菖蒲１２克、川芎６克。 主治：不孕症排卵欠佳、黄体不健者。全方益气养血，补肾助孕。 每于排卵前５天始服，连服１２剂。嘱患者择期合房。 七、香菜蒸气止呕法 组成：香菜（即鲜芫荽）１把、苏叶３克、藿香３克、陈皮６克、砂仁６克。 主治：妊娠呕吐剧烈者。 用法： 取上药蒸沸后倾入大壶内， 将壶口对准患者鼻孔， 令其吸气， 能宽胸定逆， 悦脾醒胃，思食止呕。 八、鲜藕节糯米粥 组成：鲜藕节数段、糯米６０克。 主治：妊娠胎漏下血、胎动不安者。能清热止血安胎。 九、扁鹊三豆饮 组成：绿豆衣１２克、赤小豆１２克、?豆衣１２克、金银花９克、生甘草９克。 主治：用以防治先兆子痫、治疗妊娠高血压、妊娠水肿、暑疖、消除妇女面部色 素沉着。功能清热平肝，解毒消肿。 可煎汤代茶，每日１剂。 （李千笛王庆其编）第四卷４９８ |
