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中国人寿淄博分公司 袁景兰
（山东省保险学会“落实科学发展观,又快又好发展山东保险业” 主题征文三等奖）
摘 要：疾病死亡案件的调查以核实事实和告知内容为主，尤其对被保险人投保后短期内因疾病死亡的案件，调查前应对死亡的原因进行医学分析是否为带病投保或存在其他不实告知，使理赔调查起到事半功倍的作用。
关键词：理赔调查 医学分析 拒付保险金
保险是以风险为经营对象的特殊行业。而理赔工作作为寿险公司控制风险、实现保单承诺的重要手段，其质量的好坏是获得客户满意程度的重要指标，理赔人员的行为及工作效率直接代表着公司形象，所以理赔工作应确立“质量第一，信誉至上，依法有据，公平合理”的宗旨，必须正确认定保险责任和范围，本着“主动，及时，准确、合理”的原则，在赔之有理、拒之有据的思想指导下，不惜赔百万不滥赔一分，满足客户的合理期待，并防止道德危险的发生。本文仅就笔者多年理赔工作经验结合几个拒付案例，谈谈自己在调查前医学分析的几点体会，以起到抛砖引玉的作用。
一、疾病死亡和猝死理赔调查前的医学分析及处理结果
案例1肺心病死亡索赔案
[案情简介]周某于1998年11月13日为自己投保了“鸿寿养老金保险”，保险金额1万元，指定周某之姐为受益人。2002年1月12日，被保险人因患“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”病故。2002年1月16日，被保险人之姐周某向保险公司提出给付死亡保险金的申请。
[调查及处理结果]
保险公司理赔人员经过调查发现，被保险人周某2002年1月12日在家中发病，急送往某厂矿医院抢救半小时无效死亡。死亡诊断书为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”。理赔人员从医学方面分析，“慢支”必须咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年以上才能确诊为慢支，若慢支无并发症，预后良好。如发病因素持续存在，迁延不愈，或反复发作，易并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病而危及生命。所以肺心病是慢性肺病而引起的，而被保险人是投保后3年因慢性病死亡，根据病情分析被保险人投保前患慢支嫌疑之大。调查人员首先到被保险人的住所附近的几家医院普查，终于查到被保险人于1998年8月3日在某厂矿医院因“慢支急性发作，肺气肿，肺心病，呼衰II型，心衰II度”住院。并且病历记录“慢支”病史已达30余年，长年患病卧床，以病历为证。核查投保单健康告知栏，投保人在投保时没有如实告知被保险人的健康状况。根据《保险法》第16条和“鸿寿养老金保险（利差返还型）”条款第十三条之规定，保险公司作出拒付保险金，不退还保险费，保险合同终止的处理。受益人周某对保险公司的处理没有异议。
案例2 心脏性猝死索赔案
[案情简介]张某于2000年4月17日为自己投保了“康宁定期保险”保险金额5万元。2002年1月15日，被保险人在家中突然“心脏性猝死”。2002年1月18日，其妻马某向保险公司提出给付死亡保险金5万元的申请。
[调查分析及处理结果]
保险公司理赔人员从医学方面分析，猝死：也叫“急死”。即看来貌似健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡，此种死亡往往来不及救治，因此又称为急死，世界卫生组织（ＷＨＯ）定为６小时以内。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。常见的死亡原因为心血管系统疾病，其次是神经和呼吸系统疾病。被保险人是 “心脏性猝死”。据相关材料证实，在西方国家，心脏性猝死中至少80%由冠心病及其并发症所致，其余20%由其他心血管疾病引起，如先天性冠状动脉异常，心肌病，心瓣膜损害等。所以此案的疑点是：被保险人死亡时间与投保时间间隔较短，投保前是否有心血管疾病？保险公司理赔人员根据这个疑问展开了调查。先从村民开始调查，经询问得知被保险人投保前曾住过院，然后从被保险人住处附近医院调查病史记录。通过手工查找在某医院查出被保险人92年因“高血压、高血脂”住院记录。高血压是我国最常见的心血管疾病，常引起严重的心、脑、肾并发症，是脑猝中，冠心病的主要危险因素。投保人在投保时因过失未如实告知被保险人的健康状况。根据《保险法》第16条和“康宁定期保险”条款第十条之规定，保险公司作出拒付身故保险金5万元，并不退还保险费的处理，保险合同终止。
案例3 急性再生障碍性贫血索赔案
[案情简介] 张某于2000年7月12日为其女张某投保了“康宁定期保险”保险金额5万元。2002年1月20日张某在某省立医院被确诊为“急性再生障碍性贫血”并住院治疗。3月22日该被保险人以此为由向保险公司提出给付重大疾病保险金5万元的申请。
[调查分析及处理结果]
公司理赔人员从医学方面分析，该案张某的住院病历及骨髓穿刺病理报告均诊断为“急性再生障碍性贫血”，该病在医学上是指骨髓因造血组织显著减少，引起造血功能衰竭而发生的一类贫血。此病经过一般的治疗，患者大多于起病后数月至一年内死亡。但是用骨髓移植治疗，如果成功有希望治愈。病情较轻的慢性病例若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病情长达数十年，少数到后期出现急性再障的临床表现。该病是全血细胞减少为主要表现的一组综合征即白细胞减少，与条款中的恶性白血球过多症相反。根据条款第二十三条“重大疾病”释义的第五款“癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或有恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部[国际疾病伤害及死因分类标准]归属恶性肿瘤的疾病…..”的注释，保险公司认定被保险人张某所患的急性再生障碍性贫血不属于重大疾病保险责任范围，不给予重大疾病保险金。但是被保险人若施行骨髓移植治疗，根据条款第二十三条规定属于重大疾病保险责任范围，可给予重大疾病保险金。本案处理的关键：一是从精算角度来讲，对不符合重大疾病释义的先期给付，将扩大保险公司履行的保险责任，这对寿险公司的经营是极为不利的，也有违保险公司的公平原则。二是若保险公司对尚未构成的重大疾病的案件先期赔付，容易导致理赔处理的混乱。
案例4 投保前患有糖尿病，死亡原因是冠心病索赔案
[案情简介] 盛某于1998年12月25日为自己投保了“99鸿福终身保险（98版）”，保险金额一万元。由于被保险人年龄58岁，所以进行了体检，化验结果如血常规、尿常规、心电图均正常，同意承保。盛某于2002年3月30日晚因“广泛性前壁心肌梗塞、心衰、心源性休克”在某医院抢救无效死亡。2002年4月4日，其子盛某向保险公司提出给付死亡保险金的申请。
[调查分析及处理结果]
保险公司理赔人员分析，被保险人年龄较大，投保时间与死亡时间间隔较短。此案疑点：被保险人是否带病投保。我公司理赔人员到被保险人的单位调查得知，被保险人患有“糖尿病”多年。随后又到全市各家医院进行深入细致的调查，其中在某家医院查到被保险人于2001年6月20日因“糖尿病10年，冠心病半年”住院治疗过。投保时间是1998年，证明被保险人投保时，已患有糖尿病史7年。而投保人在投保时没有如实告知被保险人患有糖尿病的事实，死亡的直接原因是冠心病，表面上看似乎与糖尿病无关。理赔人员从医学方面分析：糖尿病慢性病变常并发心、血管疾病，如：冠心病（心肌梗塞），缺血性或出血性脑血管病。在糖尿病人的死亡原因中，西方国家冠心病占首位，；我国冠心病与脑血管病占相似地位。糖尿病引起的心脏微血管病变及心肌代谢紊乱可致心肌广泛灶性坏死等损害，也称为“糖尿病性心肌病”，可诱发心力衰竭，心律失常，甚至心源性休克或猝死。保险公司根据《保险法》第16条的规定，以投保人未履行如实告知义务为由对本案做了拒付处理。
二、讨论：
随着民众对保险的认识增强，在有利于保险发展的同时，也使部分唯利是图之人发现了保险的本身弱点，并利用其弱点从中谋利。由于此部分客户在投保前已有了充分的了解和准备，所以就具备一定的反调查能力。如果我们还是墨守陈规，延用老的一套调查方式，已不能满足理赔调查工作的要求，理赔调查人员必须要对调查方式进行改造创新，要以科学的方式来进行理赔调查工作，使之起到事半功倍的作用。
（一）理赔调查前要注意对保险事故的分析，从医学方面分析该事故是否有带病投保之嫌疑，还要对客户提交的材料和保险事故发生的整个过程进行分析，从中找出存在的疑点，从而确定调查重点，为提高调查效率和效果奠定良好的基础。
（二） 从医学角度与医生探讨病情，掌握被保险人的发病症状和体征；到医院病案查阅病历记录，核对病历笔迹，掌握住院的真实情况，获取第一手资料；询问被保险人的诊治情况、病史、健康状况、发病过程。以上措施为查破骗赔案找到突破口。
（三） 不要过分相信索赔人提供的各种证明。假证明分两种情况：一种是出具证明的机构被索要证明的人欺骗；另一种是出具证明的机构人员与索要证明的人一起欺骗保险公司。
（四） 选择调查对象。文化素质较低的老太太是我们最好的调查对象。因为根据人的生理特点来讲，老太太最热心、最喜欢对人倾诉、也最喜欢关心别人的隐私，这一特征都是理赔调查工作最需要的，所以调查人员要多加以利用。
（五）注重对客户心理的分析。在对赔案的分析过程中，调查人员要站在客户的立场上进行思考，要考虑到“如果我是客户，在保险事故不符合理赔条件时，要通过什么手段来达到赔付的目的”，才能有针对性地开展调查工作。
（六）肿瘤病理检查中如有“可能”、“待观察”“待排除”内容的，不可以作为调查结论依据。对此项检查，理赔调查人员可以要求重新检验。
（七）理赔调查人员要有“怀疑一切”的思想。调查人员在工作、生活中要充分地信任自己的同事、朋友和亲人，但在理赔调查工作中就必须要具有怀疑一切的思想，要对赔案本身抱有怀疑的态度，只有这样才能使我们对赔案的调查持有慎重的态度，不致放过任何的蛛丝马迹。
（八）善于总结。回顾过去，是为了总结教训、积累经验，这对理赔调查的重要性是不言而喻的，所以，这就要求调查人员将所有的调查报告分类进行存档，并定期进行整理、回顾和总结，由大家进行讨论，以便从中找出不足，这样做的目的就是为了避免重复过去犯过的错误和走过的弯路。从效果上来看，这一举措对调查工作也起到了较明显的作用。
（九）定期与业务部门进行沟通。理赔调查永远是被动的，只是保险公司防范风险的一种手段，不能从根本上杜绝保险欺诈行为的存在，只有从源头抓起，才能从根本上减少保险欺诈行为的存在。为达到提高投保质量、降低赔付率的目的，理赔人员应定期与业务部门进行沟通和交流，对业务员进行理赔知识的培训，希望能够树立他们爱司敬业的思想，减少业务员与客户进行勾结骗保情况的出现。
总之，理赔是集原则性、经验性、专业性、风险性于一身的高难度工作，理赔人员置身于控制经营风险的最后一道防线，必须具有丰富的知识、准确的判断、敏锐的思维、无畏的胆识和吃苦耐劳的工作作风。审核要细，判断要准，查勘要有勇有谋，这些也是每一个理赔人员工作的标尺和追求的境界。实现价值最大化不是通过惜赔或滥赔来达到的，而是通过正确、合理的理赔来促进业务发展，创造经济效益，从而实现公司的永续经营。
参考文献:
[1]《理赔案例汇编》（中国人寿保险公司）第一辑。
[2]《中国人寿保险股份有限公司理赔手册》（2004版）。
[3]《保险经济理论与实务》（保险经纪资格考试指定教材之二）。
[4] 高等院校《内科学》第三版。
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