《弗洛伊德的几个早期案例》李小龙

弗洛伊德的几个早期案例

 

    和其它很多事物一样，一个学派的发展总是经历着由诞生、兴盛到衰落的过程，精神分析也不例外。这里说的是所谓“学问”，学必始于问，问必增于学，追根究里，循环往复，于是有因果论，着落在弗洛伊德身上，就是精神分析。但以西方理性主义为背景的因果论，走的是逻辑的路子，最终必要碰上“先有鸡还是先有蛋”的难题。中国人聪明，讲究“为学日增，为道日损”，提倡实修证悟，跳出因果，没有条条框框，达到“遍行无碍”的活脱脱的境界。弗洛伊德不像荣格，他很少谈及东方文化，而喜欢逻辑严密的因果论，想要建立一套完整的心理学理论体系，故盛衰之数仍属必然。

    不过，谈精神分析的盛衰还为时尚早，尤其在中国，现在是还连引进也正在初级阶段的；另一方面，精神分析所以延续至今而没有陷入僵化，与弗洛伊德的弟子们对经典的发展有很大关系。发展云者，在精神分析圈内往往被视为反叛，弗洛伊德的亲传弟子如阿德勒、荣格等，后一辈的如霍妮、弗洛姆等都是。但正与反相辅相成，讲因果论者自己也避不开。这是闲话。

  弗洛伊德的一生，以1900年为界，大体可以分做前期和后期两段看。前期的弗洛伊德基本上处在一种孤独之中，此时他还没有进入名家行列，学究气也不多，为生计所迫开了一间诊所，一面挣钱，一面积累了大量的临床资料，并以他过人的天赋打开了精神分析的大门。在他这一时期的文章中，各种尚处在形成阶段的猜想、观点和理论假设有很多都还在预示某种可能性，迸发着灵感的火花，透出一股鲜活的气息。这种情形在1900年出版的《释梦》一书中达到顶峰，连他自己也禁不住以颇为自负的口气说：“这本书包含了我有幸能做出的发现中最有价值的部分，这种洞察力即使能让人有幸碰上，一生中也不过只有一次而已”。 （《释梦》英文第三版序） 下面就来看看他早期的几个案例。

 

一、安娜·O

 

  第一个要提到的就是安娜·O，由于这个病例在精神分析史上的重要性，已经有很多学者做过研究，提出了各自的看法。安娜·O原名Bertha Pappenheim，生于1859年2月27日，卒于1936年5月28日。她的父母都出自名门望族，历史上很出过几个智力不凡的人物，母系这一边的后裔中，其中一位就是有名的大诗人海涅。安娜的母亲长于交际，与当时许多著名的商贾、金融家和犹太社团领导有联系，其兄亦为有名望的绅士。安娜幼年时期的情况所见不多。她的英语很流畅，并用法语和意大利语阅读，过着维也纳上流社会妇女的日常生活，骑马，做些剌绣。1888年，她与母亲定居法兰克福，此后她写过短篇小说和戏剧小品，出版过自己的著作，并热心于社会公益方面的事情，在当地颇有影响。1954年，西德曾发行一枚印有她画像的邮票，以示纪念。

  按照布洛伊尔的描述，安娜一直很健康，成长期并无神经症迹象。她非常聪明，对事物的领会迅速，有十分敏锐的直觉，智力极强，有很高的诗歌禀赋和想象力，“但受到严厉的和带有批判性的抑制” （《癔症研究》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第1卷第35页）。她意志力坚强，有时显得固执，情绪上总是倾向于轻微的夸张，像是很高兴而又有些忧郁，因而有时易受心境支配，在性方面发育很差。布洛伊尔将她描绘成一位“洋溢着充沛智力”的女子。

  1880年，安娜21岁。这年7月，她深爱着的父亲患了胸膜周围脓肿。安娜竭尽全力照顾父亲，不到一个月，她自己也出现了诸多症状，如虚弱、贫血、厌食、睡眠紊乱、内斜视等。按布洛伊尔的说法，“这段时间安娜和她的母亲共同分担着护理父亲的责任。”症状迅速加重，发展为肢体的痉挛和麻木，并伴有交替出现的兴奋、抑制和失神（absences）状态。12月11日，安娜卧床不起，直到次年的4月1日才第一次起床。4月5日，她父亲去世，“她爆发出异乎寻常的兴奋，在这之后，持续两天的深度昏迷”。接着她似平静了些，但仍有幻觉和“失神”、睡眠障碍和饮食障碍，出现过语言方面的错乱和强烈的自杀冲动。布洛伊尔继续对她进行催眠治疗，通常的顺序是：

  下午（安娜）处于困倦状态，接着，在日落时分对她采用深度的催眠，对此，她发明了一个技术性的名称“云雾”。如果在这个状态下，她能讲述白天发生的幻觉，思想清醒起来，显得平静而又快活，她会坐下来非常理智地工作、写字或画画直至夜晚。约清晨4时，她上床睡觉，次日又开始重复这样的顺序……（《癔症研究》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第1卷第40页）

  随着治疗的推进，安娜的一些症状消失了，但这并不完全是由于催眠的作用，因为布洛伊尔在一开始就强调说，安娜“完全不受暗示的影响，她从不受哪怕一丁点儿的断言的影响，而只是受争论的影响。” （《癔症研究》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第1卷第35页）所以对于安娜来说，症状的缓解不如说是自我暗示和渲泻的作用。

  安娜的治疗过程几经反复，对她的症状、诊断和治疗的效果等都有众多学者提出过不同的看法，但其中至少有两点给弗洛伊德留下了深刻的印象。

  首先一点就是布洛伊尔注意到的，当安娜在治疗中说出她的某些“幻觉”——其实应当包含引发症状的诱因——后，她的症状就会消失。这种情形的一个典型例子就是安娜曾看见一只狗从杯子里喝水的事件。高觉敷先生在《精神分析引论》译本序中提到过这个情节：

    （安娜）还有一个特殊症候，就是有长达六个星期的时间在干渴得无法忍受时，也不能喝水。在催眠状态中，她诉述自己童年时，如何走进她不喜欢的女家庭教师的房间，看见她的狗从玻璃杯内喝水，引起了她的厌恶，但由于受尊敬师长的传统影响，只好默不作声。她在催眠中，恢复了她对这个往事的回忆，尽量发泄了她的愤怒情绪，此后她不能喝水的怪病才消失。

  从安娜的病例可以看出，“某种症状可以用交谈法治疗，这个交谈疗法要在催眠状态下实施；并且，要使之有效，需采用大声说出症状的原始起因的方式” （理查德·沃雷姆：《弗洛伊德》，昆仑出版社，1999年1月第一版）。也就是说，安娜在治疗中重新体验了以往的创伤性事件和相应的情感过程，症状由此而得以缓解。安娜自己称这种方法为“谈话疗法（talking cure）”或“扫烟囱（chimney-sweeping）”。显然，这就是弗洛伊德四年后开始对他的病人实施催眠时所用的“催眠渲泻”法

  其次，安娜的病案中最有意思的，就是布洛伊尔和弗洛伊德对其症状和治疗过程有不同的看法，表面看来，这只是学术上的分岐，但实际上它所涉及的是精神分析中的一个基本问题：移情和反移情。布洛伊尔在叙述安娜的病史时，说她在性方面的发育极不成熟。而弗洛伊德则认为：任何一个人，若依照过去二十多年来得到的知识来阅读布洛伊尔的病例史，将会立刻觉察到它的象征作用——蛇、坚硬的、臂膀瘫痪——以及在考虑到那位年轻女士在患病的父亲床边所发生的情境时，将很容易猜测对他的症状的真正解释；因此，布洛伊尔关于性欲在她的心理生活中所起作用的意见将由此而和她的医生的意见大相径庭。（弗洛伊德：《精神分析运动史》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第3卷第52页）

    按照精神分析的看法，布洛伊尔之所以在病史中对安娜的性发育如此强调，似乎与他要回避治疗中的某种尴尬、急于证明自己的清白有关。布洛伊尔后来是反对精神分析的很多说法的。这就是反移情。但如此剖析对治疗师来说并不舒服。在中德班上亦是如此，例如几次对治疗室设置的讨论都涉及到治疗师在这方面的问题。现代精神分析培训强调反移情，一个重要的方面就是要让治疗师更多地洞悉自身，可以说，弗洛伊德当时就已经萌发了这样的观点：不看清自身的反移情就很难真正理解咨客的移情。弗洛伊德接着说：在治疗她的症状过程中，布洛伊尔能够使用跟病人建立良好关系的非常强烈的暗示，这种良好的关系可以看做是今天我们所谓‘移情’ （transference）的一个完满的原型。现在我有强烈的理由怀疑，在她的一切症状得到解脱之后，布洛伊尔一定从进一步的迹象中发现了这种移情的性动机。但是，他没有注意到这个出乎意料的现象的普遍性，结果是，他好象遇到了一件麻烦事，他放弃了一切进一步的研究。他从未为此而对我说过如此多的话，但在不同的时候告诉过我，对所发生的一切进行这种重建是完全有道理的。 （弗洛伊德：《精神分析运动史》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第3卷第52—53页）

    所谓治疗关系背后有性的动机，纯粹是精神分析的论调，是否成立还有争议。但迹象还是有一些的。据《癔症研究》的编者说，Jones在他的《弗洛伊德传》中曾对此有过详细的叙述，Hirschmuller等在其论著中也提到过所谓“癔病性假性妊娠”，按欧文·斯通在《心灵的激情》中颇具文学色彩的描绘，有一天晚上，安娜突然出现了严重的腹痛症状，布洛伊尔及时赶去，却发现安娜已经认不出他了。他问安娜怎么会突然疼起来，安娜却说：“我快要生布洛伊尔大夫的孩子了。”弗洛伊德是在布洛伊尔家里听说这件事的，在回家的路上，他还在反复琢磨：

    如果真象布洛伊尔所说，她的病没有一丁点儿性的因素，那么，她在那么多可供选择的幻觉症状中，为什么偏偏选中了马上要生出她的医生的孩子这个念头呢？她怎么又会认不出布洛伊尔医生呢？是不是因为她如果认出了他，就不可能象对一个陌生人似地对他说：“我快要生布洛伊尔大夫的孩子了？”当她捧着自己如同没发酵的面包一样平坦的肚子时，她又怎么会生出这样的奇想呢？

    斯通真是这位精神分析创始人的知音，他要是干精神分析这一行，肯定是个天才。弗洛伊德认为，布洛伊尔之所以放弃了对安娜的治疗，原因就在于安娜强烈的正性移情，换句话说就是他无法处理自己的反移情。这又是精神分析自圆其说的一个例证，因为有不同的看法，例如，在Hirschmuller看来，布洛伊尔主要关心的是以心理治疗缓解某些症状，而安娜随后严重的面部疼痛和用药已成为主要的难题，这是心理治疗无法治愈的。当然，可以循着精神分析的思路来对布洛伊尔提问：

    ——你为什么到后来就只关心她的面部疼痛和用药问题？

    ——你这是什么防御机制？

    ——你如此这般包含什么潜意识冲突？

    但一直这样追问下去，就有可能动摇精神分析的治疗假说的根基。

    从治疗上讲，安娜是一个例外，她接受的既不完全是传统的催眠治疗，也不是弗洛伊德稍后有意使用的“催眠渲泻”疗法，但在她的整个治疗过程中所表现出来的现象，例如她与布洛伊尔之间的治疗关系、她自己所称的“谈话疗法”等，却具有十分重要的意义。这位天份极高、聪颖而又敏锐的女子无疑在弗洛伊德创派之初助了他一臂之力。

 

二、埃米·冯·N夫人

 

    安娜·O的治疗引起了弗洛伊德对催眠的兴趣。早在1882年，弗洛伊德就从布洛伊尔那里听到了安娜的病例，1885年10月，他到巴黎跟随夏科学习催眠，前后有六个月时间。他把安娜的病例告诉了夏科，但夏科对此并不感兴趣，这给弗洛伊德浇了一盆冷水。1886年，弗洛伊德回到维也纳，开了一间自己的诊所，并与玛莎结婚。这时的弗洛伊德，要么是沉醉于新婚燕尔的快乐之中，要么是鉴于他那位前辈同乡梅斯梅尔的遭遇而有些犹豫，总之在将近两年的时间里，他还是限制自己只使用一些常规的治疗方法，包括电刺激、水疗法、按摩疗法等（Jones，1953，Chapt。12） 。“由于对治疗结果不满意，他从1887年12月开始使用催眠，显然，他试图想把病人的症状压下去。” （Ralph R。 Greenson: <The Technique and Practice of Psychoanalysis>）

    从夏科那里，弗洛伊德知道了癔症并非是一种女子特有的疾病。但在催眠方面，他更倾向于南希学派，虽然他们和以夏科为首的萨尔拜特利尔派水火不容。这一派的代表人物伯恩海姆认为，催眠就是“诱发一种增强人对暗示的感受性的心理状态”。弗洛伊德一开始基本上就是这么做的。例如，他曾接诊过一个女病人，这个病人名叫苔莎，25岁，是一个大户人家的女佣人，接连几个星期在夜间醒来就半裸着身子跑到大街上，几乎不吃东西，体重急剧下降。弗洛伊德诊断她为癔病，并给她做催眠治疗。

    他把指尖轻轻地放在姑娘的眼皮上，说了些安慰的话。等姑娘入睡后，他便暗示说，她本来是个健壮的姑娘，她的病会好的；她用不着害怕回到自己的房间去，她的胃口会好起来的，夜里也能睡得安安稳稳。十分钟后，他唤醒了苔莎。苔莎睁开眼睛惊讶地叫道：

    “医生先生，我都不相信，我饿得慌呢。我要买一个甜面包圈儿，在回家的路上吃。” （欧文·斯通著，朱安等译：《心灵的激情》P。379）

    催眠治疗的这种基本框架至今亦然。Revenstorf教授在中德班上做过一次催眠演示，他的做法是给处于催眠状态下的病人讲故事，采用隐喻的方法，主要还是依靠暗示的作用。类似的病例赵旭东博士也曾经做过，而且据说效果很好。但弗洛伊德在一开始使用催眠疗法时，安娜的所谓“谈话疗法”就始终在他脑际萦绕。为了对催眠有更多的了解，弗洛伊德曾于1889年专程到法国拜访了南希学派的两位催眠大师伯恩海姆和利波特，并兴致勃勃地对他们讲述了“谈话疗法”的过程，但和夏科一样，两位大师对此反应极为冷淡。伯恩海姆甚至告诫他：那样做无异于让医生去充当听人忏悔的牧师。弗洛伊德再次陷入孤独之中。但他并没有退缩，他决定沿着自己的方向继续探索下去。

    1889年，弗洛伊德给埃米·冯·N夫人进行了治疗，这个病例具有十分重要的意义，因为在这个病例中，弗洛伊德第一次想通过催眠来达到宣泄（catharsis）的目的。这可以看做是精神分析在治疗理论上的第一个假设，即：

    当我们能使患者把激发（癔症症状——引者）的事件及其所伴发的情感清楚地回忆起来，并尽可能详细地描述这个事件，而且能用言语表述这种情感时，则每一个癔症症状就会立刻和永久地消失。不带情感的回忆几乎不产生这种效果。 （布洛伊尔、弗洛伊德：《癔症研究》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第1卷第25页）

    这里要强调的是，弗洛伊德在一开始就把处理情感放在了重要的位置上。他认为，创伤性事件必定伴发有相应的创伤性情感，渲泻并不是单纯的记忆再现，而必须要包括与其相伴发的创伤性情感才会有效。可以说，正是考虑到了情感这一因素及其在文化中的意义，才有了后来精神分析中的一系列理论假设。

    埃米·冯·N夫人40岁，生长在一个富有家庭，23岁结婚，丈夫是个显赫实业家，比她大很多，婚后不久即死于中风。这之后的14年中，埃米一直为各种病痛所苦，频繁在各地旅游，接受过电疗、水疗等。她有两个孩子，分别为14和16岁，患有神经过敏。几个月前，埃米的病情加重，有抑郁、失眠、疼痛，被推荐到弗洛伊德处就诊。弗洛伊德建议她与孩子分开，住到疗养院去，以便可以“天天去看她”，埃米接受了。

    弗洛伊德几乎是按照日志的方法逐一记录埃米的治疗过程，在讨论中，他把重点放在说明癔症的发病机制和各种症状的关联上。这里我们从治疗的角度做一点简单的说明。按弗洛伊德的说法，埃米“是施行催眠术的一个很好的对象”  （布洛伊尔、弗洛伊德：《癔症研究》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第1卷第59页） ，因此，他一开始用的仍然是催眠暗示：

    我只要面对着她，握住她的一个手指，命令她入睡，她就陷于迷茫和糊涂的样子。我暗示她只要睡得她，她的所有症状将会改善等等。她闭着眼但清楚地集中注意听着这些话，她的面部逐渐放松，显得平静的样子。 （布洛伊尔、弗洛伊德：《癔症研究》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第1卷第59页）

    但在接下来的治疗中，弗洛伊德不再满足于单纯地让病人接受暗示，他开始在催眠状态下与埃米谈话，并引出了埃米的一连串童年的经历：

    傍晚，在催眠状态下……我问他为何如此容易受惊，她答道：“这与我很年幼时的记忆有关。”我问她什么时候，她又说：“最初是我5岁时，我弟弟和妹妹经常向我扔死的动物，那是我最先有的晕倒和痉挛。但我姑妈说这是不光彩的事，我不应当有那样的发作，因此我不再有那样的发作；当我7岁时，我出乎意料之外地看到了我妹妹躺在灵柩中；8岁时，我弟弟经常披着被单，扮成鬼来吓唬我；9岁时，我看见姑妈在灵柩里，她的下颌突然掉下来，我再一次地受到惊吓。” （布洛伊尔、弗洛伊德：《癔症研究》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第1卷第60页）

    在随后的治疗中，弗洛伊德采用了大致相似的方法，对埃米实施催眠，叫她讲述她的每一个症状的起源。他询问埃米，当事情发生的时候是什么引起她的恐惧、令她呕吐、或者让她心烦意乱等等。埃米的应答是唤起了一连串的记忆，通常还伴随有强烈的情感。

    之所以如此做，弗洛伊德说：“我的治疗旨在扫除这些画面，使其不能再展现在她眼前”。在传统催眠中，扫除这些画面主要靠治疗师的暗示，病人只是被动地接受暗示；而弗洛伊德在这里则是让病人进入催眠状态，与病人对话，让她谈出这些画面，即所谓“渲泻”，以此来达到清除的目的。不难看出，对埃米的治疗在很大程度上是安娜的“谈话疗法”的延续。但弗洛伊德并不只是停留在对病人施行催眠上，他在探索这种方法的意义和可能达到的治疗效果。渲泻显然已经包含了压抑的意义：

    当患者处于正常心理状态时，这些经历完全不在他们的记忆中，或只是以非常扼要的形式存在于记忆中。只有在催眠状态下讯问患者时，这些记忆才像最近的事件那样鲜明地呈现出来。 （布洛伊尔、弗洛伊德：《癔症研究》，车文博主编：《弗洛伊德文集》第1卷第27页）

    但此时，弗洛伊德关于压抑和意识层次划分的观点还未明确，直到后来，当他详细地阐述了压抑的本质和潜意识的意义之后，才做出了精神分析治疗的第二个完整的理论假设：一旦潜意识的内容上升到意识层面，病人的症状就会消除。

    随着治疗的进行，埃米逐渐适应了与弗洛伊德的谈话方式，而且在醒觉状态下也能谈出她既往的一些经历。这可以说是自由联想法的萌芽。

    精神分析与催眠有着直接的血缘关系。从一些文献上看，弗洛伊德在世时就已经有人认为，精神分析不过是一种暗示（suggestion） 。但弗洛伊德一直都在批驳这种观点，他坚持认为精神分析与暗示有着本质的不同，甚至把精神分析比喻为“金子”，把暗示比喻为“黄铜”，这种口吻与他一贯的掌门人气派并无二致。尽管如此，但对这个问题的争论至今犹未平息。例如，英国学者Fisher就提出，精神分析的整个理论都可以归结到催眠当中，夏科本人就曾宣称，弗洛伊德是他最好的学生之一。Fisher认为，弗洛伊德的理论假设都是基于催眠而提出来的。事实上，弗洛伊德一直在使用催眠，只是他所用的诱导方式不同，他称之为“自由联想”。弗洛伊德的治疗室设置，他那些奇特的、富于异国情调的摆设、墙纸的颜色和样式、他的声望、他本人在治疗中的表现，这些实际上都是一种即刻的暗示。弗洛伊德很清楚，所有的催眠其实都是自我催眠（self-hypnosis） ，他只是推进了咨客的这种自我暗示过程，并且没有使用喋喋不休的言词去影响咨客，而那些缺乏经验的治疗师在治疗中总是说个不停。

   Fisher的说法肯定要招致正统精神分析家的痛斥，甚至闹到开除他的会员资格，就象当年APA对待霍妮那样，不过好在他本来就不是精神分析师。Revenstorf等把诱导出现的入静也称为催眠，并将其深度分为四个等级：浅催眠、嗜睡、木僵和梦游。 （Revenstorf等著，赵旭东译：《催眠治疗与催眠现象》，《云南精神医学》2000年第一期，第55—61页） 以此而言，则把自由联想比为催眠状态亦不无道理。当然，把精神分析等同于催眠未免失之偏颇，但把两者完全割裂开来，则至少在治疗技术上是可以讨论的。例如中国咨客对“自由联想”的接受程度就很值得研究，不过这已经是另外一个话题了。