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路志正，1920年生，河北人，中国中医研究院广安门医院教授，擅治眩晕、风温、痹证、干燥综合征等疑难病证。路老认为：痛风属于中医学“白虎”“历节”病的范畴。但痛风之名的提出应最早起源于我国，如在元代朱丹溪《格致余论》中即列“痛风”专篇，正式提出“痛风”的病名。明清以后，对其病因病机、症状表现等不断充实和完善。前人对此认识尚不一致，并且存有谬误。
1 痛风之病因病机
中医对风湿病之病因病机，大多强调“风寒湿三气杂至合而为痹”，以外因为主要致病因素。但路老强调“因人之体质强弱不同，禀赋各异，地土方宜、生活习惯不一，而受邪各有偏盛”，派生出行、着、痛、热痹之殊；五体痹、五脏痹，则是六淫之邪侵犯机体后，蕴久化热酿痰，致痰浊、瘀血、毒热等阻于肌肤、筋脉、骨胳，“久痹不已，复感于邪”的基础上，进一步发展演变而来。故赞同朱丹溪对痛风病因病机的认识，即“主要强调了内因，而认为风、寒、暑、湿、热、毒等外邪，仅是在内因病变前提下之诱发因素”。本病的病因病机主要有：血中有热，污浊凝涩；饮食不洁，酒色过度；正气不足，外感风、寒、暑、湿之毒；情志不畅，伤脑动神等，致内脏功能失调，气血偏盛，阴阳失衡，而诱发本病。认为其发病或因内有血热，外受风寒，涉水立湿；或因饮食不节，姿啖肥甘，饮酒过度，损伤脾胃；或因劳倦过度，思虑伤脾所致。脾虚胃弱，升降失司，久必伤及肾气，肾气虚则气化不利，清浊不分，水湿内蕴久则化热。内外之邪相引，则易诱发本病。
2 临床症状表现
急性期以湿热之毒为主。其临床特点为发病急，来势猛，同时血尿酸升高，血沉增快，第一跖趾及拇指关节或踝手腕、膝、肘等关节红、肿、热、痛，昼轻夜重。治疗及时者，一般4～7日可缓解，而严重者病程较长，可持续数周局部红肿方见消退，皮肤颜色恢复正常。病久的患者即使红肿消退后，仍呈暗紫色，有的关节皮肤脱屑。反复发作周期长者，一年或数年，短者一周或半月。
急性缓解后，即转为慢性期，虽关节红肿消失，但仍疼痛或剧痛。病邪久恋，正气暗耗，脾、肾、三焦功能失常。正虚邪实，痰瘀交阻，深入筋骨，病情加重，关节僵硬变形。痰浊凝结，有痛风石形成。主要特点有：① 游走性疼痛，以四肢痛为多；② 红肿热痛，痛有定处；③ 手掌足跗肿甚；④ 身多块瘰、痰核(结节)；⑤本病初期可见恶寒发热，而痛痹以寒湿侵犯关节，其疼痛部位多固定不移为主，且畏寒多而发热症状较少；⑥ 临床特点为周身重滞不舒，如周身束扎不适，肉色不变。
3 治则方药
本病急性期当治其标，故可用清热祛湿、活血通络之法，则痛、肿可消。
3．1 急性期 临床表现：局部关节红肿，昼轻夜重，犹如虎啮。关节活动受限，在足者，站立、行走困难。烦躁气急，口渴喜冷饮或喜热饮，但饮水不多。脘闷纳少，肢体困重，无力，便溏尿黄。或有头痛发热，恶寒。舌质红或尖边红，苔黄腻或厚腻，脉濡数。治法：清热利湿，疏风通络，消肿止痛。方药：痛风冲剂一号(路志正经验方)：黄柏、生薏苡仁、丹参、虎杖、青风藤、益母草、防己、川牛膝、稀莶草、秦艽、威灵仙等。服法：日2～3次，每次9g，饭后开水冲服。
3．2 慢性期 临床表现：局部关节酸胀，疼痛或剧痛，逢阴雨、刮风时重，关节不红不肿，喜暖恶寒，或关节僵硬、变形，屈伸不利，活动受限，神疲纳少，腰痛乏力。或在指尖、跖趾、耳廓等处有痛风结节，舌质淡苔白或白滑，脉沉弦或沉滑或兼涩。治法：健脾益气，补肾通络，疏风定痛。方药：痛风冲剂二号(路志正经验方)。黄芪、丹参、防己、青风藤、鸡血藤、赤芍、桂枝、炒白术、茯苓、泽泻、络石藤、防己、萆薢等。服法：日2次，每服9g，饭后温开水冲服。
3．3 外治 治法：活血通脉、软坚化瘀、消肿止痛。方药：痛风冲剂三号(路志正经验方)。皂刺、大黄、透骨草、鹿含草、防己、防风、炙乳没等。服法：用开水适量，冲50g，熏洗，浸泡患处。水冷后再加热熏洗之，日2～3次，每次半小时。
4 病案举例
患者，男，29岁，某公司程序员，2003年5月31日初诊。主诉：周身关节疼痛，反复发作3年，加重3天。病史：患者自3年前左足踝关节突发肿痛，夜痛甚，需服芬必得、百服宁止痛。此后足踝、肘、膝关节游走性疼痛反复发作，时感周身重滞不舒。与气候变化无明显关系。常于劳累、饮食不慎时发作。3天前左膝关节肿痛，色红，皮温高，不能行走。体查见面部及前胸有散在性暗红色皮下结节。食欲尚佳，但时有腹胀、大便溏薄，因关节肿痛而夜眠不安。舌质暗，苔薄黄而腻，脉沉涩。中医诊断：痛风；西医诊断：痛风性关节炎。中医辨证：脾虚湿盛、郁久化热，湿热阻滞。立法：健脾祛湿，清热助阳化气。处方：苏叶l0g，藿荷梗l0g，炒苍术15g，炒苡仁30g，炒杏仁l0g，厚朴12g，土茯苓18g，泽泻12g，山慈姑l0g，益母草l0g，防风己各12g， 萆薢15g，稀莶草15g，益智仁9g，砂仁6g，7剂。二诊：服药后关节疼痛明显缓解，红肿已消，胸背疼痛症状减轻，现仍感关节乏力，僵涩，纳谷尚馨，脘闷腹胀，睡眠尚安，大便溏薄，小便短黄。舌质暗红，苔薄黄，根腻，脉沉纽而涩。治宗上法，稍事加减：去苏叶、稀莶草、益母草、益智仁、藿梗，以免祛风过而伤正，加大腹皮12g，姜半夏l0g，炒枳实15g，车前子布包15g，苏荷梗后下各l0g以增行气祛湿之力，继服14剂。同时给予中药局部外洗，处方：防风己各15g，当归12g，炙乳没各6g，山甲珠l0g，络石藤l0g，地肤子20g，忍冬藤15g，14剂。三诊：药后膝关节红肿疼痛已除，唯站立久则肢体酸软，纳可，大便时溏。舌体胖，舌尖红，苔薄白，脉沉滑。证属湿热渐去，而正虚日显。治宜健脾扶正，祛湿通络。处方：太子参15g，炒苍术12g，炒苡仁20g，炒杏仁l0g，厚朴花12g，姜半夏l0g，土茯苓20g，砂仁后下6g，萆薢15g，防风、防己各12g，山慈姑l0g，青风藤15g，何首乌藤15g，益母草15g，虎杖15g，牡丹皮l0g，12剂。此后，时因工作紧张，痛风复发，左膝关节活动不利，微红肿，夜间疼痛为甚，发热，汗出，伴乏力。饮食可，夜寐差，多梦，腹胀，大便溏，小便黄。舌苔薄黄，尖边红，有齿痕，脉沉滑小数。则治守前法、方剂，重在清热利湿，通络止痛，加用黄柏l0g，松节15g，地龙12g等。并辅以茶饮方以增强疗效，则可很快缓解。茶饮处方：太子参l0g，炒薏苡仁30g，赤小豆30g，厚朴花12g，玫瑰花20g，玉米须40g，10剂。药后关节肿痛已消，唯站立久，无力而紧缩感，胃脘不适已除，纳可，大便日晨起一行。舌胖暗有齿痕，苔薄黄且腻。属湿热清而寒湿之象显露，治宜益气健脾，疏风利湿通络。处方；生黄芪20g，茯苓18g，炒苡仁20g，泽泻l0g，炒苍白术各l0g，青风藤15g，络石藤15g，萆薢15g，桃、杏仁各l0g，鹿含草12g，松节15g，防己12g，忍冬藤15g，车前草15g，砂仁后下6g，全蝎4g，20剂。药后病情平稳。大便日1～2次，偶不成形。舌质淡，尖红，苔薄白根微腻，脉沉滑。即见效机，治宗前法，守方增减再进14剂。并嘱注意饮食宜忌，调理巩固之。至今尿酸、血脂正常，未再复发。
[按语]本案患者形体丰腴，痰湿素盛之质，平素嗜食生冷，损伤脾肾，纳化失健，肾气不足，分清泌浊失职。且工作紧张，常加夜班，缺乏运动，则湿浊内停，日久蕴热，加之肥人多气虚，风湿之邪又乘虚而入。风为阳喜动，湿为阴邪重浊，内外相合酿成湿热，痹阻经脉关节，蓄于骨节之间，故见肘、膝、足踝关节游走性疼痛，周身重滞不舒。湿热下注膀胱，气化不利，则见小便短黄；湿热阻滞大肠则致便溏，或粘滞不爽。其治采取中药内服与外洗以及茶饮和适度功能锻炼等综合疗法，内服以芳化、畅中、淡渗三法为主，仿三仁汤、藿朴夏苓汤之意加减以调理脾肾功能，而药物外洗可直接作用于局部，以提高疗效，故痛风缓解明显，红肿消退快速。而标证稍缓之后，气虚等它经之象显露，故加重黄芪、苍术、白术、砂仁以益气健脾温中之力。治疗中主要以益气疏风、健脾祛湿、活血通络为大法。盖取前人治风先治血，血行风自灭之意，先后迭治九诊，三年之痛风，得以缓解和控制。
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