1.胸膜转移性疼痛属癌痛范畴，是肿瘤细胞转移至胸膜，浸润或压迫周围软组织、肋间神经或肋骨引起的疼痛，常见于晚期肺癌、乳腺癌等，给患者带来巨大痛苦，是影响生存质量的重要因素。控制癌痛是肿瘤姑息性治疗的重点和难点，由于胸膜转移性疼痛可同时侵犯内脏、神经、骨质等，引起内脏性、躯体性、神经病理性疼痛，性质复杂，临床上更加难以控制，我们根据中医辨证，以复元活血汤加减辅助止痛治疗，取得良好疗效，现总结如下：
2.中医对于胸膜转移性疼痛的病机认识 胸膜转移性疼痛以胸胁部胀痛、刺痛、牵涉痛、压迫痛、烧灼痛等为特点，多固定不移，夜间痛甚。证属中医“胸痛”或“胁痛”的范畴。 2.1病位属肝。 《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉??上贯膈，布胁肋循喉之后，上入颃颡??”，《古今医鉴·胁痛》有“病夫胁痛者，厥阴肝经为病也”，元·朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》中明确地提出了：“司疏泄者肝也”。故胁痛与肝息息相关。肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，涵养肝气，濡养肝及筋目，为经血之源；气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，结于胸胁，故疼痛不已。所以在临床治疗胸胁痛的辨证中重气血，注意肝之阴阳。临床常见胸膜转移患者脉弦，左关尤甚，弦脉属肝，又主痛证，为胸膜转移性疼痛病位于肝的佐证。 2.2病性属瘀血阻络。 根据疼痛性质多固定不移，压痛明显、夜间痛甚、难以入眠，辨证为瘀血阻络，由于肝失疏泄，气机不调，肝血无以归经，瘀于脉外，结于胸胁，而成癥积，“不通则痛”；癥积日久，耗伤气血，气虚无以推动血行，瘀血不去，新血不生，如此循环往复，疼痛更甚，难以缓解。临床见患者多有舌黯，或紫，为久病肝血瘀结之象。 3.中医对于胸膜转移性疼痛的治疗 3.1治则治法 根据胸膜转移性疼痛的病机特点，治当以调理气血为则，以活血祛瘀，疏肝通络为法。《成方便读》云:“夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离于肝。”《类证治裁?胁痛论治》云：肝脉布胁，胆脉循胁。故胁痛皆肝胆为病，而胆附于肝。凡气血食痰风寒之滞于肝者，皆足致痛。血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚，复元活血汤。 3.2复元活血汤方源 上件，桃仁外，锉如麻豆大。每服一两，水一盏半，酒半盏，同煮至七分，去滓，大温服之，食前，以利为度，得利痛减不尽服。 3.3典型病例 患者，男性，78岁。2009-4无明显诱因出现左胁肋疼痛，吸气后加重，未予重视。2009-6疼痛加重，疼痛性质呈牵掣痛、跳痛、烧灼痛等，伴范围扩大，播及左上胸部，胸CT示：左肺多发结节，左侧胸腔积液。经检查于我院诊为左肺癌（Ⅳ期）左肺内转移左侧胸膜转移。2009-9-1起行口服吉非替尼 250mg Qd靶向治疗。2010-5胸部CT：左上肺占位性病变，考虑肺癌伴广泛胸膜转移，左肺内转移。病灶较2009-10相比进展未达到25%。但患者左胸部疼痛进行性加重，应用芬太尼透皮贴、联合非甾体类抗炎药皆控制欠佳，逐渐将止痛药物盐酸羟考酮控释片加量，2010-5增至140mg（8AM）、150mg（8PM），同时予加巴喷丁300mg Tid、劳拉西泮0.5mg Bid辅助止痛治疗，患者左胁下、左前胸壁、左背部疼痛仍有持续性疼痛，NRS评分在6-7分，间断加重，NRS达10分，爆发痛4-5次/天，给予盐酸吗啡片10-30mg缓解暴发痛，短期控制后仍有反复，疼痛呈牵掣痛、刺痛、烧灼痛，左胁下程度最强，于改变体位、咳嗽时加重，行走时以手扶胁下减轻疼痛，日间以卧位为主，被迫右侧卧位，烦躁，不愿与他人交谈；夜眠差，进食少，每日约2-3两，大便3-4日一行，口服中成药物辅助通便。 予患者复元活血汤方加减：柴胡15g、酒大黄15g、花粉10g、桃仁10g、红花6g、生甘草6g、当归10g、炮山甲6g、旋复花15g（包）、白芥子6g、乳香10g、血余炭10g、元胡15g。其中旋复花取《金匮要略》旋复花汤“肝着”之意，通肝络而行气；胸膜病变引起的胸胁痛之位处少阳，皮里膜外，《麻科活人全书》“白芥子，痰在胁下及皮里膜外者，非此不达”，故用白芥子化瘀中之痰。乳香、元胡增强活血化瘀之力，兼以止痛；血余炭通利，化瘀生新，活血而不妄行。患者服一剂后，持续性疼痛明显减轻，NRS降至4分，暴发痛减至2次/天，日间活动增多，精神状态好转，考虑乳香、酒大黄气味厚重，服后易致恶心，上方再加竹茹15g清胃止呕，全瓜蒌30g通便。患者再服三剂后，持续性疼痛NRS降至2-3分，甚至每日约有2小时达1分，暴发痛1-2次/天，NRS7-8分，口服盐酸吗啡片5-10mg控制，缓解较满意，精神状态继续好转，主动与他人交谈。 3.4复元活血汤应用总结 该方原治外伤后跌打损伤，瘀血停滞于肋下所致，血瘀气滞，故痛不可忍。各药合用，使瘀血新生，气行通络，肋痛自平。故清代张秉成于《成方便读》曾说：“去者去，生者生，痛自舒而元自复”。故方名“复元”。由于本方活血化瘀止痛之力较大，七百多年来，颇为历代医家所重视，有“伤科第一方”之称。外伤致瘀多为有形恶血结聚，活血之力较无形血瘀之证更强，然瘀血于内，不仅由外伤所致，癥瘕积聚，风火痰虚皆可致瘀，凡疼痛位处肝经循行之处，固定不移，触痛明显，夜间痛甚，中医辨证属肝经瘀阻，皆可视之为“恶血归于肝”，“以破血行经药治之”，用复元活血汤以活血祛瘀，疏肝通络，所治病症不再拘泥于外伤。近些年来，本方临床应用范围不断扩大，凡痛证用于肋软骨炎、肋间神经痛、肝胆病、乳腺增生、妇科病、肺心病、肠粘连等病证，今见胸膜转移性疼痛位于两胁，痛不可忍，应用大剂量阿片类止痛药物皆不效，位置固定，不可触碰，以复元活血汤治之，正对其证。 【出处】 《伤寒论·少阴病篇》第288条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。” 【组成】 甘草、枳实、柴胡、芍药。未载明剂量，只说各十分，研磨成粉，合白饮(米汤)服，方寸匕，日三服。 气胸 如果剧烈运动后饮用冰品，会造成呼吸困难，甚至窒息，即现代医学所谓“气胸”，会用开刀方式处理。但古代外科并不发达，全靠药物，这就是老祖宗的智慧。内湖有一对兄弟先后罹患气胸，哥哥是由妈妈带来治疗，投药后未复发。弟弟则因是军人，已在某大医院紧急开刀两次。此症若食饮不慎，会一再复发，因为嗜饮冰品，造成肌肉、血管、神经气管收缩痉挛所致。 台北青田街孙女士晨起喝冰优酪乳、牛乳，食道和呼吸道痉挛，不能呼吸，因呼吸困难必须用力咳，导致咳血。本来是气胸变成气血胸。被紧急送往某大医院急诊，评估需立即住院手术。经电话求诊，我用四逆散和苓桂术甘汤加味而癒。有人骑马摔跤，肋骨断裂、内脏出血不能呼吸，造成气血胸，用“伤科复元活血汤”是最好方剂。 伤科复元活血汤外，另有清朝王清任先生在桀《医林改错》书中，最被社会辗转相传的名方“补阳还五汤”，用在治疗中风。他的很多方剂以桃仁、红花为基础，也是继承仲景的学术思想与临床经验，把仲景活血化瘀思想发挥到炉火纯青境界。例如全身痛用身痛逐瘀汤，心脏血管用血府逐瘀汤，上下横膈膜痛用膈下涿瘀汤，肚脐以下包含生殖、泌尿系统用少腹逐瘀汤，从方剂命名即可了解适应的器官部位。 |
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