切脉

【 摘 要 】谈切脉方法属于2005年第6卷第24期栏目，主要讲述了切脉是中医诊察疾病的一大特点，在世界医学史上也是最具特色之一。我们学习中医，为创造发展传 统医学做贡献，就必须首先学习掌握好切脉这一重要而独特的诊察方法。1 切脉的具体方法(切脉应有一定的方法，方能测得病人的真实脉象)1。2 布指 病人平臂、仰掌之后，医者则应布指切脉。。本文重点关注切脉 三部 寸口 指法 等内容，您可以在本页对谈切脉方法进行讨论

【关键字】2005年第6卷第24期;切脉;三部;寸口;指法;谈切脉方法

【 全 文 】

　　切脉是中医诊察疾病的一大特点，在世界医学史上也是最具特色之一。我们学习中医，为创造发展传统医学做贡献，就必须首先学习掌握好切脉这一重要而独特的诊察方法。今就个人在学习中的点滴体会向同志们提出讨论，不当之处，请批评指正。

　　1  切脉的具体方法(切脉应有一定的方法，方能测得病人的真实脉象)

　　1.1  平臂、仰掌、直腕  诊脉时，首先令病人坐正，将前臂引伸放平，手掌向上，腕部展直，若病人不能坐起，则应仰卧、直腕、仰掌，使气血流通通畅，方能测得脏腑气血的盛衰，邪正的消长情况。切忌侧卧、弯臂、曲掌，使气血流通受阻，则脉象不真。

　　1.2  布指  病人平臂、仰掌之后，医者则应布指切脉。如何布指？朱肱《活人书》中说：“凡初下指，先以中指按得关位，乃齐下前后二指为三部脉，前指，寸部也；后指，尺 部也”。那么，关位在何处？《难经》云：“掌后高骨是为关上”。就是说医者先以中指取定关部（掌后有高骨隆起之处即关部），然后齐下前后二指于尺寸部，并 以食指切寸，无名指切尺，不可前后颠倒。因三指之皮肉厚薄不同，敏感性也各不相同，其中食指敏感性最强，中指次之，无名指更次之，而脉管的走行是由深层逐 渐走向浅层，其中寸部最浮，关部次之，尺部最沉。故须以敏感性最强之食指切于最浮之寸部，敏感性最差之无名指切于最沉之尺部。至于手指间的疏密，视病人手 臂的长短来确定，病人臂长则布指宜疏，病人臂短，布指宜密，并以指目切脉脊。“指目”是指手指最锐敏所在，即相当于手指的螺旋纹到指尖中间稍外的部分； “脉脊”即脉搏跳动的正峰。医者以三指指目调成一条直线对准病人寸口部的脉脊进行切诊。

　　1.3  悬腕、提肘、举臂、运指  切脉时，病人应有一定的姿势，医生亦应取一定姿势。“悬腕、提肘、举臂、运指”，就是说切脉时要把指、腕、肘、臂的力量都运用起来，方便于切寻脉象。古人比喻：“三折肱，九折臂，乃为良医”，即是形容医生切脉时的姿势。

　　1.4  虚静凝神，调息细审  《素问·脉要精微论篇》云：“持脉有道，虚静为保”。就是说，诊脉时不可闲谈笑语，或边问诊边切脉，以致分散精力，扰动气血，使脉象不真，必须聚精会神，全神贯注于指下，并调匀自己的气息，细心审察其脉象。

　　1.5  指法  切脉指法有多种，一般临床常用者有以下几种。

　　1.5.1  举按寻推  什么叫举按寻推？滑伯仁的《诊要枢要》中云：“轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。”即是说，布指之后，分别用轻、中、重三种不同的指 力作用在寸关尺三部以切寻之，这种方法又分别称为浮取、中取、沉取。《难经·第四难》说：“心肺俱浮……肝肾俱沉，……脾者中州，故其脉在中……”。故： 浮取——轻按——寸部——候心肺；中取——中按——关部——候脾胃；

沉取——重按——尺部——候肝肾。

　　浮取、中取、沉取三部切脉指法，概括起来叫“举按寻推”法。举按，以诊脉之高深，寻推，以诊脉之广狭厚薄。

　　1.5.2  单持、总按  一指单按叫单持。单持是通常习用的一种指法。滑伯仁说：“先以中指定得关位，却齐下前后二指，初轻按以消息之，次中按以消息之，次重按以消息之，然后自寸 关至尺，逐步寻究”。滑氏提出的指法，就是单持指法。下指之后分别在寸关尺以轻、中、重不同的指力进行切寻之。这种指法可用于“左通心肝肾，右通肺脾命” 的脏腑配位。但是在使用单持指法时，左寸需轻取以六菽之重候心，左关需重取以十二菽之重候肝，左尺更重取以十五菽之重候肾；右寸轻取以三菽之重候肺，右关 稍重取以九菽之重候脾，右尺更重取以十五菽之重候肾。如对每脏浮中沉三部概以同等压力，而不用轻重菽豆法以区别之，则指下所见的各脏脉象容易混淆不清，会 对疾病作出不正确的判断而影响治疗。

　　单持指法是医生三指分别在寸关尺三部次第按之，其不足之处，因人之无名指感觉迟钝，不如食指、中指灵敏，用无名指按尺部，往往因无名指感觉迟钝，不能达到满意的寻求目的。为了补助无名指的不足，可以将食指或中指移到尺部代替无名指，这样可以补助无名指迟钝的缺点。

　　总按是以三指同时加压切按，以同等压力作用在脉管上。总按指法适用于轻重浮沉脏腑配位。

　　总按实为俯仰指法。总按时三指指目应参差相齐，三指压力应均等。若三指指目参差不齐，不 齐则三指压力不匀，不匀则影响指下所见。为了避免指目参差不齐和压力不匀的缺点，每当下指之后，或遇有脉气薄软或窄细无力者，则应细调三指，使三指压力均 等。假如有一指突出，则使总按变成了单按。因此，无形中就失掉了总按的切诊意义。

　　单持、总按各有优点。脉如说：“察病之法，先单按以知各经隐曲，次总按以决虚实死生……要之，审决虚实唯总按可凭”。故通过单持、总按可以测知所属脏腑气血之虚实，邪正之盛衰，阴阳之消长等。

　　1.5.3  初持、久按  初持、久按和单持、总按是统一的。初持，是初下指所得之脉象。固定于一部，用较长时间进行切寻者为久按。初持、久按以诊脉之迟数、滑涩、结代等。尤对结代脉，更应以久按为宜。久按的时间最少须在50动以上。

　　1.5.4  俯仰指法  是以三指轻重相畸的指力作用在脉管上进行切诊。所谓“相畸”，是说三指指目，从食指起依次稍向下垂。如单持时食指宜轻，中指稍重，无名指比中指又稍重。总 按时三指排列要顺应脉管走行的深浅度依次稍向下突。也就是说中指比食指稍突出一点，无名指比中指又稍突出一点。这里所谓的“稍突”，并非有明显的差异。假 若不是这样，一指过度突出，则属意虽是总按，但却已变成单按。

　　1.5.5  操纵指法  是举按迭用。所谓举按迭用，并非如拍皮球似的，不停的举而即按，按而即举，而是应该随着病情的需要去举按之。举按时间的长短可暂可久。通过操纵指法，以察根气之强弱。

　　1.5.6  移指法  是将手指移向鱼际，或移向尺泽。以诊脉之长短或覆溢。（难经说：上鱼为溢;……入尺为复）。

　　1.5.7  直压指法  是以食指（或大拇指）指尖朝向尺泽，顺着脉管以一指直压三关。此法适用于小儿诊脉。因小儿脉位狭小，以食指横渡三关脉上，而辗转以诊之。

　　1.5.8  辗转指法  小儿脉位狭小，以食指横压脉上之后，辗转手指进行切寻。

　　1.5.9  挽指法  若病人不能平臂仰掌则采用此法。即手臂侧置，引伸展直，而后进行切诊。

    以上各种指法，在临床最常用者为前五种指法。

　　1.6  位、数、形、势  切脉时还要注意脉之“位、数、形、势”四个方面的问题。

　　1.6.1  位  即脉之所在部位。部位：有浮、中、沉、寸、关、尺等。从脉之所在部位以诊病之属表属里，属何脏腑。

　　1.6.2  数  包括脉搏之频率与节律。即脉之迟数、滑涩、促、结、代等。以诊病之属寒属热及气血流通之通畅与否。

　　1.6.3  形  即脉管之形状。如粗细、广狭、长短、厚薄、刚柔等。

　　1.6.4  势  即脉之有力无力。如敛舒、伸缩、进退、起伏之有盛衰等。

    势因形显，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰则贯于诸势之中。故从形势可测知正气之强弱，邪气之消长情况。于位、 数、形、势之中更察脉之微、甚、兼、独，则凡病之虚实寒热表里阴阳，全能测知，为分析病机，确定治法，运用方药提供了有力的根据，做到心中有数，有的放 矢。

　　2  几种诊法

    从敦煌遗书诊法类著作结合《内经》、《脉经》、《难经》的理论，总结出下列几种脉诊方法。

　　2.1  三部九候法  又称遍身诊法。《内经·素问·三部九候论篇》云：“故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾”。

   

　　帝曰：何谓三部?岐伯曰：有下部，有中部，有上部。部各有三候。三候者，有天、有地、有 人也。……上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下 部地，足少阴也；下部人，足太阴也。此名三部九候，三部者，天、地、人也。九候者，每部各有上、中、下，故名九候。

　　三部九候内应脏腑系指：上部：天，为太阳穴（两额之动脉），用以诊察头额病；地，为足阳 明胃经的巨穴（两颊的动脉），用以诊察口齿病；人，为手少阳三焦经的耳门穴（耳前的动脉），用以诊察耳目病。中部：天，为手太阴肺经的经渠、太渊两穴（寸 口桡骨动脉），用以诊察肺之病；地，为手阳明大肠经合谷穴（大指次指间桡动脉），用以诊察胸中疾病；人，为手少阴心经神门穴（掌后锐骨的尺动脉），用以候 心之病。下部：天，为足厥阴肝经的五里穴（大腿内侧上端），妇人取太冲穴，用以诊察肝之病；地，为足少阴肾经的太溪穴（内踝后跟骨旁动脉），用以诊察肾之 病；人，为足太阴脾经箕门穴（大腿内侧前上方），候胃气用冲阳穴，用以诊察脾胃之病。故通过三部九候诊法不仅能预测疾病的转归及预后，且从三部脉是否协调 还可以判断疾病的整体化，倘若三部九候不协调，则预示着疾病预后多不佳。此外，出现病证的脉候愈多，病情愈重。如该段经文中说：“九候之相应也，上下若 一，不得相失，一候后则病，二候后则病甚，三候后则病危。所谓后者，应不俱也，察其腑脏，以知生死之期”。三部九候诊法对疾病的定位诊断（分属脏腑主病） 亦颇有价值。由于九候距离分属脏腑较近，所以脏腑的疾病能较寸口分属部位反映的更快，更为直接，这样将有利于疾病的早期发现，早期诊断和早期治疗。正如该 段经文中说：“察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病”。此外，合谷穴多可预测胸中疾患，太溪穴可预测肾脏疾 患，太阳穴跳动异常可预报颅脑疾患，手少阴神门穴异常搏动可预报心经疾患，都要比寸口诊脉反映及表现的病情要早一些，快一些。（以上摘自《敦煌中医药—精 粹发微》56～57页）

　　2.2  寸口诊法  《内经》称之为寸口，亦称气口、脉口。《难经·第一难》云：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大会，手太 阴之脉动也。人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸，人一日一夜，凡一万三千五百息，脉行五十度，周于身，漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行 阴亦二十五度，为一周也，故五十度复会于手太阴寸口者，五脏六腑之所终始，故法取寸口也。”寸口能独主五脏六腑，肺主气，气为血帅，五脏六腑之病可在寸口 及时地反映出来，故《素问·经脉别论》曰：“气口成寸，以决死生。”敦煌卷子《占五脏声色源候》二种（卷号为5614）亦说：“寸口者，五脏六腑血气之所 终，故定死生决于寸口。”（关于寸口六部脉脏腑定位下面还要详述）

　　2.3  弹踝诊法  是指医生将其左手置患者足内踝上五寸处，微微按之，同时用右手手指轻轻弹患者足内踝，便可在左手处出现相应的波动感觉，借以从其波动感或振动感之有无缓 急，来判断病情的一种古老的诊断方法。此诊法也见于传世本《素问》、《甲乙经》、《太素》等著作中。敦煌卷中写到：“以左手去足内踝上五寸，指微按之，以 右手指当踝上微而弹之，其脉中气动应过五寸以上，需需然者，不病也。其气来疾，中手恽恽然者，病也；其气来徐徐，上不能至五寸，弹之不应手者，死也。”此 脉的特殊意义在于可候元气，此脉不衰则元气犹存，虽危犹可治。

　　2.4  趺阳脉诊法  趺阳是指足背部冲阳穴搏动处，因为足背动脉为足阳明胃经之原穴。《灵枢·本输篇》曰：“胃脉过于冲阳。”趺阳是胃气盛衰之要穴，在中医医疗实践中得知病重 者切此脉以决生死，趺阳之气不衰，则生机犹存，趺阳之气已衰，则生气无望。《内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》中均有趺阳脉候病之记载。如《金匮要 略·消渴篇》说：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”《腹满寒疝宿食篇》又说：“趺阳脉微弦，法当 腹满。”趺阳脉诊不仅对脾胃病的诊断有重要意义，更重要的临床意义在于对厥证急证的诊断，可以借以判断其预后及生死存亡。因为趺阳脉主候胃气，中医药学认 为有胃气则生，无胃气则死，故生机之存亡以趺阳脉为依据。大凡临床上寸口无脉而趺阳犹微存者，可望生机尚存；倘若趺阳脉全无者，则生存无望。（以上摘自 《敦煌中医药-精粹发微》58～59页）以上谈了切脉的几种方法。但在临床常用者为寸口诊法。关于寸口诊法的临床应用及其脉理有另文讨论。

　　作者单位： 130021 吉林长春，长春中医学院附属医院

左右手的寸、关、尺部位分属不同的脏腑，认为可以反映相应脏腑的病变。其中右寸反映肺的情况，右关反映脾胃，右尺反映肾（命门）；左寸反映心，左关反映肝，左尺反映肾与膀胱。

　　仔细观察，大家可以发现：远端的寸部对应的是人体最上部的心、肺（上焦，呼吸与循环系统）；中间的关部，对应肝、脾胃（中焦，消化系统）；近端的尺部对应肾、膀胱（下焦，泌尿生殖系统）。这样，小小的“寸口”，却俨然成为人体五脏六腑的全息窗口。

　　仅此还不够，在切脉的时候，还要用三种不同的指力去按压脉搏，轻轻用力按在皮肤上为“浮 取”；中等度用力按至肌肉为“中取”；重用力按至筋骨为“沉取”。寸、关、尺三部，每一部有浮、中、沉三候，合称为“三部九候”。不同手法取到的脉，临床 意义不同。通常，脉浮于外者，病位浅，沉于里者病位深。

　　切脉时还有许多讲究。首先，要求安静，包括外环境的安静与医患两者心神的安静。患者在诊 脉前要休息片刻，待安静后方可诊脉。医者切脉前一定要静心，调整呼吸，并将注意力完全集中于指下，细心切按一分钟以上。诊脉时患者取坐位或仰卧位，手臂与 心脏保持在同一水平位，手腕舒展，掌心向上。

　　其次，切按时医者用三指定位，即先以中指定好关部，再根据患者身高调整三个手指的疏密。若患者身材高大，布指宜疏；矮小者，布指宜密，小儿则用一指（拇指）诊脉，不分三部。

　　学习诊脉，必须先了解正常的脉象。正常脉称为“平脉”、“常脉”。每分钟跳动70 80次左右，节律规则，脉型不粗不细，不浮不沉，不刚不弱。但正常脉象常随季节、年龄、性别、体质等会有差异。如春、夏、秋季的脉大多偏浮，而且搏动有 力；冬季的脉多沉伏于里。年龄越小脉搏越快，青壮年脉多强而有力，老年人的脉较弱；身材高大的人脉多长，矮小的人脉较短，瘦人脉多浮，胖人脉多沉；饱食后 及情绪激动时脉多快而有力，饥饿时脉多软弱。如果发现相反脉象，如冬天脉浮、胖人脉浮、瘦人脉沉等，提示脉象异常。

　　下面介绍几种常见的异常脉象。

　　浮脉，是脉动显现部位表浅的一种脉，轻取即得，重按反而变弱。一般情况下，提示病邪在表。脉浮而有力者为表实，浮而无力者为表虚。

　　沉脉，是脉动显现部位较深的一种脉，轻取不得，重按始见。通常主里证，沉而有力者为里实证，沉而无力者为里虚证。

　　迟脉，脉来较慢，每分钟60次以下。多主寒证，因寒可使血流速度减慢。迟而有力者为冷积实证，迟而无力者为阳虚证。

　　数脉，脉来较快，每分钟90次以上，来去急促。多主热证，因热可使血流速度加速，数而有力者为实热证，数而无力者为虚热证。

　　细脉，又称小脉，脉如细线，软弱少力，但应指尚明显。是湿证与虚证之象。因湿邪阻滞脉道或气血虚而不能充盈脉道所致。

　　洪脉，脉体阔大，充实有力，来盛去衰，状如洪水。大多主邪热亢盛的实证。

　　弦脉，脉形端直，如按琴弦。常见于有肝胆病、痰饮证、疼痛证的患者。

　　滑脉，脉来流（滑）利，如盘走珠。是实热证、痰饮证、伤食证，或妊娠的脉象。

　　涩脉，脉来艰涩不畅，如轻刀刮竹。为气滞证、瘀血证、精血亏少证之征象。

　　虚脉，三部脉举按皆无力，隐隐蠕动于指下，为一切无力脉之总称。是虚证之象，主要为气虚或气血两虚证。

　　实脉，三部脉举按皆有力，脉来盛而坚实，为一切有力脉的总称。是实证之象，提示邪气实而正气不虚。

　　促结代脉，即促脉、结脉、代脉，均为节律异常、有间歇的脉。促脉为脉来急数而有不规则的 间歇，促而有力者为阳热亢盛之证，促而无力者多为气虚将脱之象；结脉为脉来缓慢而有不规则的间歇，有阴盛、气结、寒痰、瘀血等多种主病；代脉为脉来缓慢而 有规则的间歇，间歇时间较长。为脏气衰微或气滞血瘀之证。

　　脉象还有许多，以上是最主要的几种脉象。中医临床治病，除了望、闻、问诊外，切脉也非常重要。唐代名医孙思邈就说：“夫脉者，医之大业也，既不深究其道，何以为医者哉？！”辨证时，脉象常常起决定作用。

　　如最近治疗一位经常反复腹泻多年的老年患者，就诊时大便一日5 6次，水泻，大便臭味不甚，无脓血，不能进食任何含粗纤维的食品，每日只能吃少量稀饭或烂面条，否则腹泻次数更多。察其舌淡红，苔薄白腻。从以上症状看，似无热象。但患者之脉甚数（每分钟124次，有冠心病史， 经常心悸，胸闷等症状）。辨证认为，患者病程很长，脾气已虚，但夹有火热之邪，火邪下迫大肠则腹泻，上扰心神则心悸。故用补气的党参等配伍清热泻火的黄连 （既能泻大肠火，也能清心火，一举两得）治疗，七剂后复诊，大便减为每日1 2次，心悸症状改善，心率也有所减慢。

　　当然，疾病的病因与病理变化是非常复杂的，因此临床上所见的病脉往往也很复杂，常两种或 两种以上的脉象并见，如脉浮数、沉迟、滑数等。还有脉证相符与不相符的问题，不相符时，就须决定是舍症从脉，还是舍脉从症等。另外，理论上谈脉诊不难，但 实际操作中要确定是何脉、解释分析脉与病的关系等不是一日之功。古人就说：“脉理精微，非言可尽，心中了了，指下难明。”不经过多年的反复实践，细心体 会，不用心去悟、去比较，是不可能真正把握脉诊的。

　　至此，有关中医诊断疾病的主要方法都做了简单的介绍，衷心希望中医这些判断疾病的方法，对大家学习了解中医有所启发，对平时的养生保健、防病治病有所帮助。