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慢性肾功能衰竭治疗验案 患者白某某，女，36岁，河北省唐山市玉田县人，2000年5月2日初诊。患者慢性肾炎多年，在中日友好医院做肾穿剌病理活检，病理诊断为中度系膜增生性肾炎，去年发现肾功能损害，曾在北京多家大型中、西医院住院治疗，病情不能控制，肾功能持续恶化。后来因为我主办“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”的全国学习班，有一位唐山的学生学习以后，回去告诉她，说我研究了一种治疗慢性肾衰的新理论，已经治疗了许多病人，效果不错，让她来找我治疗。病人就诊时的主要临床表现为：腰痛，疲乏，胃胀不适，食欲不振，下肢冰冷，口苦口干，大便不畅，小便黄，月经量少色黑，舌红苔黄厚腻，脉弦。近期化验肾功能：SCr：563umol/L，BUN：17.6mmol/L。HB：98G/L。尿检：PRO：＋3，BLD＋3，尿沉渣镜检：RBC：10～15/HP。西医的诊断已经明确，中医辨证为寒热错杂，湿热中阻，升降紊乱，浊瘀互结。治疗宜寒温并用，辛开苦降，清热化湿，活血泻浊。方用半夏泻汤加味： 半夏10克，干姜10克，黄连10克，黄芩10克，生晒参6克，炙甘草6克，大枣12克，肉桂6克，水蛭6克，生大黄6克，荷叶15克，桑寄生15克，土鳖15克，石韦30克，白茅根30克。 上方7付，每日1付水煎取1000毫升，去滓后再煎取600毫升，分3次于饭前1小时温服。 5月10日二诊，服上后，自觉症状明显减轻，胃胀、口苦口干、腰痛、下肢凉都减轻不少，大便通畅，舌苔黄腻也见变薄。患者说治疗了这么多年，吃了这么多的药，没这么轻松过，治疗的信心大增。既然药已对证，理当效不更方，继续用上方坚持服药1个月，化验检查，肾功能和尿检都有好转，继续用上方加减治疗至1年，肾功能、尿检完全正常。此后如有不适，仍用上方间断服用，现在也还来复诊，肾功能、尿检一直正常，一直坚持正常上班。 白女士从此成了中医的信徒，也介绍了好多的她的病友来找我看病。她跟我说：我以前的好多病友都已经去世了，我真是太幸运了，是中医救了我的命。 那么，对于白女士被西医诊断为“中度系膜增生性肾小球肾炎、肾功能衰竭”的问题，中医怎么治疗呢？ 医生在看病的时候，病人的症状体征会很多，慢性疾病尤其如此，医生要有能力在这复杂纷繁的症状之中找出主要的症状，找出症状之间关联性。在这位白女士的身上，最主要的症状是什么？哪些症状之间具有关联性呢？在白女士的症状中，最重要的表现是胃胀，胃胀、口干口苦、下肢冰冷之间具有关联性。 判断一位医生水平的高低，也主要是看这位医生能不能以最快速度找出病人的关键症状，找出症状与症状之间的关联性。大家如果住过医院，可能会看到这样的情况，住院医生或实习医生在接诊病人的时候，会一遍一遍的去问病人，就是怕漏掉了什么症状，而教授来查房的时候，往往会只问病人几个简单的问题。因为住院医生还在找关键症状，而教授只是需要通过几个问题来证实他已经找到的关键症状。作为中医，要培养这种能力，就必须多临床，多读书。而且读书更加重要，因为中医必须读经典著作，必须读历代名医的著作，而这些著作都是文言文，现在绝大多数的医生读不了，这也是为什么现在大家抱怨好中医少的主要原因。象白女士的这个病，如果不学好中医的经典著作《伤寒论》和金元四大家之中的脾胃派李东垣的书，是不可能治好的。 生命科学的主要目的就是研究生命的运动规律，因为只有掌握了生命的运动规律，才可能据此判断生命活动的正常与异常，并据此提出改变生命活动异常的方案。比如西医发现了人体的血液循环规律、气体交换规律、能量代谢规律等等。中医也发现了体许多运动规律，其中最重要的是气机的升降出入规律。 中医最大的特点就是整体观念，整体观念首先强调人和自然的统一性，中医称为“天人相应”，或者叫“天人一整体”。自然是人类生存的条件，人类是自然的组成部分，人类的生命活动和自然的运动变化保持一致。自然的基本规律就是阴阳。 《老子》第二十五章中有： “人法地，地法天，天法道，道法自然”。 《周易·系辞上》中说：“一阴一阳之谓道”。 《内经.素问.阴阳应象大论》中说：“阴阳者，天地之道也”。 《老子》认为，道是自然。《周易》和《内经》认为道是阴阳。综合上述三部经典的意思，自然的规律就是道，道就是阴阳，自然的规律就是阴阳的规律。 那阴阳的规律是什么呢？ 阴阳的规律有很多，其中有一条基本规律就是升降规律，即阴升阳降。大家都知道，对上下的方位划分阴阳，则上为阳，下为阴，即阳在上，阴在下。而阴阳的运动规律则是阳降阴升的，因为阴阳必须相互作用，才会产生变化，才能化生万物。如果阳本身在上，再向上走，阴本身在下再向下走，那阴阳就分离了，事物就不可能发生变化了，生命的运动也不会产生了。大家去看看《周易》的卦象（见下图），泰卦是三阳爻在下，三阴爻在上；否卦是三阴爻在下，三阳爻在上。泰卦的卦象昭示的意思是，阳本位于上，现阳爻在下，意为阳气下降，阴本位于下，现阴爻在上，意为阴气上升，阴升阳降，为阴阳相交，事物有了发生、变化的基础，所以是吉象；而否卦正好与泰卦相反，阳本位于上，现阳爻在上，为阳气不降，阴本位于下，现阴爻在下，为阴气不升，为阴阳不交，事物失去了发生、变化的基础，所以是凶象。 泰卦
否卦 因为天人相应，所以人体最重要的运动规律也是升降规律，所有的脏腑功能都有固有的升降规律，而各脏腑的升降又共同构成了人体总体的升降运动，以此维持生命活动的正常进行。五脏之中，心肺居于人体的上部，所以心肺是以降为主的，肝肾居于人体的下部，所以肝肾是以升为主的，脾胃居于人体的中部，脾气主长，胃气主降。更为复杂的是，脏腑之间的升降也是相互协调的，如果某一脏腑的升降功能失调，就会影响到其他脏腑的升降功能，导致人体发生疾病。我估计绝大多数的中国人应该都听说过“心肾不交”，很多朋友还互相之间开玩笑说：“你心肾不交了吧？”这里所说的“心肾不交”指的就是心和肾升降功能失调了。心位于人体的上部，中医称为“上焦”，《内经》认为心为“阳中之太阳”，主神志、主血脉，就是说心的阳气很旺盛。肾位于人体的下部，中医称为“下焦”，《内经》认为肾为“阴中之少阴”，肾主水，主生长发育，主藏精。正常情况下，心的阳气下降，以温暖肾脏，帮助肾的阳气，以推动水液的运行，使肾所主的水不致寒冷、泛滥；肾水必须上承以济心阴，使心火不致亢盛。这就是所谓的“心肾相交，水火既济”。如果心阳不能下降帮助肾阳以温化水液，就会使肾水泛滥，出现尿少、水肿等症状；如果肾水不能上承以济心阴，就会导致心火亢盛上炎，出现心烦、失眠等症状，这就是心肾不交的表现。脾胃居于人体的中部，中医称为中焦，胃主受纳、降浊，也就是接受饮食水谷，饮食水谷因为胃气的下降而下行被消化吸收，消化后的糟粕因胃气的下降而从肛门排泄，因此胃气必须下降，胃气以降为顺，治胃的时候，是以通为补，以降为补，如果胃气不降，就会出现胃脘部胀满，甚至出现恶心呕吐等胃气上逆的症状；脾主运化、升清，也就是饮食水谷经过胃进入人体，在脾的运化作用下精微物质（也就是营养物质，中医也称为清气）被吸收，经过脾的升清作用而向上输送到肺，再经过肺的宣发、肃降而输布到全身，因此，脾气必须上升，脾气以升为健，治脾的时候必须升脾气，如果脾气不升，就会出现腹胀腹泻等症状。如果脾气不能升，胃气不能降，则气机会壅塞在中焦，其典型的症状就是胃脘部胀满，中医称为“痞证”。脾胃的升降紊乱，导致中焦的气机壅塞，除了出现“痞证”以外，还因为阻塞了人体气机升降的通道，而影响其他脏腑的气机升降，表现出复杂的证候，如阳气被阻隔于上，火不下行，而出现上热下寒的表现。 在白女士的症状之中，有胃胀不适，就是胃部胀满，中医的术语就是“痞”，见到“痞”就可以告诉我们病人的体内存在气机的升降紊乱了；同时还有口干口苦和下肢冰冷，是典型的上热下寒证，形成机理是由于脾胃的升降紊乱，中焦的气机壅塞，阻塞了人体气机升降的道路，阳气不能下降，火郁于上，而出现口干口苦的上热证，阳气不降，下部失去阳气的温暖，而出现下肢冰冷的下寒证。这就是白女士疾病的关键所在。 在《伤寒论》中就有一个专门治疗“痞证”的名方半夏泻心汤。半夏泻心汤的药物组成有半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣。半夏的性味是辛温的，功效可以化痰燥温，和胃降逆止呕；干姜的性味是辛热的，功效可以温中散寒，健脾止泻；黄连的性味是苦寒的，功效可以清心胃之火，燥湿止利；黄芩的性味也是苦寒的，功效可以清肺热、胆热，可以加强黄连的清热作用；人参、甘草、大枣三味的性味都是甘平偏温的，主要功能是健脾益气，并且可以调和诸药。全方药物虽然只有七味，却蕴藏了很多的配伍技巧，概括为“寒温并用，辛开苦降，攻补兼施”。半夏、干姜，性味辛温，可以祛寒、燥湿、升脾阳，恢复脾的升清功能；黄连、黄芩，性味苦寒，可以清胃热，降胃气，恢复胃的和降功能。脾气能升，胃气能降，则中焦的痞塞消除，人体气机升降的道路通畅，阳降阴升，则上热下寒的症状可以解除。人参、甘草、大枣，补益脾胃，强壮正气，使脾胃自身的功能加强，气机升降的动力更加充足。黄连、黄芩是寒的，半夏、干姜是温的，这就是寒温并用；半夏、干姜是辛的，黄连、黄芩是苦的，这就是辛开苦降；半夏、干姜、黄连、黄芩是祛邪的，人参、甘草、大枣是扶正的，这就是攻补兼施。在一张七味药的方子中，用了这么多的技巧，而且在一般人看来是自相矛盾药物，如寒药和热药，补药和泻药，能够如此巧妙的配伍运用，按照对抗治疗的思路完全是不可想象的。所以说，如果不能参透自然界的规律，想学好中医，实在有点玄。 方中加小量的肉桂，可以加强温下寒的作用，因为肉桂可以温肾阳，通气化，引火归元；水蛭可以活血通络，特别是可以通肾络，因为水蛭生于水中，肾在五行中属水，对于慢性肾衰的患者，用水蛭通络更好；生大黄一方面可以活血，一方面可降浊，对于慢性肾衰时的浊邪停留，和中焦胃气不降，都有很好的治疗作用；荷叶能出污泥而不染，气味芳香，可以升清而降浊；桑寄生补肾，是治疗肾虚腰痛的良药；土鳖破血通络止痛，是治疗瘀血腰痛要药；慢性肾衰的患者若见腰痛，则多属肾虚与瘀血并存，桑寄生与土鳖同用有良效；石韦、白茅根可以清利湿热，是针对慢性肾炎的用药。 白女士的舌象是舌质红，舌苔黄腻，脉弦。舌质红是热象，舌苔黄腻是湿热的征象，弦脉是气机被阻滞不通畅的征象。从舌象、脉象来看，白女士是体内有湿热阻滞，气机不畅。那白女士体内的湿热是怎么来的呢？脾胃同居中焦，互为表里，五行同属于土。但是，脾为己土，阴土；胃为戊土，阳土。脾的运化、升清功能主要依赖于脾的阳气，脾虚主要是阳气的虚弱，因为阳气虚弱而生寒，因为阳虚运化无力而生湿，所以脾的特性是“喜燥恶湿，喜温恶寒”。胃的受纳、和降功能主要依赖于胃的津液（津液属阴，所以也称阴液），胃虚主要是津液不足，因为阴虚而生热，因为津液不足而生燥，所以胃的特性是“喜润恶燥，喜凉恶热”。如果脾胃虚弱，脾虚会生寒、生湿，胃虚会生热、生燥，脾虚所生的湿和胃虚所生的热互相蕴结，就成了中焦的湿热，而半夏泻汤的辛开苦降、寒温并用、攻补兼施也是治疗中焦湿热的经典方法。半夏、干姜的辛温一方面可补脾阳，祛寒邪，化湿邪，另一方面辛温发散可以遂脾气的升发之性；黄连、黄芩之苦寒，一方面可以清胃热，祛热邪，另一方面苦寒降泄可以顺胃气下降之性，人参、甘草、大枣的平补脾胃则可以增强脾胃的功能，杜绝湿热的再产生。和前面我们所讲的升降紊乱联系起来，中焦脾胃的病绝大多数都是虚实互见，寒热错杂，升降紊乱。虚，是指脾胃虚弱；实，是指脾胃虚弱所产生的湿热；寒因脾虚而生，热因胃虚而生。 以上就是治疗白女士的思维、用药过程。 |
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