保险欺诈及防范

保险欺诈及防范
何谓保险欺诈？学术界对此莫衷一时，但大多数人认为，保险欺诈（也称道德风险）是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。

一、保险欺诈的现状

保险经营本身所特有的价值补偿和运作射幸性，给个别人提供了谋取不义之财的可能，他们参加保险的目的绝不是为了防范化解风险，而是要在各种情况布下一个又一个陷阱，或者使保险人支付不该支付的赔款或给储，这些都是保险欺诈的范畴。

保险欺诈几乎同保险业本身一样古老。长期以来，保险业不得不将其作为一种不可避免的风险因素而接受，因此，在计算保险费时，迫不得已地要将其考虑在内，这不但增加了善良人们的负担，同时也给保险业的正常经营增加了难度，从而对保险业的健康发展造成了影响。

近十几年来，随着保险业的蓬勃发展，保险欺诈不但没有得到遏止，反而有逐步扩大的趋势，因欺诈而导致的支出占总赔款支出的比例不断攀升，且速度相当惊人。在保险业发达的美国，保险赔款总支出的10-20%往往落到了骗赔者手中。早在1989年，美国全国仅因欺诈而增加的医疗费用就高达600亿美元(相当于人民币5000多亿元，几乎相当于我国1999年五年保费收入的4倍)。1994年，发生在美国的骗赔总额高达799亿美元，比1993年上升17%，这相当于每个家庭被骗赔者骗走1000美元。在西方，依据一些国家和各类保险业务有关的数字，可确定因欺诈而导致的赔款支出，最高可达保费收入的50％，通常比例则在10-30%之间。

然而，对保险公司而言，一种无法律依据的赔款支出，仅代表保险欺诈帐单的一部分，其中还包括行政管理的一部分、损失估定和处理的支出、法庭介入的开支，可以肯定，这要远远高于正常索赔的平均支出。对于保险公司，同保险欺诈作斗争的人力、物力投入都是非常值得的。如果保险公司不采取有效措施同保险欺诈作斗争，势必会助长效仿，以致使问题更加严重。

二、保险欺诈产生的原因

保险欺诈产生的原因是多方面的，不仅有投保人、被保险人和受益人方面的，也有保险人和社会方面的。

(一)行为主体

保险欺诈的行为主体是投保人、被保险人或受益人。虽然保险在现实生活中已不陌生，但大多数人对保险仍缺乏正确的认识。不少人以为，如果在保险期限内没有发生保险事故而得不到赔偿，等于自己白白地送钱给保险公司，为了“扯平账务”，便采取种种手段去欺骗保险公司。另有一些人，受市场经济中不良因素的影响，为达到个人的某种目的，攫取不义之财，不惜一切手段，采取虚报“误”报，故意隐瞒、恶意串通等不道德行为，甚至蓄意破坏、自杀、杀人等犯罪行为诈取保险金。

同时，某些欺诈案件并没有深层次的原因，只不过是某种偶然因素的诱发导致的。例如，王某家里发生了火灾，损失严重，李某误以为王某已投保，就提醒王某尽快去保险公司报案。由于李某的提醒，使王某萌生了先出险、后投保，骗取保险金以弥补自己损失的想法，并实施了一系列欺诈行为。

(二)社会环境

社会原因，是指社会道德意识的变化，是保险欺诈产生的根本原因。当今社会，竞争日趋激烈，生活压力更为严重，个体与群体更加隔离，这使有些人丧失了社会道德意识，他们不愿为社会整体利益而牺牲自身利益，不能容忍自身生活享乐的微小损失。这种自私与竞争压力所导致的对于安全的渴求，就使得现代人试图通过保险转移各种风险，并提高索赔金额，以满足个人需要和欲望。这种不顾社会和他人利益的个人需要和欲望的满足，是保险欺诈产生的理想温床，也是保险欺诈产生的社会思想基础。

与上述社会道德相适应，在不少人看来，投保人、被保险人或受益人欺骗保险公司是可以原谅的过错，只是一种小毛病，并不是什么违法行为。这种社会评价，无疑为保险欺诈活动起了推波助澜的作用。由于失去了社会公众的监督和有效的道德谴责，致使保险欺诈者在实施欺诈行为时，往往有恃无恐。

在很多国家的法律中，出于保护被保险人考虑，也习惯于选择有利于被保险人的证据来认定赔偿，使一些保户得到了本无权得到的赔偿，从而更助长了他们的器张气焰。

(三)保险公司

保险市场的进一步开放和保险市场营销机制的广泛推行，使得保险市场的竞争日益激烈．一些保险公司的雇员或代理人为了促销，获取高额佣金或收人，不惜采取欺诈手段，诱使投保人上当；个别保险公司甚至在保单上作文章。当然，这些欺骗大多都是暂时的，合同成立后，一经保户发现，为挽回损失或争取应得的权利，他们必然也会采取相应的措施。

随着市场竞争主体的增多，竞争日益激烈，个别公司为扩大市场份额，疏于对承保质量的控制，放松了对保户逆选择的勘查；更有甚者，个别公司为争取客户，不惜以赔促保，这些无疑为保险欺诈提供了土壤，给保险公司的稳定经营埋下了隐患。

另一方面，保险从业人员素质偏低也是保险欺诈蔓延的一个重要原因。保险工作专业性要求很强，不仅需要较高的政治思想素质，更需要较强的专业素质。如果保险从业人员不能胜任本职工作，很容易给欺诈者以可乘之机；更为恶劣的是，个别人经不住金钱的诱惑，同欺诈者内外勾结，共同骗取保险金。

三、保险欺诈的表现形式

同其他民事欺诈案件相比，保险欺诈具有极强的隐蔽性和严重的社会危害性两个显著特点。其表现形式多种多样，依据其具体情况，将其归纳为以下几种：

(一)为欺诈而在购买保单上的准备

这类保户购买保险，并非为了获得一般的保险保障，而是企图通过廉价的保险以攫取不义之财。因此，他们购买保险，是经过筹划和准备的。

1．超额保险，即投保人投保的保险金额高于保险标的的实际价值，主要发生在财产保险中。其形式比较简单，主要是夸大保险标的实际价值，除把别人的一些财产冒充自己的财产投保，或者谎称委托保管有他人的许多贵重物品外，还常向保险公司提供一些虚假的证据和证明，以期在保险事故发生后获取比保险标的实际价值更高的保险赔偿。

2．重复保险，重复保险是指投保人就同一保险标的、同一保险利益，同一保险责任分别向两个或两个以上保险公司订立保险合同的一种保险。利用重复保险欺诈，是指投保人违反《保险法》的有关规定，进行重复保险时不将保险金额和超过保险价值的情况通知各保险人，待保险事故发生后，又持各保险人签发的保单分别索赔，以获取多重保险赔款的行为。同样，这种欺诈行为多发生在财产保险中。由于重复保险多是蓄谋已久，且隐蔽性极高，很难被保险人发现，欺诈的成功率较高。

3．不实告知，根据保险经营的最大诚信原则，如实告知是投保人必须履行的义务。这一范畴包括与保险标的有关的所有有利与不利的事实，以便保险人确定是否承保和保费与保险金额的高低。很多保户出于某种目的或在较低的缴费水平上获得较高的保障程度，往往采取虚报，“漏”报或“错”报等手段提供假的证明资料欺骗保险人。

(二)非保险损失“转化”为保险损失

这是最为普遍的一种保险欺诈形式。主要是当未参加保险的财产遭受损失后，欺诈者便想方设法地将其“转化”为保险标的，并提供相应“证据”，向保险公司索赔。

另外，当保险标的发生之损失是由于除外责任引起时，被保险人往往提供虚假证据，将其“转化”为保险责任范围内的损失，以骗取保险金。例如，进出口公司在出口产品时，投保了海上货运险，后因产品自身质量问题发生霉变，损失较大，该公司就伪造了运输途中遇雨受潮的证据，并就此向保险公司索赔。

(三)伪造损失

伪造是指投保人、被保险人或受益人在保险期限内对并未发生的损失而向保险公司提出索赔的行为。例如，在一起谋划的盗窃案中，保户事先将被保险物品从房中搬走，然后制造假证，井就此向保险公司提出赔偿要求。

(四)夸大或扩大损失

夸大损失是指保险标的发生保险事故后，被保险人制造伪证，虚报损失。但这种欺诈手段比较低劣，容易被保险公司发现。

扩大损失是指保险事故发生后，有的保户为了获得高额的保险赔偿，故意扩大损失程度，导致一些本来可以制止的事件发生。如发生火灾不进行抢救、发现盗窃不及时报警等。

(五)伪造投保和出险时间

这—欺诈手段比较简单。例如，某车主未投保车身损失险，因一次意外事故发生全损，于是便通过关系补办了保险手续，然后向保险公司提出赔偿要求。这种欺诈虽然经常发生，但只要保险公司严格承保手续，及时进行查勘，是完全能够防止的。

(六)损失处理中的欺诈

这一形式的欺诈基本上是一致的，保险事故发生后，很多保户无论在报告保险标的损坏程度、数量或毁损的价值、被盗的财产，还是为了弥补自负额的影响或是作为未足额保险的对策，甚至仅仅为了从保险公司榨出一点点钱，早已成为司空见惯之事。

(七)关于欺诈人

改革开放以来，私有经营者队伍扩大，他们中的一些不法分子利用保险诈骗转移经营风险，谋求非法所得的案件不断增多。加之我国个人寿险业务的迅速发展，在人身保险中骗赔案也与日俱增，这一点尤其要引起保险公司的注意。

另外，在人身保险业务中，由于保险标的的特殊性，还存在一些独特的欺诈方法。例如，被保险人伪装自杀，投保人或受益人故意杀死被保险人等，在此就不一一介绍了。

四、防范措施

保险欺诈的防范是—项系统工程，需要有关方面共同努力，提高认识，密切配合。

(一)加强风险评估，提高承保质量

加强风险评估，提高承保质量，是防止保险欺诈发生的第一道防线，也是保险公司比其他任何时候都有利于分辩良莠的机会。因此，当投保人提出投保申请后，保险人应严格审查申请书中所填写的各项内容和与保险标的有关的各种证明材料。必要时，应对保险标的进行详细的调查，以避免保险欺诈的发生。

(二)完善保险条款，剔除欺诈责任

通过制定保单除外责任条款或限制承保范围条款，进行责任限制，以减少或剔除可能会有道德危险卷入的部分。进行风险控制。但是，目前我国的许多保险条款均没有列明保险欺诈是除外责任，仅仅是在除外责任中笼统地规定按保险人的故意行为造成的损失保险人不负赔偿责任。显然，这样的规定没有包含保险欺诈的全部内容。在保险实务中，有时欺诈行为的实施并不是投保人、被保险人或受益人，而纯粹是第三者。例如，在货物运输保险中因船东欺诈导致的货损，依我国保险条款，仍属保险责任。尽管保险人支付赔偿金后，可取得向船东的代位求偿权，但对船东欺诈的代位求偿权，通常都是无法行使的。在大多数情况下，选择一个合格的船东是投保人的义务。因此，将船东欺诈所产生的风险一概内保险人承担，也是有失公平的。因此，笔者以为，为了更好地防止保险欺诈行为的发生，应将保险欺诈作为除外责任在保险条款中列明。

(三)建立科学的理赔程序，提高理赔人员素质

理赔是保险经营中的重要环节，搞好理赔有助于保险公司的健康发展。建立科学的理赔程序，提高理赔人员的素质，对防止保险欺诈的发生有着举足轻重的作用。搞好理赔，须做到以下几点：

1．承保和理赔相分离，建立专门的、高水平的理赔队伍。条件具备的，还可以借助专业代理人公司和求助专家理赔小组。经验表明，专业代理公司和专家理赔小组更有利于提高承保和理赔质量，提高工作效率，降低相关成本。因他们与保险公司相比，有充足的时间、充足的资金、丰富的资料和相应记录，与罪案检查当局有良好的关系，可以进行更为深入的调查。

有资料显示，实行保险经营专业化是十分有效的。例如，美国一个以年薪50万美元聘用了保险欺诈专家小组的保险公司，粗略地计算了一下，每年节省开支近400万美元。

2．现场查勘，严格审查。保险公司在接到投保人、被保险人或受益人关于保险事故发生的通知后，应尽快尽可能地进行现场查勘，弄清保险事故发生的原因和损失情况，对保险金请求人所提交的有关单证，要仔细审查是否齐全、属实。

有损失查勘中，最有用的帮助是列一张“欺诈标志”明细表，它会对各类业务作出勾勒，对检查保险欺诈是否在策划或实施过程中，也可以早些提供线索。明细内容一般可以包括以下几个方面：

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索赔金额与保险金额的比率：一张投保了3万元的家庭财产险的保单，一个因摩托车被“盗”而提出2万元的赔偿就不足为信。

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索赔时间的选择：发生在被保险物品贬值或滞销时期的火灾或盗窃尤其应引起注意。是否有犯罪记录：对于警方或公估人“似乎熟悉”的人，可能为欺诈案件提供线索。

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财务及经营状况：对于陷入债务危机或糟糕市场销售形势而出现商品积压情况下的火灾，并就此提出赔偿要求，就值得怀疑。

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损失前后的行为：在欺诈案件中，损失前后保户都会有不同程度的可疑行为，如长期拖欠保费的突然交付，令人怀疑的早期索赔、声称文字资料的全部损失、拒绝与警方或保险公司积极合作等。

3．建立核赔制度，实行理赔监督。保险公司的各级理赔人员必须严格依照规定的程序和权限进行理赔，每一起理赔都必须经过主管领导或上级公司的审批，必要时还要经过专家论证；同时，要实行责任追究制度，一旦发现问题，不仅要追究当事人之责任，还要追求有关领导的责任，切实做到有法必依、有章必循、从严治司。

(四)提高员工素质，加强内监控

保险公司要对所有员工加强思想教育，增强风险意识，把防范和化解风险作为公司生存和发展的根本所在。首先，应进一步端正领导人员的指导思想，转变经营观念，增强风险意识，努力提高认识、分析风险的能力，自觉克服“重业务承保，转风险防范；重速度发展，轻质量管理”的不良作风。其次，要加强监督队伍建设，强化纪检监察、稽核审计工作的职能。再次，要搞好业务培训，使全体员工尤其广大营销员都能知法、懂法、守法，井把个人利益同公司的整体利益联系起来，从基本上规范市场行为。

(五)建立资料基地，发挥信息职能

信息管理是现代企业管理的一个重要特征。保险信息是保险企业的一个重要特征。实践证明，将与保险有关的资料进行收集整理，建立保险资料基地，对防止欺诈案件的发生有着不可忽视的作用。现代信息技术为保险信息的管理和保险人之间的资源共享提供了条件。保险资料基地的建立，不仅有肋于个体保险公司了解他们顾客的历史，同时也有助于保险公司之间加强业务联系，提供相应服务，这对防止保险欺诈案件的发生无疑是很有帮助的。

(六)健全法律体系，发挥法制作用

在我国现行的《保险法》中，对保险欺诈有不少具体规定，它们是预防和打击保险欺诈的重要武器。保险公司一方面要积极宣传《保险法》，增强保户的法律观念，树立守法意识，提高保户执行《保险法》的自觉性；另一方面，保险公司要充分运用法律所赋予的权利，与保险欺诈行为作斗争，决不能怕失去保户而姑息迁就，甚至明知是保险欺诈，还搞通融赔付。

(七)加强行业监管，规范市场行为

首先各保险公司应充分加强行业自律，树立良好的行业形象。但是，防范保险欺诈，仅靠保险公司的单方面努力是不够的，还需要社会各界通力合作。一方面，法律部门要加强立法，从严执法，这是遏制保险欺诈的有力保证；另一方面，保险监管部门要加强规范化管理，加大监管和打击力度，坚决制止并惩治不正当行为。