第十五单元　产后病

 

第十五单元　产后病

晚期产后出血、产褥感染、产后缺乳 细目一：晚期产后出血 　　一、概念、病因及临床表现 　　1.概念：分娩24小时后，产妇在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。中医称为“产后恶露不绝”、“产后血崩”。 　　2.病因：胎盘、胎膜残留；蜕膜残留；胎盘附着面感染或复旧不全；剖宫产术后子宫切口裂开或愈合不良；急性化脓性子宫内膜炎；其他，如产后子宫滋养细胞肿瘤或子宫黏膜下肌瘤。 　　3.临床表现：阴道出血反复发作，或阴道少量持续流血，亦可突然大量流血；发热及腹痛。妇科检查，子宫颈口松弛，或夹有胎盘组织；双合诊时子宫大而软，可有触痛等。 　　二、中医病因病机 　　本病的发生机理，主要是冲任不调，气血运行失常。素体脾气不足，或产后劳倦过度，致气虚失统；或因平素阴亏，或肝郁化火，致热扰冲任，迫血妄行；或因七情内伤，或外感寒邪，致瘀阻冲任，血不归经；或因产褥不洁，邪毒乘虚直客胞宫，损伤冲任，迫血妄行。 　　三、中西医治疗 　　（一）西医治疗 　　1.止血、抗炎。 　　2.清除宫内残留物，在备血及做好开腹手术术前准备的同时采用刮宫术。操作力求轻柔，刮出物送病理检查，以明确诊断。 　　3.对于剖官产术后阴道大量流血，保守治疗无效者，必要时应行开腹探查术。 　　4.若系肿瘤引起的阴道流血，应做相应治疗。 　　（二）中医治疗 　　1.气虚：产后恶露量多，或持续10日不止，色淡红，质稀，小腹空坠，面色 白。舌淡，苔薄，脉缓弱。 　　治法：补脾益气，固冲摄血。 　　方药：补中益气汤。 　　2.血瘀：产后恶露不止，或排出不畅，色暗红，夹有血块，小腹疼痛拒按。舌暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦或弦涩。 　　治法：活血化瘀，调冲止血。 　　方药：生化汤合失笑散。 　　3.血热：产后恶露量较多，过期不止，色鲜红或深红，质稠，大便干燥。舌红，脉滑数。 　　治法：养阴清热，安冲止血。 　　方药：保阴煎。 细目二：产褥感染 　　一、产褥感染的诱因及致病菌 　　1.感染的诱因：产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、慢性疾病、临近预产期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、各种产科手术操作、产道损伤、产前产后出血过多、宫腔填纱、产道异物、产程延长、胎盘残留等，均可成为产褥感染的诱因。 　　2.致病菌：主要有需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌、厌氧类杆菌属、衣原体、支原体以及梭状芽孢杆菌、淋病奈瑟菌等。 　　二、临床表现 　　1.症状：①发热：多在产后3～7天出现。若为会阴切口化脓，或为盆腔内感染，体温可明显上升，甚至出现高热、寒战。②腹痛：若属盆腔内感染，可出现不同程度的腹痛。腹膜炎时，有腹膜刺激征。并伴恶心呕吐。③恶露异常：见于子宫内膜炎。④其他：下肢血栓静脉炎，见下肢持续性疼痛、肿胀，站立时加重，行走困难；脓毒血症，可出现中毒性休克；败血症，可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克，甚至死亡。 　　2.体征：①下腹部可有压痛，甚至有腹肌紧张及反跳痛；下肢血栓静脉炎的患者，局部静脉压痛，或触及硬索状，下肢水肿，局部皮肤温度上升，皮肤发白，习称“股白肿”。②妇科检查：不同部位的感染。可查到相应的阳性体征。 　　三、鉴别诊断 　　需与乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系统感染、产褥中暑、产后菌痢等相鉴别。 　　四、西医治疗 　　1.抗生素的应用：应选用广谱高效抗生索，井根据细菌培养和药敏试验结果作调整。给药剂量要足够，用药时间和给药途径要恰当。 　　2.皮质激素的应用：为缓解中毒症状，提高机体应激能力，在给予足量抗生素的基础上，可短期加用肾上腺糖皮质激素。 　　3.手术治疗：对于脓肿可切开引流等。 　　4.血栓静脉炎的治疗：在应用大剂量抗生素的基础上，给予肝素、尿激酶等溶栓治疗。 　　五、中医辨证要点及分型论治 　　（一）辨证要点 　　本病的辨证应根据发热的特点，结合恶露的量、色、质、气味，有无腹痛等伴随症状及舌脉辨其虚实。若高热寒战，伴小腹疼痛、拒按，恶露臭秽者，为感染邪毒；若高热汗出，斑疹隐隐，为热入营血；若壮热不退，神昏谵语者，为热陷心包。 　　（二）分型论治 　　1.感染邪毒：产后发热恶寒，或高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫暗如败酱，气臭秽，大便燥结。舌红，苔黄而干，脉数有力。 　　治法：清热解毒，凉血化瘀。 　　方药：五味消毒饮合失笑散。、 　　2.热入营血：高热汗出，烦躁不安，皮肤斑疹隐隐。舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数。 　　治法：清营解毒，散瘀泄热。 　　方药：清营汤。 　　3.热陷心包：壮热不退，神昏谵语，甚至昏迷，面色苍白，四肢厥冷。舌红绛，脉微而数。 　　治法：清心开窍。 　　方药：清营汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹，或静脉滴注清开灵注射液。 细目三：产后缺乳 　　一、概念 　　产后乳腺无乳汁分泌，或泌乳量少，不能满足喂养婴儿者。 　　二、中医病因病机及分型论治。 　　（一）病因病机 　　主要分为虚实两端。虚者为素体脾胃虚弱，或产后忧思、操劳过度，或产时产后失血过多，气血化源不足；实者为素性忧郁，或产后伤于七情，肝失条达，气机不畅，乳汁运行受阻所致。 　　（二）分型论治 　　1.气血虚弱：产后乳少或全无，乳汁清稀，乳房柔软，面色少华，神疲乏力。舌淡，少苔，脉虚细。 　　治法：补气养血，佐以通乳。 　　方药：通乳丹。 　　2.肝郁气滞：产后乳汁甚少或全无，乳汁浓稠，乳房胀硬或疼痛，情志抑郁。苔薄黄，脉弦。 　　治法：疏肝解郁，通络下乳。 　　方药：下乳涌泉散。