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八纲辨证是中医各种辨证的总纲。
【八纲辨证】阴、阳、表、里、寒、热、虚，实八者，称为“八纲”。在临床上，运用这八个纲进行辨证，叫“八纲辨证”。各种疾病出现的症状虽然错综复杂，都可用八纲进行分析、归纳，以探求疾病的属性，病变的部位、病势的轻重，个体反应的强弱，从而作出判断，为临床诊断和施治提供依据。阴阳是指疾病的类别，表里是指病变部位的深浅，寒热是指疾病的性质，虚实是指邪正的消长盛衰。其中阴阳两纲是八纲中的总纲，具有统领其它六纲（又称“六变”）的意义。表、热、实属阳；里、虚、寒属阴。阴阳、表里、寒热、虚实这四对矛盾，是相对的，又是互相密切联系的。例如表证，就有表寒、表热、表虚、表实之分，还有表寒里热、表热里寒、表虚里实、表实里虚等错综复杂的关系。其它寒证、热证、虚证、实证也是如此。在一定的条件下，这四对矛盾的变方，可以向对方互相转化，如由表及里，由里出表，寒证化热，热证化寒，由阳及阴，由阴转阳等等。参阅有关各条。 内容 简史 辨证内容 表里辨证 表证：病变部位表浅的一类病证。一般指因六淫（即异常气候因素）等邪气侵犯人体皮毛、肌肤等浅表部位所表现的证候。临床表现以发热、恶寒（或恶风）、舌苔薄白、脉浮为主症，可兼见头痛、四肢关节酸痛、鼻塞流涕、咳嗽等，具有发病急、病程短、病位浅的特点，主要见于外感病的初期阶段。由于病邪及体质强弱的不同，表证又可分为表寒证、表热证、表虚证和表实证。①表寒证多是由于外感风寒、病邪侵袭肌表而出现的证候，临床表现以恶寒重而发热轻，苔薄白，脉浮紧为特点，治宜辛温解表。②表热证多为由于外感风温、病邪侵犯肌表而出现的证候，临床特点为发热重而恶寒轻，舌边尖红，脉浮数，宜用辛凉解表。③表虚证是卫外阳气不固，腠理不密，易被外邪侵袭而出现的证候，临床表现除有表证症状外，以自汗或汗出恶风、脉浮缓为特征，治宜调和营卫。④表实证是外邪侵入机体，阳气集于肌表，邪正相争，腠理密闭而出现的证候，临床表现除表证症状外，以恶寒、无汗、脉浮紧为特征，治宜发汗解表。 里证：与表证相对而言，指病变部位深、累及脏腑气血的一类证。其范围较广。一般来讲，里证的形成有三种情况：一是表证不解，病邪内传入里；二是外邪直接侵犯脏腑；三是因情志内伤，劳累过度，饮食不当引起脏腑气血的功能失调所致。里证临床表现因病因病机的不同而有差异。又可分为里寒证、里热证、里虚证和里实证。①里寒证。多因阳气不足，或外寒入里所致，症见面色苍白，形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，腹痛喜温，小便清长，大便溏薄或清稀，舌淡苔白，脉迟，治宜温化。②里热证。多因外邪入里化热，或热邪直中脏腑致使里热炽盛所致。症见面红身热，烦躁，口干咽燥，渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结，或泻下臭秽，大便脓血，舌红苔黄，脉数，治宜清泄里热。③里虚证。由于脏腑气血虚衰引起，症见倦怠无力，气短懒言，眩晕眼花，心悸，舌体胖嫩，苔薄白，脉细弱无力等，治宜补益。④里实证。由外邪入里，结于胃肠，或体内气血郁结，痰饮内阻，食滞，虫积等引起。外邪入里者，症见腹胀痛拒按，便秘痞满，壮热，谵狂，声高气粗，舌苔老黄而厚，脉沉实，宜用通里攻下法。气血郁滞，痰食虫积的临床表现据病邪有一定差异，但治疗总以祛逐病邪为法。 表证和里证的鉴别要点：①发病及病程。新病、病程短者多属表证；久病、病程长者多属里证。②病候特点。发热兼有恶寒者为表证；发热不恶寒，或但寒不热者多为里证。③舌脉象。表证的舌象变化不大；里证的舌质及舌苔变化较大。脉浮者为病在表；脉沉者为病在里。 表里同病：临床上，除了单纯的表证和里证外，在同一病人身上，表证和里证可同时并见。这种情况往往见于：①病邪同时侵犯表里；②表证未解，病邪已入里；③原有里证，复感表邪。表里同病常常与寒热虚实互见，出现表里俱热、俱寒、俱虚、俱实，或表热里寒、表寒里热、表虚里实、表实里虚等证。治疗时或表里兼顾，或先表后里，或先里后表。外感病邪，在表未得到及时解散，继而入里时，传变过程中可以出现邪既不完全在表，又未完全入里的半表半里证。临床以寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕等为特征，治宜和解表里。 表证和里证在一定条件下可以相互转化，称表里出入。如病邪过盛，机体抵抗力较差，或误治，失治等，致使表证不解，表邪内传入里，出现里证，是表证转化为里证，表示病情加重；治疗护理得当，机体抗邪能力增强，病邪从里透达于外，为里邪出表，反映病势减轻。 寒热辨证 热证：因热邪偏盛，或阴液亏耗而引起的，以火热为主要临床特点的一类病证。包括表热、里热、虚热、实热等类型。阴液亏耗，即“阴虚生内热”者为虚热证，表现为消瘦无力，五心烦热，潮热盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细数，治宜滋阴降火。阳热炽盛，即“阳盛则热”者为实热证，表现为壮热口渴，面红目赤，小便短赤，大便秘结，心烦燥热，舌红苔黄，脉洪大而数，治宜清热泻火。 鉴别寒证和热证，须综合分析全部症状和体征。主要区别点在于寒热、口渴与否，大小便情况及舌脉象等。面色白，恶寒，口不渴或渴喜热饮，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉迟者为寒证；相反，面色赤，恶热，口渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数者为热证。 寒热错杂证：有时在同一病人身上寒、热象同时并见，如表热里寒、表寒里热、上热下寒、上寒下热等。治疗时须视症状出现的早晚及部位的不同，按照轻重缓急，采用相应的治则。 在一定条件下，寒证和热证可以相互转化。由寒化热，如外感寒邪，最初表现为恶寒发热，头身痛，无汗，苔白，脉浮紧等，继而转为高热不恶寒，心烦，口渴，苔黄，脉数等，由表寒证转为里热证，这表明机体正气未衰，邪正相争。若病情发展到严重阶段，会出现寒极似热的真寒假热证或热极似寒的真热假寒证。真寒假热证：由于阴寒内盛，格阳于外，出现内有真寒，外有假热的表现。若见身热，面红，口渴，脉大等似属热证，但身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，且饮不多，脉大无力及四肢厥冷，下利清谷等寒象，即为此证。 真热假寒证：由于阳热内盛，格阴于外，出现内有真热，外有假寒的表现。若见恶寒，手足厥冷，脉沉等似属寒证，但恶寒而不欲盖衣被，手足冰冷但胸腹灼热，脉沉但重按弦滑有力，即为此证。 虚实辨证 虚证：指因人体正气不足而产生的各种虚弱证候的一类病证。具体可分为气虚、阳虚、血虚与阴虚四种类型。①气虚与阳虚两证都源于阳气不足，临床表现也较为相似，都有面色淡白或白、神疲自汗、饮食减少等症。区别在于气虚无寒象，以乏力懒言、动辄气短、脉弱等为主症，治宜补气；而阳虚则表现为形寒怕冷、四肢不温、小便清长、大便稀溏、脉迟等，治宜温补阳气。②血虚与阴虚两者同属阴血不足，都有头晕目眩，心悸失眠，少苔脉细等症。区别在于血虚无热象，仅表现为面色淡白无华，爪甲不荣，手足麻木，舌质淡，脉虚或芤，治宜养血；而阴虚则伴有两颧发红，五心烦热，咽干口燥，盗汗，遗精，舌红少苔或无苔，脉细数等热象，治宜滋阴清热。 实证：指邪气过盛，正气未衰，邪正斗争激烈的一类病证。由于病因和所及脏腑的不同，实证临床表现多种多样。如感受外邪，往往发病急骤，以发热、吐泻、疼痛、脉实有力为主症，治以清热解毒、通里攻下为主。如因内脏功能失常，致使痰饮、水湿、瘀血、食积、虫积等病邪结聚，其表现则各有特点。治疗以攻邪为主，或化痰利水，或行气破血，或消食导滞、除虫积等。 虚证和实证的主要鉴别点在于体质的强弱、病程的长短、精神状态、脉象等。一般病程长、体质弱、精神萎靡、声息低微、痛处喜按、脉无力者为虚；病程短、体质强壮、精神兴奋、声高气粗、痛处拒按、脉有力者为实。 虚实夹杂证：即正气不足与邪气过盛同时并见。既可为以虚为主的虚中挟实证，又可见以实为主的实中挟虚证，具体表现为表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等。治疗时须明辨虚实主次，先后缓急，或以攻为主，或以补为主，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等。虚证和实证在一定条件下可以相互转化。本为实证，因失治或误治等致使病程迁延，病邪虽已减弱，但体内正气也渐耗伤，此为实证转虚；本为虚证，又感受外邪，或痰饮、瘀血等停滞堆积，出现因虚致实。 在疾病发展过程中，还可能出现真实假虚，或真虚假实等情况。真实假虚指疾病本质为实，却表现出类似于虚的现象，即所谓“大实有羸状”。真虚假实指疾病本质为虚，反表现出类似于实的症状，即所谓“至虚有盛候”。鉴别两者要全面分析症状、体征、病程、病史及患者体质状况等。一般脉有力者为真实，脉无力者为真虚；舌苍老坚敛、苔黄厚者为真实，舌胖嫩者为真虚；新病、体质较强壮者为真实，久病、年高体弱者为真虚。 阴阳辨证 现代研究 证的实质研究已从一般生理、病理分析深入到细胞分子水平。人们已发现寒证、热证、虚证、实证在中枢神经、植物神经、基础代谢、免疫功能、血生化反应、微量元素含量、病理形态等方面有一定的差别。 表3－3 实热证与虚热证的鉴别
（四）寒热真假
在疾病发展到寒极或热极的危重阶段，可以发现一些“寒极似热”、“热极似寒”的假象，临床上把本质是热证而表现为寒象的叫“真热假寒”，本质是寒证而表现为热象的叫“真寒假热”。这种情况往往表示疾病比较严重。如果不能抓住本质，就会被假象所迷惑，而致误诊、误治。
1．“真寒假热”：如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁，苔黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但病人却喜热覆被，精神萎颓淡漠，蜷缩而卧，舌质淡白，苔黑而润，脉虽浮大但无力。为阴盛于内，格阳于外，其本质仍是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。 2．“真热假寒”：即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证，但又有口鼻气热，胸腹灼热，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而有力。为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里热，疏达阳气。 一般来说，寒、热的表象属标，是一种假象；内、里的寒、热属本，是它的本质。 辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状或体征判断，应对疾病的全部表现综合观察，尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉，二便、舌象、脉象等几方面更为重要。即畏寒喜热为寒，发热，怕热喜冷为热；口淡不渴为寒，口渴喜饮为热；面色红为热；手足厥冷多为寒，四肢烦热多为热；小便清长、大便稀溏为寒，小便短赤、大便燥结为有热；舌淡苔白为寒，舌红苔黄为热等等。从寒证与热证的比较可以看出：寒证属阴盛，多与阳虚并见；热证属阳盛，常有阴液亏耗的表现。 三、虚实
虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。一般而言，虚指正气不足，虚证便是正气不足所表现的证候，而实指邪气过盛，实证便是由邪气过盛所表现的证候。《素问．通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。若从正邪双方力量对比来看，虚证虽是正气不足，而邪气也不盛；实证虽是邪气过盛，但正气尚未衰，表正邪相争剧烈的证候。辩别虚实，是治疗是采用扶正（补虚）或攻邪（泻实）的依据，所谓“虚者补之，实者泻之”。 （一）虚证
虚证的形成，或因体质素弱（先天、后天不足），或因久病伤正，或因出血、失精、大汗，或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气夺则虚”。 主证：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五 心烦热，自汗盗汗，大便溏泻，小便频数失禁，舌少苔或无苔，脉虚无力等。 临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚，由于脏腑的不足造成的各脏腑的虚证（如肺气虚、心血虚、肝阴虚、脾气虚、肾阳虚等）。下面列表说明气虚、血虚、阴虚、阳虚的证候及治则。脏腑的虚证在脏腑辨证中讨论。 表3－4 气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表
从上表可以看出：气虚和阳虚，属阳气不足，故临床表现相似而都有面色白，神疲乏力，自汗等症状，但二者又有区别，气虚是虚而无“寒象”，阳虚是虚而有“寒象”――怕冷，形寒肢冷，脉迟等。血虚和阴虚属阴液不足，故临床表现相似而都有消瘦，头晕，心悸、失眠等症状，但二者又有区别，血虚是虚而无“热象”，阴虚是阴液亏损不能约束阳气而导致阳亢，故为虚而有“热象”――低热或潮热，口干，咽燥等。 （二）实证
实证的形成，或是由病人体质素壮，因外邪侵袭而暴病，或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物，如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。 临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候，其特点是邪气盛，正气衰，正邪相争处于激烈阶段。常见症状为高热，面红，烦躁，谵妄，声高气粗，腹胀满疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，或有瘀血肿块，水肿，食滞，虫积，舌苔厚腻，脉实有力等。 治则；泻实攻邪是治疗实证的主法，所谓“实则泻之”。但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证，将在有关章节中讨论。 辨证虚证与实证可从下面几方面考虑：从发病时间上，新病、初病或病程短者多属实证，旧病、久病或病程长的多属虚证；从病因上，外感多属实证，内伤多属虚证；从体质上，年青体壮者多属实证，年老体弱者多属虚证；从临床症状与体征上，参考下表鉴别。 表3－5 虚证与实证鉴别表
四、阴阳
阴阳是辨别疾病性质的两纲，是八纲的总纲，即将表里、寒热、虚实再加以总的概括。《类经．阴阳类》说：“人之疾病，……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，指出了证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳，因此阴阳是八纲的总纲，一般表、实、热证属于阳证，里、虚、寒证属于阴证。阴证和阳证的临床表现、病因病机、治疗等已述于表里、寒热，虚实六纲之中。但临床上阴证多指里证的虚寒证，阳证多指里证的实热证。 （一）阴证
阴证是体内阳气虚衰、阴偏盛的证候。一般而言阴证必见寒象，以身畏寒，不发热，肢冷，精神萎靡，脉沉无力或迟等为主证。由脏腑器官功能低下，机体反应衰减而形成，多见于年老体弱，或久病，呈现一派虚寒的表现。 （二）阳证
阳证是体内阳气亢盛，正气未衰的证候。一般而言阳证必见热象，以身发热，恶热，肢暖。烦躁口渴，脉数有力等为主证。由脏腑器官机能亢进而形成，多见于体壮者，新病，初病呈现一派实热的表现。 阴证与阳证的主要临床表现可参考下表： 表3－6 阴证与阳鉴别表
（三）亡阴与亡阳
亡阴与亡阳，是疾病过程中两种危险证候，多在高热，大汗不止，剧烈吐泻，失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现，常见于休克病人。亡阴亡阳虽属虚证范围，但因病情特殊且病势危笃，而又区别于一般虚证。 亡阴与亡阳的临床表现，除原发疾病的各种危重症状外，均有不同程度的汗出。但亡阴之汗，汗出热而粘，兼见肌肤热，手足温，口渴喜饮，脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候；亡阳之汗，大汗淋漓，汗凉不粘、兼见畏寒倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。由于阴阳是互根的，阴液耗竭则阳气无所依附而散越，阳气衰竭则阴液无以化生而枯竭，所以亡阴与亡阳的临床表现，难于截然割裂，其间可迅速转化，相继出现，只是有先后主次的不同而已。 亡阴与亡阳的治疗都以扶正固脱为主。亡阴者，应益气敛阴、救阴生津，大补元气以生阴液而免致亡阳，常用方有生脉散；亡阳者，应益气固脱、回阳救逆，常用方有独参汤、参附汤等。 亡阴与亡阳的证治，参见下表。 表3－7 亡阴亡阳的鉴别表
五、八纲之间的相互关系及八纲辩证的运用
表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是单纯的、彼此孤立的、静止不变的，而是错综复杂、互相联系、互相转化的。归纳起来，八纲之间存在着“相兼”、“夹杂”、“转化”的关系。 （一）相兼关系
“相兼”即指两个纲以上的症状同时出现，如外感热病初期，见有表证，还须进一步辨其兼寒或兼热，故可分为表寒证和表热证；久病多虚证，当进一步辨其属虚寒证或虚热证。相兼证的出现，不能平均看待，而是有主次和从属关系，如表寒、表热证都是以表证为主，寒或热从属于表证，治疗当以解表为主，分别用辛温解表或辛凉解表；虚寒、虚热证都是以虚证为主，寒或热也从属于虚证，治疗时当以补虚为主，分别用补阳或滋阴的方法。至于表里相兼时，以何证为主，须看具体病情而定。 （二）夹杂关系
“夹杂”即指患者同时出现性质互相对立的两纲症状，如寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂（习惯上叫表里同病）病。另外，在疾病发展过程中，还会出现一些假象，如真热假寒真寒假热等。所以，在辨证过程中，要细心观察，全面分析，去伪存真，抓住本质，以免造成误诊、误治，延误病情。 （三）转化关系
“转化”即指某一纲的症状向其对立的一方转化。表里之间、寒热之间、虚实之间、阴阳之间既是相互对立的，又可在一定条件下相互转化。如外感风寒见恶寒发热、头痛等表寒证，若因病情发展或治疗不当，则病邪可由表入里，病变性质可由寒转热，最后由表寒证转化为里热证；实证可因误治、失治等原因，致病程迁延，虽邪气渐去，而正气亦伤，逐渐转化为虚证，虚证可由于正气不足，不能布化，以致产生痰饮或水湿、气滞或血瘀等实邪，而出现种种实证。转化是在一定条件下才能发生，辨证时必须随时审察病机的转变，及时诊断治疗，避免疾病向恶化方向发展，促进疾病向痊愈方向转化。 八纲辨证运用时，首先辨别表里，确定病变的部位；然后辨别寒热、虚实、分清病变性质，了解正邪双方力量对比状况；最后可以用阴阳加以总的概括。 小结
八纲辨证是对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法，虽然它还要和病因辨证、卫气营血辨证等结合起来诊断才能趋于完善，但它是各种辨证的基础，起到执简驭繁、提纲挈领的作用。 八纲各证不是一成不变的，而是依一定条件而转化；表证传里为病热加重，里证出表为病势向愈；热证变寒证、实证变虚证多为正不胜邪，寒证变热证、虚证变实证多为正气逐渐恢复。 八纲虽有各自不同的见证，但很少是单纯的、孤立的，而是存在着“相兼”、“夹杂”的复杂关系，有时还会出现“假象”。因此，在辨证过程中要认真地调查研究，连贯起来进行思索，透过现象抓住本质，及时掌握疾病的转化，只有这样才能有中肯的分析，正确的诊断，从而进行恰当的治疗。 |
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