|
北医内科学考研专业课辅导笔记 1 甲亢 一、甲状腺功能亢进症 定义：多种原因引起的血循环中甲状腺激素过量，致机体出现以高代谢症状为主的一组临床综合征。 甲状腺毒症 毒性弥漫性甲状腺肿 甲亢的病因 （一）甲状腺性甲亢 Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤 甲状腺功能亢进症（这里要强调是一个症，不是一个病） Graves 病 （又叫毒性弥漫性甲状腺肿）在病因中最多见 甲亢的病因（参照课本第 731 页的那张表） Graves 病（每年必考的内容） 遗传和环境因素（外界刺激、紧张）共同作用使 T 淋巴细胞功能紊乱，继而 B 细胞功能紊乱，甲状腺抗 体产生（TSH 受体抗体：TRAb） 临床表现： 高代谢症状 特征性表现：弥漫性肿大，振颤、杂音；突眼（两侧对称）；胫前粘液水肿 诊断：甲亢症状加上肿大、突眼任何一项即可诊断为 Graves 病 特殊类型甲亢： 淡漠甲亢：老年多见 甲亢危象的定义：心率大于 160 次每分、体温大于 39 度、大汗淋漓、谵妄、呕吐实验室检查： 总 T3、总 T4、游离 T3、游离 T4 升高；大多数甲状腺激素以结合形式存在 甲状腺球蛋白 影响 TBG 的因素：（重要考点） 妊娠、病毒性肝炎，TBG 升高 肾上腺皮质激素使 TBG 降低 反 T3：T4 在血液中形成 T3 和反 T3，反 T3 起调节杠杆的作用 反 T3 升高的情况见于：全身疾病、病危（恶液质），系机体保护作用，低代谢 Graves 病 TSH 显著减少（T3T4 的抑制） 实验室检查：TRAb（有两种成分） 诊断要点：1)功能诊断，确定有无甲亢 2)部分诊断， 3)病因诊断 治疗：药物、放射碘、手术（要掌握各项治疗的适应症和禁忌症） 他巴唑：丙基硫氧嘧啶 起始足量，不良反应：粒细胞减少或缺乏 妊娠期检查要测游离 T3 和游离 T4，治疗甲功不能过低，保持在正常上限即可丙基硫氧嘧啶不能通过胎盘 TRAb 强阳性，因其可通过胎盘，造成新生儿甲亢 北医内科学考研专业课辅导笔记 2 糖尿病 概念 共同特点：高血糖，胰岛素分泌缺陷、作用异常 分类： I 型：（自身免疫介导的胰岛β细胞损毁） 胰岛素绝对缺乏，易酮中毒多见于青少年 相关抗体：ICA、IAA、DADAB 胰岛素是用来维持生命 II 型：目前人数最多、病因最复杂 胰岛素抵抗、胰岛素缺乏 III 型：确定病因： B 细胞基因缺陷 MODY（青年人的成年发病的糖尿病） 胰岛素作用的基因缺陷 外分泌胰腺疾病 内分泌疾病（Cushing、肢端肥大症） 药物和化学品（噻嗪类利尿剂） 特殊的感染如病毒自身免疫介导的疾病 IV 型：妊娠期糖尿病 II 型以遗传因素为主，I 型环境因素起重要作用 临床表现： 1、三多一少：（要理解其发生机制） 2、实验室检查 糖化血红蛋白：8－12 周血糖水平 糖化血清蛋白：2－4 周血糖水平（这两个是监测指标，不能用来诊断）诊断标准： 1、FPG（空腹血糖分型）采静脉血浆血糖 大于 6.0 小于 7.0 空腹血糖受损(IFG) 大于 7.0 需另一天证实 2、OGTT，75 克无水葡萄糖负荷后两小时血糖小于 7.8 为正常 大于 7.8 小于 11.1 称为糖耐量受损 IGT 大于 11.1 诊断糖尿病，需另一天证实 3、诊断标准 症状加随机血糖大于 11.1 FPG 大于 7.0 OGTT2 小时大于 11.1 症状不典型者需等第二天证实 I 型和 II 型糖尿病的曲别发病年龄 家族史 肥胖 北医内科学考研专业课辅导笔记 3 三多一少症状 漏诊 胰岛素分泌水平 酮证的发生率 治疗： 1、饮食治疗：控制总热量； 合理分配营养素：碳水化物 50－55％；脂肪 20－30％；蛋白质 15－20％ 规律分餐 2、运动 3、药物： 磺脲类（促胰岛素分泌）作用部位是胰岛β细胞，促其释放胰岛素 共有三代：I 代氯磺丙脲、甲丙磺丁脲 II 代：格列本脲 III 代格列美脲 特点：作用时间最长、作用最强的是：格列本脲作用时间最短：格列喹酮、格列吡嗪 很少从肾排泄：格列喹酮 刺激胰岛素第一时相分泌的药物：格列丙嗪、格列齐特、格列美脲 肝代谢产物有活性：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、格列本脲 格列本脲（优降糖）最易引起低血糖 最常见的不良反应是低血糖，因其降糖活性的产生不依赖于血糖水平 双胍类 机制：减少肝糖输出，增加肌肉对葡萄摄取、降低胰岛素抵抗，增加胰岛素作用 血糖下降：不明显增加体重，因其不促进胰岛素分泌，还有抑制食欲的作用 单独使用不易引起低血糖 最常见的不良反应是：胃肠道反应 最严重的不良反应：乳酸酸中毒 肝肾功能不全、缺氧性疾病、心衰、禁用双胍类药物 糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物吸收 假糖在回肠与糖苷酶结合形成单糖被吸收，糖苷酶受抑制后，假糖进入下段肠道，与细菌结合，发酵产 气，腹胀、排气 恢复血糖不能口服碳水化合物，而是直接的葡萄糖 噻唑烷二酮：过氧化物酶增殖体激活受体（PRAR） 恢复游离脂肪酸摄取，游离脂肪酸进入肝脏减少，对肝代谢的影响减少，肌肉对葡萄糖的摄取增加，恢 复了对胰岛素的敏感性 起效偏慢、对肝有损伤，常查肝功 胰岛素： 原则：I 型是替代治疗，要一天多次、多种成分皮下注射，短效制剂模仿餐后胰岛素分泌；中长效、模 仿基础胰岛素分泌 II 型是补充治疗，与口服药结合使用 急性代谢并发病： DKA、非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒 北医内科学考研专业课辅导笔记 4 DKA：诱因（要掌握）感染；胰岛素使用不当；饮食失调；巨大的精神刺激；其他应激状况 胰岛素拮抗激素 DKA 临床表现 1、糖尿病症状加重 2、DKA 症状：恶心、呕吐、心悸、血压下降、脱水、面潮红 呼吸有烂苹果味、深大呼吸、神志改变 3、诱发疾病表现： 血酮体成分增加 尿酮体（丙酮、乙酰乙酸） PH 下降、剩余碱下降、阴离子间隙增加 治疗原则：DKA－胰岛素缺乏；非酮症高渗性昏迷－水缺乏 1、补充胰岛素：小剂量持续静脉点滴 2、纠正水电解质紊乱、补水量 10％左右 3、消除诱因 北医内科学考研专业课辅导笔记 5 血液病（主讲：马明信） 贫血 一、概念 贫血：多种不同途径引起的同一病理概况 二、病因分类 生成减少： 缺铁贫；铁粒幼细胞性贫血（铁失利用）；再障贫；骨髓病性贫血；增殖成熟延缓；慢性疾病； 破坏过多：红细胞内在缺陷（膜缺陷、酶缺陷）；细胞外因素；免疫性；机械性；物理化学性；脾亢；慢性失血性贫血＝缺铁贫 三、形态学分类（参考诊断学） 缺铁贫 一、铁含量 骨髓铁―――>RBC―――>储存铁―――>血清铁―――>骨髓铁 ★铁在体内是在一个闭合的环路利用；所以在给予铁剂诊断性治疗时只能选择口服铁剂，因为铁剂口服 后机体可以根据需要吸收。而不能用注射铁剂，而其无代谢出口。 二、发病机制 1．体内缺铁（慢性失血如月经过多和溃疡病；需要增多如妊娠；吸收障碍） 2．血红蛋白合成减少 3．★骨髓象：幼红细胞增生活跃、胞质较少；铁染色细胞内铁减少、细胞外铁阴性 4．★血清铁蛋白小于 20ug/ml；血清铁小于 50ug/dl；总铁结合力升高 5、组织铁减少，引起粘膜和外胚叶组织变化；如反甲（匙状指）、普文综合征（吞咽困难） 三、诊断：★ 1．有缺铁的原因 2．小细胞低血素性贫血 3．贮存铁和血清铁减少 4．诊断性铁剂治疗 四、鉴别诊断★ SF 骨髓 SI TIBC （血清铁蛋白） 细胞外铁 血清铁 细胞内铁 总铁结合力 缺铁贫 ↓↓ 阴性 ↓↓ ↓↓ ↑↑ 慢性病贫血 ↑ ＋＋ ↓ ↓ ↓ 铁粒细胞性贫血 ↑↑ ＋＋……＋＋＋ ↑↑ ↑↑ ↓↓ 海洋性贫血 正常 ＋ 正常 正常 正常 说明： 1．上述四种疾病均为小细胞低色素性贫血；慢性病贫血小细胞为主，低色素不明显 2．SF 和骨髓细胞外铁两者代表储存铁 3．总铁结合力跟 SF 成反比 4．缺铁贫潜伏期：贮存铁没有了，血清铁还正常 五、治疗 1．祛除病因，特别是消化道肿瘤 2．补充铁剂（口服） 北医内科学考研专业课辅导笔记 6 再生障碍性贫血 一、病因： 原发性和继发性―――干细胞受损―――造血组织减少 二、实验室检查 网织红细胞↓，淋巴细胞↑易感染，血小板减少，可出血 骨髓象：增生低下，红粒巨核均低下，非造血细胞↑ 急性型再障（即重症 I 型）★ 1．网织红细胞小于 1。5 万 2．中性粒细胞小于 500 3．血小板小于 2 万 4．骨髓多部位增生明显低下 重症再障 II 型 在慢性基础上出现了 I 型的表现 三、鉴别诊断 问：全血细胞减少，常见于什么病？★ 1．巨幼贫 2．PNH）阵发性睡眠性血红蛋白尿 3．脾亢 4．非白血病性白血病 5．MDS 发病高，又称白血病前期 四、治疗（无进展，略） 溶血性贫血 问：血管外溶血与血管内溶血有什么区别？★ 一、发病机理 血管外溶血（PNH、错误输血）————>血浆游离血红蛋白↑——>结合珠蛋白↓——→血红素升高，高 铁血红素白蛋白升高， 尿中出现血红蛋白尿（有确诊意义）、含铁血黄素尿（Rouse 试验）和高铁血红蛋白尿 结合珠蛋白↓对血管内和血管外溶血的鉴别没有帮助血结素下降（但现在临床上已经不作了） 血管外溶血，主要发生在单核巨噬细胞系统（肝脾），脾大，切脾有效；复发—肝；胆红素—胆绿素； 胆绿素和血里的白蛋白结合成间接胆红素，进入肝脏后与葡萄糖醛酸结合形成直接胆红素，在肠道形成粪胆原和尿胆原排出，尿胆原经氧化后形成尿胆素，或经肝肠循环重吸收。尿胆原增加，间接胆红素升 高，直接胆红素增高。 二、临床表现 贫血、黄疸、脾大 （一）急性溶血 血管内溶血 （二）慢性溶血 血管外溶血 （三）溶血危象 肝炎等诱因，增生明显的变为增生不明显 （四）原发病表现 三、实验室检查 （一）首先确定是否溶血★ 北医内科学考研专业课辅导笔记 7 1、红细胞破坏过多的证据 （1）血红蛋白下降 （2）血清间接胆红素升高（未结合胆红素） （3）尿胆红素阴性、尿胆原强阳性 （4）血清结合珠蛋白减低或消失 （5）51Cr标记的红细胞寿命缩短（25—28 天）（前五项是血管内和血管外共有的表现） （6）血管内溶血时 ①血浆游离血红蛋白升高，正常 1—5mg/dl ②血浆中出现高铁血红素白蛋白 ③尿隐血阳性（Rous 试验阳性）尿离心上清液检查 ④破碎 RBC>2% 2、红细胞代偿增生的证据★ （1）网织红细胞增高 （2）骨髓红系增生明显 （3）周围血出现幼红细胞 （二）确定是何原因溶血 1、红细胞膜缺陷 （1）血 RBC 形态（遗传性球形红细胞增多症） （2）脆性试验（缺铁贫脆性下降、遗脆性增高） （3）有关 PNH 的检查 Ham 试验（酸溶血试验）、蔗糖水试验 CD55、CD59 的测定—MIRL 反应性溶血的膜抑制因子，抑制溶血 CD55、CD59 阴性率增高（<10%正常，）阳性率增高 2、红细胞酶的缺陷 （1）自身溶血及纠正试验 加 ATP 和 G 均可纠正———G6PD 缺陷 加 ATP 可纠正，加糖不能纠正——丙酮酸激酶缺陷 （2）G6PD 过筛试验 3、Hb 异常 （1）血红蛋白电泳 （2）抗碱血红蛋白测定—HbF （3）异丙醇沉淀试验（不稳定的血红蛋白） α2β2—HbA（正常） α2γ2—HbF（胎儿） α2δ2—HbA2 β4—HbH 4、免疫性溶血 （1）Coombs 试验（温抗体型） （2）冷凝集试验 （3）冷溶血素试验（阵发性睡眠性血红蛋白尿） （4）免疫球蛋白测定 四、治疗 （一）去除诱因 （二）对症治疗、输血 PNH、生理盐水、洗涤过的红细胞（去除补体） （三）根据不同类型给相应治疗 北医内科学考研专业课辅导笔记 8 1、球形：切脾 2、免疫抑制剂 白血病 急性白血病 MIC 分型 形态学（Morphology） FAB 分型（组化染色） ANLL———M1—M7 ALL————L1—L3 免疫学（Immunology）组化染色 B：CD19、CD22（单抗） T：CD3 粒单：CD3、CD13、CD33 巨核：CD41、CD61 细胞遗传学（Cytogenetics） M2：t（8;21） AML1/ETO（融合基因查的比较粗） M3: t （15; 17） PML/RARα M4Eo: inv (16) 这三个预后比较好 M1 t(9；22) bcr/abl 早 B t（9；22） B—t（8；14） T t（11；14） PH 染色体见于（慢粒、M1、急淋） （三）诊断 1、临表：贫血、出血、发热、浸润（四大表现） 2、血象：三系减少、出现幼稚细胞 3、骨髓象：原始细胞大于 30%（2000 年 WHO 提出大于 20%可以诊断） POX PAS 非特异酯酶 NSE 原始粒细胞 阳性、强阳 弱阳性 弱阳性、NaF 不抑制 原始单核细胞 弱阳性 弱阳性 阳性，NaF 可抑制 原始淋巴细胞多阴性、阳性率<3% 颗粒状阳性 阴性 Marker 表现标记 （四）鉴别诊断 巨幼贫 脾亢 再障 PNH MDS （五）治疗 M3：不主张作移植 亚砷酸、促进白血病细胞凋亡 北医内科学考研专业课辅导笔记 9 维甲酸、分化诱导（有复发、反复化疗） 其他联合化疗 干细胞移植（异体骨髓和脐带血和自体骨髓和外周血干细胞） 自体移植 慢粒： 脾大、WBC 高 与类白鉴别 羟基脲：血液学缓解 PH 染色体 初期：干拢素（细胞遗传学缓解，PH 转阴） 异基因骨髓移植 酪氨酸激酶抑制剂：易复发、疗效不好 外周血： 骨髓增生 MDS（骨髓异常综合征）干细胞疾病 2000 年 WHO 分类 外周血有一、二、三个系列增生，骨髓抑制，病态造血 RA RAS RAEB RAEBT（2000 年 WHO 取消了，其可诊断为白血病）慢性粒单细胞白血病 2000 年 WHO 认为分类存在缺点：有些病人无贫血， 故新增分类：RCMD（难治性血细胞减少伴多系细胞增生异常） 无贫血，只有 5q-综合征：5 号染色体长臂缺失，属难治性贫血，贫血重，预后好 不能分类 MDS 恶性淋巴瘤 2000 年 WHO 分类 B 细胞淋巴瘤 T 细胞和 NK 细胞肿瘤 霍奇金病改为霍奇金淋巴瘤 以上是根据形态学、免疫表型、细胞遗传学、基因检查、结合临床把不同类型淋巴瘤视作彼此独立的疾 病，过去以形态学分类为主 多发性骨髓瘤 恶性浆细胞瘤，有 M 蛋白（单克隆蛋白增高） 正常克隆蛋白受抑制 与发病关系最密切的淋巴因子是 IL—6，进一步恶化 临表：1、浸润表现：骨质破坏 北医内科学考研专业课辅导笔记 10 2、Ig 异常表现（高粘滞综合征、肺损害（机制）、感染） 3、肾损害 诊断：1、骨髓浆细胞大于 15% 2、M 蛋白 3、骨破坏 治疗：三联 化疗、放疗、2FNα 凝血因子及其部分特性： 因子 2、7、9、10 与维生素 K 相关 十三个因子缺因子 6。FVI：系指活化的因子 V，现不用 因子 III 不在血液中出现，是组织因子 因子 4 是钙离子，不是蛋白质 北医内科学考研专业课辅导笔记 11 血小板和出血功能鉴别表 血小板功能 病及进一步检查 血小板计数 出血时间 血块收缩 CT （凝血 时 间）KPTT 或 APTT PT TT 束臂试 验 血管壁 √ √ √ √ √ √ 阳性 血小板减少性紫 癜（骨穿查巨核 细胞） 血小板功能不好 （ 查 血 小 板 功 能） F8.9.11.12 缺 乏 （纠正试验） 内外源性缺因子 2.5.10 或缺 VK、 双香豆素 DIC（3P 试验和 FDP） ↓ 延长 X √ √ √ ++ √ 延长 X √ √ √ ++ √ √ √ 延长 √ √ — √ √ √ 延长 延长 √ — ↓ 延长 X 延长 延长 延长 + TT：主要是看纤维蛋白原的 北医内科学考研专业课辅导笔记 13 DIC 一、病因、发病机理、临床表现 激活 外源 性凝 血 高凝状态 血小板和 凝血因子 消耗 DIC 继发纤溶 亢进（3P 阳 性 及 FDP） 出血 低血压 倾向或 休克 激活内 外 源 性 循环淤滞 RES↓ ATII↓ 纤溶↓ 酸中毒 微 循 环 阻塞 脏器受损、 多脏器衰竭 微血管病性溶血（黄疸、 贫血、破坏红细胞增多） 北医内科学考研专业课辅导笔记 14 临床分三期： 高凝血期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期 弥漫性血管内凝血四大表现： ITP 一、发病机理 影响巨核细胞生成血小板 脾 巨核细胞代偿性增生 原因 血小板抗体 PAIgG 血小板破坏增多 血小板减少 出血 毛细血管通透性增加 二、临床表现：急性型和慢性型 1、出血；2、与出血量一致的贫血；3、一般脾不大，仅 10%刚及 三、实验室：Evans 综合征（自身免疫性血小板减少合并自免性贫血）（出血与贫血不一致） 1、血小板减少 2、巨核细胞增多或不减少，伴成熟产板型减少。 3、BT 延长，血块收缩不佳，束臂试验阳性 4、PAIgG 增高 5、血小板功能异常 四、诊断 1、出血倾向。2、血小板数小于 100X109/L 3、巨核细胞多（至少不减少） 4、一般脾不大 5、PAIgG 升高或血小板寿命缩短或糖皮质激素治疗有效 6、除外其他原因（继发于免疫性、SLE 等） 五、治疗：严重者输新鲜血或血小板悬液（指征：血小板小于 1 万，2 万以上不输血，2 万以下症状重可预防性输血小板） 1、糖皮质激素 2、切脾 3、免疫抑制剂 4、其他：大剂量 IgG 静脉给，20g/天，共 5 天 三联疗法：严重者输新鲜血或血小板悬液、静脉给糖皮质激素、大剂量 IgG 静脉给 消化系统疾病 西综真题讲解 99 年份 1、食管胃括约肌（应叫下食管括约肌）现认为确有这样的解剖结构，不单是平滑肌的增厚 胃食管返流病：食管的抗返流屏障、食管的扩*作用 下食管括约肌压力比胃内压高出，10—30mmHg 北医内科学考研专业课辅导笔记 15 食管的原发蠕动和继发蠕动 胃泌素刺激收缩 2、胃的：实现的 N 途径—迷走 N 释放的某种肽类物质 消化道兴奋：迷走 N 释放乙酰胆碱，交感 N 是抑制的 壁内 N 丛释放的是乙酰胆 容受性舒张是即刻发生，接下来发生的是适应性舒张，使得胃内压保持一个恒定，不会突然升高 3、胆盐的生理作用：胆囊胆汁在十二指肠中和一部胃酸 4、促进胃排空的因素 5、大肠癌的特点，以腺癌为主，转移慢，只有到了 D 期可有远端转移类癌是内分泌癌肿在消化道，血清素和 5 羟色胺 CEA 的升高，翻倍的升高对诊断大肠癌很有帮助 6、恶性溃疡：粘膜集中相不能区分良恶性；大小，小于 2 公分良；整齐的是良性；质地软硬；关键看隆起还是和粘膜同一平面，即 X 线下的壁内龛影（良性）和壁外龛影（恶性） 7、肝硬化失代偿期：雌激素增多（男性病人女性化、乳腺增生、痴蛛痣） 8、PH（幽门螺杆菌）阳性：DU 和 GU，DU 的愈合时间比 GU 短。标准治疗：三联（两种抗生素加治酸 剂或铋剂）。 9、Cushing Ulcer—中枢神经系统病变 10、胃十二指肠的防御因子：前列腺素 11、结核性腹膜炎： 12、肝肾综合征： 13、关于 GU 和 DU：不说 GU 的癌变和 DU 的不癌变。药物所引起的多为 GU。 14、胆汁酸和胆色素的原料：胆固醇—胆汁酸； 血红素—胆色素。 15、引起胰腺细胞和胰腺导管坏死：磷脂酶 A 和弹力蛋白酶。 16、炎性息肉多见于：溃疡性结肠炎。肠内瘘多见于克隆氏病，克隆氏病的肠内瘘的发生比肠结核多。 因肠结核的坏死和增生是同时进行。 17、A 型和 B 型萎缩性胃炎：A 型（胃体）我国少见。A 型—叶酸 B12—恶性贫血。 18、galbert 综合征和***综合征：galbert 与胆红素结合和摄取都有。 19、急性重型肝炎病理特点： 20、早期胃癌：定义就是粘膜内癌，粘膜下癌也属。一点癌不一定是早癌，一点癌指钳取部位的癌变，可 能很深。 21、中毒的腹膜透析：苯巴比妥和甲醇中毒可透析。 22、门脉高压的腹水形成的因素： 2000 年份 1、胃容受性舒张的主要刺激物： 2、哪项分泌最依赖副交感神经：唾液 3、壁细胞分泌：内因子 4、肝肾综合征：肝脏病变造成的肾脏的灌注不良、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠。稀释性低血钠以 利尿为主，真正的低血钠以潴钠为主。 5、Curling Ulcer：烧伤引起的 6、肝癌的临床表现： 7、肝性脑病的神经毒物：硫醇、芳香族氨基酸、氨、章胺 主导地位是芳支氨基酸的平衡。 8、急性坏死性胰腺炎的实验室检查：血尿淀粉酶（血先升高先降低，差 6 到 12 个小时）、血清脂肪酶（3 到 7 天以后升高，现认为可靠性高，但多数医院不查）、血钙降低（标志死亡）。 9、十二指肠溃疡胃酸分泌异常机制：胃排空减慢。 10、胃溃疡：特殊溃疡（幽门管、球后、多发、复合），最常见于胃窦的小弯侧。 北医内科学考研专业课辅导笔记 16 11、引起胰液大量水分和碳酸氢盐（促胰液素） 12、肠结核和细菌性痢疾的溃疡：肠结核（环形溃疡）痢疾（大小不等形状不一的浅溃疡） 13、有关黄疸英文综合征： 14、亚急性重型肝炎病理特点： 15、苯巴比妥中毒（腹膜透析和强利尿剂），有机磷（不透析和利尿） 16、大肠癌的癌前病变：大肠腺瘤性息肉、家族性息肉病、溃疡性结肠炎、绒毛状腺瘤。 17、肝硬化、肝炎手术耐受力的估计：评价肝硬化多用 Child 分级：手术成功率 A 级有 80%、B 级有 50%、 C 级有 20%。 2001 年份 1、下列消化分泌物中最依赖于迷走神经的： 2、抑制胃液分泌的：生长抑素 3、肝细胞受损，血中活性降低的酶是 LCAT 4、肝功能不良时合成受影响比较小的是：免疫球蛋白（来源浆细胞） 5、肝硬化代偿期的表现：胃底食管静脉曲张属失代偿期（是门脉高压最可靠的诊断依据）。 6、溃疡性结肠炎的并发症：结肠和直肠粘膜出血、肠梗阻、癌变（20%）、中毒性巨结肠（多因治疗不当和病人的不当心）、瘘管（不易发生，因其溃疡是小的、单片状的浅溃疡，不会深达肌层） 7、DU：主因胃酸分泌过高，壁细胞总数大于 10 个亿易发生 DU。 8、B 型胃炎：主要病因：幽门螺旋杆菌。 9、坏死性胰腺炎：脐周皮肤 10、哪种结石在腹部平片时易显影：混合结石。 11、甲胎蛋白大于 500，诊断原发肝癌没有问题， 12、分泌胃泌素：胃窦部。吸收铁的主要部位：小肠上部 13、重型肝炎的病理特点： 14、Cushing 和 Curling 溃疡 15、胃癌，大肠癌 16、水肿型急性胰腺炎：血清淀粉酶升高（出血坏死型可能升高或降低）。 17、胃大部切除后，典型反流性胃炎的症状： 消化串讲 总论 重点（萧树东，全国消化的主任委员） 调节肽、Zollinger—Ellison 综合征、胰性霍乱、微生态环境 幽门螺杆菌（helicobacter pylori,Hp）相关的四种疾病：慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤。 小肠的疾病种类多、发病少，重点掌握克隆病 肝硬化是重点 非心源性胸痛 上消化道和肝胆胰出血表现为黑粪和（或）呕血，每日出血量超过 50ml 才会出现柏油样黑粪，下消化道 出血者常排出暗红色或果酱样粪便，出血部位越近肛门，粪便越呈鲜红。 Virchow 淋巴结、Budd—Chiari 综合征、Cullen 征（急性坏死性胰腺炎可见腹壁皮下瘀斑） 腹块的鉴别：乙状结肠内粪块、充盈的膀胱、前凸的脊柱、腹主动脉、肾脏、妊娠子宫、以及卵巢囊肿、子宫肌瘤等。 幽门螺杆菌的检测：常用血清抗体测定，胃粘膜活检标本作尿素酶试验、培养、组织学检查、涂片革兰染 色镜下观察以及碳 13 或碳 14 呼气试验。（了解各项检测的特点） 除疑有胃肠道穿孔、肠梗阻、或 2 周内有大量出血外，均适合作 X 线钡剂检查。 （大出血 2 周后方可进行消化道钡餐造影） 北医内科学考研专业课辅导笔记 17 通过这些检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形以及运动异常。 经皮脾穿刺门静脉造影术有助于判断肝内抑或肝外门静脉阻塞、侧支开放部位与程度、门—腔分流术的效果等，但术后脾出血率 2%到 4%，故只宜在剖腹术前进行。 纤维结肠镜可深达回盲部；新型小肠镜也只能达空肠上段 50 至 160cm。 经十二指肠镜逆行胰胆管 X 线造影（endoscopic retrograde cholangio —pancreatography，ERCP） 磁共振胰胆管成像（MRCP）是借助 MRI 进行胰胆管检查的一种技术。 脏器功能试验：D 木糖试验、脂肪平衡试验、维生素 B12 吸收试验、苯甲酰酪氨酸—对氨苯甲酸（BT—PABA） 试验或测定胰腺外分泌功能。 胃食管反流病 gastroesophageal reflex disease，GERD 发病机制：食管抗反流屏障和食管廓清 LES、LESP、TLESR（其生理意义：中和食管内有害物质） 食管粘膜防御包括：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面 HCO3—、复层鳞状上皮结构和功能上的防御 能力及粘膜血液供应的保护作用等。 病理（重点，参考书） 癔球症 并发症：Barret 食管和 Barret 溃疡 Savary—Miller 分级法：1 级为单个或几个非融合病变，表现为红斑或浅表糜烂；II 级为融合性病变，但未 弥漫或环周；III 级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；IV 级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、食管缩短及 Barret 食管。 治疗：重点掌握一般治疗这一段。 食管癌 临床表现就是进行性的吞咽困难，主要考点在病理。 胃炎 NSAID（非甾体类抗炎药）如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛） 慢性胃炎没有特殊的临床表现，主要是病理 幽门螺杆菌： 鞭毛：在胃内穿过粘液层、移向胃粘膜，借粘附素贴紧上皮长期定居于胃窦粘膜小凹处及邻近上皮。 尿素酶：分解尿素产生 NH3，既能保持细菌周围的中性环境、又能损伤上皮细胞膜 空泡毒素（VagA）蛋白：使上皮细胞受损 ★细胞毒素相关基因（CagA）蛋白：能引起强烈的炎症反应 菌体胞壁还可作为抗原产生免疫反应。 慢性胃体炎（A 型胃炎）少见。主要由自身免疫反应引起。病变主要累及胃体和胃底。本型常有遗传素质 参与发病，约 20%可伴有甲状腺炎、Addison 病或白斑病（vitiligo） 胃镜检查并作活组织病理学检查是最可靠的诊断方法。目前胃镜诊断按悉尼标准分类有：充血渗出性胃炎、 平坦糜烂性胃炎、隆起糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、出血性胃炎、反流性胃炎和皱襞增生性胃炎七种。慢性萎缩性活动性胃炎可进行 Hp 的根除治疗。 巨大肥厚性胃炎：特点是胃体粘膜皱襞肥厚巨大，但炎性细胞浸润很少。包括两个主要综合征，即 Menetrier 病和肥厚性高酸分泌性胃病（hypertrophic hypersecretory gastropathy） 消化性溃疡 发病机制是重点，因其机制已经清楚 平衡学说：粘膜防御和修复机制，包括粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御—修 复因素之间失去平衡的结果。 no 酸 no ulcer ; no Hp no ulcer MAO 低于 10 mmol/H 者甚少发生 DU 北医内科学考研专业课辅导笔记 18 老年人消化性溃疡临床表现多不典型。多与 NSAID 相关。 复合性溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡 球后溃疡指发生于十二指肠球部以下的溃疡。夜间疼痛和背部放射痛更多见。一定要做 Hp 检查，一定要进行 Hp 根治 并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 治疗：铋剂或 PPI 为主的三联疗法 米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的作用。可预防 NSAID 诱发的 GU 和 DU，副作用是腹泻和子宫收缩。 胃癌 重点是病理：早期胃癌及其分类 肠结核 临床表现：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功 能紊乱的一种表现。 X 线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查要慎重，因钡剂可加重肠梗阻，往往促使不完全性肠梗阻演变为完全性 肠梗阻。 鉴别诊断： 与 Crohn 病的鉴别要点： 1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据； 2、病程一般比肠结核更长，有缓解和复发趋势； 3、X 线发现病变以回肠末端为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布； 4、瘘管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病变； 5、抗结核药物治疗无效； 6、临床鉴别诊断有困难而需剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结无结核证据，有肉芽肿病变而无 干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。 Crohn 病 非干酪样肉芽肿是诊断的最可靠依据。 临床表现： 腹泻一般无脓血或粘液。 瘘管形是是临床特征之一，往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。 结肠镜检查：可见病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅 卵石样、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 其为肠壁全层性炎症、累及范围广，故其诊断往往需要 X 线与结肠镜检查相结合。 鉴别诊断：肠结核、小肠恶性淋巴瘤（X 线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损） 治疗： 营养支持治疗，使小肠得到休息 氨基水杨酸制剂：美沙拉嗪 糖皮质激素：初量足，疗程长，终生维持 免疫抑制剂和手术治疗 溃疡性结肠炎 病理：病变位于大肠，呈连续性非节段分布。特点是肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，即形成小的隐窝 脓肿。当隐窝脓肿融合溃破，粘膜即出现广泛的浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡。因病变一般局限于粘膜与粘膜下层，很少深达肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。 粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。粘液血便是本病活动期的重要表现。临床分型：根据病程、病情程度、病变范围 并发症：中毒巨结肠、直肠结肠癌变、其它并发症 北医内科学考研专业课辅导笔记 19 结肠镜检查特征性病变： 1、粘膜上有多发性浅溃疡，其大小及形态不一，散在分布，亦可融合，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性 充血、水肿； 2、粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物； 3、假息肉（炎性息肉）形成，息肉形态、大小、色泽呈多样性，有时呈桥状增生，结肠袋往往变钝或消 失。结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。 治疗：柳氮磺胺吡啶（简称 SASP）是治疗本病的常用药物。该药在结肠经肠菌分解为 5—氨基水杨酸（5 —ASA）与磺胺吡啶，前者是主要成分，其滞留在结肠内与结肠上皮接触而发挥抗炎作用。副作用是皮疹、 粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血。 功能性胃肠病 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）在过去一年里，持续或间断出现具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状超过 3 个月，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组 临床综合征。 发病机制：可能与内脏的感觉和运动的异常有关。 分型：三个亚型 溃疡样 FD：上腹痛、空腹加重 动力障碍样 FD：上腹胀满、早饱、嗳气原因不明 FD： 治疗主要是对症治疗。 IBS 肠易激综合征—过去一年中，间断或连续出现腹疼和腹部不适为主的伴有大便性状和排便频率改变（每 天大于三次或每周小于 3 次，可附有粘液，一定没有脓血）的 3 个月，除外器质性疾病。 治疗：对症处理 高选择性的胃肠道的钙离子拮抗剂——匹维溴胺 肝硬化 病理：定义：一种或多种原因长期反复地作用于肝组织，使肝组织使 病因：我国—乙型肝炎； 失代偿期：一般症状（门脉高压，化验室检查，侧枝循环开放的标准—食管胃底静脉曲张 腹水产生的机制 合并症：上消化道出血、肝性脑病、感染（自发性腹膜炎）、出血、原发性肝癌（肝硬变的病人突然腹水增加、肝变大、AFP）、电解质紊乱 治疗：对症处理 利尿剂的用法 经颈动脉肝内门体动脉分流术 自发性腹膜炎的治疗：抗厌氧菌、革兰氏阴性杆菌的抗生素， CHILD 分级，判断愈后和 免疫球蛋白 原发性肝癌 重点是病理分型 肝性脑病 ：又称肝昏迷 严重肝病时出现中枢 门体分流性脑病—门脉高压 亚临床肝性脑病（隐性）包括生理和心理智能的检测 临床表现分期 北医内科学考研专业课辅导笔记 20 一期：行为改变（原来快乐的变的抑郁了）、扑翼振颤、脑电图可能有改变 二期：定向力障碍，脑电图特征性改变 三期：昏睡，可叫醒，有扑翼振颤、脑电图改变 四期：脑电图明显异常 治疗： 乳果糖，改变肠道酸碱环境，减少毒物吸收 支链氨基酸（降氨） 胰腺炎 急性： 病因和发病机制： 出血坏死型 公式：肌酐清除与淀粉酶的比率 诊断和鉴别诊断（对重症胰腺炎的早期诊断） 内科 7 22：00 呼吸系统疾病 COPD：慢性阻塞肺气肿 是一种功能不能完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限进行性发展，多与肺部对有害颗粒与气体的 异常炎症反应有关。 1、哮喘：可逆的气流受限，不属于 COPD 2、后期哮喘不可逆，是合并了 COPD 3、疾病有自己特征性病理表现，虽然有气流受限，也不属于 COPD。如囊性纤维化，很少见，是外分泌腺功能的异常，不属于 COPD。再如 BOOP（闭塞性细支气管炎合并机化性肺炎），病理特点与 COPD 不 完全一样，也不属于 COPD。 COPD 分级（了解内容） FEV1/FVC（1 秒率） FEV1 占预计值的百分比（简称 FEV！%） O 级： 高危级 肺功能正常，有症状（慢性咳嗽、咳痰） I 级： 轻度 1 秒率≤70%，FEV！%≥80%，有或无症状，排除其他疾病 II 级： 中度 1 秒率≤70%，FEV！%介于 30 和 80 之间 IIA 50—80% IIB 30—50%，有或无症状 III 级： 重度 1 秒率≤70% ，FEV！%小于 30%；如果 FEV！%小于 50%，合并有呼吸衰竭 或合并有右心衰。 病因：共同作用—蛋白酶与抗蛋白酶的平衡被打破，蛋白酶破坏肺泡引起 COPD 1、吸烟的危害： ⑴呼吸道内神经胺分泌增加，抑制纤毛运动清除率下降 ⑵兴奋迷走神经引起气道痉挛 ⑶巨噬细胞在细支气管末聚集，释放趋化因子，蛋白酶增多，肺泡破坏 ⑷巨噬细胞防御能力下降，IgG、IgM 水平下降 2、大气污染。 3、感染。 4、工作环境、社会环境、经济地位 5、个人因素，神经失调的问题。 病理改变： 中心气道（大气道）：杯状细胞增生，粘膜充血、水肿、分泌增多、纤毛倒伏 周围气道（小气道—吸气状态下，气道直径小于 2mm）：慢性炎症导致气道壁的损伤和修复反复发生。气 道壁的结构发生改变，使气道重构，胶原组织增生，瘢痕形成，造成气道固定性的狭窄。 实质：形成中心小叶型肺气肿，呼吸性细支气管和肺泡破坏。血管：毛细血管受到破坏和挤压，毛细血管面积减少，阻力增加，血管进一步收缩、破坏，造成断裂，重 构。造成肺动脉高压，进一步发展为肺心病、呼衰（血管减少 70%可产生肺动脉高压） 北医内科学考研专业课辅导笔记 21 慢性支气管炎： 定义：支气管及其周围组织的非特异性炎症，后期可发展为肺气肿、肺心病和呼衰。 诊断标准：具有咳嗽、咳痰或喘息，每年持续 3 个月，连续 2 年以上，除外其他原因引起的咳、痰、喘， 如果症状不典型，可进行肺功能诊断。 喘息性支气管炎：诊断要点—干性罗音（哮鸣音），必要条件。 分期：急性发作期（1 周以内）、临床缓解期（1 个月以内）、慢性迁延期（2 个月以内） 阻塞性肺气肿： 定义：终末细支气管远端膨胀、气腔增大（解剖形态学分类），并有细支气管和肺泡组织结构的破坏（病 理分类）。 病理分型：中心小叶型（呼吸性细支气管受累，不影响肺泡管和肺泡，好发部位是肺尖）和全小叶型（肺泡管和肺泡受累，遍及整个肺，前部和下部受累最重）、混合型，多见的是中心小叶型为主的混合型。 临床分型： A 型（PP 型） B 型（BB 型） 临床 年老、体型消瘦、呼吸困难、无阻塞呼吸 道感染少，一般无右心衰 年龄相对较轻，体型肥胖、呼吸困难不是很重，但 紫绀特明显，常伴呼吸道感染，易发生肺心病、右 心衰、呼衰 实验室 和 X 线 血 气 正常， TLC↑↑ ， RV↑↑ ， FRV↑↑ ， RV/TLC↑↑ 垂位心，心脏小，肺气肿明显，纹理少、 透明度增加（净肺） Hb↑，PaO2↓，PaCO2↑，RV↑，FRV↑，RV/TLC↑ 心脏扩大，肺纹理多，紊乱（脏肺） 病理 全小叶型 中心小叶型 可复性 无可复因素 感染控制后病情有不同程度的恢复，PaO2 和 PaCO2 有所改善，胸片好转 *有关容量的指标增加，用力的指标（一秒率、FEV1、FEV1/TLC、）都减少 辅助检查：X 线表现——肋间隙变宽、膈下移、 血气分析：早期 PaO2↓，晚期 PaCO2↑ 治疗：目的：缓解症状，阻止疾病反复加重，缓解肺功能的下降，提高生活质量方法：控制吸烟，控制环境污染，加强劳动保护 消炎、化痰、止咳、平喘、氧疗 II 型呼衰的氧疗都是持续的低流量吸氧（掌握机理）★ 预防：劳逸结合，做力所能及的锻炼、缩唇呼吸、免疫增强剂、疫苗、食补慢性肺心病 定义：由肺、胸廓、肺血管的病理变化，引起的循环阻力增加，肺动脉高压，右心肥厚、扩大和右心衰竭。 病因：COPD 占 80—90% 支扩、哮喘、肺结核、肺间质纤维化引起的 I 型呼衰 胸廓的改变 血管的病变：反复的肺小动脉的栓塞（占血管病变的第一位）、原发性肺动脉高压、肺小动脉炎症 肺栓塞的病因主要是下肢深层静脉的血栓 发病机理和病理生理：解剖因素：血管增厚、断裂 肺血管阻力增加的功能因素 缺氧和高碳酸血症引起的肺小动脉的痉挛、收缩、肥厚和血管的重塑。缺氧是主要的，没有缺氧诊断 肺心病？ 临床表现 心脏的改变：主要是右心 1 剑突下：心脏收缩期搏动 2 肺动脉 A2 亢进伴分裂、肺 A 高压 3 三尖瓣吹风样收缩期杂音，随病情变化而变化。 北医内科学考研专业课辅导笔记 22 4 右心衰体征：肝大、颈 V 怒张、肝压痛、肝颈回流征阳性、下肢肿辅助检查： 电解质： K 高：低氧和酸中毒，高尖 T；K 低：利尿，EKG：TU 融合、补 K 诊断标准： 1 有慢性肺、胸廓、肺血管病史十年以上。 2 有肺 A 高压、右心室肥大的临床表现。 3 有右心衰的临表。 4 除外其他性质的心脏病。 鉴别诊断：扩张性心肌病：全心大、左心衰 治疗原则：治肺为主 休息、抗感染、祛痰、平喘、氧疗右心衰加重期的治疗 1. 给足抗生素，静脉给药。 2. 利尿、缓利、保 K 和排 K 兼顾 3. 氧疗、持续低流量吸氧 4. 化痰。机械通气、扩血管（减轻动脉高压、注意血压、血容量） 5. 营养支持 强心可不用、怀疑有左心衰参与时，快速作用、排泄快、常用剂量的 1/3～1/2 呼吸衰竭 由各种原因引起的通气和或换气功能严重障碍，导致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧 和或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的代谢综合征。主要表现为呼吸困难、紫绀。 慢性呼衰、慢性呼衰急性加重、急性呼衰（突然的事件、造成呼吸的抑制）海平面正常大气压、静息状态、PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg I 型呼衰和 II 型呼衰 排除心内解剖分流和原发于心排血量降低的原因，左心衰不能诊断急性呼衰；先心左至右分流也不能慢性呼衰 1. 通气不足（CO2 溶解度大，呼不出来） 2. 通气血流比例失调（小于 0.8 大于 0.8） 3. 弥散功能障碍 临床表现 治疗： 1. 建立通畅的气道 2. 氧疗 3. 增加通气量、改善 CO2 潴留，呼吸兴奋剂 4. 机械通气 ARDS 原来正常的，经肺内和肺外的疾病的突然打击，造成进行性缺氧 诊断标准： 1. 呼吸次数大 28 次 2. 吸氧浓度 29，PaO2 小于 60mmHg 3. 氧合指数小于 200 4. 肺泡动脉氧分压差大于 100mmHg 5. 吸纯氧 PO2 小于 300mmHg 6. 胸片：早期无变化，片状阴影（实变阴影） 治疗： 北医内科学考研专业课辅导笔记 23 1. 氧疗（机械通气一定要有）PEEP 2. 维持适当的体液平衡（早期液体要少） 3. 积极治疗原发病 支气管哮喘 定义：是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞反应为主的气道慢性炎症，引起气道高反应，对易 感者造成不同程度的广泛的可逆性的气流阻塞，临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽，经 治疗缓解，或自行缓解。 发病机理 遗传因素：多基因遗传病，各表型很弱，有累加效应，在适宜的环境下就会发病 阿司匹林三联症：有阿司匹林过敏、鼻息肉和哮喘 运动哮喘 病理改变：平滑肌的肥厚、痉挛、收缩，粘液分泌的增多、粘膜的水肿、充血脱落，巨噬和淋巴细胞的浸 润，粘膜下的血管扩张，粘液栓的形成（常是死亡原因）临床表现：呼吸困难、广泛的或者散在的以呼气相延长为主的哮鸣音。 辅助检查：血气分析：首先是氧分压的下降，早期呼吸性碱中毒 后期 CO2 升高，预示着哮喘的加重，需上机械通气，再后来就是呼吸性酸中毒了，此时的血气一般是呼酸 合并代酸，或者合并代碱。 诊断标准（书上）不典型的三个诊断试验 治疗：消除病因，控制哮喘的严重发作，预防复发 解除气道的炎症，药物是激素 解除气道的痉挛：β2 受体激动剂 抑制炎症介质的释放 β2 激动剂 激素 茶碱 AC PDE ATP CAMP 5’AMP GC GTP 促进 CGMP M 受体 抑制 异丙托品 激素的作用：促进 AC、抑制 PDE； 干扰碳酸烯酶的白三烯前列腺素的合成；减少微血管渗漏；可以抑制细胞因子的形成防止炎症细胞的活化和侵入;增加气道内β2 受体的数量 茶碱的作用：刺激肾上腺素的释放；抑制炎症介质的释放；促进纤毛的运动，增强气道的清除能力 增加膈肌的收缩力 治疗浓度是 5 至 20mg/L β2 受体激动剂的作用：可以激活平滑肌细胞膜上的腺苷酸环化酶 可以直接催化细胞 CAMP 的合成；抑制和减少炎症介质的释放 解除气道的痉挛 拮抗白三烯受体的药物：顺尔宁、安可来 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 判断、病原菌、 MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，在院内感染中占第一二位，有效抗生素：万古霉素 北医内科学考研专业课辅导笔记 24 MRSE：耐甲氧西林的表皮葡萄球菌 PSBR：产超广谱酶的细菌，克雷白杆菌和大肠杆菌，多在三代头孢使用中诱导出来，有效抗生素：泰能肺炎球菌肺炎：青霉素，愈后无痕迹 为什么会形成大叶？ 几个期的纤维蛋白渗出物 痰的特点、X 线的表现 休克肺炎的治疗 葡萄球菌肺炎（分两型：金黄色、表皮） 侵入途径： X 线特点：段和叶的实变，其中有多个液气囊 治疗：不耐药的不选用新青 II 支原体肺炎：目前的诊断要查它的支原体抗体，选择大环内酯类的药物，实际上多选用喹诺酮类药物 克雷白杆菌：好发部位：右上叶多见，年老体弱的、免疫力低下的 痰的特点：砖红色的胶冻样痰，治疗的疗程长一些：3 到 4 周军团菌肺炎：肺炎伴多脏器损害时考虑军团菌肺炎 临床诊断依靠抗体。寄生于人类单核巨噬细胞内的细菌，不易消灭 治疗主要依靠大环内酯类的药物（红霉素），用量大，在 2 到 3 克，疗程长，1 个月以上。 利福平也有用 痰培养结果的判断 留痰要合格 1. 低倍镜下，鳞状上皮细胞小于 10 个，WBC 大于 25 个，认为痰是合格的，反之是有污染的。 2. 留痰结果：菌数大于 107/ml是感染菌，连续培养出相同菌数 105－6/ml感染菌，小于 104/ml是污染菌。 3. 支气管镜取痰：菌落大于 108/ml是感染菌、保护菌刷大于 103/ml为感染菌 支气管扩张 好发部位：左下叶，膈叶。扩张有两型，一个是柱状扩张，一个是囊状扩张 临床表现主要是咳痰、反复的咯血 痰分四层 体征：固定性的湿罗音 湿性支扩和干性支扩 X 线表现：纹理紊乱、卷发样改变，双轨征，感染时可有液平面 诊断的金标准是支气管造影，须在手术前用，因其造影液不能吸收，只能被咳出高分辨 CT 治疗：祛痰、体位引流、抗感染、止血、手术 肺脓疡：多见是急性、常见的是厌氧菌、痰是脓痰带臭味 治疗是抗感染、体位引流、慢性手术 自发性气胸：记住分类 抽气：每次抽气小于 1000，保守是 600 到 800，因可造成纵膈的摆动，复张性肺水肿，隔日抽一次 不行的可引流 高压气胸的处理：属急症，穿刺 结核病 在全身各个系统和脏器都可以得，但是最多见的是肺结核（呼吸道感染、肺血循丰富） 最多见的结核菌是人型 耐药： 多重耐药：至少包括异烟肼和利福平 2 个或 2 个以上的抗结核药物的耐药发病机理：免疫，迟发型变态反应 科赫现象 [广告] 海量考研资料免费FTP下载 安谧 实习生 UID 790 精华 2 积分 55 帖子 55 威望 20 医币 162 阅读权限 10 注册 2006-7-22 来自 状态 离线 #2使用道具 发表于 2006-7-23 12:33 资料 个人空间 短消息 加为好友 北医内科学考研专业课辅导笔记 47 北医内科学考研专业课辅导笔记 47 高血压的定义 胆固醇的诊断标准 感染性心内膜炎有栓塞 心肌梗塞心脏破裂都包括哪里的破裂 心包炎的病因，是否可以由创伤引起 心包积液的症状 心包填塞 无症状心肌缺血 什么是主动脉夹层血肿 引起高胆固醇血症的原因 高血压伴低血钾应考虑什么 回旋支的病变引起心梗的部位 典型心绞痛的表现 对心肌梗塞诊断最敏感的指标 二尖瓣瓣口的面积 急性纤维素性心包炎最有特征的体征 PR 间期延长是传导系统哪里出了问题 什么样的病人出现了心绞痛不能用硝酸酯类的药物 阿司匹林的作用机制 电复律的适应症和禁忌症 冠心病的危险因素 高血压药物治疗 瓣膜病的表现（如二尖瓣狭窄表现的是哪个心房哪个心室大） 感染性心内膜炎的好发部位 急性肺栓塞的心电图的特点 血管扩张剂治疗心衰的机制 心梗后心脏标志物的演变 治疗心衰的药物有哪些类 房颤时减慢心室率的药物有哪些 慢性房颤分为几种类型（阵发、持续、永久）收缩期高血压的诊断和发生机制 X 综合征 急性冠脉综合征 高血压的诊断标准 假性室壁瘤 VVI 起搏器的综合征 心肌顿抑 问答题： 什么是急性冠脉综合征、它的发病机制是什么 冠心病的治疗方法和进展 风湿热的主要临床表现 无 ST 段抬高的急性冠脉综合征的处理原则 什么是代谢综合征，他的临床特征 急性心肌梗塞的治疗进展 列举可以降低急性心肌梗塞病死率的主要药物 [广告] 医币是什么？如何获取？有什么作用？ 安谧 实习生 UID 790 精华 2 积分 55 帖子 55 威望 20 医币 162 阅读权限 10 注册 2006-7-22 来自 状态 离线 #3使用道具 发表于 2006-7-23 12:37 资料 个人空间 短消息 加为好友 北医内科学考研专业课辅导笔记 北医内科学考研专业课辅导笔记 25 病理：渗出、增殖、干酪样坏死 一型：原发型（原发综合征、胸内淋巴结结核） 二型：血行播散型 TB（急性粟粒性肺结核（有三均匀）、亚急性和慢性结核） 三型：继发型结核（浸润型结核、纤维空洞型结核、干酪性肺炎结核）四型：结核性胸膜炎（淋巴细胞为主）干性、渗出性、脓胸 五型：其他肺外结核 临床表现：无特殊 好发部位：尖后段，下叶肺段（6 段）、10 段（基底段）病原学检查：痰菌 300 个视野里无 TB 为阴性 100 到 300 个视野里有 1 到 2 个为可疑 100 个视野 3 到 9 个＋ 10 个视野里 1 到 9 个＋＋每个视野里 1－9 个为＋＋＋ 每个视野里大于 9 个为＋＋＋＋ PPD（结素纯蛋白衍生物实验）的判断：注意是硬结的大小 治疗原则：早期、规律、适量、全程、联合 化疗方案：强化治疗、巩固治疗 杀菌药物 半杀菌药物 抑菌药物 药物作用于结核菌的哪一期？注意其主要的副作用 III 代喹诺酮，二线用药，耐药的情况下选择来协助治疗 联合用药防止耐药 结核性胸膜炎 有的主张不抽胸水，理由是胸水含蛋白较多（不对，胸水的蛋白不能完全吸收，造成胸膜肥厚） 干性和湿性胸膜炎 癌性胸水的胸痛是持续的 胸水常规鉴别漏出液和渗出液（蛋白、LDH、ADA）肺部肿瘤 支气管肺癌（五型：鳞状上皮癌、腺癌、低分化 鳞癌：最常见占 40－50％，男性多见与吸烟关系大，多见中心型，早期症状多腺癌、25％女性多见，与吸烟无关系，多周边型，早期不易发现，多转移 低分化小细胞肺癌，20％，恶性度最高，生长最快、转移最早、发病年轻，相对化疗好 肺癌综合征：脸红、关节疼等肺外表现 细支气管肺泡癌：周边型，与吸烟无关，少见，2－5％， 乳糜样胸水：外观乳白，苏丹 III 染色阳色，与假乳糜胸水（胆固醇）肺间质病变 临床表现：进行性呼吸困难（低氧血症） 肺功能属限制性通气障碍，弥散功能下降，X 线出现毛玻璃样改变 分型： 内科 10－24：00 泌尿系统疾病： 主讲：北京大学第一医院 刘玉春 原发性肾小球疾病分型 北医内科学考研专业课辅导笔记 26 一、临床分型 ⒈急性肾小球肾炎 ⒉急进性肾小球肾炎 ⒊慢性肾小球肾炎 ⒋肾病综合征 ⒌隐匿性肾小球疾病 二、病理分型 光镜（WHO-1982） ⒈轻微病变 ⒉局灶节段性病变 ⒊弥漫性病变 ①MN、（膜性肾病） ②增殖性肾炎 （系膜增生 GN,毛内增生 GN, 新月体 GN，膜增生 GN） ③硬化性肾炎 ⒋未分型 免疫病理-IgA 肾病（免疫病理诊断）、胶原Ⅲ肾小球病（免疫病理在基底膜找到胶原 III） 电镜-薄基底膜肾病、纤维样肾小球病、免疫触须样肾小球病 急性肾小球肾炎 （链球菌感染） 一. 概念 感染后,急性肾炎综合征为主要表现,一组原发性肾小球病. 二. 临床表现 起病急： 先有感染-咽部、皮肤(链球菌 1-3 周) 好发: 小儿多见,成人可见. 表现: 急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、血压高、水肿)，血 C3 下降，8 周渐恢复。 严重并发症: 心衰、脑病、ARF 三. 病理 光镜：毛细血管内皮增生为主、可伴系膜细胞增生,及细胞浸润荧光：IgG、C3 为主毛细血管壁颗粒沉积 电镜：上皮侧驼峰样改变 四. 诊断、鉴别诊断 诊断要点:1.感染后急性肾炎综合征；2.起病 8 周以内 C3 下降,抗链“O”上升(提示) 3.肾穿(肾穿指征：重症-进行性尿少伴肾功恶化；NS 或病不缓解>2 月)主要是内皮细胞增生鉴别诊断 1.除外全身性发热病 (蛋白尿（＋）血尿（＋）肿（－）BP（－）) 2.除外非小球源性病：肾盂肾炎 3.与急性肾炎综合征鉴别 原发急性肾炎综合征：MsPGN –IgAN（系膜增生性 IgA 肾病）、RPGN （急进性肾小球肾炎）、MCGN （系膜增生性肾小球肾炎） 继发急性肾炎综合征：狼疮肾,紫癜肾 感染急性肾炎综合征：感染性细菌性内膜炎、细菌败血症、梅毒 五. 治疗 1. 饮食：限盐（水肿、血压高）、限入量（尿少）限蛋白（肾功下降） 2. 对症：利尿、降压、抗感染 3. 保肾：不用对肾有害药（庆大、卡那）；不用免疫抑制药 卧床休息症状（－）：肿（－）；BP（－）；肉眼血尿-（－） 4. 透析： 北医内科学考研专业课辅导笔记 27 急性心衰（脱水）；重症 ARF（排毒物、排水）；高钾血症 六. 预后：小孩好，成人差 预后无关：感染、肉眼血尿、C3 下降、抗链“O”上升 预后有关：多与并发症有关，如 BP 升高、ARF、NS、新月体形成急进性肾小球肾炎（RPGN） 一、概念 临床:急进性肾炎综合征：（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）＋进展性少尿、无尿，肾功急剧恶化 病理:新月体型肾炎 一组原发肾小球病 二、临床表现 (一)起病:快(前驱感染)、隐袭(无前驱感染)几周后，突然病情加重,快进展 (二)好发年龄: Ⅰ型-青年、Ⅱ型-中青年、 Ⅲ型-中老年 (三) 急进性肾炎综合征表现: 临床—BP .肿 尿量—早期少尿.无尿.可非少尿 尿检—血尿.蛋白尿 肾功—急剧恶化，几周～半年终末肾衰 （四）免疫学检查 GBM 肾小球基底膜、ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 Ⅰ型－抗 GBM（+），部分 ANCA（+） Ⅱ型－抗 GBM 及 ANCA 均（－） Ⅲ型－大部 ANCA（+） 三、病理 ⒈光镜:新月体(50%以上肾小球，大新月体（肾小囊的 50％被新月体占据）) 早－细胞性；中－细胞纤维性；晚－纤维性 毛细管内增生↓（Ⅰ型） 毛细管内增生↑（Ⅱ型） 纤维素样坏死↑（Ⅲ型） 2.荧光: 分三型 Ⅰ型（IgG,C3 沉积 GCW（肾小球毛细血管部），在肾小球基底膜线性沉积） Ⅱ型（IgG,C3 沉积 GCW,Ms（肾小球系膜），颗粒） Ⅲ型（阴性或少 IgG,C3 沉积） 3.电镜： ED：阴性 （Ⅰ型） ED：Ms 及内皮下（Ⅱ型） ED：阴性 （Ⅲ型） 四、诊断 临床:急进性肾炎综合征 免疫学检查：抗 GBM 抗体及 ANCA 病理:新月体 Ⅰ型~线性；Ⅱ型~颗粒；Ⅲ型~(阴性或少 IC)；血 ANCA(+) 五、治疗 ⒈ 血浆置换：用于Ⅰ、Ⅲ型(去除 Ab.Ag.IC.炎症介质；肺出血) ⒉ MP 冲击：用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，目的是抑制球蛋白的形成 （0.5~1.0g/次 三次为一疗程可 2~3 疗程）副作用：感染，水、钠潴留，消化道出血，心停跳 3.CTX（环磷酰胺）：用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 4. 四联疗法：用于Ⅱ、Ⅲ型效果差 北医内科学考研专业课辅导笔记 28 ·糖皮质激素·细胞毒药·抗血小板药·抗凝剂 5．其他：免疫球蛋白 IgG 静滴，主要用于高烧 6．慢性肾功能不全：保守或血液静化 六、预后决定因素： 1.新月体数目。2.新月体类型 3.小管间质病变 4.肾功能 5.少尿无尿 原发肾病综合征 一、 原发肾病综合征概念 原发肾病综合征：是肾小球疾病中的一组临床症候群 大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低白蛋白血症（＜30g/L）、高脂血症及水肿（前两条是必备的）治疗包括：原发病、并发症（感染）、对症治疗（疗效与肾小球病理类型相关） 二、 病因及发病机理 病因： 未完全清楚 发病机理：体液及细胞免疫 三、临床表现与病理生理 ① 大量蛋白尿 电荷屏障破坏、孔径屏障破坏、附加因素-高灌、高滤、高压 ② 低白蛋白血症：白蛋白分子量小易从滤过膜漏出(ALB 浓度最易减低)；肝脏合成蛋白质<丢失及分解； 附加因素－食量下降，腹泻 ③ 高脂血症：肝脏脂蛋白合成增加分子量大不易漏出致高脂血症；分解脂质的酶，分子量小从尿丢失； 脂质分解减弱,促进高脂血症 ④ 水肿：低白蛋白血症致；胶体渗透压减低水分外溢致成水肿；附加因素： 激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统：加重水钠潴留；肾脏的保钠因素促水肿 四、病理表现 肾小球疾病病理类型： 1．微小病变病 2. 系膜增生性肾小球肾炎 3．膜增生性肾炎：4. 膜性肾病 5. 局灶性节段性肾小球硬化 五、并发症 ：感染；血栓及栓塞；蛋白质及脂肪代谢紊乱；急性肾功能衰竭 六、诊断要点： 肾病综合征的诊断标准包括 4 条： 1．大量蛋白尿（≥3.5g/d） 2．低白蛋白血症（≤30g/L） 3．高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂水平增高） 4．水肿 前两条必备， 除外继发肾病综合征后，才能诊断原发肾病综合征 七、病情危重指标 肾病综合征并发严重感染；肺栓塞；脑血管或冠状动脉血栓；急性肾功能衰竭；严重营养不良 八、治疗 一般治疗 1．休息 ；2．饮食（限水、盐、蛋白质） 对症治疗 1．利尿消肿； 2．减少尿蛋白： （1）非类固醇消炎药 如消炎痛及布洛芬等；（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 主要治疗 1．肾上腺糖皮质激素 用药原则：*起始量要足。*减药要慢。*维持用药要久 2．细胞毒药物：环磷酰、氮芥、硫唑嘌呤、VCR 3．环胞菌素 A：二线药物 4．骁悉(又称吗替麦考酚酯 ,MMF):新型免疫抑制药 5. FK506（试用） 北医内科学考研专业课辅导笔记 29 6. 来氟米特（爱若华）-试用 个体化地进行治疗 对强的松敏感、依赖、抵抗： 1.微小病微肾病及轻度系膜增生性肾炎； 2.膜性肾病 对强的松（强的松+环磷酰胺）不肯定： 3．系膜毛细血管性肾炎（MPGN） 4．局灶性节段性肾小球硬化（FSGS） 5．重度系膜增生性肾炎（重度 MsPGN） 并发症防治 1．感染 2．血栓及栓塞 3．急性肾功能衰竭 4．蛋白质代谢紊乱 5．高脂血症 慢性肾炎 一、概念 以蛋白尿，血尿，水肿，高血压为主要表现 一组慢性、进展性、原发肾小球疾病 不同速度，最终肾功能不全，至终末肾衰。 二、病理 MsPGN 系膜增生性性肾小球肾炎 MPGN 膜增生性肾小球肾炎 硬化性 GN（最终结局） MN 膜性肾病 FSGS 局灶性节段性肾小球硬化 三、诊断 尿异常：蛋白尿 和/或血尿 查体： 水肿 或/和 BP 肾功能：正常或减退 除外继发 GN。 四、治疗 原则：延缓肾功能进展 方法： （1）原有高血压： 滤过压 （降血压） 钙... ... ... ACEI 中枢降压药 （2）没有系统性高血压： 球内高压 ACEI（开搏通，洛汀新，蒙诺） （3）抗血小板药：潘生丁 （4）避免加重肾损害因素 感冒；过于劳累；伤肾药物；妊娠 隐匿肾小球疾病 一、 概念： 无症状蛋白尿 或/和单纯性血尿为主要表现，没有肿、血压高、肾功能损害 一组原发肾小球疾病，良性疾病。 二. 病理： 肾小球轻微病变（MCD） 轻 MsPGN-IgAN(早期)（轻度系膜增生性肾小球肾炎包括 IgA 肾病） 北医内科学考研专业课辅导笔记 30 FSGS/MN(早期) 三.诊断： 临床：尿蛋白< 1g/d 或/和 镜下血尿，三无（24 小时尿蛋白定量：150mg） 病理：轻（同上） 四. 治疗： 无需治疗，原则：保养为主（感冒，劳累，伤肾药，妊娠－医生监护），定期复查（少数转 CGN 或痊愈） IgA 肾病 一、概念 免疫荧光病理诊断 IgA＋C3 为主沉于系膜区或系膜＋毛细血管壁 以免疫病理为特征一组原发肾小球病，称 IgA 肾病 二、发病机理 免疫复合物引起 IgA N 家族遗传性 IgA N？（有家族史，但未肯定） 呼吸道感染 消化道感染 三、病理 荧光： IgA N IgA 为主和/或伴 IgM(不强) 常伴 C3 粗颗粒沉于系膜或系膜＋毛细血管壁 光镜: MsPGN、毛内增生 GN、新月体 GN 局灶节段 GN、MPGN、硬化 GN 电镜：大块电子致密物系膜区沉积 四、临床表现 多种临床综合征表现 （一）单纯性血尿 常见 （二）NS（肾病综合征） （三）CGN 综合征（慢性肾小球肾炎综合征） （四）RpGN 综合征（少数）（急性肾炎综合征） （五）IgA N 可能表现： 明显感染数小时 <3 天 出现肉眼血尿 血 IgA (国内 20%~40％) 重症 IgA 肾病：新月体、纤维素坏死、恶高 五、诊断，鉴别诊断 诊断： 临床＋免疫病理(肾穿) 鉴别诊断：紫癜肾，酒精肝硬变， LN 六. 治疗 根据：临床综合征及病理（光镜） 措施： 1. 对症：降压、降脂 2. 保护肾功：鱼油、ACEI 3. NS：免疫抑制药（激素/细胞毒药） 4. 晚期：透析， 肾移植 预后决定于临床有没有高血压、大量蛋白尿 北医内科学考研专业课辅导笔记 31 肾盂肾炎 一、概念 细菌、真菌或衣原体等微生物引起肾盂炎症 常合并膀胱炎，分急性和慢性，是临床常见疾病，以女性多见，育龄期及妊娠期发病率高 二、致病菌 革兰阴性杆菌（常见）：大肠杆菌常见、其次为变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等； 球菌：粪链球菌、葡萄球菌等。 变形杆菌、克雷白杆菌常见尿路结石； 绿脓杆菌和金葡萄球菌见于尿路器械检查后。 三、感染途径 1．上行感染 2．血行感染 3．其它： 直接感染，淋巴管感染 四、易感因素 1．妇女易感 （因其尿道短、月经期、妊娠期） 2．尿路功能上或解剖上异常 *尿路梗阻（结石）； *尿路畸形；*膀胱输尿管反流 4.并发疾病 *糖尿病(神经性膀胱)；*慢性肾脏疾病；*高血压和血管疾患 5.免疫力低下 *长期用皮质类固醇； *免疫抑制剂 五、临床表现 1．急性肾盂肾炎表现 *起病急骤 常有寒战或畏寒(T.38℃一 40℃)，全身不适，头痛，乏力，食欲减退、恶心、呕吐 *尿路系统症状体征 腰痛、肾区压痛、叩痛，可伴尿急、尿频、尿痛 2．慢性肾盂肾炎表现 *肾盂肾炎病程半年以上；常无明显的临床症状；偶有低热、乏力 *尿路系统表现很轻，偶腰痛 慢性肾盂肾炎常具备下述条件之一 ①肾盂肾盏变形、缩窄 ②肾脏表面不光滑、一侧肾脏缩小 ③持续肾小管功能损害 六、实验室检查 1. 尿检查 尿沉渣白细胞>5 个／HP 上皮细胞，红细胞，偶有肉眼血尿白细胞管型肾盂肾炎诊断依据 尿蛋白常<1.5-2.0 g／24h 2．尿液细菌学检查 尿沉渣： 涂片染色查细菌 菌落计数： 杆菌≥105／m1，球菌≥103／mI 膀胱穿刺： 有细菌，有诊断意义 3．肾功能异常：小管损伤比小球损伤出现早 七、其他检查 北医内科学考研专业课辅导笔记 32 1．尿酶测定： 溶菌酶（分子量 14000-15000d）近端小管损伤 NAG（分子量 140000d）近端小管损伤 2．尿液： 抗体包裹菌体试验(ACBT) 3．尿液： β2-微球蛋白（分子量 11800d）近端小管损伤 4．血清抗细菌 O 抗原的抗体（急性肾盂炎可升高） 4．肾脏 r 闪烁照相 5．X 线尿路造影及超声波检查 6．肾活体检： 组织学及细菌学检查 八、诊断鉴别诊断： 1.急性肾盂肾炎诊断 典型全身症状：发热、腰疼；膀胱刺激征 尿检异常：白细胞管型；尿细菌数：杆菌≥105／m1，球菌≥103／mI 与发热疾病鉴别 2.慢性肾盂肾炎诊断 病程长低热、乏力； 尿路系统表现很轻； 肾盂、肾盏有变形 肾不光滑、一侧小； 肾小管功能有损害 与肾结核；慢性肾小球肾炎鉴别 九、治疗 1.急性肾盂肾炎的治疗 10—14 天抗菌疗法；病情中、重度静脉给药 2.慢性肾孟肾炎治疗 急性发作同急性肾盂肾炎；慢性者抗菌或抑菌疗法；保护肾功能 3.抗菌药物的选择 致病菌的敏感性；尿内及肾实质浓度高；毒副作用小的抗菌药 4．常用的几类药物 青霉素类；头孢菌素类；喹诺酮类；氨基糖甙类；新型β-内酰胺类抗菌素；中药治疗 急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死) 急性肾衰竭概念:各种原因引起肾功能在短期(数小时-数天)急剧下降的临床综合征,血肌酐平均每日上升 0.5mg/dl（44umol/L）以上。 急性肾衰竭包括: 1.肾前性；2.肾后性；3.肾实质性 狭义的急性肾衰竭: 急性肾小管坏死（肾实质性） 急性肾小管坏死 一、急性肾小管坏死病因 （一）肾缺血 主要原因-肾灌注不足 1.各种原因致心搏出量急剧减少；2.细胞外液（血管内液）严重不足 诱因 1.心、肝、肾、肺、严重疾病 2.感染 3.影响血液动力学的药物(NSAIDs) （二）肾毒素 1.外源（生物性,化学性,抗菌药,造影剂） 2.内源性（血红蛋白、肌红蛋白） 二、急性肾小管坏死临床表现 北医内科学考研专业课辅导笔记 33 根据尿量将急性肾小管坏死分为： 少尿型：少尿其量<400ml/d 或无尿(<100ml/d)为特点少尿型 ARF 分为：少尿期、多尿期、恢复期 非少尿型：尿量≥400ml/d，病情轻预后好 急性肾小管坏死-少尿型（分三期）临床表现 1．少尿期的临床表现 （1）尿量少 （2）系统症状：消化,心血管,肺，神经,出血倾向 （3）生化及电解质异常: *血肌酐、血尿素氮升高 *电解质紊乱：高钾血症,低钠血症,高磷血症，低钙血症 *代谢性酸中毒 *严重者出现高分解代谢症状： BUN ↑ 每日>40mg/dl Scr ↑ 每日>2mg/dl 血钾↑ 每日>1-2mmol/L 血浆 HCO3-↓每日>2-5mmol/L 2．多尿期的临床表现 尿量 3000－5000ml/d ,但 Scr 仍高, BUN 仍高 ,尿比重低 3．恢复期的临床表现 尿量：逐渐复发到正常 肾功能：Scr 、BUN、尿比重逐渐复发到正常 三、急性肾小管坏死实验室检查 （一）尿液常规检查 1．尿量 2．尿蛋白：少量（+~++），中、小分子蛋白 3．尿沉渣：肾小管上皮细胞及粗颗粒管型 （二）尿液诊断指标检查 1． 尿比重： <1.015 2． 尿渗透压：<350mOsm/kg.H2O 3． 尿与血渗透压之比<1.1 4． 尿钠：>40mmol/L 5． 钠排泄分数>1% 6． 肾衰指数>1 (三）生化与电解质检查： （四）影像学检查： （五）肾活检：可明确诊断 四、诊断 1．进展少尿甚至无尿 2．GFR 数小时至数天内呈进行性下降 3．B 超示双肾增大或正常大小 4．除外肾前性及肾后性 ARF 及其它原因引起的肾实质性的 ARF 5．肾活检可帮助诊断与鉴别诊断（必要时） 五、鉴别诊断 (一)与肾前性氮质血症；（二）与肾后性氮质血症；（三）与肾性急性肾衰竭:间质性,肾小球性，肾血管 性 ARF 北医内科学考研专业课辅导笔记 34 六、预防与治疗 （一）预防 1.对原发病和诱发因素的控制 ；2.利尿治疗 （二）治疗 1．少尿期 营养疗法：热量、蛋白质 控制水、钠摄入 高钾血症处理; 代谢性酸中毒感染预防和治疗 透析疗法（必要时） 透析疗法指征 1）急性肺水肿 2）严重高血钾 >6.5mmol/L 3）高分解代谢 4）严重的代谢性酸中毒：CO2CP<13mmol/L 5）BUN>60-80mg/dl； Scr>5mg/dl 6）无尿>2 天或少尿>4 天 7）少尿 2 天并伴有肺水肿或脑水肿先兆； 血钾>6.0mmol/L；心电图疑有高血钾 透析方法的选择 适合 HD 者 适合 PD 者 病情危重 老年患者高分解型 非高分解型 心功能尚稳定 心功能欠佳 （心率失常或血压偏低) 腹腔有广泛粘连 血管通路制造困难 肺功能不全 有活动性出血 近期腹部术后 腹部皮肤有感染 无法置管 透析方法的选择原则：血管条件不好的选择腹透，血管条件好的选择血透。 （二）治疗 1.少尿期 2.多尿期治疗：治疗原发病和各种；防止脱水及电解质紊乱 3.恢复期治疗：无特殊处理，随访肾 慢性肾功能衰竭 慢性肾衰概念:是一个临床综合征。发生在各种慢性肾实质性疾病基础上。缓慢出现肾功能减退致衰竭 慢性肾衰分期： 1. 慢肾性功能不全代偿期 Scr 1.5-2.0mg/dL ；Ccr 50-80ml/min 2. 慢性肾功能不全失代偿期 Scr 2.1-5.0mg/dL；Ccr 20-50ml/min 3. 慢性肾功能不全衰竭期 Scr 5.1-8mg/dL；Ccr 10-20ml/min 4. 慢性肾功能不全尿毒症期(或肾衰终末期) Scr >8mg/dL；Ccr <10ml/min 一、慢肾衰病因 (一） 原发性肾脏疾患：慢性肾炎最多见； 次为慢性间质性肾炎（慢性肾盂肾炎） （二） 梗阻性肾病 北医内科学考研专业课辅导笔记 35 （三） 全身性疾病:高血压病,糖尿病,痛风，动脉硬化,系统红斑狼疮 （四）遗传性肾病－多囊肾 （五）肿瘤－骨髓瘤肾 （六）其他：镇痛药及重金属中毒等 二、慢肾衰发病机制 (一)尿毒症各种症状发生机制： 1. 小分子物质－尿素,胍类,胺类,酚类 2．中分子物质 3．大分子物质 毒物排出障碍 （二）慢肾衰进行性恶化机制 1. 健全肾单位学说和矫枉失衡学说肾 2. 肾小球高滤过学说 3. 肾小管高代谢 4. 脂质代谢与进行性肾小球硬化 三、 慢肾衰临床表现 (一）水、电解质紊乱 1. 水、盐 2. 钾 3. 低钙和高磷血症 （二）代谢性酸中毒 （三）消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血 （四）心血管系统：高血压,心肌病,心包炎、心功能不全 （五）血液系统： 贫血、血小板功能障碍、凝血机制异常等 （六）神经系统： 精神、神经症状－尿毒症性脑病及周缘神经病变 （七）呼吸系统： 尿毒症肺 （八）皮肤表现： （九）代谢紊乱： 高脂血症,低蛋白血症,必需氨基酸减少 （十）内分泌系统： 甲状旁腺激素增加，胰高血糖激素增加 肾上腺皮质激素增加，胃泌素增加 （十一）肾性骨病 四、慢肾衰诊断 (一）慢性肾功能不全诊断根据 1. 血肌酐及尿素氮增加,肌酐清除率下降 2. 双肾缩小，实质薄 (二) 慢性肾功能不全诊断内容 1．病因诊断 2．诊断的分期 3．慢性肾功能不全并发症的诊断 如：肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病、尿毒症性心肌病等 五、慢肾衰鉴别诊断 与 ARF 鉴别 病史、体征 血红蛋白水平 双肾大小 指甲肌酐水平（） 北医内科学考研专业课辅导笔记 36 肾活检 六、慢肾衰治疗 1．治疗原发病 2．消除可逆因素，可使肾功能部分缓解 3．饮食疗法（保守治疗阶段） ①足够的热卡： >30 大卡/Kg/d ②低蛋白饮食（以高生物价蛋白为主） Ccr < 5ml/min 20 g/d Ccr 5-10ml/min 25 g/d； Ccr 10-15ml/min 35 g/d Ccr >15ml/min 45 g/d 低蛋白饮食＋必需氨基酸；改善营养状况；延缓肾功能进展；注意各种维生素和微量元素的补充 ③水要量出为入，适当限盐 ④尿少者注意食物中钾的含量；注意药物对钾代谢的影响 ⑤限磷 4．对症治疗 ①治疗贫血：在补充铁剂及叶酸基础给予促红细胞生成素 ②控制血压：在控制水盐摄入及利尿 基础上可选择不同作用机制 降压药,必要时联合用药,注意药副作用 ③治疗肾性骨病： 低磷饮食 甲状旁腺机能亢进性骨病给予 VitD3 铝中毒性骨病给予去铝治疗 5．慢肾衰透析疗法 口服透析液及结肠透析 血液透析 腹膜透析 6．慢肾衰肾移植术 循环： 内科 13*—20 心肌炎、心肌病很少涉及 主要是心衰、冠心病、风心心衰 定义：心脏收缩力下降、心排下降、出现一系列症状：组织灌注不足、呼吸困难、运动耐量下降 舒张性心力衰竭：心顺应性降低、心室充盈压升高，EF70－80，超声 A 峰大于 B 峰 前负荷、后负荷（概念） 心脏有足够的前负荷的情况下引起的心排量降低 原因：心肌损害、心脏负荷过重（压力和容量、受限） 心衰诱因：感染（呼吸道）、心律失常（房颤）、风湿热、水和电解质的紊乱（低血钾）、环境变化、治疗 不当、合并症（肺栓塞、甲亢）；从代偿…失代偿 病生理变化－了解：血流动力学异常、内分泌改变、心室重构 舒张功能不全的机制（考过） 心衰的分型 急性和慢性、左右和全心衰、舒张和收缩性、高心排和低心排 北医内科学考研专业课辅导笔记 37 心功能分级： 运动耐量、劳动耐受性 WHO 四级分级 临床表现： 部位：左心衰－肺淤血、心排量降低 最重要的表现：呼吸困难； 右心衰－体循环淤血、水肿、 全心衰－左心衰症状减轻，因回心血量减少，肺淤血减轻 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（掌握定义、英文） 心源性呼吸困难（四种类型） 辅助检查： 超声心动图：部位、A 峰大于 E 峰提示舒张功能不全 血流动力学检查：肺毛压（PCWP）6－12mmHg、心脏指数（CI）2.6－4.0 诊断：基本的病因诊断（冠心、风心）、解剖诊断（扩大、狭窄）、病理生理诊断（房颤）、心功能分级并发症和伴随症状的诊断 鉴别诊断：肺脏疾病：心源性哮和支哮 水肿：心包疾病、肾性水肿 诊断标准：主要标准、次要标准（下肢水肿、 两条主要或一条主要加两条次要即可诊断 治疗原则： 纠正血流动力学异常、缓解病人症状（病因治疗、诱因的治疗、调节代偿的异长机制） 提高病人的运动耐量、改善生活质量、防止心肌的进一步损害、降低死亡率 以前：休息、强心利尿扩血管 方法： 基本病因和诱因的治疗： 减轻心脏负荷：休息、限制盐的入量、血管扩张剂 增加心脏排血量：用洋地黄类 拮抗 RAS（包括醛固酮系统）： β受体阻断剂： 心梗的病人要早期的给于 ACEI 类的药物，无禁忌症的病人尽早地给予β受体阻断剂： 左心功能不全早期应用：ACEI 类的药物、β受体阻断剂，预防进展 心律失常尽可能复律，或控制心室率 房颤的病人强调抗凝治疗 心肌缺血：早期冠脉再通 抗炎药不主张用、不主张激素类药 收缩力降低：正性肌力药 周围阻力升高：血管扩张剂 水钠潴留：利尿剂 心衰 RAS：ACEI 利尿剂：缓解症状最有效，不能增加心排血量，减少水钠潴留。分类（三大类）与其他药联用使用利尿剂可能会出现的或应该注意的问题？ 最主要的要注意水和电解质紊乱、过度利尿低血压 氨体舒通：保钾利尿剂同时拮抗醛固酮的作用故受到重视 ACEI：作用机制（）流行的原因： 大规模临床实验证实…改善临床症状、减少住院率 增加运动耐量、提高生活质量 北医内科学考研专业课辅导笔记 38 改善病人的血管收缩状态、增加心排血量；可能增加心脏的充盈压 减少心律失常；减少利尿剂的用量，减轻水电解质紊乱的问题 明显地改善远期预后，降低死亡率。 国外实验证实，不同的 ACEI 制剂对改善症状降低死率方面没有明显差别，根据病人情况和耐受性选择。 通常跟β受体阻断剂和利尿剂合用 对于心功能不全的病人，早期可用一些 ACEI 类的药物，在有明显心衰的时候，通常要联合使用一些药物 有时还要加洋地黄一起用。 ACEI 应尽早地使用、从小剂量开始、逐渐加量、注意监测肾功能和血钾的情况 副作用：低血压、高血钾、肌酐明显增高、血钾明显增高，血钾到。。时候不能用了？咳嗽、血管性水肿血管扩张剂：改善心脏的作功环境、降低心脏前后负荷、减少心肌耗氧、改善心脏功能，提高生存率 根据血流动力学情况来选择 二尖瓣狭窄合并心衰：降前负荷，从小剂量逐渐加量、急性期静脉用药为主、慢性期以口服药为主，注意用量过大导致低血压的情况，低血压可引起反应性心动过速，心排血量是降低的。 常用药物是：硝酸酯类（前负荷）、钙拮抗剂（后负荷）、硝普钠（前后负荷） 洋地黄：改善心衰病人的心功能不全，主要是收缩功能不全，同时伴有房颤的病人的状态，改善症状和血流动力学的情况，但是不能降低总体死亡率。 最好与 ACEI、利尿剂、β受体阻断剂一起用，不能降低 禁忌症： 使用：注意治疗量和中毒剂量重叠很多。中毒最早的表现是消化道的症状，出现恶心、食欲不振 最重要的表现是心律失常，多的是室早二联律。神经系统少见 中毒最常见的原因：利尿剂的应用 中毒的治疗： 洋地黄和其他药物的相互作用：阿托品、奎尼丁、 其他正性肌力药物：肾上腺素能、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶的抑制剂 β受体阻断剂：负性肌力和负性频率的药物，降低频率，以前绝对禁用 病生的角度讲：心衰时有一个交感神经兴奋性过度增加的情况，增加了心肌的耗氧量，导致了一系列的不良反应。β1 受体阻断剂、β1β2 受体阻断剂、αβ受体阻断剂（卡维地络） 机制：提高病人的运动耐量；改善左心室的收缩功能、提高病人的生活质量；减少病人的住院率；可以显著地降低心脏性的猝死和因心衰的恶化引起的死亡，也就是说它可以降低总体的死亡率。 尤其是冠心病合并心衰或糖尿病合并心衰的病人，可明显降低他的猝死，或者说总体死亡率。适用对象：心功能 II 级和 III 级的病人是可以考虑用β受体阻断剂；心功能 IV 级和急性左心衰的不般不考 虑用β受体阻断剂；虽然有临床实验证明像卡维地络一类的药在心功能 IV 级的病人应用后死亡率也是降 低的，还有一个哥白尼实验，但是毕竟在临床上应用风险还是很大。我们主张心功能 II 级和 III 级的病人 在用其他一些强心利尿 ACEI 类药物的同时，尽早地给予一些β受体阻断剂。用的话要从最小剂量开始用， 不要上来就是很大剂量，大剂量会迅速导致心功能的恶化。其次β受体阻断剂要长期使用。另外β受体阻断剂最好不要突然停，容易导致症状的恶化。 副作用：可以引起水钠潴留、心力衰竭的加重、部分病人可出现乏力、负性频率的作用可导致心动过缓和 房室传导阻滞及引起低血压。一定要从最小的剂量开始给。像有的给 1/8 片。 心衰的治疗： 1、对心肌梗塞的病人要积极地作早期的心肌血流重建。 2、迟早地给 ACEI 和β受体阻断剂。可以降低再梗死和死亡率 3、对无症状的左心功能不全的病人应首先考虑用 ACEI，可延缓心衰的发生。也可以降低死亡率住院率，而且提倡使用β受体阻断剂。 4、有心梗、但心功能还正常，除了要控制冠心病的危险因素外，建议应用 ACEI 和β受体阻断剂。 国外的一个治疗原则： 1．ACEI 类在 I 级到 IV 级都可以用 北医内科学考研专业课辅导笔记 39 2、心功能 II 级的病人就要限制他的盐的入量 3、III 级限制体力活动，II 级适当地限制体力活动。 4、洋地黄的应用一般是在心功能 III 和 IV 级，II 级和 II 级到 III 级之间的病人可以考虑用一点。 5、利尿剂在 II 级过一半的时候用 6、其它的象血管扩张药都是在心功能 III 级、IV 级很重的情况下用。 7、心脏移植是在心功能 IV 级最重的时候 这里最强调的是 ACEI 的应用，而没有包括β受体阻断剂 心管扩张、冠脉搭桥、心肌打孔、心肌的成形（心肌室壁瘤和扩张型心肌病）、心脏的起搏治疗（III 腔起 搏器－可治疗心律失常）、心脏移植、干细胞移植 舒张性心功能不全 主要见于冠心病和高血压心脏病、肥厚心肌病。可与收缩性心功能不全合并存在。 治疗：主张用β受体阻断剂、钙拮抗剂和 ACEI；尽量维持其窦性心律，保证心室收缩顺序的正常状态； 肺瘀血的病人可用血管扩张剂；一般不主张应用正性肌力药物和扩张动脉的血管扩张剂（除非合并明显的收缩性心力衰竭）； 急性左心衰（自已看书） 心律失常： 自主节律和自主起搏点，正常的是窦房结起搏。可在房室交界区也可以心室内起搏。 概念：包括了节律和频率的异常。可以是冲动形成或者是传导过程中出现障碍都可以。可以发生在器质心脏病也可以在正常人。 发生机理：冲动形成和传导异常。 传导异常：传导阻滞和折返（引起心动过速）掌握概念 激动起源异常：窦性心律改变和异位冲动 部位分类： 心率快慢：缓慢和快速型 症状：多样，可有可无。体征：脉短绌（考过）：房颤时出现 心电图－24 小时动态心电图（Holter）－运动试验－电生理检查（重要、但有创、心腔内和食道）治疗：药物主要是快速心律失常 非药物治疗：刺激迷走神经；电击复律或者除颤；导管消融；放起搏器（主要用于心动过缓）或除颤 器； 临床起搏器的适应症：一些可逆性的原因，如急性心梗（急性下壁心梗很容易合并缓慢型心律失常）、 电解质紊乱；需要进行一些手术或其他的治疗；药物难以终止的室上速和室速。放置时间一周左右，最长 不要超过 2 周。 永久起搏器的适应症：病窦或有重度的房室传导阻滞，有下列症状者考虑永久起搏器：晕厥、出现明 显症状；快慢综合征（有房颤等快速心律失常，又有长间歇）； 射频消融：一种根治性治疗快速性心律失常的一种方法。在心律失常折返途径的某一点或者是在自律 性病灶的地方发放射频，使局部组织发生凝固性坏死。适应症：房室折返性室上性心动过速、房速、房扑、自发性室速、房颤 电复律和除颤：要知道什么时候用。考过室颤的病人应选用什么样的治疗？ ICD：抗心律失常的自动复律的起搏器：自动放电（起除颤的作用）和起搏功能。适应征应用在非一 过性和非可逆性原因引起的室颤和室速、心跳骤停；自发性的室速；原因不明的晕厥；在电生理检查时可诱发出引起血流动力学障碍的持续性的室速、室颤，药物治疗又无效或无法耐受；伴发冠心病和心功能不 全的非持续性室速，用药物不能抑制；P237 VVI 起搏器综合征 房颤时用来减慢心室率的药物。 什么是急性冠脉综合征？它的发病机制。冠心病的治疗方法和进展。 无 ST 段抬高的急性冠脉综合征的处理原则？ 北医内科学考研专业课辅导笔记 40 急性心肌梗塞的治疗进展。 可以降低急性心肌梗塞的病死率的主要药物。 风湿热的主要临床表现。 名词：假性室壁瘤、心肌的顿抑、 填空：X 综合征、急性冠脉事件、急性心梗后肌钙蛋白什么时候开始升高 慢性心力衰竭的主要治疗药物？（四个空） 高血压的论断标准 特殊类型的病人群他的血压应该控制在什么样的标准？ 冠心病是以冠状动脉粥样硬化为主要特点，可因冠脉痉挛和血栓形成这些因素引起。（炎症在致病中的地 位也开始受到重视）临床表现主要是心绞痛、心梗、无症状性的心肌缺血、心肌病和猝死 分类： 心绞痛；心肌一过性的缺血、供氧和需氧失掉平衡（稳定型和不稳定型） 不稳定型心绞痛的分型和分层： 心梗是血管的完全闭塞、心肌血液供应完全中断，导致心肌的坏死，诊断主要靠临床表现、典型的心电图 症状、心肌标志物的增高、根据心电图的改变分为 Q 波心梗和非 Q 波心梗（现在还有一个分类：是 ST 段 抬高和非抬高的心肌梗死，早期适用，两者的治疗原则完全不同） 治疗是综合治疗，包括危险因素的控制；药物治疗、内科的介入和外科的手术急性心梗的治疗要强调早期的再灌注，可用静脉溶栓和介入治疗。还有并发症的防治以及心梗的 II 期预防。 冠心病的危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病的家族史、高同型半胱氨酸血症。还有肥 胖、职业、饮食 分型：心绞痛、心肌梗死、猝死 缺血心肌病：主要表现为心力衰竭和心律失常。有症状时检查是由冠状动脉病变引起的。临床表现类似扩 张性心肌病，主要是以一个心脏控大、心力衰竭和心律失常为主要表现。无症状性心肌缺血：病人没有任何症状，但是确实有心肌的缺血，分三型（1 无症状、心电图有明显缺血 表现；2 既往有心梗病史、无症状、心电图有缺血；3 心绞痛患者、无症状时心电图也可出现心肌缺血表现） 急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高的心肌梗死（二者的病理机制基本上是一样的，国 外的治疗指南是把二者放在一起的），主要是因为动脉斑块的不稳定、斑块的破溃、糜烂、引起血小板的激活、粘附、聚集引起（不像 ST 段抬高的心梗一样，大部分是红色的血栓、形成一个完全的闭塞），闭塞 和再通间断发生，主要以血小板血栓为主，治疗是以抗血小板（阿司匹林、底格力得）和抗凝治疗为主，不主张溶栓治疗，原则上不主张进行急诊的介入治疗，而给以休息、吸氧、抗血小板和抗凝治疗、硝酸酯 类扩血管等一般的保守治疗。保守治疗效果不好，再考虑作介入治疗。ST 段抬高的心肌梗死也有斑块的 破裂、也有血小板血栓，但最后造成血管闭塞的是红色血栓，主张溶栓、急诊的介入治疗。 无 ST 段抬高的冠脉综合征的处理原则？ 冠心病的类型：心绞痛（临床特点：疼痛部位、疼痛特点（压榨、压迫、紧缩感、不自觉的停止运动）、诱因（体力活动、情绪激动）、持续时间（一过性 3－5 分钟，小于 15 分钟）、缓解方式；体征：无特异； 诊断方法主要靠心电图、不稳定心绞痛和新发病例不做负荷试验、12 导联 Holter、核素同位素检查、冠脉 造影、冠脉内超声、电子束 CT、核磁、冠脉内血流多普勒（评价冠脉功能）；） 心绞痛的分型参照五版课本 稳定心绞痛（初发劳力、恶化劳力、自发、中间综合征、心梗后心绞痛）不稳定心绞痛 心绞痛严重程度分级（依据运动耐量）1942 年加拿大 I 级：一般的活动不引起心绞痛，大运动量、快速的活动可以诱发 II 级：日常的体力活动轻度受限 III 级：日常的体力活动显著受限（一般的速度行走即可诱发心绞痛） IV 级：轻微活动即有心绞痛、甚至休息时也有心绞痛 Braunwald 分级 北医内科学考研专业课辅导笔记 41 I 级:新近发作或者是恶化劳力性的 II 级是休息型的心绞痛（48 小时内没有发作） III 级：近期频繁发作的心绞痛 心绞痛的鉴别诊断－X 综合征：是指患者有 ，而 。 是以胸痛为主要表现的临床症候群。诊断依据－病人有典型的劳力型心绞痛症状、运动实验可以是阳性，但是冠状动脉造影是正常的，也就是说心脏的大血管是没有狭窄病变的。 诊断要注意： 1、是典型的劳力型心绞痛还是非缺血性胸痛；2、运动试验阳性，尽量加同位素的心肌灌注； 3、造影时要排除冠状动脉的痉挛；4、结合功能和微血管的如多普勒和心肌的声学造影比较多的是发生在高血压的病人，有心肌病或者是糖尿病人病人。治疗：主要是用β受体阻断剂。预后非 常好。 不稳定型心绞痛的治疗： 1 一般治疗：休息、吸氧、硝酸酯类 2 药物治疗：强调抗血小板治疗（阿司匹林、血小板糖蛋白的受体拮抗剂、底格力得、力比得雷） 抗凝治疗：肝素、小分子肝素硝酸酯类：发作频繁的病人宜静脉给硝酸甘油，发作不频繁的可用长效制剂（24 小时持续用药可以很快发 生耐药，预防可用间歇用药） β受体阻断剂：主要用在劳力性心绞痛，与心肌耗氧增加相关的 钙拮抗剂：主要是用在有冠脉痉挛的病人（心痛定：对血压影响比较大，有时反射性心动过速） 冠脉血运重建：PTCA 或 CABG 主动脉内气囊反搏（IABP）：舒张压升高，冠脉血供得到明显改善 AMI ST 段抬高的经典的心肌梗死：是冠脉的急性闭塞、心肌的坏死，闭塞可发生斑块破裂、血小板粘附、 聚集和红血栓的形成。严重的冠脉痉挛（约占 10％左右）（肌桥：心肌增厚后压迫冠状动脉）50％的病人 在发病 1 小时内发生猝死的。 临床表现：与梗塞面积、梗塞的部位、侧枝循环、并发症密切相关。疼痛的部位和性质与心绞痛相同，但 是程度更重，是难以忍受的疼痛。是最早出现和最突出的症状。疼痛的持续时间通常都超过 30 分钟。疼 痛不能缓解、病人伴有烦躁不安、出汗。常伴消化道症状。 心梗伴心源性休克（诊断的依据不是血压低就可以，而是要有一个末梢循环衰竭的表现）下壁伴右室梗塞的病人－右心负荷增加，病人可以出现颈静脉怒张、颈静脉异常搏动、肝大、肝区的压痛。 合并心衰和心源性休克，可以出现肺部的罗音 心肌的标志物（不叫心肌酶）：最特异和诊断价值最高的是 TNT 和 TNI（肌钙蛋白），升高的比较早，三个 小时开始升高，峰值在 12 小时到 2 天，在血中持续时间长，对心梗的早期和晚期诊断都有帮助。CK－MB， 16－24 个小时到高峰，3～4 天就恢复正常。单纯的 CK 升高没有诊断价值。CK－MB 大于 3 倍以上，并且有一个动态的改变，有诊断意义。肌红蛋白（未在临床上普遍用）2 个小时就开始升高，12 小时达高峰， 主要用于早期诊断。AST 和 LDH 都是以前用的比较老的指标，诊断特异性都比较差。 心电图的改变： 高尖 T 波或原倒置的 T 波突然直立 ST 段抬高逐渐弓背向上（心包炎是弓背向下的抬高） 异常 Q 波或 QS 波还有 T 波的逐渐倒置 分期和心电图的动态演变（看书上的）各期的特点心梗的部位和冠状动脉的关系 前壁心梗绝大部分是前降支闭塞 冠心病的介入治疗急性闭塞的发生率有多高（太偏了） 下壁合并右室的梗塞绝大部分是右冠状动脉的闭塞；侧壁和正后壁多是回旋支闭塞； 单纯下壁心梗：可以是右冠，也可以是回旋支，各别情况是前降支远端 北医内科学考研专业课辅导笔记 42 特殊类型的心梗的心电图： 非 ST 段抬高的心梗：可以是 ST 段的普遍压低（水平和下斜型的诊断价值高）鉴别心肌病（三院考过） R 波进行性降低，未出现异常的 Q 波 完全性左束支传导阻滞为特征的心梗（传导阻滞影响心梗的诊断）新出现的完全性左束支传导阻滞（属于溶栓的适应症）可能就是个前壁的心梗 AMI 的诊断：根据典型的临床表现、心电图的动态演变、心脏标志物的特征性变化 心梗的临床表现＋高尖 T 波的病人，早期如 1 个小时，应门诊留观，不能放走。 治疗： 1 一般治疗： 2 所有病人都要求给于抗血小板和抗凝的治疗（越早越好） 3 限制梗塞面积和再灌注的治疗。溶栓的适应症和溶栓成功的指标要求掌握有考过 最主要的适应征是掌握在 6 个小时之内、有的放宽到 12 个小时（溶栓的时间窗）。超过 12 个小时病 人还有胸痛，ST 段还抬高，可以做个相对的适应征。胸痛时间很长还出现了心源性休克是急诊介入治疗的适应症。溶栓的禁忌症主要是各种出血性疾病（各种出血性疾患、活动性的消化道溃疡伴出血、心肺复 苏创伤、进行性脑血管意外的、难以控制的高血压（用药后还在 180/110 以上）、不除外主动脉夹层撕裂的）。 出血是溶栓最常见和最严重的并发症。 心肌血流分级（冠状动脉的血流分级） 0 级：根本就没有血过去，血流完全中断；1 级：有一点造影剂通过狭窄或闭塞的血管段但未达到血管的远端；2 级：造影剂可以通过但是比较慢；3 级：完全正常的一个血流。 4 心肌腔内冠状动脉直接成形术 直接的介入治疗－不给溶栓，直接去导管室作造影，现在最推祟的一个方法（快速有效地打开血管）补救性的介入治疗－先给病人溶栓，如果溶栓失败，病人还有明显的心肌缺血、心电图 ST 抬高、血 流动力学不稳定，作急诊的介入治疗。 立刻的介入治疗（immediate PTCA）－静脉溶栓成功后做溶栓或介入（现不主张作） 5 其他的药物治疗 β受体阻断剂：早期应用，可以降低心肌耗氧、减轻疼痛、缩小梗塞面积、可以改善预后、可以降低 死亡率 ACEI 类药物：也可以降低心衰的发生率和死亡率，最好与阿司匹林和β受体阻断剂合用，对大面积 心梗、再梗塞、严重的心功能不全受益是更大的。心衰、心律失常、休克、低血压等可以作为并发症或症状来论述 心梗的分级（295）依据肺内罗音、舒张期第三心音奔马律 I 级：基本正常；II 级：小于 50％的罗音；III 级：心肺水肿 心梗的定位诊断 心跳骤停：心脏的突然停止排血，往往由室颤和缓慢的心律失常引引起的。持续室速和电机械分离 心脏性猝死 心肺复苏：包括人工呼吸、心肺按压、 室颤最有效的办法是电除颤 高血压 诊断标准、单纯性收缩期高血压（考过） 有糖尿病的病人伴有高血压、血压应控制在什么范围？ 高血压是因为体循环动脉压升高，有周围的小动脉阻力增加，并且伴有不同程度的心排血量和血容量增加 为主要表现的一个临床综合征。分为原发和继发高血压，诊断要鉴别。大部分是原发性高血压、所谓原发就是原因不明的高血压。 发病机制： 1 肾素血管紧张素醛固酮系统有关 2 北医内科学考研专业课辅导笔记 43 3 精神神经学说 4 胰岛素抵抗－增加了肾小管对水和钠的重吸收、增加血管对血管紧张素 II 的反应性、增加交感神经兴奋性。降低心肌酶的活性。增加钠和氢泵的活性。刺激生长因子的活性。 高血压的病理改变（需注意）心、脑、肾、眼底 心脏：负荷增加、引起肥厚（向心性肥厚）、早期心脏容积小、后期心脏容积可以扩大 首先引起舒张功能的减退、晚期出现收缩功能的减退 脑：出血、硬化等和脑血管相关的症状 肾：肾动脉硬化 眼底：掌握视网膜病变的分级 对血管的改变：大动脉的内弹力膜的增厚，导致动脉硬化。无菌性的动脉瘤 高血压的病人出现房颤的机会很高，主要是跟舒张功能不全有关。严重的高血压可出现左心衰竭高血压的诊断标准：（P258） 收缩压大于等于 140、舒张压大于等于 90 二级高血压的诊断标准？ 评估鞭器官的损害：有无左心室的肥厚、蛋白尿或血肌酐、超声或 X 线证实的动脉硬化、视网膜病变 高血压危险度的分级（考博考过） 其他危险因素 I 级 轻度高血压 SBP：140－159 DBP：90－99 2 级 中度高血压 SBP：160－179 DBP：100－109 3 级 重度高血压 SBP：大于等于 180 DBP：大于等于 110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II：1－2 个其他危险因素中危 中危 极高危 III：3 个以上危险因素或 TOD 或糖尿病 高危 高危 极高危 IV 级：ACC 极高危 极高危 极高危 TOD：靶器官损害 ACC：有关的临床情况，（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病）危险因素：吸烟、高脂血症、高龄、家族史、绝经后的妇女 老年人高血压：单纯性收缩期高血压的原因（考过） 高血压病人死亡的主要原因（考过） 治疗： 非药物治疗：合理膳食、戒烟戒酒、适量运动、减肥 降压药物：利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素 II 的受体拮抗剂（沙坦类）、α受体阻 断剂、合成制剂（降压 0 号、复方降压片） 选 择药物的考虑因素： 1 危险因素 2 靶器官损害 3 与其他药的相互作用 4 危险度降低的证据的强度 个体化的治疗，要考虑整体情况 合并心功能不全的病人选择 ACEI 和利尿剂 老年人以收缩期高血压为主的：利尿剂、长效的二氢吡啶类拮抗剂 糖尿病、蛋白尿、中度肾功能不全的病人：ACEI 类药物心梗后或有心绞痛的病人：ACEI 和β受体阻断剂 伴有脂代谢异常的病人：不用利尿剂和β受体阻断剂，临床也用，同时给予降脂治疗伴有妊娠不主张用 ACEI 和 ATII 拮抗剂 合并哮喘、糖尿病不用β受体阻断剂 北医内科学考研专业课辅导笔记 44 合并中风的病人不用利尿剂；传导阻滞的病人不用β受体阻断剂 降压目标：140/90 以下、最好 130/85 左右、尤其中青年合并 DM 或肾病患者 继发性：病名、特殊性、血钾的改变、腹部杂音 高血压急症的治疗 瓣膜病的病因 瓣膜返流 瓣膜狭窄 先天性 先天 急性风湿性心脏炎 风湿 慢性风湿性心脏炎 退行性病 感染性心内膜炎 瓣环扩张（扩心病） 创伤性瓣膜破裂 老年退行性变：瓣环和根部病变、肥厚和乳头肌受损，风心主要在瓣尖 狭窄→病变近端的心腔压力明显加重→心肌代偿性肥厚、心腔扩大、血流量增加→灌注不足 临床表现：肺出血和肺淤血的表现、病人出现呼吸困难、咯血 二狭：最常见原因→风心，多是女病人，单纯狭窄占 25％，伴关闭不全占 40％，常同时累及主动脉瓣， 引起主动脉瓣关闭不全，最主要的死亡原因是心力衰竭。病理改变：进行性纤维化、钙化二尖瓣口面积：正常 4－6cm（考过） 肺动脉高压期：A2 的亢进分裂、肺动脉瓣区有喷射性杂音可有 Grand-Steel 杂音。体征：胸骨旁搏动、心 脏向左扩大。症状最主要的是：呼吸困难。 血丝痰是什么原因引起的？大咯血是什么原因引起的？声音嘶哑是怎么引起的？辅助检查：心脏的扩大、心影的形状－梨形心；心电图：二尖瓣 P 波； 最主要的并发症：房颤……；但是极少发生心内膜炎（关闭不全易发生）治疗：一般治疗、预防感染、预防风湿活动、适当的体育锻炼和盐的摄入 并发症的处理：心衰和房颤的治疗 二尖瓣房颤的治疗没有明显的心衰不用给洋地黄 二尖瓣关闭不全： 病因：风湿；单纯二尖瓣关闭不全的病人代偿期很长，一旦失代偿就会很麻烦 临床表现：主要是肺充血和心排血量下降；体征：左房左室大、心脏向左下扩大；心尖部有舒张期杂音 诊断主要靠典型的收缩期杂音、伴左房左室扩大结合辅助检查；鉴别与引起心尖部收缩期杂音的情况来鉴别，如相对性二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、室间膈缺损、主动脉瓣狭窄。最后的确诊 可以靠超声心动图。二尖瓣关闭不全可以合并感染性心内膜炎…… 主动脉瓣的狭窄 心绞痛、晕厥、房颤、心衰。主动脉瓣的第二音是减弱的，严重的可以有逆分裂。 查体：左心室是扩大的。心电图上有左室的肥厚、各种各样的心律失常超声心动图：对狭窄程度的评价非常有帮助 造影可以测跨瓣压差（大于 50mmHg，诊断是重度的狭窄） 鉴别诊断：与左室流出道梗阻的疾病。 病因诊断：单纯的主动脉狭窄大部分是老年退行性变并发症： 主动脉关闭不全： 病因比较常见的是：风湿性心脏病、感染性心内膜炎、梅毒、马凡氏综合症、强直性脊柱炎、左室舒张末 容量增加 晚期主要是心衰的症状 北医内科学考研专业课辅导笔记 45 体征最主要的是舒张期的叹气样杂音 周围血管征： Austin－Flint 杂音 辅助检查：心电图无特异；胸片：心扩、升主动脉扩张；超声心动图：敏感；主动脉造影诊断：杂音＋周围血管征 鉴别诊断：杂音的鉴别 并发症：感染性心内膜炎（最多见）、心律失常、心衰 多瓣膜病： 二狭合并主动脉关闭不全 感染性心内膜炎 累及心内膜、心瓣膜、大动脉内膜，可以有赘生物的形成 感染细菌中链球菌是最多见的。急性是金葡菌引起的、慢性是草绿色链球菌 发病机制：好发于有器质性心脏病。赘生物的形成主要是在压力偏低的那一面。 比如说二尖瓣关闭不全的左心房面、主动脉瓣关闭不全的左心室侧、室间隔缺损的室间隔右室侧、瓣 膜狭窄很少出现感染性心内膜炎。 临床表现：感染性心内膜炎都有发烧。亚急性隐匿。急性有败血症的表现、高烧、寒战。体征：出现新的杂音、或原有的杂音性质出现改变。 并发症：心力衰竭、心肌梗死、心肌炎症、动脉栓塞 辅助检查：贫血、白细胞的减少、血沉几乎都是高的。尿常规检查可以有镜下血尿、蛋白尿比较特异的是超声心动图。食道超声可以找到小于 5mm 的赘生物 诊断：发烧、伴有心脏的杂音、尤其是新出现的杂音治疗：早期、大剂量、长疗程、静脉给药（杀菌性抗生素） 手术的适应征： 心肌病 分类：特发性心肌病（原因不明的心肌病）、 是一组原因不明的心肌病变，根据病因分为：扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、致心律失常 的右室心肌病 扩张性心肌病的特点：心脏扩大、不同程度的心室肥厚、收缩功能明显降低 临床特征：心脏扩大、心衰、心律失常、栓塞 临床表现：起病缓慢、中青年的病人比较多、早期代偿可以没有症状、失代偿是心功能不全的表现，体 征是查体发现心脏扩大、第三心音奔马律或第四心音奔马律同时可以伴有各种类型的心律失常（如房颤、 室性心律失常、传导阻滞）部分病人可以有血栓形成，甚至发生栓塞或者猝死。辅助检查：心电图－无特异性；X 线－心影扩大；超声－特异性（心扩、流出道扩张、室壁运动弥漫减弱、相对性关闭不全）；核 素的检查－心排血量的降低；心内膜的心肌活检－心肌细胞的肥大、纤维化；诊断没有特异的诊断标准，主要考虑综合的因素来作诊断。 肥厚性心肌病：心肌明显肥厚、流出道受阻。主要的病生改变是左心室的血液充盈受限、舒张的功能下降。 分梗阻性与非梗阻性。常染色体显性遗传 症状主要是劳力性呼吸困难。 体征：收缩期杂音，主要在胸骨左缘第 III、IV 肋间粗糙的收缩期杂音、心尖部可以有收缩期的杂音辅助检查：左室的肥厚、ST 段压低（上斜形或弓背向上的鼓包样）、T 波倒置（深而宽）、II、III、AVF 和 V4、V5 导联可以出现异常的 Q 波。超声可见室间膈的肥厚、游离壁和左室后壁的比值 SAM 征（考过）二尖瓣前叶在收缩期有一个同向运动，比较有诊断价值 还有一个主动脉瓣的一个提前关闭的表现。 导管检查可以有一个压力阶差。心影有一个鸭舌状改变有猝死的家族病史 北医内科学考研专业课辅导笔记 46 治疗主要是缓解症状、控制心律失常 药物治疗：钙拮抗剂、β阻断剂；避免使用增强心肌收缩力的药物；避免使用降低心脏前负荷的药物 非药物治疗：室间隔的化学消融、手术心肌炎：比较少，因为没有什么特别的，是除外了其他的诊断。病房诊断多为：心肌炎不除外。真正肯定 的诊断很少 激素治疗的指征 短期内心脏明显增大、高烧不退或心力衰竭特别重、病人出现休克、重度房室传导阻滞 心包炎 病因多样；纤维蛋白样和渗出性蛋白样（渗出多－心包增厚） 纤维蛋白样心包炎最主要的表现：胸痛；最重要的体征：心包摩擦音 心电图：ST 段抬高（弓背向下） 心包积液 急性、慢性 临床表现：积液量、积液速度有关 心脏扩大是随体位变动的、心电图－低电压、X 线心影向外扩大 心包填塞 症状体征：低血压、脉压小、颈静脉怒张、奇脉 慢性：心脏扩大、颈静脉怒张、肝大 最有效的治疗方法：心包穿刺 16－55 |
|
|
