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【名称】
腹部外伤剖腹探查术（Exploratory Laparotomy for Injury）
【概述】
腹部外伤在平时或战时均甚常见。平时以腹部闭合伤多见，战时则以开放伤为主。腹部外伤有时伤情严重，病情发展迅速，对生命的威胁很大，需要及时而恰当的手术处理。
【适应证】
（1）病人有内出血甚或已有出血性休克的表现，腹腔穿刺有不凝血液者。
（2）有腹膜炎症状，腹腔穿刺有胃肠道内容物，或X线检查有气腹者。
（3）诊断不明确，但经观察病情无好转，甚而加重者。
（4）为开放伤做腹壁清创时，发现伤口与腹腔相通者。
（5）腹壁伤口有气体、胃肠道内容物或胆汁溢出者。
（6）从弹道方向或子弹（弹片）存留位置，判断为涉及腹腔的贯通伤或盲管伤者。
【术前准备】
（1）抗休克：快速输液和输血，纠正水与电解质紊乱和低血容量。输液途径最好选用上肢静脉，因为若有下腔静脉系统的血管损伤，下肢静脉输液有加重内出血的可能。一般争取在病情改善、收缩期血压达90mmHg后开始手术。但若经快速输血1 000ml以上休克无好转，或好转后又迅速恶化，说明有严重的内出血存在，应立即开腹，边抗休克边进行手术，切不可因抗休克而延误手术时机。
（2）预防感染：兼顾需氧和厌氧两类细菌，选用抗生素。
（3）留置胃管：胃肠减压可减轻腹胀，有利手术中操作和术后肠麻痹的恢复。
（4）留置导尿管：留置导尿管保持膀胱排空状态，便于手术进行；又可观察单位时间尿量，对补充血容量和抗休克有指导意义。
【麻醉与体位】
一般用全身麻醉。硬膜外麻醉可使血压下降，加重休克。体位取平卧位。
【手术步骤】
（1）对闭合伤可按受伤部位和可能损伤的内脏选择切口。上、中或下腹部的旁正中切口或经腹直肌切口均甚常用。在腹内伤情不明或疑有多脏器损伤时，可采用全长或近全长的正中切口；必要时再加做横切口甚至胸腹联合切口。对开放伤，原则上在伤口附近做正中、旁正中或经腹直肌切口。禁忌在原伤口处做探腹切口。
（2）切开腹膜前观察其颜色，如腹膜呈紫蓝色，表明腹腔内有大量积血。切开腹膜时注意有无气体、血液、胃肠液或胆汁溢出；有无臭气可闻。进腹后迅速吸尽积血或积液，清除凝血块，造成一个清楚的术野。腹腔内探查要求顺序进行，避免遗漏，任何一个脏器损伤的遗漏都是不可原谅的；操作要轻柔，避免粗暴地来回翻动，使休克加重。
（3）寻找出血来源，控制出血：一般在凝血块集中处即是出血部位。如发现脾破裂有猛烈出血，可用手指捏住脾蒂（图1）。暂时止血，同时快速输血，改善休克，然后将脾外置，切除。肝破裂大量出血时，也可用拇、示二指捏住肝十二指肠韧带血管，控制出血（图2）。小肠系膜血管损伤也是常见的出血所在，探查时应将小肠外置，先后将其向两侧搬移（图3），使小肠系膜能充分显露；同时后腹膜也可显露无遗；腹膜后大血管如有损伤出血，其势汹涌，应迅速用手指压迫止血。当后腹膜显露时，应趁机探查肾、输尿管和膀胱。如小肠系膜两层之间有较大血肿，应切开一侧浆膜，清除血块，处理破裂的血管。
图 1
图 2
图 3
（4）一般渗液积聚、有纤维蛋白沉着和脓苔的部位，多有穿孔存在。发现穿孔后，立刻用肠钳控制两端肠管，防止肠液继续外溢。然后由此分别向远、近侧探查其余小肠。也可自屈氏韧带或末段回肠开始，向另一端逐段检查，详细观察肠管的两侧（图4）。肠壁血肿可将穿孔掩盖，可用止血钳将血肿撑开检查（图5）。小肠系膜缘的穿孔常表现为肠壁与系膜交界处的血肿（图6）。极易被忽略，应特别注意。
（5）从盲肠开始，向远端检查至直肠。遇升、降结肠侧方有腹膜后血肿时，需切开结肠旁沟的后腹膜，将结肠向内翻转，寻找有无结肠破裂。结肠脾曲和肝曲固定，位置又深，不易检查，必要时可将其从后腹壁游离后再行检查。
（6）此时若手套已污染，应清洗干净或换手套后再探查上腹部。先从贲门开始探查全胃。如有胃前壁穿孔，必须探查胃后壁，尤其是战伤，胃肠穿孔常为双数。再检查肝外胆道和十二指肠。十二指肠腹膜外部分的损伤，很容易漏诊，不可疏忽。凡十二指肠第2段外侧有腹膜后血肿、水肿、气肿或有黄染者，常指示该段十二指肠有破裂，应切开后腹膜，将十二指肠连同胰头翻起检查（图7）；如横结肠系膜根部有血肿，则可能由十二指肠第3段破裂引起，也应将该段游离后检查。对胰腺前面的检查，有3条径路，即切开肝胃韧带、切开胃结肠韧带或切开横结肠系膜，以切开胃结肠韧带（图8）为常用。
（7）腹腔探查的顺序可根据具体情况加以更改，但最终必须完成全面的检查，才能掌握伤情，统一考虑，决定处理方法。不能满足于找到一、两处损伤而疏忽了全面检查的原则。对脏器损伤的处理，要求先止血，后修补。其细节参见有关章节。
图 4
图 5
图 6
图 7
图 8
（8）彻底清除腹腔内积血、肠液、异物、组织碎片、食物残渣及粪便等。用大量盐水冲洗腹腔，然后吸尽。有以下情况时，需做腹腔引流：①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤；②胃肠缝合处有渗漏可能；③创面渗血不止；④局部脓肿形成。常用的引流物有烟卷引流及双套管等。引流物自腹壁适当部位的戳口穿出。
（9）按层缝合切口。如病人情况差或切口有张力者，加做减张缝合。污染严重者，皮下放置乳胶片引流。
【术后处理】
（1）继续严密观察病情。注意并记录尿量、腹腔引流量及性质。每日按病情规定补液量和液体种类。必要时输血。
（2）保持胃管、导尿管和腹腔引流管通畅。
（3）全身应用抗生素。
（4）根据不同的内脏损伤做相应的术后处理。
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