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【名称】
脑积水中脑导水管扩张术（Dilatation of the Mesencephalic Aqueduct for Hydrocephalus）
【概述】
中脑导水管先天畸形可导致梗阻性脑积水。导水管隔膜、狭窄和炎性粘连是最常见的病因。治疗此类脑积水的有效方法是重建脑脊液循环通路。Dandy是最早开展中脑导水管扩张术的倡导者，对2例中脑导水管发育不良的病人施行扩张术。此后Frazer和Leksell等也做过这类手术。当时由于条件限制，术后死亡率很高，故多数学者采用脑室-小脑延髓池分流术（Torkildsen手术）。但近年开展导水管扩张术的病例报告增多，并获得满意效果。
【适应证】
（1）导水管先天性隔膜或瓣膜样梗阻。
（2）导水管炎症性粘连。
【术前准备】
（1）脑室造影或作磁共振（MRI），确定导水管梗阻的位置，最好能显示梗阻的特点，以便分析梗阻的性质。
（2）按颅后窝开颅探查的术前准备。
【麻醉与体位】
全身麻醉。取俯卧位或侧俯卧位。
【手术步骤】
（1）切口：颅后窝正中切口。
（2）骨窗开颅：按颅后窝探查术方法做成枕骨骨窗，切除枕骨大孔后缘。
（3）切开硬脑膜：“Ｙ”形切开硬脑膜，或放射状切开，硬脑膜妥善止血。
（4）探查第四脑室：小心切开枕大池蛛网膜，分离两侧小脑扁桃体，暴露正中孔，如有粘连可用剥离子轻轻分离。用双极电凝处理蚓部表面血管，保护两侧小脑下后动脉分支，切开蚓部下部，进入第四脑室，沿脑室底部正中沟向上探查，逐渐接近导水管开口，探查导水管下端，观察有无脑脊液流出，同时测量导水管的直径，判断其走行的方向（图1）。
（5）扩张中脑导水管：正常成人导水管的直径约1~2mm，长15~20mm，可根据导水管开口的直径，选择适当细而柔软的导尿管或硅胶管，在导管上涂以消毒石蜡油，按导水管走行的方向，缓缓插入，若有轻微阻力可继续前进。插入约15mm，接上10ml注射器，轻轻抽吸，如进入第三脑室，即可抽出脑脊液。然后慢慢拔出导管，此时脑脊液从导水管开口处源源流出，扩张即告成功（图2）。
（6）关闭切口：硬脑膜严密缝合，肌肉、皮下组织和皮肤按层缝合，防止脑脊液漏。
图1
图2
【术中注意要点】
（1）正确掌握探查第四脑室的方法。本症由于导水管梗阻，第四脑室无脑脊液充盈，脑室狭小，甚至发生粘连，解剖结构不清，容易损伤脑干。所以，术中照明要好，必要时用手术放大镜或显微镜，找到第四脑室底部，用湿棉片保护好，仔细分离，充分暴露导水管开口，为扩张导水管创造良好条件。
（2）扩张导水管的操作要轻巧，防止损伤中脑实质。此步是手术成败的关键，由于导水管周围是中脑重要结构，导管过粗过硬或插入动作粗暴都可能损伤中脑结构，引起严重后果。所以放入导管时要轻巧、缓慢前进，遇上较大阻力时不宜用力过猛。如多次尝试无法通过，则不能勉强扩张，可改用脑室-脑池分流术。
【术后处理】
同“颅后窝开颅术”。
【主要并发症】
导水管扩张术主要并发症是中脑损伤，发生后病人意识障碍，严重者长期昏迷或死亡。为了预防此并发症，术前一定要严格掌握手术适应证，明确导水管梗阻的原因及其部位。估计导水管阻塞部通过困难的病例不宜施行扩张术。此外有作者强调，手术时导管一定要润滑，可用石蜡油或其他无害的油剂涂布导管后再进行扩张，可以减少中脑的损伤。
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