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【名称】
三叉神经半月节射频热凝术（Radiofrequency Thermocoagulation of the Gasserian Ganglion）
【概述】
1932年Kirschner首先提出用350mA电流电凝破坏半月节神经细胞治疗三叉神经痛，但因其破坏程度不易控制，可产生许多合并症，如角膜溃疡、失明、眼球运动障碍、蛛网膜下腔出血、颈动脉栓塞和损伤，甚至昏迷、死亡等，因此至1944年后基本上已停止应用。至1974年Sweet和Wepsie改用射频电流、温控定量灶性破坏三叉神经半月节或后根的痛觉纤维，治疗三叉神经痛，有90%病人立即止痛和获得治愈，在欧美已被广泛应用，成为治疗三叉神经痛的主要手段。我国在20世纪80年代初应用，也较普遍应用于治疗三叉神经痛和面肌抽搐等疾病。
根据神经纤维的类型和对感觉生理的研究，传导痛觉冲动的有髓鞘Aδ纤维，直径约5~8μm，以及无髓鞘的C类纤维。这两类纤维对射频电流和热的敏感性高于触觉纤维，因此在射频热凝时，选择性破坏痛觉纤维而相对保留触觉纤维，既可解除疼痛，又可部分或全部保留触觉。目前，此法应用比较普遍。
【适应证】
凡原发性三叉神经痛长期药物治疗无效者，均可进行射频热凝治疗；对年轻病人经三叉神经根显微减压术后，仍有疼痛发作者，亦可应用射频热凝治疗。
【禁忌证】
已行半月节感觉纤维和三叉神经后根切断术，术后仍有疼痛者。
【术前准备】
应向病人和家属解释，让他们了解手术效果和可能发生不良反应，以期得到理解和合作。
对紧张、焦虑和不安的病人，可先在静脉内注入神经安定镇静药，如Innovar（内含芬他尼0.05mg/ml和氟哌啶2.5mg/ml混合液）2ml。
【手术步骤】
一般在放射科进行，以便必要时用X光机校正穿刺方向。取仰卧位，在局麻下进行，有条件时也应用超短时作用的麻醉药如烯丙已炔甲巴比妥（methohexital，商品名brevital），在电热凝时的短暂时间内使病员睡眠，热凝后行感觉试验时病人又已清醒，以减少恐惧。
（1）在病人面上画出3个标志点：①在外听道前3cm；②在瞳孔内侧下方2cm；③在口角外侧2.5cm处。第①和②标志点系指向卵圆孔位置，第③标志点为经皮进针点（图1）。（2）X线定位：侧位相上卵圆孔应位于斜坡与岩骨嵴交点前15mm处，半月节多在斜坡与岩骨嵴的交点处，有时可略高一点。而在正位相上，半月节则位于内听道上下两壁间内听道内口的外侧7~8mm处，与中线相距18mm。一般在侧位相上，电凝达到斜坡与岩骨嵴的交点，恰为三叉神经后根2、3支的纤维所在。或在侧位片，三叉神经根位于蝶鞍底与斜坡交点（0点）5~15mm的范围内，电极尖刺到离0点10mm处，第3支离斜坡线前5mm，1982年Schvarcz认为针尖距后床突顶点不应＜20mm，以免损伤眼球运动神经（图2）。
（3）半月节穿刺：选用19~20号针头。电极暴露长度，限于1个分支3~5mm，疼痛在2个分支时，则暴露7~8mm。在针穿过颊部软组织时，术者可将示指置于病人口腔内，以免刺穿口腔，同时可借手指摸到病人蝶骨大翼外侧突，以确定穿刺方向。一般进针6.5~7.5cm可达卵圆孔，在卵圆孔外注入少量局部麻醉用药，以减少疼痛。在进入卵圆孔时常有穿破筋膜或肌腱的感觉，穿刺固有膜时，有小的突破感。病人感觉有沿下颌放散性疼痛。进入卵圆孔后再推进1~1.5cm方可达三叉神经后根。卵圆孔进针时，避免从外侧1/3进入，以免深刺入颞叶；也勿朝向蝶鞍，以免损伤眼球运动神经。如位置准确，拔出针芯后常有脑脊液流出。
（4）穿刺成功后，插入微型电极，接通100~300mA、50~70周波/s的方形波电流。在刺激区内病人此时可有蚁走和搔痒感，进一步确定电极的确切位置。
（5）电刺激准确定位后，利用射频，先将温度控制在42.5~44℃间，刺激神经产生类似三叉神经痛发作，表示电极位置准确。热凝开始时温度控制在45~50℃，每次10~20s，待毁损灶初步形成，病人面部毁损的神经分支区可出现皮肤红晕，表示电流影响海绵窦内颈内动脉交感神经、岩浅大神经等引起血管扩张。然后每次增加5℃，延长30~60s，直至病人面部疼痛消失为止，一般温度在60~70℃，反复破坏5~7次。结束前应持续观察15min，确定形成固定毁损灶后，便可结束手术。详细记录病人面部痛、触觉及咀嚼肌力改变。注意保护眼睛。然后留观12~24h。
图1 1－第一标志点外听道前3cm；2－第二标志点瞳孔内侧下方2cm；3－第三标志点口角外侧2.5cm
图2 1－通过鞍底的假设线；2－通过斜坡的假设线；0－1、2线交点；3－卵圆孔
【术中注意要点】
（1）穿刺部位、方向、深度要准确。进入卵圆孔后，要在靠中、内1/3逐渐进入至第2支和第3支，深度不超过1cm。过于偏内则易刺入海绵窦损伤颈内动脉，可引起动脉痉挛、血栓形成、海绵窦动静脉瘘。
（2）控温不应过快、过热、要逐渐加温，温度不应超过70℃。
（3）热凝后即在半月节内注入甘油0.3~0.4ml，以加强疗效，降低复发率。
【术后处理】
（1）穿刺点覆盖无菌敷料，24h后去掉。
（2）患侧眼感觉丧失时，应注意保护角膜、戴眼罩、涂抗生素眼膏，必要时部分缝合眼睑。
【主要并发症】
（1）面部出现麻木和感觉异常。
（2）眼部损害，如神经麻痹性角膜炎、眼肌麻痹等。
（3）运动支损害，可产生下颌偏斜和咀嚼无力。
（4）带状疱疹，多见于毁损支分布区，约1周左右可治愈。
（5）颈内动脉损伤。一旦穿入该动脉，应立即停止操作，拔针并用手指压迫病人咽后部。
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