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【名称】
显微神经外科技术（Microneurosurgical Technique）
【概述】
显微神经外科技术是指在光学显微镜或放大镜下，利用特制的显微器械所进行的一种细微精巧的手术操作，而这些手术在传统的肉眼直视下则较难顺利地完成。目前已广泛应用于脑、脊髓和周围神经伤病的外科治疗中，并已成为神经外科中不可缺少的基本技术。1957年Kurze首次应用手术显微镜，采取颞骨下经内耳道入路切除听神经瘤。1960年Jacobson和Donaghy在显微镜下行大脑中动脉内膜切除术和颅内血管吻合术。1964年Adam和Witt，1966年Pool和Calton，1967年Rand和Jannetta等均报道了应用显微外科技术处理颅内动脉瘤获得成功。1967年Yasargil报道了第一例颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。同年Donaghy也成功地施行了相同手术。两人为颅内外血管吻合术奠定了基础。1969年Hardy报道了经蝶窦用显微外科技术切除垂体微腺瘤的手术。我国开展较晚，1976年新疆医学院臧人和等首先报道应用颅外-颅内动脉吻合术治疗缺血性脑血管病后，很快在全国掀起了一个学习和应用显微技术的高潮。1979年北京协和医院尹昭炎等在我国最早开展了经蝶窦切除垂体微腺瘤的显微外科工作。北京、上海、天津、南京、武汉等地也均在20世纪70年代末、80年代初分别报道了应用显微外科技术处理颅内动脉瘤和脑动静脉畸形。目前全国各地区凡建有神经外科的医院，大多开展了显微外科技术，应用于：①颅底部和脑深部肿瘤的切除，如垂体腺瘤、松果体区肿瘤、听神经瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、颅咽管瘤、脑室和脑干肿瘤等；②颅内动脉瘤和脑动静脉畸形的手术，脑缺血性疾病的脑循环重建；③选择性海马和杏仁核切除、胼胝体切开术治疗顽固性癫痫；④显微神经血管减压术治疗三叉、舌咽神经痛和面肌痉挛等；⑤脊髓髓内肿瘤切除，脊髓前联合和脊髓前外侧束切断术；⑥周围神经粘连分离和束间吻合术等。上海医科大学华山医院史玉泉教授还制定了显微神经外科训练规程，在培训我国显微神经外科人才方面有了规范性依据。虽然当前我国在显微神经外科技术上发展很快，面也较广，但在设备条件和人才训练规范化等方面，发展还不平衡。
【局部解剖】
本文主要介绍脑池、海绵窦区和脑底动脉环的有关解剖。
脑池（subarachnoid cisterns）：显微神经外科需在以往普通神经外科的基点上，向更深和更复杂的部位发展，而这些部位的重要组织、血管和神经大多被蛛网膜下腔扩大的脑池所包绕、覆盖。因此，熟悉和掌握脑池的局部解剖就显得十分重要。脑池多数位于脑底部，在幕上较易显露的为侧裂池，位于额、颞叶交界处的外侧裂内。胼胝体池和四叠体池位于大脑纵裂内，分别在胼胝体和四叠体、松果体上。在幕下位于两小脑半球背下方和蚓部下方的小脑延髓池，覆盖在小脑半球上的半球池和蚓部上的蚓池等（图1，2）。
图1 脑底池示意图
1－嗅池；2－胼胝体池前部；3－终板池；4－视交叉池；5－颈内动脉池；6－侧裂池；7－大脑脚池；8－脚间池；9－环池；10－桥脑前池；11－小脑桥脑池；12－小脑延髓外侧池；13－脊髓前池；14－脊髓后池
图2 脑池侧面示意图
1－胼胝体池；2－中帆池（第三脑室脉络组织池）；3－大脑大静脉池；4－四叠体池；5－小脑延髓池（枕大池）；6－延髓前池；7－小脑延髓外侧池；8－桥脑前池；9－小脑桥脑池；10－脚间池；11－视交叉池；12－终板池
1．幕上脑池（supratentorial cisterns）
（1）前部或鞍旁脑池（anterior or parasellar cisterns）：经额、颞或翼点入路均可显露前部脑池。额部入路，沿眶顶抬起额叶底面，或经纵裂于鸡冠处切断大脑镰，暴露颅前窝底，可达到嗅池、胼胝体池前部和终板池。额颞部或翼点入路，沿蝶骨嵴向内侧分离，切断从颞极汇入蝶顶窦的桥静脉，分开额叶和颞叶，暴露外侧裂内的侧裂静脉，切断分支向颞叶牵开，显露侧裂池，找到视神经及其外侧的颈内动脉池，必要时可磨去前床突、蝶骨嵴内侧缘和鞍结节，以显露嗅池、视交叉池和终板池。
①侧裂池（sylvian cistern）：侧裂内下方可见增厚的蛛网膜束带似拱桥样跨越额叶外侧裂池的嗅三角和颞叶内侧基底部间。内含大脑中动脉M1段、豆纹动脉起点、颞极动脉、颞前动脉、大脑中动脉M2段和分叉部及大脑中静脉和其深、浅支（图3）。
②颈动脉池（carotid cistern）：上方为前床突和额叶底面所覆盖，下方为海绵窦和脚间池，内侧与视交叉相邻，外侧为颞叶内侧面和小脑幕游离缘，底部为脚间池顶部的Liliequist膜。后交通动脉自颈内动脉分出后穿过此膜进入脚间池内。此池内有颈内动脉、眼动脉起始部、后交通动脉起始部、供应前床突部的硬脑膜动脉、脉络膜前动脉起始部和垂体柄及视神经的营养动脉，静脉有引流至蝶顶窦或基底静脉的眶额静脉（图4）。
③嗅池（olfactory cistern）：在嗅束周围，包含有嗅动、静脉，眶额动脉、眶静脉和嗅束。
④视交叉池（chiasmatic cistern）：有视交叉动脉和垂体动脉、视神经静脉丛、视神经、视交叉和垂体柄。
⑤终板池（lamina terminalis cistern）：前下部与视交叉相接，前上部为胼胝体嘴部所覆盖，后方以终板为界。终板池常向前延伸入大脑纵裂内，并以粗短纤维与两侧额叶直回相连。内含大脑前动脉A1～A2和大脑前静脉、前交通动脉和伴行静脉、回返动脉、视交叉穿动脉、眶额内侧动脉和嗅动脉起始部，静脉还有眶静脉和终板静脉丛（图5）。
图3 侧裂池
1－视神经；2－颈内动脉；3－大脑前动脉；4－大脑中动脉M1段；5－大脑中动脉M2段；6－豆纹动脉；7－颞极动脉；8－颞前动脉；9－大脑中静脉；10－侧裂池分开
图4 颈动脉池
1－嗅束；2－视神经；3－颈内动脉；4－大脑前动脉；5－大脑中动脉M1段；6－侧裂池拱桥样束带；7－脉络膜前动脉；8－后交通动脉；9－大脑后动脉；10－小脑上动脉；11－基底动脉；12－动眼神经
图5 终板池
1－嗅束；2－视交叉；3－终板池；4－前交通动脉；5－大脑前动脉A2段；6－大脑中动脉M1段；7－终板池侧壁；8－大脑前动脉A1段；9－脉络膜前动脉入大脑脚池；10－大脑后动脉经Liliequist膜入脚间池；11－前床突；12－鞍结节
（2）外侧或大脑脚旁脑池（lateral or parapeduncular cisterns）：可从翼点向后扩展或颞下入路显示。
①大脑脚池（crural cistern）：位于海马旁回（parahippocampal gyrus）和大脑脚间，前与颈动脉池相接，前下就是脚间池顶部的Liliequist膜，后外侧为环池。脚池、脚间池和环池各有明显分界。如要切除杏仁核、海马，可打开脚池、脚间池和环池，能清楚地显示脉络膜前动脉、后交通动脉、大脑后动脉P2～P3段和基底静脉。
②环池前部（anterior part of ambient cistern）：环池环绕中脑外侧面，位于小脑幕上、下。内界为大脑脚和脚间池，幕上部分外界为颞叶内侧面，幕下部分为小脑方叶。前方与脚池相接，下方与小脑桥脑池相连。环池翼向上可自颞叶的海马沟越过丘脑枕，向前内延伸至室间孔附近的大脑中帆池前部（三脑室前部脉络膜池）。其中含有大脑后动脉P2～P3段、小脑上动脉、脉络膜后外侧动脉起始部、四叠体动脉。脉络膜后外侧动脉穿过环池进入脚池，与脉络膜前动脉一起位于脉络膜内，两者相隔仅数毫米。静脉有基底静脉、桥中脑外静脉。滑车神经在池内环绕大脑脚走行，与小脑上动脉一样有各自的蛛网膜袖（图6）。
图6 环池
1－小脑幕；2－小脑幕切迹缘；3－小脑上动脉；4－大脑后动脉；5－基底动脉；6－动眼神经
（3）后部脑池（posterior cisterns）：显露后部脑池可取坐位，从后枕部开颅，切口过中线和枕外粗隆下1cm，显露上矢状窦后部、窦汇和横窦，切开硬脑膜，向矢状窦和横窦翻转，将枕叶向外侧牵开，从楔叶的中间进入直到胼胝体，打开环池和四叠体池。也可经枕-小脑幕或幕下小脑上入路显露环池和四叠体池。
①四叠体池（quadrigeminal cistern）或称大脑大静脉池（Galen cistern）：位于中脑背面，两侧分别与左、右环池相邻，分界不明显。前方为中脑背侧、四叠体板和松果体。上界为大脑中帆池。下界为小脑舌和第四脑室前髓帆上方。后界与小脑幕相连，延伸至胼胝体压部的蛛网膜。覆盖在大脑大静脉上的蛛网膜多较致密，构成四叠体池背侧的分界线。其内含有脉络膜后内侧动脉、后胼周动脉起始部、大脑后动脉P4段，静脉有大脑大静脉及其汇入支、大脑内静脉、基底静脉、胼周静脉和枕静脉（图7A、B）。
②中帆池（velum interpositum cistern）：是一个小的脑池，位于胼胝体压部的下方，与四叠体池相连，在大脑中帆和第三脑室顶的上方，从缰连合向前延伸与穹隆下方和室间孔相通。其内含有脉络膜后动脉、胼周动脉的压部丘脑支和大脑内静脉。
（4）上部脑池：可从大脑纵裂进入胼胝体池（corpus callosum cistern）又称大脑半球纵裂池。①胼胝体池前部位于大脑镰前部下缘与扣带回之间，向前随大脑镰延伸至鸡冠且与终板池相邻。池内含胼周动脉、额极动脉和胼缘动脉起始部，大脑前静脉及汇集支与下矢状窦相通。
②胼胝体池后部：大脑镰后部下缘与胼胝体较接近，所以胼胝体池后部较前部为窄。其下为四叠体池和大脑中帆池，后部止于胼胝体压部的末端。其内含有胼周动脉及其末支、胼周后动脉（来自大脑后动脉顶枕支）及伴行的胼周静脉。
图7A 四叠体池矢状面示意
1－上矢状窦；2－大脑镰；3－下矢状窦；4－大脑内静脉；5－大脑大静脉；6－直窦；7－窦汇；8－横窦；9－乙状窦；10－中脑外侧静脉
图7B 四叠体池水平面示意
1－丘脑枕；2－大脑内静脉汇入大脑大静脉；3－外侧膝状体；4－基底静脉；5－四叠体；6－小脑上静脉汇入岩上静脉；7－中脑外侧静脉；8－小脑脚；9－滑车神经
2．幕下脑池（infratentorial cisterns）位于小脑幕下脑池共10个。从显微神经外科应用角度考虑，其中主要为脚间池和小脑桥脑池（图8）。
（1）前部有脚间池（interpeduncular cistern）、桥脑前池(prepontine cistern)和延髓前池(premedullary cistern)。
①脚间池：位于脚间窝内。顶部为中脑和间脑腹侧面、后穿质和乳头体，顶盖部为Liliequist膜，向上与颈动脉池、大脑脚池和颞叶内侧相连。侧方为环池，前下方为斜坡。脚间池内含有前1/3的基底动脉和其分叉部、大脑后动脉和小脑上动脉起始部、脉络膜后内侧动脉、丘脑膝状动脉和其他分支、基底静脉和桥脑-中脑静脉、动眼神经（图9）。
②桥脑前池：位于桥脑前面，它的侧面与两侧小脑桥脑角池相连。其中有基底动脉、小脑下前动脉起始部和外展神经等。
③延髓前池：位于延髓的腹侧，两侧与小脑延髓外侧池相连，内有脊髓前动脉。
（2）外侧部脑池中有环池后部、小脑桥脑池（cerebellar pontine cistern，又称小脑桥脑上池）和小脑延髓外侧池（lateral cerebellar medullary cistern，又称小脑桥脑下池，图10）。
①环池后部：为环池的幕下伸延部分。
②小脑桥脑池（小脑桥脑上池）：顶部与环池后部相连，底部与小脑延髓外侧池（小脑桥脑下池）相连，沿岩骨后面伸延进入内耳孔。内有小脑下前动脉及其分支、面神经、听神经、滑车神经和三叉神经等。
③小脑延髓外侧池（小脑桥脑下池）：位于延髓外侧，前与延髓前池相连，后与小脑延髓池相接。内有9～12颅神经、椎动脉和小脑下后动脉起始部。
（3）背侧部脑池有小脑延髓池（cerebellome-dullary cistern，或称枕大池）、小脑上池（superior cerebellar cistern）小脑半球池（cerebellar hemispheric cistern）和蚓池（vermian cistern）。
①小脑延髓池（枕大池）：前方为延髓下部和颈髓上部的背面，经中孔与第4脑室相通，向外与小脑延髓外侧池相连。内有小脑下后动脉下蚓支，颈1神经根等。
②小脑上池：覆盖小脑半球和上蚓部的上面，前方与四叠体池和环池相通，内有小脑上动脉的分支。
③小脑半球池和蚓池：分别覆盖小脑半球和蚓部的背面。
图8 幕下脑池
1－环池与四叠体池间连接处；2－小脑桥脑池；3－小脑上池；4－小脑延髓外侧池；5－第四脑室和脉络丛；6－蚓池；7－小脑延髓池；8－上颈椎蛛网膜下腔
图9 脚间池
1－小脑幕；2－动眼神经；3－小脑上动脉；4－大脑后动脉P1、P2、P3；5－灰结节-乳头体动脉；6－脉络膜后动脉
图10 小脑桥脑池
1－椎动脉；2－小脑下前动脉；3－小脑下后动脉
3．小脑桥脑上池 可经幕上枕下入路切开小脑幕或经幕下外侧或旁正中入路显露。此池呈锥体状，顶部位于小脑幕裂孔下面，与环池相邻，围绕桥脑，外侧沿岩骨的后面延伸，进入内听道。外上方与三叉神经的Meckel囊相接，后方为小脑方叶和上半月叶所覆盖，小脑绒球位于脑池的内后方。其中包括小脑下前动脉起始部及其分支、内听动脉、岩静脉和侧隐窝静脉、面神经、听神经、滑车神经和三叉神经。
4．小脑桥脑下池（又称小脑延髓外侧池） 经幕下外侧或旁正中枕下入路，于颞骨岩部和小脑间将小脑牵向内侧即可显露。该池位于延髓前外侧，前上界为桥延沟，下部延伸至枕骨大孔与小脑延髓池相邻，侧方与9～12颅神经的蛛网膜袖一同进入颈内静脉孔和舌下神经孔。池内有椎动脉、小脑下后动脉的起始部、延髓外静脉、橄榄静脉、岩静脉和第9～12颅神经（图10）。
5．海绵窦区（cavernous sinus area） 海绵窦位于蝶鞍两侧，构成蝶鞍腔的两侧壁。因其中有纤维小梁间隔成海绵状，所以由Winslow命名为海绵窦。两侧海绵窦又相互由横向的静脉通路相吻合，称为海绵间窦，在垂体前部的称前窦，在垂体后部的称后窦，形成环绕蝶鞍和垂体周围的一个环窦。1973年Parkinson用腐蚀标本观察研究后，曾一度认为海绵窦是由管径大小不同的静脉所组成的静脉丛，不完整地包绕在颈内动脉周围。但1976年Harris用显微解剖的方法研究海绵窦后，仍认为海绵窦是一个没有完全分割开的静脉间隙，而不是静脉丛。有8%的标本，颈内动脉和外展神经位于海绵窦腔中。动眼神经和滑车神经从窦后上穿过硬脑膜，在窦外侧壁走行进入眶上裂（图11）。
进入海绵窦的静脉，有眼上、下静脉、蝶顶窦，侧裂静脉和基底静脉。
引流出海绵窦静脉血的主要静脉有向横窦的岩上窦，注入颈静脉球的岩下窦，汇流至上斜坡部的基底丛和至翼丛的硬脑膜静脉。
海绵窦内静脉因无静脉瓣，血流方向不固定，所以在发生颈内动脉海绵窦瘘时，窦内压力增高，根据动脉血流注入方向从1条或多条静脉流出海绵窦。其他回流入海绵窦的静脉则因压力增高而发生受阻和郁滞，引起静脉扩张，甚至出血（图12）。
海绵窦段颈内动脉及分支：颈内动脉在颅中窝底的破裂孔入颅后即进入海绵窦后部，向上行走的一段称后升段；急转向前外侧呈水平方向约2cm至前床突内侧，此段为水平段；然后在窦前部向上行走的一段，称前升段；再穿过海绵窦上壁进入硬脑膜内，在视交叉和视神经外侧的颈内动脉池内行走。颈内动脉海绵窦段有以下分支：
（1）脑膜垂体干（meningohypophysial trunk）：是颈内动脉海绵窦段最大的分支，在颈内动脉的后升段转向水平段前从内侧壁发出，有3个小分支：
①小脑幕动脉（tentorial artery）又称Bernasconi-Cassinari动脉，供应小脑幕，并发出分支供应动眼神经和滑车神经，与眼动脉的脑膜支和其对侧的同名动脉相吻合。
②垂体下动脉（inferior pituitary artery）向内侧走行，供应垂体后叶和鞍底的硬脑膜，并与对侧同名动脉相吻合。
③脑膜背侧动脉（dorsal dural artery）穿过海绵窦的后壁硬脑膜，供应斜坡部硬脑膜和外展神经，并与对侧同名动脉相吻合。
（2）海绵窦下动脉（inferior cavernous artery）：在脑膜垂体干的远侧5～8mm处由颈内动脉的外侧壁发出，约在16%的人无此动脉。供应海绵窦下侧壁、卵圆孔和棘孔处的硬脑膜，在棘孔处与脑膜中动脉的分支吻合。
（3）包膜动脉（capsular artery）：又名McConnel动脉，发现率约28%，在海绵窦下动脉远侧5mm处由颈内动脉内侧壁分出，向内侧走行又分为包膜前动脉(anterior capsular artery)，供应蝶鞍前壁的硬脑膜；包膜下动脉（inferior capsular artery）供应鞍底硬脑膜和垂体前叶，并与垂体下动脉的分支相吻合。
（4）眼动脉（ophthalmic artery）：约8%的人由颈内动脉海绵窦段发出（图13，14）。
图11 海绵窦
1－大脑前动脉和前交通动脉；2－视神经；3－前床突；4－颈内动脉；5、10－动眼神经；6－滑车神经；7－颈内动脉海绵窦段；8－后交通动脉；9－大脑后动脉；11－小脑上动脉；12－基底动脉
图12 海绵窦的静脉
1－蝶顶窦；2－眼静脉；3－至翼丛的静脉；4－岩上窦；5－岩下窦；6－乙状窦；7－横窦；8－海绵间窦前窦；9－垂体窝；10－海绵间窦后窦；11－基底丛；12－枕窦
图13 海绵窦内的动脉（水平面）
1－眼动脉；2－滑车神经；3－三叉神经眼支；4－垂体下动脉；5－脑膜垂体干；6－小脑幕动脉；7－视神经；8－颈内动脉；9－包膜动脉；10－垂体窝；11－海绵窦下动脉；12－脑膜中动脉；13－脑膜背侧动脉；14－枕骨大孔
图14 海绵窦内的动脉（矢状面）
1－视神经；2－垂体窝；3－颈内动脉；4－小脑幕动脉；5－脑膜垂体干；6－颈内动脉海绵窦内后上升段；7－海绵窦下动脉；8－颈内动脉海绵窦水平段；9－颈内动脉海绵窦前上升段；10－前床突
海绵窦与动眼神经、滑车神经和三叉神经第1支（眼支）分别从脚间池和大脑脚池中穿过硬脑膜进入海绵窦外侧壁，由眶上裂再进入眶内。外展神经从斜坡部穿过硬脑膜进入窦内，在窦外侧壁与颈内动脉间通过进入眶上裂。当发生颈内动脉海绵窦瘘等病变时，可影响这些脑神经的功能，其中最先受累的是外展神经。
Parkinson三角：
从侧面观察海绵窦，可见到滑车神经与三叉神经眼支间有一个三角形间隙，称为Parkinson三角。三角的上边是滑车神经下缘，长约8～20mm，平均13mm；下边是三叉神经眼支上缘，长约5～24mm，平均14mm；后边是鞍背和斜坡的硬脑膜，长约3～14mm，平均6mm。在这三角区内无重要神经和血管，可作为进入海绵窦的外科手术入路。在此三角区切开硬脑膜，能显露脑膜垂体干和海绵窦下动脉，可处理这些动脉和分支破裂后在海绵窦内形成的动静脉瘘或动脉瘤（图15，16）。
图15 Parkinson三角
1－视神经；2－颈内动脉；3－滑车神经；4－三叉神经眼支；5－动眼神经；6－脑膜垂体干；7－Parkinson三角；8－外展神经
图16 海绵窦与颅神经
1－垂体；2－颈内动脉海绵窦上升段；3－海绵窦；4－动眼神经；5－滑车神经；6－外展神经；7－三叉神经眼支
6．脑底动脉环（Willis circle） 脑底动脉环位于脑底蝶鞍上方的脑池内，围绕在视交叉，灰白结节、乳头体和脚间窝四周，由前交通动脉、左右大脑前动脉A1段、左右后交通动脉和左右大脑后动脉P1段所组成，外形似一多角形（图17）。在脑血循环中具有重要的生理作用，是调节脑血管血流量的重要结构之一。但有50%以上的人发育不全，Riggs(1963)报道的1 000例标本中，正常的仅占19.3%。
（1）大脑前动脉：由颈内动脉发出，呈不同形状的弯曲向前内走行，以外侧半凸向下内方、内侧半凸向外上方为常见。两侧大脑前动脉的远侧段（A2）起始部也并非都左右相平行，而多数呈前后关系，因此，只有在动脉造影的斜位片上才能较明显显示两侧A2段的轮廓。A1段发育不全较常见，有的A1段可缺如或先天闭锁，而对侧A1段则较粗，并分为左、右两支，A2段供应两侧额叶。
大脑前动脉的分支中有皮质支，系由A2段分出，还有由A1段分出的穿通支又称中央支。穿通支中根据走行和分布不同又可分为3组，其中主要是回返动脉[recurrent artery (ReA)]又称Heubner动脉，从发生学上属原始嗅动脉残余，较为恒定。每侧1～3支，管径0.2～0.9mm，起源于ACoA起点近侧1～3mm的ACA，少数可起于额眶动脉。该动脉开始6～7mm往往包埋在ACA外膜内，在直回下方横过，抵颈内动脉分叉部平面处折回后上方，多数穿入前穿质外侧部。在行前交通动脉瘤等手术时，应避免损伤回返动脉，因可引起对侧面部、舌肌和上肢轻度的上运动神经元瘫痪和额叶共济失调，如损伤位于优势侧，还可引起失语和智力障碍。其余2组穿支为前穿动脉（anterior perforating artery）和下丘脑支，（inferior thalamic branches）前者起自A1段外1/3和中1/3，约3～4支，穿入前穿质的内侧部和中间部；后者起自A1段中1/3和内1/3处，分布于视束、视交叉上部和终板。
（2）前交通动脉：除正常的单一型外，尚可有2支型、3支型、网状型和窗状或分叉型等，管径0.2～2.7mm，长度1.0～8.0mm，是颅内动脉瘤的好发部位。穿通支约1～8支，多数起源于前交通动脉的后上壁，也可发自后壁、下壁或前下壁。这些穿通支分布至视交叉、终板、胼胝体下回、旁嗅区和扣带回前部等区域。前交通动脉损伤时，可引起持久性的人格改变和上述区域的供血不足症状。前交通动脉穿通支是恒定存在的，故在行前交通动脉瘤手术时，一定要充分分离清楚穿通支后才能放置动脉瘤夹，以免损伤。若需暂时阻断血流，应将血管夹放在大脑前动脉A1段刚从颈内动脉分出处，以免夹闭回返动脉和其他分支。A1穿支损伤也可引起偏瘫、人格改变、智力和情感异常。
（3）后交通动脉：长6～22mm，平均约12mm，管径0.4～2.8mm，平均1.4mm。半数以上人的双侧后交通动脉不对称，右侧较左侧为粗。是颈内动脉与椎-基动脉之间平衡压力的主要渠道。可发出3～8支内穿支至灰白结节、漏斗和乳头体。为颅内动脉瘤好发部位。
（4）大脑后动脉：内侧段长6～7mm，管径2～2.5mm，主要接受来自基底动脉的血流。内侧段又称后交通前段，约有3～7支内穿支，称脚间窝动脉(interpeduncular fossa artery)，穿至灰结节、乳头体、丘脑、下丘脑和中脑。其中发自大脑后动脉近端的1～2支最粗，称丘脑穿动脉(thalamic perforating artery)对这些内穿支手术中应避免损伤，特别对某些Willis环发育不良的病人。
图17 颅底动脉环示意图
1－大脑前动脉A2段；2－前交通动脉；3－大脑前动脉A1段；4－颈内动脉；5－后交通动脉；6－动眼神经；7－小脑上动脉；8－基底动脉
【操作方法】
施行显微外科手术的术者和助手应训练有素，配合默契。要熟悉所进行的操作步骤、操作部位的显微解剖和生理功能。术中要求操作精细，每一动作均要准确无误。且尚需有使用灵便的手术显微镜，得心应手的双极电凝镊子和各种不同口径的吸引管，以及必需的精细而轻巧的显微剪刀、刀、剥离子、蛇形牵开器等手术器械。
良好的手术显微镜，就是要调节灵活，变倍迅速，变倍后仍应保持视野清晰，而不需再重新调整焦距。显微镜倍数在6～40倍间，一般常用放大率为10倍左右。神经外科显微技术的操作距离一般在20～30cm间，最大可达40cm，根据操作需要可应用不同焦距的物镜进行调焦到所需的合适距离。照明方向应与显微镜同轴，亮度和覆盖范围要确当，如无冷光源则照明光线的径路上要有滤去红外线的聚光器械或能隔热的玻片，以避免灼伤组织。
术者要熟悉双极电凝的性能。13cm长的镊子适用于脑或脊髓的浅部手术，18.5～22.5cm的镊子适用于颅内深部手术。为不影响手术视线，可用枪状镊子。如连续持久操作，为了不易疲劳，可用轻巧镊子。为能边分离组织和边电凝止血，可用弹性镊子。用双极电凝夹持血管要留有空隙，即轻轻靠着血管壁不要夹紧，电凝血管呈焦黄色即可，不要灼成炭黑色。在电凝深部血管前，可先在皮下或浅部血管调试电流强度。对双极电凝镊子必须要妥善使用和保养，不能用双氧水清洗和高压蒸气消毒，必须用53℃的环氧乙烷气消毒。为避免组织粘附于镊尖，使用过程中应经常用生理盐水冲洗，粘附于镊尖的焦糊状组织切忌用刀刮，以免损伤镊尖内面嵌入的银、铂或合金钢片，应随时用湿纱布擦拭干净。如镊尖粗糙或褪色则表明失效，应及时更换。
要正确地使用显微技术操作中的手术器械。蛇形脑牵开器、刀、剪、高速微型钻、显微组织镊、剥离子、吸引器、各型号动脉瘤钳和动脉瘤夹等均需熟悉其性能后方可使用。吸引器的作用除清除术野中的积血、脑脊液、脑组织和肿瘤碎片外，还能做钝性分离用，在细心操作下可用来牵开肿瘤或动脉瘤等附近的血管和神经，以充分显露肿瘤、动脉瘤颈和一些动脉的穿通支。在做肿瘤囊内切除时，最好能吸住但不吸断瘤内小血管，利用双极电凝止血。目前还有配备冲洗、光导纤维照明和(或)电凝止血等功能的吸引器。Yasargil还设计了一种无侧孔，长30cm，头端外径1.5mm，边缘圆滑不易损伤周围脑组织的吸引器。在显微手术中，术者要能熟练使用形状、大小合适，便于分离组织的显微剥离子，以分离肿瘤表面或动脉瘤两旁的蛛网膜，分离血管或神经周围的粘连。
总之，显微外科技术在神经外科手术中的重要性已愈来愈多地被国内外广大神经外科医师所重视，许多脑深部、脑底部肿瘤和脑血管等疾病，在肉眼下手术，不仅操作困难，疗效也有一定限制，死亡率和致残率均较高，而在显微外科技术应用下，则可获得根治，死亡率和致残率均明显下降。目前，显微神经外科技术在神经外科疾病的手术治疗中已占很大比重。因此，神经外科专科医师，尤其是青年神经外科医师，必须练好这一基本功，进行显微外科技术训练，掌握显微外科操作要点，熟练操作各种显微手术器械，锻炼手术技巧，为今后神经外科的发展和提高而努力。 | 
